DT8T0CIE MATERNELLE

étant rompues, Tenrant en partie expulsé et l'utérus revenu sur lui-même, l'opération césarienne est impraticable, il faut recourir à la détroncation A s'efforcer de broyer la tét'e pour donner une dernière chance de vie à h mère. Quels que soient les dangers de l'instrument, ils seront moins terribla que d'abandonner à la nature le soin de dissocier les éléments crâniens y tréfiés et de les expulser ensuite.

VICES DB COHFORKATIOH DU BASBIll

Les différenlps Tariétésde l^angustie pelvienne' sont ]oind*aToir la même fréqo^^iwi — Le rétrécissement antéro-postérieur du détroit supérieur est la r^Ie; les autu déformations constituent les exceptions. — Dans la pratique française, les rétréct!4( ments qui sont jugés nécessiter Tintervention sont dans la proportion d<^ 1 sur 450.- Dans les statistiques anglaises, Tintervéntion est plus active, et sa proporti<H) e$t| 1 sur 250. = Les bassins viciés peuvent être classés en trois groupes : 1* Basàns \yà par modifications de rapports dans les diamètres; 2" Anomalies de capacité, la îanj normale conservée ; 3* Altération par traumatisme ou par le développement de d^^l resceaces ou de tumeurs osseuses. 1

Batsinf ▼îcîét par dèfomuiUon dans les dîamètreB. L'angustie peut porter : f'sl le diamètre antéro-postérieur; c^est la plus fréquente de toutes; 2* sur les disn^ obliques ; 3* sur le transverse. — L^altération d'un diamètre entraîne presque néûfl sairement Taltération des autres. = Bassins viciés dans leur diamètre anUro-^ rieur. — Cesi le sacrum, dans ce cas, qui est le siège de la lésion. — Sa base est pli saillante en avant ; — parfois son sommet subit en même temps un mouvement de hit cule qui le porte en arrière. — La courbure du sacrum peut être diminuée et sa ài antérieure presque droite. r= Il est fort rare que la symphyse pubienne soit repoo^^ en dedans. — Cependant cette symphyse subit une modification dans son indinât>uft la différence qui existe entre les diamètres sacro-pubien et sacro-sous-pubien est il' viron 13 millimètres. Dans les bassins déformés, elle peut s'élever à plus de SO oi!^ mètres ou être seulement de 6. — Ces variations ne peuvent être rigoureuseroen! ^ préciées, et elles constituent une des difficultés du diagnostic. — L^arcade piibienck' ^ ordinairement élargie. — Ce genre de vice de conformation est habituellement ^^ff miné par le rachitisme, qui non-seulement ramollit les os, mais encore les arr?îf lis» leur développement. := îktssins viciés dans leurs diamètres obliques, — Ceite dt-«matîon est due surtout à Tostéomalacie, lorsqu'elle existe des deux côtés. — Ahvs 1^ parois antéro-latérales sont déprimées vers la cavité pelvienne. — Dans les ce ^ plus graves, les branches horizontales des pubis sont en contact par leurs fac» birales. — L'arcade pubienne est considérablement amoindrie. — Le rapprocheintvit : ischions, qui en résulte, diminue le diamètre bi-ischialique. — Porté à un haut de-T ce vice de conformation est le plus grave de tous. = Les luxations congénitales as k*mur, doubles, peuvent le produire, mais sous une forme légère. = L'ostéomalaoe p^ se développer sourdement entre deux accouchements, et surprendre le praticien aff^-îà la fin de la grossesse. — On a pu profiter deTétat de flexibilité des os pour I« for.' h s'écarter sur le passage de la tête. = La déformation peut n'occuper qu'un $m\ ^^ diamètres obliques ; — elle est alors causée surtout par le rachitisme, une toM-J^" congénitale simple ou une lésion d'un membre inférieur survenue dans la première a-

nÉsiniÉ. 833

:e. = Les bassins déformés par rachitisme présentent le plus souvent en même ps ime altération du diamètre antéro-poslérieur. — Lorsque la lésion dépend d'une ition du fémur ou du raccourcissement d'un membre, Tos iliaque correspondant i un mouvement de bascule qui porte en dedans la crête iliaque, et en dehors la ifosité de l'ischion. — Il est fort rare que, dans ces conditions, Tangustie soit portée ttiiit d'entraver l'expulsion du fœtus. = Sous le nom de rétrécissement oblique aire, Nsegele a décrit un bassin ayant les caractères suivants : 1" Ankyiose d'une des physes sacro-iliaques ; 2* Arrêt de développement d une moitié du sacrum et du d du même côté ; 3* I^a symphyse pubienne est déviée latéralement ; 4' Le sacrum lit dévié vers le côté ankylosé. — Ce genre de déformation n'a encore pu être re- )u qu*à lautopsie. — Il est excessivement rare. = Les bassins dont la déformation raie laisse un côté du détroit supérieur plus large que l'autre, présentent l'indica- , dans les manœuvres, de ramener la région occipitale de la tête fœtale en rapport : la partie du détroit qui présente le plus de développement. := Bassins viciés dans Uamélres transverses. — • Cette déformation très-rare n'a peut-être jamais été obéeà l'état d'isolement; elle coïncide le plus souvent avec des altérations de nature iiti([ue.

■aftîns trop petîu, Étroitesse absolue. On peut les diviser en deux catégories. — $ la première, ils appartiennent à des femmes de taille ordinaire, mais dont les nés sont grêles et élancées. — Ceux de la seconde appartiennent à des naines. — diamètres peuvent, dans ces conditions, présenter une diminution de vingt-cinq limélres. — Dans les onze cas connus, neuf mères ont succombé. luim trop grand. Cette anomalie ne peut être considérée comme une cause de dyse.

iaMmt altèrèi par des tumeurs oMeuset. Cals difformes. 11 existe dans la science Iques faits dans lesquels des lésions de cette nature ont nécessité l'embryotomie. = talion des vertèbres lombaires. — Le déplacement de ces vertèbres peut, en rétréaiit le détroit supérieur, rendre l'accouchement impossible. r= Exostoses, tumeurs mes. Dégénérescences cancéreuses. — Toutes ces lésions peuvent devenir des s<?s de dystocie mortelles pour la mère et i'enfanl.

Kagnottîo des vioef de oonfonnation. Lorsqu'ils reconnaissent pour cause le ratisine ou des lésions con«;énitaIes, ils peuvent être soupçonnés pendant la grossesse. U n'eu est pas de même pour les tumeurs osseuses, les bassins obliques ovalaires ou cals difformes. — Il est donc nécessaire d'examiner avec une grande attention les unes confiées à notre directidh, alors même qu'elles ne présentent aucun signe ca- )le de uous faire croire à un obstacle provenant du système osseux, ladioetions qui réeultent des ▼icet de oonfonnation. Sur ce point, on ne peut fortler que des régies générales; car, en supposant qu'on connaisse rigoureusement la lue et les diamètres d'un bassin rétréci, on ignore le volume de la tête fœtale et son ^rt' de réductibilité. — Ces circonstances ont une grande influence sur l'issue de iW\ention. — Il est un précepte qu'on ne doit jamais négliger : c'est d'épuiser les J5«'ns les moins graves avant d'avoir recours à ceux qui présentent plus de dangers. •^» jHîut, au point de vue de l'intervention, diviser les bassins viciés en cinq classes : ^ plus petit diamètre mesure au moins 95 millimètres : expectation ; lorsque les frobranes sont rompues depuis plus de huit heures : forceps. — 2* Le plus petit dia- «îre mesure au moins 80 millimètres : forceps, aide-forceps. — 3* Le plus petit ^niétre du bassin mesure au moins 70 millimètres : perforation du crâne, aide- ^(^pset céplialotribe. — 4* Le plus petit diamètre du bassin mesure au moins 50 mil- "^tres : céphalotribe. — 5' U plus petit diamètre est inférieur à 50 millimètres : [H^ration césarienne.

834 DTSTOaE MATERNELLE.

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^■^ ;:âCLES A I/ACTCOliCHEMENiT APPARTENANT A L'IJTÉIIUS.

nv ;e chapitre, nous examinerons les anomalies de la contractilitè : les ^%.^i dus au col et les déplacements.

^^ ANOIHALIES DE LA CONTRACTILITÈ

ij|ë influence de causes Yariables, les contractions utérines peuvent

•F^^' insufOsantes. Cet état constitue Tinertie utérine ou la faiblesse des

^'^j^.ions; elles peuvent être également trop énergiques, irrégulières où

7^l'«. Ces modifications de Tétat physiologique, lorsqu'elles dépassent cer-

836 DYSTOCIE MATEHNELLE.

laines limites, ont sur le travail une influence fâcheuse et devienneat poils la source de sérieux dangers.

Inertie ntériae.— ^ FaHileMe des eonCraeCioas. — Nous avons vu (p. 83 que la longue durée du travail était par eile-mènie une circonstance fiches au point de vue des suites de couches. On doit donc considérer commet causes de dystocie, puisqu'elles contribuent à prolonger le travail, l'ino utérine et la faiblesse des contractions qui constituent deux degrés diOéfâi d'un même état pathologique.

bans le travail régulier, Tintensité et la fréquence des contractions suive en général, une marche progressive. Cependant il n'en est pas toujoursaiii et Ton voit souvent des contractions faibles succéder à des efforts utài énergiques et des périodes de calme, d'une durée plus ou moins longue,» venir après des contractions pressées et activement soutenues. Ces pariico rites s'observent également dans l'inertie pathologique de l'utérus. Die pi exister, il est vrai, dès le début du travail, qui marche alors avec une li teur insolite ; mais elle survient aussi au milieu des phénomènes régulier normaux dont elle arrête brusquement le cours. Alors l'accoucbeineni trouve retardé pendant un temps variable, et on peut observer plusieui^l le retour de c^ temps d'arrêt.

L'inertie, dans ces conditions, est une exagération des intermittences dé relies de la contractilité, et il est nécessaire que sa durée soit longuenii prolongée pour qu'elle prenne un caractère pathologique. Cependant i'apg ciatibn de cette donnée est subordonnée à la période où on l'observe; il i très-évident que, survenant pendant la délivrance, l'inertie même peu proh gée peut constituer un accident mortel.

Lorsque le travail, en dehors de toute complication autre que la faiblei des contractions, se prolonge au delà de trente heures, on admet ïk^ utérine.

Les dangers de l'inertie progressent avec la marche du travail. Ddn>, période de dilatation, elle est moins grave que dans celle d'expulsion, eir'i surtout au moment de la délivrance qu'elle est le plus redoutable.

Au début, les contractions trop faibles, séparées par un calme conipU dilatent le col avec une extrême lenteur. La femme ne supporte pas desdfli leurs intenses, mais la privation de sommeil détermine chez elle une fstiim un éréthisme nerveux fâcheux, auxquels viennent se joindre parfois du 4 couragement et de vives appréhensions. Je crois que cet état n'est pas Mi fait aussi complètement exempt d'inconvénients qu'on s'accorde à le dirt'.l est évident que l'èbranlehient nerveux qui en résulte apporte son conî^ gent de dangers aux accidents qui peuvent survenir dans une période piiî avancée.

Après la rupture des membranes, l'arrêt prolongé du travail a desinaV' vénients plus sérieux encore. Lorsque la tête s'engage dans l'excavatioD, if compressions sont permanentes, et la douleur persiste en dehors des conu^c* tions.

Les phénomènes morbides sont plus nettement accusés que dans U ff^" mière période; le pouls s'anime et devient fréquent; on observe les:>p