DY8T0C1E MATERNELLE

résultat de permettre de constater que le rétrécissement est le Tëritabb obstacle qui retient la tète au-dessus du détroit supérieur.

Lorsque les membranes sont rompues, une nouvelle indication se présenté. Jusqu'ici, la mère seule a souffert des lenteurs de raccoucbemeni. Le iistev à son tour, commence à en ressentir les mauvais effets. La contraction olè rine s'exerce directement sur lui lorsque les eaux sont écoulées, et il sokï des compressions dangereuses pour sa circulalion. Sur ce point, l'évidence i fait nàitre un accord unanime.

J'aurai encore recours aux recherches de CoUins pour établir dans qndli proportion les résultats sont funestes. Le tableau est basé sur 15,850 accsi chements.

NOMBRE

DORfiE DU TRAVAIL.

OIS ACCOOGUHEm».

MORT-atS.

PBOrOBTIfi^

2 heures

1 sur 25 ,

De 3 à 6 h

De.7 à 12 h

De iS à 24 h

De 25 à 30 h

Au delà de 36 h.. . .

Total

La progression est aussi défavorable pour le fœtus que pour la mère. Sa lement, nous ne possédons, pour ce .dernier, que la durée totale du tra^ et nous savons que c*est seulement à partir de l'écoulement du liquide «j niotique que sa situation devient mauvaise.

Dubois estimait que, dans ces conditions, l'expectation ne devait goèi dépasser six à huit heures après la rupture des membranes. Je me nm^ l'avis du savant clinicien, tout en rappelant que certaines circonstances d travail peuvent hâter l'intervention.

Chailly me parait avoir dépassé les limites de la prudence en portinl I durée de l'expectation, dans ces conditions, jusqu'à quinxe et vingt heure

Je ne comprends pas bien cette espèce de répugnance que témoignent f ques hommes de l'art pour une intervention qui ne peut, entre des miii suffisamment exercées, avoir aucune espèce d'action fâcheuse pour TeniiM C'est seulement dans les rétrécissements graves que le forceps perd son i» cuite; mais, en résumé, il faut s'incliner devant la nécessité et savoir de soi^i prendre un parti presque inévitable et qu'un retard ne pourra que reoé^ plus dangereux.

Dans l'accouchement laborieux, il faut éviter toute intervention inotiV Mais aussitôt qu'on reconnaît la nécessité d'agir activement, on doit le ii^^ sans délai et sans hésitation. Le praticien doit peser chacune de ses parolî^ de manière à inspirer aux assistants une confiance entière qui lui fera dé&ui s il montre de l'indécision.

Le précepte de laisser agir la nature est bon â observer lorsque h oatiirr

VTGES DU BA88I1V. 829

it à la tâche, mais lorsqu'elle est impuissante, il faut lui venir en aide 5 retard.

ans ces conditions et comme méthode générale le forceps doit être éré à la version.

ans le cas où Tangustie porte sur le détroit inférieur, Texpectation doit encore moins longue, car Taclion utérine est beaucoup moins énergique I résistance du périnée vient se joindre à Tobstacle provenant du bassin, orsque l'enfant se présente par la face, l'intervention est la même que r le sommet ; seulement, il faut se souvenir que, dans l'accouchement de e nature, il est rigoureusement nécessaire de ramener le menton vers la physe pubienne. *

a présentation du siège exclut l'application du forceps*. Tout au plus peutitiliser le crochet mousse appliqué au pli de l'aine, pour faciliter l'engalenl du siège, si l'on n'a pas défiéchi les extrémités inférieures du fœtus, sque le tronc est expulsé, on opère des tractions sur les épaules en saisist la région cervicale entre l'index et le médius d'une main, tandis que dicateur de la main opposée, introduite dans la bouche de l'enfant, déterle la flexion et l'abaissement de la tôte arrêtée au détroit supérieur, lans les présentations du tronc, la régie est l'intervention, même dans les sins bien conformés. On doit donc pratiquer aussitôt que possible la ver- Q> qui est ici la seule manoeuvre applicable.

iemléme dtegré. — Le plus petit diamètre mesure au moins so millimètres. — différence d'un centimètre et demi qui sépare le premier degré du second relativement considérable et donne lieu à des nuances intermédiaires dont comprend l'importance. Il est évident que l'intervention sera plus grave ur la mère et le produit de la conception à mesure que le degré d'^ngustie rapproche de huit centimètres.

En général, le forceps triomphe de ces rétrécissements. Cependant, il n'en t pas toujours ainsi, et dans les relevés publiés sur la céphalotriptie, on Dcontre un certain nombre d'observations relatives à des bassins de huit nlimètres. Avant d'avoir recours à la céphalotriptie, j'emploie mon aiderceps, qui permet d'obtenir des réductions de la tète fœtale assez considères. En traitant des Manœuvres et Opérations, j'en décrirai l'application. Je >terai Cependant ici que cet instrument m'a fait découvrir une loi nouvelle importante de mécanique obstétricale que je formule ainsi : la traction proressive, lente, régulière et soutenue de l'aide-forceps permet de surmonter n obstacle qu'une farce manuelle plus élevée est impuissante f\ franchir, La tète fœtale s'allonge dans son diamètre vertical et se moule sur la filière «Wienne avec une rapidité qu'on est loin d'atteindre dans les efforts nécessirement intermittents de la traction manuelle. Dans ce dernier mode d'in- ^nenlion, tant que les bosses pariétales ne sont pas engagées, la tête, en ^^rtu de son élasticité, remonte et échappe au rétrécissement dès que la trac ion cesse ou diminue. Il en résulte que tout est à recommencer jusqu'au mo- ^^^i où on développe un degré de force suffisant pour engager d'un seul ^^up les bosses pariétales dans le diamètre rétréci. ^^'Pc l'aide-forceps, chaque degré de progression obtenu reste définitive-

850 DTSTOCIE HATERNELUS.

ment acquis au travail, la tension pennanente de rinstroment ne permet j à la tête de reculer.

11 est indiscutable que Tefforf. liumain est essentiellement passager ; il d\ à peine quelques minutes, et les résistances ne sont vaincues de cette i niëre que par une succession d'efforts intermittents. 11 est très^facile de convaincre de cette vérité en cherchant à surmonter un obstacle persisl qui exige l'emploi d'une certaine vigueur. »

La force manuelle appliquée au forceps par un homme robuste donne dynamomètre les chiffres suivants, que je reprends à la thèse d'agrégatîo» Bailly. C'est moi qui lui ai fait connaître ces expériences, que j'ai exèeul devant lui : •

i'' La traction des bras seuls, sans aucun point d'appui, égale àh \d grammes ;

2"" Avec un point d'appui pour le pied à la hauteur du sol, 60 kilogramme

3"* Avec point d'appui à la hauteur du forceps, 90 kilogrammes.

Avant d'avoir recours au cëphalotribe, on a inutilement mis en asawe moins ces deux premiers moyens de produire de la force. La puissance n nuelle n'a pu obtenir une réduction de la tète fœtale d'un centimètre et de»

Dans mon mémoire : Du forceps eiie la version dans les cas de rétréas ment du bassin^ j'ai consigné des expériences dans lesquelles la force h ployée pour obtenir une réduction de quinze millimètres dans le dianiét bi-pariétal des fœtus engagés a oscillé entre un minimum et un maximum < 52 et 54 kilogrammes.

Ces variations tiennent au degré plus ou moins avancé de Fossificatiofli crâne.

Ces expériences correspondent dans la pratique à un rétrécissemeni c 7 centiméires et demi, le diamètre bi-pariétal du fœtus élant supposé de 9 cei timëtres.

Or, est-il permis de croire que les tractions manuelles puissent donnera pareils résultats, lorsqu'on est obligé parfois d'avoir recours au oèphalotrià pour les rétrécissements de 8 centimètres? Depaul, dans ces conditions, loj^a sa force est impuissante, n'hésite pas à s'adjoindre un aide, et par des t:^^ tions à deux, il est parvenu à franchir avec succès pour la mère et l'eoi^tâ des rétrécissements de 8, de 7 1/2. Hais alors la force employée s'élevait di35 les tractions à deux à plus de 90 kilogrammes, tandis que l'aide-forceps danrf le même résultat avec 52 et 54 mesurés au dynamomètre, qui fait parût' <)e l'instrument.

J'examinerai dans un chapitre spécial l'emploi de la force en obstétn(]u<' J'espère alors démontrer par des faits que la timidité opératoire qui rftien: nos efforts n'est nullement justifiée. A défaut de Taide-forceps, je n'hésitent pas un instant à suivre l'exemple de Depaul. Si je ne pouvais, assisté db*: aide, triompher de l'obstacle produit par le rétrécissement, j'aurais recôvr: à la perforation du crâne, suivie d'une nouvelle tentative d'extraction, à^'<^ d'employer le céphalotribe. La perforation du crâne donne presque immè^ tement une réduction très-importante dans le volume dé la tète taiOle î^mise aux tractions du forceps.

Dans le degré d'angustie que nous examinons, la version pelvienne doit être poussée, et à plus forte raison lorsque le bassin est encore plus étroit. Mon moire sur le forceps et la version en démontre les dangers. Cependant la 'sion doit être préférée au forceps dans les rétrécissements obliques mode- ; on dirige alors la tête, de manière à ce que son extrémité postérieure s volumineuse soit en rapport avec la région la moins étroite du bassin. rroMéflie de^ré. — Le plus petit diamètre du bassin mesure au moins 7 cenhREs. — Dans ces conditions, le forceps seul échoue ordinairement'. Lorson Ta appliqué inutilement, même avec le secours d'un aide, on doit tiquer la cèphalotomie et faire une nouvelle tentative. L'aide-forceps per- Itra d'obtenir l'extraction du fœtus avec une dépense moindre de forces ; is il est douteux qu'on l'obtienne vivant lorsque l'angustie est inférieur à t centimètres et demi. En pareil cas,'si l'aiguille du dynamomètre indique i force de 60 kilogrammes, je pratique la perforation, lans ces limites, on a posé l'indication du céphalotribe. Cependant il ne faut pas perdre de vue que l'aide-forceps et le céphalole sont des instruments spéciaux quj ne seront jamais dans toutes les ins. Un praticien qui exerce à la campagne, .loin des grands centres, peut posséder ni l'un ni l'autre de ces instruments, et il se trouve réduit aux sources de son modeste arsenal.

l lui faudra opter, si le forceps est impuissant, entre l'opération césarienne remploi du crochet aigu, instrument dangereux pour la mère et pour ifant. La science moderne l'a justement banni de la pratique, car sa puistce de traction n'est pas supérieure à celle du forceps habilement manœu- \ lorsque l'on a pratiqué la cèphalotomie.

l^lUltrléme de^ré. — Le PLUS PETIT DIAMÈTRE DU BASSIN A AU MOINS CINQ CENTI-

•REs. — A mesure qu'on descend l'échelle des angusties, on arrive aux cas optionnels. Les rétrécissements inférieurs à sept centimètres sont déjà fort e$. A la limite supérieure de celte catégorie, l' aide-forceps pourra encore e utilisé, après une cèphalotomie préalable. Vers cinq centimètres, il ne it compter que sur le céphalotribe. Dans les expériences d'amphithéâtre, ide-forceps réduit suffisamment la tète pour en opérer l'extraction ; mais dépense une somme d'efforts considérable, et le céphalotribe me parait «lu'à présent devoir être préféré.

Comme dernière ressource, le praticien de campagne, dépourvu d'instruînts spéciaux, sera contraint d'avoir recours à l'opération césarienne, qui une des résultais infiniment moins funestes que dans les grandes villes. tns ces conditions, je ne consentirais pas à la pratiquer à Paris.

Uaq^éme degré. — Le PLUS PETIT DIAMÈTRE DU BASSIN A MOINS DE CINQ CENTI-

^BEs. — Au-dessous de cinq centimètres, le céphalotribe lui-même perd sa i^î^sance, et, bien que Pàjot considère son application comme possible jus- *â la limite extrême de vingt-sept millimètres, les faits prouvent qu'au- -^ous de cinquante le céphalotribe est presque aussi fatalement mortel pour

mère que l'opération césarienne. Il faudrait donc avoir recours à l'hysté- >lomie, surtout si le fœtus était vivant.

lorsque le siège se présente dans ces angusties extrêmes, les membranes