OBSTACLES APPARTENANT A L UTÉRUS

nés d'une réaction générale : une surexcitation intense, des vomissements, fois du délire. Les organes génitaux deviennent le siège d'une vive sensilê, et la pression de la tète fœtale sur les parties molles déterminent des grènes locales et des fistules.

nfin, au moment de la délivrance, l'inertie utérine peut devenir la cause imorrhagies foudroyantes qui tuent la femme en quelques minutes. inertie a ses nuances et ses degrés ; elle ne se manifeste pas toujours de lènie manière ; parfois les contractions sont faibles et languissantes dès le ut. Dans d'autres cas, elles sont énergiques et fréquentes au commenceit du travail, puis elles s'affaiblissent ou cessent complètement, soit sponment, soit après s être épuisées contre un obstacle qu*elles n'ont pu suriler.

icsEs ET TRAiTEHENT DE l'inertie UTÉRINE. — Lcs causcs dc l'inertie utérine très-diverses, et les indications thérapeutiques qu'elles nécessitent, général, spéciales à chacune d'elles. J'accompagnerai donc leur exposidu traitement qu'il convient de leur appliquer. Certaines causes de l'ineritérine appartiennent à d'autres chapitres de ladystocie maternelle; pour !r les répétitions, je me contenterai de les indiquer ; elles seront plus plétement examinées en leur lieu.

tertie essentielle, — Insuffisance de Vincitaiion nerveuse. ^- Cette cause, tablenient essentielle, est la plus fréquente de toutes, et en l'absence des t^s complications, on ne peut l'expliquer que par un trouble de l'action to-motrice des nerfs utérins. Capricieuse et irrègulière, conmie certains blés de l'innervation, elle peut être précédée ou suivie de contractions uentes et énergiques.

traitement de cette cause d'inertie mérite d'être examinée dans les trois odes du travail où elle se produit.

sndant la dilatation, les secousses de la marche possèdent une certaine lence sur le retour des contractions. Il faut donc faire marcher la patiente a faisant soutenir, si ses forces sont insuffisantes. La titillation des seins, frictions abdominales, l'application du froid et les autres moyens de proler l'action réflexe donnent des résultats trop passagers pour qu'on puisse plersur leur utilité. Cependant, j'ai employé avec succès le bain sinapisé ^grammes de farine de moutarde dans un bain tiède); j'ai attribué le retour contractions, dans ce cas, à une action réflexe. Les bains tièdes ne m'ont 1 d'aucune utilité. Il faut se garder de dilater le col utérin avec les doigts. procédé, douloureux, désagréable pour la femme, fait naître, dit-on, des tractions irrègulières. L'intégrité des membranes doit être respectée jus- > l'entière dilatation du col. Il faut surtout s'abstenir des préparations i<-'êes, qui aggravent la situation au lieu de ramèliorer.n eicellenl moyen est la douche utérine ; on pourrait encore avoir recours '[Hmge préparée ou au dilatateur de Tarnier. Ces divers procédés, que s examinerons en traitant de Y accouchement prématuré artificiel, ont pour illatde faire naître des contractions. ~

^m, on peut donner l'ergot dc seigle. On n'est pas d'accord sur portunilé de son emploi pendant cette période du travail. Quelques au-

'wiw 4CC. 54

838 DTSTOCIE MATERNELLE .

leurs ne Facceptent qu'après la dilatation complète du col. UsRdonteDtl rupture de Tutérus oui l'interruption de la circulation fœtale.

Lorsqu'on administre un médicament énergique, l'effet produit est projHi tionnel à la dose employée, et le praticien intelligent sait la mesurer i manière à ne pas la rendre dangereuse. Si on donnait d'un seul coup qui!! ou cinq grammes d'ergot de seigle, il est certain qu'on pourrait avoir à I regretter. Mais si on en administre successivement de très-petites doses, i trente à cinquante centigrammes, par exemple, on reste maître de la situ tion; le médicament suffit à ranimer les contractions languissantes et ne pei produire un tétanos utérin dangereux.

J'igouterai que l'intégrité de la circulation fœtale ne peut être comprodi aussi longtemps que les membranes sont intactes. L'ergot de seigle admiÉ tré avec intelligence ne présente donc dans cette période du travail aunn espèce de danger, et ses avantages sont incontestables. La rapidité de soi action permet d'en régler l'emploi avec beaucoup de précision (voir ErfSii seigle). \

Pour combattre l'inertie essentielle, après la dilatation complète du coKl peut avoir recours à la rupture des membranes. La dèplètion partielle de )d gane est souvent immédiatement suivie d'un travail régulier et soutenu, tt peut faire marcher la femme, mais en surveillant attentivement la pro£n^ sion du fo(?tus. Les frictions abdominales et les excitations de l'action réâ«^ pourront être essayées; les lavements purgatifs, maintenant abandooDè»,^ dont les anciens usaient souvent, appartiennent à cet ordre d'agents. \

L'indication de l'ergot de seigle se présente de nouveau, il est m d'en user avec prudence ; l'écoulement du liquide amniotique laisse le f< en contact direct avec la paroi utérine, et la circulation placentaire ^ fre des contractions incessantes déterminées par les doses élevées do a dicament. Il faut également que l'expulsion ne puisse être entra véeparaucss des causes mécaniques que nous énumérerons tout à l'heure. Dans le cas i l'état de souffrance du fœtus nécessiterait une intervention plus rapide aurait recours au forceps.

Après l'expulsion du fœtus, l'inertie utérine est excessivement grave que le placenta est partiellement détaché. 11 est des femmes prédi.< cet accident, qui survient dans chacun de leurs accouchements. Lorsqn'oi est prévenu, il ne faut pas attendre au dernier moment pour intervenir. l'habitude, dans ces cas, de donner un gramme d'ergot de seigle perxi l'expulsion du fœtus; l'effet se produit alors en temps utile. Quelques ^u') redoutent que l'ergot de seigle ne détermine le resserrement de \^^^ utérin et ne s'oppose à l'extraction du placenta. Cette crainte est eup^ Les contractions nées sous cette influence agissent sur l'organe toutenû non sur une de ses parties ; les corps étrangers qu'il contient, placent'' caillots, sont pressés et chassés avec énergie. Cependant une dose trèâ^-<^ pourrait, comme je l'ai observé une fois, faire naître des contractiousi'f^ lières et un enkystement passager du placanta. Cet accident présente v<i{^ de gravité, compai^éaux dangers de l'hémorihagie, que je n'hêsiterai5p«-''^ seul instant à le braver. ^

OBSTACLES il PPARTEfs ANT A l'uTÉISUS. 839

kçrèa l'expulsion du délivre, on peut sans inconvénient donner trois ou atre grammes d'ergot de seigle pour combattre Tinertie. En Tabsence de médicament ou en attendant que son action se manifeste, on a recommandé ntroduire la main dans la cavité utérine pour en exciter les parois et pour extraire les caillots ou le placenta.

L électricité pourrait encore être employée si on avait un appareil à sa disûtion. Plusieurs auteurs signalent Tefficacité de cet agent pour ranimer les itractions. Pendant le travail, on porte Tun des réophores sur l'abdomen et lire sur le col utérin. Ce dernier réophore, isolé, pourrait être porté jusque is la cavité utérine après la déplétion de l'organe. x)rsque le travail a été long et languissant, le placenta peut n'être pas déhé par les derniers efforts d'expulsion. Le ventre est mou, l'utérus Masque, I ne s'est pas écoulé de sang après la sortie du fœtus. Dans ces conditions, femme ne court aucun danger immédiat, et on peut espérer que des conîlions tardives, en opérant la délivrance, fermeront la porte à Thémorrha- Cependanl il est prudent de donner un gramme d'ergot de seigle et d'en oinistrer une dose plus forte après que le placenta sera expulsé. On préit ainsi les inerties secondaires, qui sont également très-dangereuses. ai toujours le soin de laisser à la disposition de la garde une certaine mtité d'ergot, de manière à ce qu'elle puisse parer immédiatement aux idents qui pourraient se produire après mon départ. ^istemibn excessive de Vutérus. — Cette cause de l'inertie est très-active, elle soit déterminée par une grossesse gémellaire ou par une hydropisie l'amnios.

•a fibre utérine, distendue au delà de ses limites normales, semble avoir du son ressort. Le travail est lent, et les contractions, peu efficaces, sont endant fatigantes et très-douloureuses.

>n remédie à cette cause d'inertie en rompant les membranes; l'organe ient sur lui-même et lé travail prend une marche plus soutenue. On sait inconvénients qui résultent pour le fœtus de la compression directe de érus; il faut donc se montrer réservé sur l'emploi de ce moyen, et atten- . autant que possible, que la dilatation soit assez, avancée. \upture prématurée des membranes. — Il peut sembler étrange que la *ture prématurée des membranes soit une cause d'inertie, puisque, dans lâins cas, la rupture artificielle est justement un moyen de combattre erlie. J'avoue que je me borne à signaler le fait sans chercher à expliquer te contradiction. P. Dubois est fort disposé émettre en doute l'efificacité de le prétendue cause, et je n'ai rencontré, dans les auteurs, aucune obserîon concluante de nature à la justifier.-

Vort de Venfant, — Nous avons vu (p. 480) que la mort du fœtus n'a pas ction sur la marche du travail; il me parait donc difficile d'admettre que te cause puisse avoir de l'influence sur l'inertie utérine. ^tat maladif de la mère. — Il existe une grande indépendance fonctionna entre les systèmes nerveux de la vie organique et de la vie de Relation; peut voir, chez des femmes débiles ou très-affaiblies par des affections Toniques, le travail marcher avec une énergie qu'on n'aurait pu soupçon-

810 DYSTOCIE MATERNELLE.

lier. Cependant parfois il arrive que, chez des malades tombées dans un pKw fond degré d'épuisement, Futérus semble participera la débilité gènèiak; siis elTorls sont languissants, et Taccouchement marche avec une lenteur extrême.

La conduite à tenir est la même que dans Tinertle essentielle ; seulemem il ne faut pas perdre de vue que la fatigue inhérente au travail est une caak séritiuse d'épuisement pour la malade. 11 est donc, dans ces cas, utile d i> tervenir aussi rapidement que possible, dans l'intérêt de la mère.

Impressiùfis morales vives, — Sous cette influence, on voit parfois le tnvail régulier se suspendre brusquement. Quelques accoucheurs en ont 600*^ bien à tort que, dans certains cas, la contracliiité utérine est régie pv la volonté; nous avons démontré (p. 315) que cette manière de voir ètail rod fondée.

La brusque arrivée d'un accoucheur inconnu de la patiente peut suffire pour déterminer ce résultat. Il faut, autant que possible, supprimer le^^ ik« veltes et les incidents de nature à impressionner l'accouchée, et faire H^irtil de la pièce les personnes dont la présence peut lui être désagréable.

Dans les cas où cette inertie, en général passagère, persisterait, on aguil comme lorsqu'elle est essentielle.

Plétiwre. — On a admis que l'inertie pouvait être déterminée par un é(4 de pléthore générale ou localisée dans l'utérus. J'ai dit (p. 754) que ncd dans l'organisation de la matrice ne nous autorisait à admettre la'{M)s$iliiMI d'une pléthore localisée, et que, dans tous les cas, on n'en avait jamais d^> terminé Texistence par des symptômes caractéristiques. Si cette cause ei très-douteuse, l'effet qu'on lui attribue est encore moins démontré. Cette o{i| nion fait partie du vieux bagage scientifique de l'époque où on nûsonnai beaucoup, mais où on tenait moins que de nos jours à appuyer le ^aison^^| ment sur des preuves. {

La pléthore générale est un état qui, bien qu'extrêmement rare dan^U gestation, n'est cependant pas niable; seulement j^ ue connais aucune ob^t^| vation, émanant de maîtres modernes, qui mette en évidence refficacilé^ cette cause de l'inertie. Le traitement préconisé en pareil ^^s est natun 11«* ment la saignée.

Excès d'embonpoint, — On a remarqué que, chez les femmes cbargtt^ d'embonpoint, la période d'expulsion était parfois lente, et ht contractiLI^ peu énergique. Velpeau * conseille, dans ce cas, un bandage abdominal, il*^ tiné à fournir un point d'appui à l'action des muscles. 1

Inet'tie déterminée par la souffrance rf'im organe voisin. — L'inertie sunifrf ' parfois sous l'influence d'une douleur violente étrangère au travail, <pf^* qu'en soient la cause ou le siège : névralgies, crampes, vomissements (f >- | niâtres, distension de la vessie ou du rectum, compressions de nerfs. e(c Dans ces conditions, on fait la médecine des symptômes, et, si le Iraitenjeni est impuissant à calmer les accidents, on termine Taccouchement aifcM promptement que possible.

Inertie consécutive à des contractions énergiques qui n'ont pu vaincre m obstacle mécanique. — Lorsqu'un obstacle niécanique s'oppose à la marche <hj

OBSTACLES APPARTENANT A i/dTÉRUS. 841

la terminaison du travail, l'utérus s'épuise au bout d'un certain temps et mbe dans l'inertie. Les causes nombreuses qui produisent ce résultat sent examinées spécialement dans le courant de ce chapitre ; je me contenrai de les indiquer ici : ce sont les obliquités de l'utérus, la résistance du I, sa déviation, les angusties pelviennes, la résistance de la vulve et du pétée, les mauvaises présentations ou l'excès de volume du fœtus. Ci'lte forme de l'inertie est des plus graves, car elle survient après une te énergique et s'accompagne d'un état d'épuisement, dont l'action sur leç Ites de couches est fâcheux. 11 peut même se faire que la mort survienne mt la délivrance.

L'utérus, surexcité par l'obstacle qu'il rencontre, dépense une somme d'efts considérable ; des symptômes généraux ne tardent pas à s'ajouter à (quiétude et à l'agitation qui s'emparent de la malade. On voit survenir des missements; le pouls s accélère, le ventre devient douloureux. La femme prise de défaillances, de syncopes, de délire, et elle succombe â un vérifie épuisement nerveux.

Parmi les obstacles qui causent ces accidents fâcheux, il en est de presque urmontables spontanément, tels que les rétrécissements du bassin ou les uvaises présentations du fœtus. Dans ces cas, on doit immédiatement agir, ar éviter que l'excès des efforts n'entrahie l'inertie et les phénomènes mortes que nous venons de signaler. Dans d'autres cas : résistances du col et périnée, on peut espérer que les efforts de l'utérus parviendront à vaincre bstacle. Il serait imprudent de s* en rapporter toujours à la nature, et il Qt mieux prévenir l'inertie imminente que d'attendre qu'elle soit arée.

Dans la première période du travail, l'intervention ne fournit pas un reliât immédiat. Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'une résistance du col, on ot tout au plus mettre en œuvre les moyens qui favorisent sa dilatation ; ùs l'organe doit accomplir encore un travail qui nécessite des efforts souins et prolongés. Or la femme a déjà dépensé la somme de force qu'elle ut fournir sans danger.

Dans ces conditions, je n'hésite pas à faire naître une inertie artificielle, ant que celle qui résulte de l'épuisement survienne. Le laudanum, admi- »1rê à la do:»e de quinze à trente gouttes dans de très-petits lavements, enffî immédiatement le travail, et cela pendant un temps proportionnel à élévation de la dose. Ce repos, qu'on prolonge aussi longtemps qu'il est cessaire pour que la femme reprenne ses forces, n'a aucune action fâcheuse 'ur l'enfant avant la rupture des membranes. Les grands bain» contribuent 'aimer l'agitation et sont des adjuvants qu'il est bon d employer. Excès d*éBergl« des contractions 9 «raYnll trop prompt. — Le travail ù parcourt ses phases d'une manière trop rapide a été considéré comme "îgereux pour la mère et pour l'enfant.

Il est évident que l'énergie et la fréquence des contractions coïncidant ^^f un obstacle mécanique est une circonstance fâcheuse ; elle prédispose '^ accidents que nous venons de signaler. Mais, dans les conditions ordiaires, la grande rapidité du travail ne paraît pas avoir les inconvénients

842 DTSTOCIE MATERNELLC.

qu'on lui reproche. Cela parait bien démontré par les statistiques de CoUiis. que j'ai rapportées (p. 827 et 828) ; on y Toit que la mortalité des mèr«s m de 1 sur 322 quand l'accouchement a duré une heure, et de i sur 80 krsqm^ sa durée a été de 7 à 12 heures. Pour l'enfant, la mortalité a été de i sur ^ quand le travail n'a pas dépassé 2 heures, et de i sur 1 1 lorsque sa &om est comprise entre 7 et 12 heures. La mortalité suit une progression répliére à mesure qu'on dépasse ces limites. C'est là un fait considérable qin semble démontrer que la somme des dangers est rigoureusement pra{K«rtionnelle à la durée de l'accouchement, et qu'il est d'autant plus faTonbW qu'il est plus rapide.

Pour moi, les considérations théoriques perdent leur valeur quand dis sont infirmées par des statistiques bien faites, et l'exactitude des obsenraÉ:» de Collins m'obligent à accepter son opinion.

Le grave inconvénient de l'accouchement trop rapide, dans la pratique d«' ville, tient à ce que le praticien n'arrive pas toujours à temps pour diriger lé travail et pour donner immédiatement à l'enfant les soins qu'il réclame, iâ vulve et le périnée, trop brusquement dilatés, peuvent être le siège de rop*! tures qu'une intervention intelligente pourrait prévenir. Cet inconvénient (Ësl paraît dans un service d'hôpital, dont le personnel est toujours à son poste?

On a admis que l'influence héréditaire joue un certain rôle dans la prodctf^ tion du travail trop prompt, et que les femmes qui présentent ce phénomtDA sont exposées à sa répétition à chacune de leurs couches. Cela parait eiâ<U au moins dans de certaines limites ; cependant il ne faut pas trop se fier aul antécédents sur ce point, et le plus souvent on est pris au dépourvu ; rien ofi fait présumer un travail assez rapide pour accomplir toutes ses phase:» <^ l'absence du praticien.

Dans tous les cas, je me mets'^en garde contre cette éventualité ; j*ai soà de recommander aux dames que je suis appelé à diriger de prendre successivement, par 40 gouttes, 20 à 50 gouttes de laudanum dans de très-petil> lavements, si le travail se déclare avec une rapidité assez grande pour qa m puisse craindre qu'il ne se termine avant mon arrivée. Ces lavements, administrés au moyen d'une seringue à oreille, contenant 15 à 20 grammes ^ir liquide, ont une action extrêmement rapide et arrêtent le travail pendait plusieurs heures.

La constitution de la femme n'a pas d'influence marquée sur la rapiditédi travail ; la seule cause qu'on puisse invoquer me paraît être une exagératioi: de l'action excîto-motrice des nerfs utérins. L'exagération de l'effet (^ p^ constitue l'inertie.

On a dit que le travail rapide s'observait assez fréquemment chez l^^ femmes atteintes d'affections graves, comme la pneumonie, la scarlatine, i' phthisie, etc., et cela en raison du peu de résistance des parties molles. [• fait peut être exact, mais l'explication qu'on en donne n'est pas satisfaisant'

Le défaut de résistance de la région périnéale entraîne nécessairement ^ défaut d'action des muscles abdominaux ; il existerait donc là une espèce «i* compensation. De plus, je crois avoir démontré (p. 56) que la résistance é périnée résidait surtout dans les plans fibreux dont l'extensibilité n'est nuK"

OBSTACLES ÂPPARTeNAHT A l'uTÉRUS. 843

augmentée par la maladie. Enfin, l'influence de cette cause ne pourrait lUe sur la période d'expulsion. La dilatation du col, qui constitue le le plus long de l'accouchement, est absolument indépendante de Faciès muscles volontaires et n'est point influencée parleur état de faiou de vigueur.

a encore prétendu que l'expulsion trop rapide du fœtus pouvait déterune inertie utérine au moment de la délivrance. Je crains qu'on n'ait adu ici deux choses parfaitement distinctes : la déplétion rapide de as distendu outre mesure par une hydropisie de l'amnios, ce qui con- , en effet, une cause d'inertie; et la déplétion rapide, uniquement déter- 3 par un excès d'énergie des contractions. 11 semble manifeste que, dans erniers cas, l'organe surexcité se trouve dans des conditions particuliènt favorables à la délivrance et qu'il ne subit aucune des causes de tie.

qui paraîtrait beaucoup plus vraisemblable, c'est l'épuisement de la le sous l'influence d'efforts très-énergiques et séparés par de courts interi ; ou encore la souffrance du fœtus dont la circulation pourrait être e par des contractions trop souvent répétées. Hais il ne suffit pas qu'un ioit vraisemblable pour qu'on l'accepte, surtout quand il existe d'autre de sérieuses raisons de le contester.

faut bien le dire, ce qu'on a écrit à propos de l'accouchement trop prompt i plutôt le cachet de la théorie que celui de l'observation. Les documents .ifs que nous possédons sur cette question appartiennent à Collins, et, je le le, la conclusion qu'on peut en tirer est absolument opposée à la manière oir que je discute.

ependant, si en raison d'un état pathologique, les contractions trop fréates et trop énergiques présentaient pour la femme des inconvénients eux appréciables, on pourrait suspendre ou affaiblir l'action de l'utérus moyen des lavements laudanisés dont nous avons parlé tout à l'heure. a femme doit être rigoureusement maintenue dans la position horizontale sitdt que la dilatation du col est complète ; on pourrait, sans cela, redouqu'elle n'accouchât debout, ce qui serait dangereux pour l'enfant ; en ^e, l'intégrité de la vulve serait presque certainement compromise. U est une forme de contractions anormales de l'utérus qui se manifeste ^ue les membranes sont rompues depuis longtemps et qu'un obstacle méoique s'oppose à la terminaison du travail. L'organe, après des efforts imi^nls, revient sur lui-même et s'applique intimement sur le fœtus. Il reste >fs dans un état de rétraction spasmodique permanent tellement intense, 'il est impossible d'introduire la main destinée à modifier la situation de nîanl. Si l'on parvient jusqu'au fond de l'organe, le bras, étreint par la ré- <^n du col, mais surtout par le segment inférieur de l'utérus, subit une près- ^ tellement violente que la main se paralyse et devient incapable de recon- »ître et de saisir les parties qu'elle touche. Parfois, il faut renouveler à '«sieurs reprises ces tentatives avant de pouvoir terminer la version. Il est ^ssaire d'agir avec beaucoup de prudence et de ménagement, car des of- *rts brusques pourraient déterminer la rupture de l'organe.

844 DTSTO€IE MATERNELLE.

Dans ces conditions, sî i*expectation parait dangereuse, c*esl oioore la laudanum qu'il faut avoir recours. Seulement, on doit radmlnistrer aiec discernement et à faibles doses répétées. Il faut chercher à amener ta déteme de Torgane et non son inertie, car il est possible que, sous TinfioeDce (k cette rétraction, le placenta se soit en partie décollé, et alors on auriili redouter une hémorrhagie dangereuse. Les bains, moins efficaces, Aomvi cependant parfois de bons résultats.

Contractions Irrégnliérea. — Les divers plans musculaires que nous aTusi signalés dans la consiruction de l'utérus se contractent parfois isolémeoij mais ces contractions irréguliéres déterminent des douleurs souvent acef sives sans profit pour le travail. Les intermittences qui les séparent nescA pas calmes, comme dans Faccouchement normal, et cette continuité de serf frances jette la femme dans un état d'angoisse extrême. Lorsque ces ^hm mènes se prolongent, l'état général devient mauvais, et Yôn Yoit survaiiri^ accidents qui accompagnent une parturition laborieuse et que nous a?«| signalés plus haut. ^

Ces contractions irréguliéres, qui ont reçu la qualification ineiaete i tétanos utérin, persistent pendant plusieurs heures ou même jusquài qu'on intervienne pour enlever la malade à cette situation intolérable, y contractions irréguliéres prennent parfois une forme^intermittenle; elles4j paraissent pour revenir ensuite avec une nouvelle énergie.

Chez les femmes dépourvues d'embonpoint, la main appliquée sur l'abdoi perçoit dans certains cas ces contractions sur des régions limitées. \

La plupart des causes qui ont été invoquées pour expliquer les contra€iio( irréguliéres sont assez hypothétiques. Il est possible qu'il existe là une esj^ de névrose, heureusement rare, et particulière à l'utérus en travail. Cef4| dant, les obstacles mécaniques qui entravent l'accouchement, les tentatii intempestives de dilatation du col semblent avoir une certaine influence 0 leur développement.

Parmi les moyens thérapeutiques conseillés pour remédier à celte fàcbeil disposition, le laudanum en lavement est le meilleur et le plus infaillible I arrête le travail, qui reprend normal et régulier au bout de quelques henni Cette particularité me porte à considérer l'affection comme une névrose êtm gère à l'accouchementi Les embrocations sur le ventre, les injecliouî diM émoUientes n'ont aucune espèce de valeur. Les bains ne donnent que trèl rarement de bons résultats, et il faut être terriblement ami de la saipi pour la pousser jusqu'à la syncope, comme on a conseillé de le faire.

Contra«Uons partieUes spaaniodiqaeo. — Elles diffèrent des précêdditi en ce qu'elles ne sont pas mobiles et qu'elles ont une forme persistante. Bk* deviennent surtout manifestes lorsque l'utérus a subi une déplétion partielif- On a admis que ces contractions pouvaient résider dans le corps ou daft»^ col de l'utérus.

Contraction ou rétraction spasmodique du col. — On a désigné sous k^ de rétraction spasmodique la résistance du col pendant la période de dilatotion. Quelques auteurs, et je suis assez disposé à partager leur avis, coasi^^ rent ce phénomène comme étant une simple rigidité. C'est donc en tia:Uri

OBSTACLES APPAWTENA^T A l'uTÉBUS. ^ 845

la rigidité que nous exposerons les symptômes de la rétraction dans cette iode de travail.

endant la période d'expulsion et lorsque le fœtus est en partie sorti de la lié utérine, il arrive que rorifice de Torgane revienne sur lui-même, se terre et se mouFe sur le cou du fœtus dont il arrête la progression. Dans présentations du sommet, alors qu'aucun accident ne nécessite la termion rapide du travail, on peut attendre, car jamais la compression n'est lèe au point de gêner la circulation cervicale, et il est assez rare que le me, le plus souvent méconnu, ait une longue durée. Dans le cas où Tinention immédiate deviendrait nécessaire, on aurait recours au forceps, et tractions ménagées et soutenues suffiront "pour vaincre l'obstacle, ans les présentations du siège, la difficulté n'est pas plus grande, mais le pr est plus sérieux pour l'enfant en raison de la compression probable M)rdon. On s'efforcera alors d'introduire deux doigts entre l'orifice utérin 1 présentation pour atteindre la mâchoire inférieure du fœtus. On s'en fera K)int d'appui pour que les tractions exercées sur le corps ne soient pas ^rement supportées par la tige vertébrale.

près l'expulsion de l'enfant, le même phénomène peut se produire pour le enta, et la rétraction du col s'oppose à son expulsion, je l'ai observé leurs fois, mais il existait en même temps un état de rétraction du is de l'organe. L'obstacle réside toujours au-dessus de l'orifice interne, ien que quelques auteurs, pour compléter leur cadre, aient décrit le me de l'orifice externe, je persiste à croire ce spasme impossible et In a jamais été observé.

ecol utérin, après l'accouchement, est flasque, mou et comme flottant s le vagin. Ce n'est qu'au bout de six à huit jours qu'il reprend un peu de lislance. Il est donc dans un état d'inertie complète. Je ne connais pas un fait où il ait été noté que l'orifice externe ou le canal cervical aient opposé toindre obstacle à l'introduction de la main dans l'utérus après Taccoument.

oand on explore l'orifice utérin pour reconnaître la cause d'arrêt du plaa, on trouve un cône mou et flottant constitué par le col. Au sommet de dne on sent que le cordon s'engage dans une ouverture étroite et rigide m par l'orifice utérin contracté. Parfois une portion du placenta est étran- ! dans cette ouverture.

est bien rare que, dans ces conditions, on soit dans la nécessité d'opérer nédiatemeut la délivrance. La rétraction de l'organe s'oppose à Thémorgie, qui constitue l'accident grave de cette période du travail. Il suffit donc tendre pour que le spasme cesse et que le placenta soit expulsé natureltent. Les observations de Stoltz prouvent qu'un retard de quarante-huit ires dans la délivrance n'a aucune inconvénient.

^pendant, comme on a posé les règles de l'intervention, je les rappelai pour les cas où une circonstance imprévue obligerait le praticien à inrenir.

^ main gauche doit être placée sur le fond de l'utérus pour empêcher I refoulement. Les doigts de la main droite, réunis en cône, cherchent par

846 j DTST0G1E MATERKEUE.

des mouvements de rotation ménagés à franchir le point rétréci. l'obsUcj surmonté, on saisit le placenta et on Textrait comme dans la déli^nDce ii| ficielle. La prétendue méthode de Dubroca, qui consiste à introduira i doigt sur le point resserré, puis à triturer, à réduire en bouillie le placenh me paraît aussi impraticable qu'irrationnelle. C'est se faire une étrange ill sion que de croire qu'un seul doigt, dans une position si gênée, puisse broyl un organe aussi volumineux.

11 est fïcheux que les auteurs accordent l'hospitalité à de pareilles \èk sans en discuter au moins la valeur.

Contraction spasmodiqce du corps. — EnkystemerU, enchatanemofl. \ L'utérus, après l'expulsion du fœtus, peut être le siège d'une contractioQpd tielle, qui se produit autour du placenta encore adhérent. L'organe, ^m» étranglé dans sa partie moyenne, prend la forme d'une gourde. C'est ce qn ^ a nommé Tenkystement du placenta. Une partie de cet organe peut être ètn| glé par le point resserré. i

De nombreux faits rendent cette forme indiscutable. On a voulu pi fectionner l'observation et faire admettre Yenchatonement. Dans ce cas, paroi utérine, simplement soulevée autour de la circonférence du placea l'encadre d'un bourrelet, te sertit comme un chaton de bague. On a acc^ ce perfectionnement sans trop lui demander ses preuves. Il est évident f si cette disposition a été véritablement observée, elle n'est que le prasi degré de l'enkystement et ne mérite pas une dénomination spéciale. * L'enkystement se manifeste, en général, sous l'influence de causes iooi nues. On pourrait admettre qu'il dépend d'un excès d'énergie des contn tions, coïncidant avec un placenta un peu trop adhérent. Je l'ai constatèapi l'administration d'une forte dose d'ergot de seigle. La disposition orbicultf des faisceaux musculaires situés vers l'infundibulum des trompes rend pi faitement compte de sa production.

La durée de l'enkystement est, en général, de courte durée ; l'expectati^ dans ces conditions, est le parti le plus sage. Si cependant on jugeait conveoiUI d'intervenir, onaurait recours aux manœuvres indiquées dans le casprécédeall Le laudanum ferait rapidement cesser la contraction partielle, mais od «H rait à redouter une inertie consécutive et ses conséquences, si on dépassait 1^ dose rigoureusement nécessaire pour faire cesser le spasme sans abolirai platement la contractilité. Dans le cas où on voudrait employer ce médita ment, il faudrait le faire avec beaucoup de précautions et n'administrer qwi de faibles doses séparées par un intervalle d'une demi-heure.