OBSTACLES PROVENANT DU COL DE L'CTÉBUS

Nous examinerons dans ce chapitre les anomalies suivantes, qui appartni^ nent au col : la rigidité de rorifice utérin, son obliquité/son oblitération. 1^ tuméfaction de sa lèvre antérieure, son hypertrophie, sa dégénéresceK^ cancéreuse.

e l'oriSM vtérte. — RIGIDITÉ DU COL. ^ le comprendrai dio^

OBSTACLES APPARTENANT A l.'UTÉRUS. 847

môme description la rigidité et la rétraction spasraodique du col. Les furs qui ont décrit séparément ces deux états considèrent la première ime une résistance simplement passive, et la seconde comme une rétracactive du col utérin. Ce sont là deux nuances assez légères, et qu'il est tant plus impossible d'établir que, dans le travail normal, le col, à sa ode de dilatation, revient un peu sur lui-même après chaque contraction ]a'eiles ne se succèdent pas avec rapidité.

! diagnostic différentiel reposerait uniquement sur ce caractère que, dans gidité, en général, la sensibilité est moins vive que dans la rétraction modique. C'est là, on en conviendra, un caractère clinique bien insuffipour établir de pareilles distinctions.

crois qu'on n'a pas jusqu'ici apprécié d'une manière assez exacte les élé- Isde résistance qui déterminent la rigidité. Lorsque l'orifice utérin comce à se dilater, le col n'est plus qu'une expression anatomique. J'ai déjà île l'attention (p. 49i) sur cette circonstance, que la partie supérieure du te possède pas de faisceaux musculaires assez puissants pour lutter seuls reies efforts contractiles du reste de l'organe.

l'ant le début de la dilatation, le col présente une surface de quelques iiuètres ; au début de la période d'expulsion, la circonférence de son rture en mesure environ trente. Il est évident que les parties adjacenle segment inférieur de l'ovoïde utérin constitué par des fibres transiles ayant la même direction que celles du col, doivent subir une modiion tout à fait semblable. Si on compare l'importance des plans nmscus qui subissent cette distension considérable, avec le petit faisceau qui le le col, il devient évident qu'ils doivent jouer le rôle le plus important l'acte de la résistance, et que les obstacles à la dilatation résident surdans les fibres transversales du segment inférieur de l'utérus. »ut en conservant la dénomination acceptée de rigidité du col, il faut compte de l'élément principal, dont Taction a été jusqu'ici méconnue, qu'on introduit la main dans un utérus en état de contraction, le bras nentôt engourdi par une étreinte puissante qui le paralyse. Est-il possible mettre qu'une semblable pression soit exercée par le col de l'utérus n retrouve inerte, mou et flottant dans le vagin après l'accouchement? Jffil que les fibres du segment inférieur aient une puissance contractile ^eu exagérée, pour qu'elles constituent un antagonisme puissant à l'action plans musculaires du reste de l'organe. On observe alors la résistance, gidité de l'orifice utérin.

} rigidité du col se remarque assez fréquemment chez les primipares ; ce D a dit de l'action des tempéraments dans cette circonstance est fort hy- >étique. La rigidité peut débuter avec la dilatation ou survenir dans une ode plus avancée ; alors la marche du travail, jusque-là régulière, s'arrête Ipvient extrêmement lente, et les contractions les plus énergiques semit sans action sur la dilatation. Cet état peut être passager ; mais trop ^ent il se prolonge pendant de longues heures et s'accompagne, dans un nd nombre de cas, de douleurs de reins qu'on a voulu considérer comme ^s. l'inertie utérine survient lorsque l'organe s'est épuisé en contractions

848 DYSTOaE MATERNELLE.

impuissantes ; il est surexcité, en quelque sorte, par la rèsistanee, on \^ alors naître des efforts incessants qu'il faut arrêter, car ils devienneol source de sérieux dangers.

La rigidité de Torifice utérin a ses degrés, et le travail, bien qoe pêi peut se terminer sans intervention ; mais alors, quand une partie du est expulsée, il nest pas rare de voir le col Tembrasser el Yélrev. comme nous Tavoiis indiqué plus haut. I

Dans la rigidité do rorifice utérin, les bords de Touverture sont nÛBceil tendus ; ils deviennent bientôt tré^-sensibles au toucher. Si cet état s^* ji^i longe, on peut voir survenir chez la femme les phénomènes généraux qui f montrent lorsque le travail est laborieux et d'une durée exagérée. f

La résistance de rorifice utérin est tellement fréquente à ses divers d^^ qu*à chaque instant on la rencontre dans la pratique. C'est certaineim-all cause la plus ordinaire du travail prolongé. Â ce titre, son traitement m<i| d*étre exposé avec soin. i

Le bain constitue un des meilleurs moyens pour combattre cet état 11 il les donner d'une heure au moins, et ne pas craindre d'y revenir à plusai reprises. Sous ce rapport, les bains de siège doivent être préfôrès; ïU(M sent moins d'embarras, sont tout aussi efficaces, et on peut les préparer t quelques minutes. Il faut en surveiller attentivement raction ; car, siil leur influence, l'obstacle cède parfois avec une grande rapidité, et, si h s'absentait au moment où la iemme est au bain, on pourrait revenir trop m pour assister à la fin du travail. *,

On a vanlé la saignée générale, et quelques Anglais la poussent jusqu'à! syncope, la femme étant dans la station verticale. Il est possible qm* ( moyen violent agisse comme perturbateur, mais son action locale est é4 teuse, et j'aurais une grande répugnance à employer un pareil traiteiad avant d'avoir épuisé les autres.

La belladone a été recommandée dans les cas de rigidité de Forifice utém On a ba.sé son efficacité sur cette circonstance qu'elle donne lieu à la dihta tion de la pupille. Il n'en faut pas tirer la conclusion que son action ^^^ même sur tous les sphincters, car elle produit un effet diamétralement ^ posé sur celui de la vessie : les préparations de belladone déterminent U r^ tention d'urine. La constitution anatomique de l'iris est tout à fait spt^iafc; cet organe tire sa contractilité de deux ordres de nerfs parfaitement dtstiiHl* le moteur oculaire commun, qui se distribue exclusivement aux fibres cirfo* laires, et le grand sympathique, qui anime seulement le^ fibres rapunee^ Cette distribution toute spéciale n'existe pas dans la constitution de Tulém l'organe est animé, il est vrai, par des nerfs des deux systèmes, mais il ueu^' pas de limites distinctes à leur distribution.

Sur ce point, les fails ne sont guère plus concluants que les considôraïi»»* théoriques, et si des auteurs trés-recommandables pensent avoir obtenu ti bons effets de la belladone, il en est d'autres qui lui refusent toute e^p^ d'action. J'ajouterai que l'administration de ce médicament n'est pv*' exempte de dangers à la dose qui a été indiquée, et, dans certains cas, il >"' pourrait qu'on ait à constater des accidents sérieux. P. Dubois fait è^cc

OBSTACLES APPAUTENAKT A L UTÉRUS.

ai( sec une boulette d'environ cinquante centigrammes, qu'il porte sur e de l'indicateur en contact avec le col utérin; la chaleur et l'humidité Hissent Textrait, qu'on étend à la surface de la région. Bien que la leuse vaginale ne soit pas douée d'une puissance d'absorption trés-intense mt le travail, il est des sujets tellement sensibles à l'effet de la bellaqu on s expose, je le répète, à faire naître de sérieux accidents, lavements laudanisés ont encore ici leur indication comme moyen de ndre le travail. Il arrive assez fréquemment que la contraction retrouve son eijficacité quand l'action du médicament est épuisé ; on aurait recours idanum surtout dans les cas où l'impuissance des efforts utérins aurait aitre chez la patiente cette réaction générale qu'on doit toujours s'efr d'éviter.

i^ot de seigle doit être absolument rejeté dans ces conditions. 11 en est lèine de l'accouchement forcé; les tentatives pour dilater par la force icc utérin dans ces circonstances sont pleines de dangers. Il est infinipréférable, lorsque les moyens de traitement signalés plus haut ont lié, d'avoir recours au débridement du col.

Ile opération se pratique au moyen d'un bistouri à pointe mousse, dont irnit la lame de manière à ne laisser que deux ou trois centimètres du ;hant libre; on le dirige sur le col, en prenant l'indicateur comme con- ^ur, et on pratique une incision de quelques millimètres sur plusieurs l§ de la circonférence de l'orifice utérin. La méthode du débridement iple est plus avantage que celle de l'incisimple ; les divisions moins profondes.

éYlation du eol de fr««- — Le col de l'u- ^ à terme est à peu • constamment dirigé icoup plus en arrière dans l'état de vacuité, rrive parfois, dans les niers temps de la gros- >^j que cette disposi- » s'exagère encore sans ' le reste de l'organe t déplacé. Je n'ai pas *^iii de dire que, dans ^déplacements de l'uté- '■> le col échappe encore >i«isà la déviation.

lïans ces conditions, la flie fœtale qui se présente, surtout quand c'est le sommet, déprime en ^^^ le segment inférieur de la matrice, de manière à ce que le col, dirigé ' î"*rière et en haut, soit presque inaccessible au toucher. J'ai déjà insisté

Fig. 118. — Disposition frêquenle du col utérin dont la situation en haut et en arriére le rend peu accessible au toucher.

850 DTSTOCIE MATEnNELLE.

(p. 336 et 493) sur cette disposition, qu*on rencontre d*une façon extra» ment fréquente dans la pratique.

La déviation, lorsqu'elle est légère, se réduit spontanément, au bout temps assez court, sous Tinflueiice des contractions. Hais quand elle est accusée, il n'en est pas de même ; les contractions les plus énergique^ impuissantes à déterminer la dilatation du col. Sa position excentrique soustrait à l'action des efforts utérins qui s'épuisent sur le segment inféf:( il n'en ressent que des effets très-indirects, et souvent, an bout de quatre heures d'un travail soutenu, la dilatation est à peine commoieèe. est absolument nécessaire, pour que l'accouchement se termine, que T< utérin ait repris sa position normale. ^

Cette cause de dystocie peut conduire le praticien qui n'a pas a^à début du travail à une erreur de diagnostic sérieuse. Le segment inTm tendu par l'effort utérin présente une surface lisse et unie qn'on peutprc pour la tête fœtale au couronnement. L'absence du coi sur la région explore fait naître l'idée d'une dilatation complète, et Ton pronostique la chai ne terminaison d'un travail à peine commencé.

L'erreur peut avoir des conséquences plus sérieuses qu'un simple mécon» et l'on a vu le forceps, appliqué dans ces conditions, déchirer l'utérus et ci ser la mort de la femme. ^

Dans l'immense majorité des cas, Tobliquité du col est postérieure; ques auteurs l'admettent en avant et sur les côtés ; je n'en ai rencontré an observation dans les recueils.

On a conseillé, pour remédier à cette cause de dystocie, d'accrocher H fice utérin avec l'indicateur recourbé et de le maintenir vers le centre l'excavation pendant plusieurs contractions. Ce moyen est assez bon, cep( dant il est parfois impraticable; le col, dirigé vers le sacrum, est telles^ élevé que le doigt ne peut l'atteindre ; en outre, la manœuvre, qui doit A exécutée avec beaucoup de prudence et de ménagement, pour éviter le? chirures, cause à la femme d'assez vives douleurs pour qu'on doive y m^^l cer. J'emploie avec beaucoup de succès le procédé suivant : la fems^^ maintenue dans le décubitus horizontal; on relève le siège au moyen daQ coussin passé sous les fesses, et on applique un bandage de corps qui prime la région supérieure de l'utérus. Au bout d'un temps assez court, Tutè* rus subit une espèce de mouvement de bascule qui roiène le col daib "9 direction normale.

ouitération du eol de l'ntéras. — On a publié un grand nombre d'chs^ vations relatives à des oblitérations du col utérin, qui n'ont pu être détntitf que par le bistouri. Ces observations ont été, en général, accueillies aTei i^ certaine méfiance, et les auteurs classiques, tout en admettant leur p»^^ lité, n'osaient point trop se prononcer sur leur valeur. .

Depaul a publié sur ce sujet un travail dans lequel il rapporte trois (* qui lui sont propres. L'un de ces faits présente cette circonstance parties lière qu'il n'existait aucune trace du col. P. Dubois a confirmé Iediagno>t5ù

Les causes àe cette singulière anomalie n'ont pas toujours été indiqua dans tous les cas, elle ne peut survenir qu'à une époque postérieure à 1 i*

OBSTACLES APPARTEiNANT A l'uTÉHUS. * 851

aatioii. Les lésions du col produites dans un accouchement antérieuPi ent être le point de départ d'une oblitération qui se complète dans une tion consécutive. Elle peut également résulter de tentatives d*avortement I cautérisations intra-cervicales ayant développé dans le col une inflamm adhésive.

bl itération porte sur Tun ou l'autre des orifices. Le diagnostic présente le. difficultés lorsque le col est encore reconnaissable et qu'il est situé sa direction normale. L'absence de dilatation, après un travail régulier )longé, fait soupçonner une oblitération qui devient évidente par l'extion digitale, puis avec une sonde ou un stylet. Mais lorsque la soudure siège sur l'orifice externe, quand le col a entièrement disparu et que sa n'est pas plus perceptible par le toucher qu'au moyen du spéculum, on ssez embarrassé, car on peut craindre d'avoir affaire à un de ces cas mus avons décrits tout à l'heure et dans lesquels le col, situé en aret en haut, est tout à fait inaccessible, et l'erreur a ici sou impor- . car le traitement inévitable consiste à ouvrir au hasard une voie cielle au fœtus. U faut donc mettre à contribution tous les moyens d*ingation et introduire au besoin quatre doigts de la main dans le vagin (ce 'a pas été fait dans les observations citées), avant de se décider à opérer, al, en insistant sur le diagnostic de ces deux états, dit que le praticien suffîsanunent éclairé sur l'absence du col s'il peut, sans le rencontrer, ndre l'insertion postéro-supérieure du vagin. Mais c'est là une difficulté extrême, et on ne peut pas, toujours atteindre ce point, même lorsqu'il iste aucune déviation du col. La paroi vaginale fuit sous le doigt, et il est 1 près impossible de reconnaître exactement ses Umites. Dans l'acte du la verge, qui mesure plus de dix centimètres, ne parvient pas jusqu'aux les de cette extension, sans cela la femme en ressentirait de vives dou- S) et je ne pense pas que le doigt le mieux disposé puisse atteindre au . Je ne veux élever aucune espèce de doute sur la réalité du fait de Dei) je crois seulement que le mode de toucher qu'il recommande dans ce est insuffisant pour arriver à une certitude.

oblitération du col utérin n'est pas toujours complète au moment de i'acchement ; elle peut n'être que partielle, et un stylet passe encore à côté tissu oblitérant de nouvelle formation. Dans ce cas, le travail subit égalent un arrêt qui nécessite l'intervention.

fegele a appelé l'attention sur une forme moins grave de Toblilèration du dans lequel, les bords de l'orifice externe sont agglutinés par un tissu ado>membraneux, qu'il compare à la muqueuse utéro-placentaire. Les ^es sont assez intimement unies pour empêcher la dilatation. On a révoqué doute cette forme de l'occlusion cervicale ; bien que peu fréquente, elle indiscutable; je l'ai, pour mon compte, observée deux fois à la Clinique, dans Tun des cas, le diagnostic avait pu être posé dès le début du tra-

^n ne connaît pas la cause de cette oblitération, trèsditTérenle de celle que ^s venons de décrire ; on a voulu la considèrei' comme le résultat d'un ^i inflammatoire que rien ne démontre.

852 * DTSTOCfE MATE Alf ELLE.

Parfois la contraction utérine suffit pour rompre Tobstacle ; mais dans e^ tains cas aussi la pseudo-membrane est assez résistante pour nôcefisiter légère intervention.

Le col agglutiné présente la forme d*une espèce de godet dont la dèpi centrale est occupée par la pseudo-membrane. Il est remarquable de cocilt ter qu'un obstacle aussi faible suffise pour entraver la dilatation et poorii sister aux contractions les plus énergiques au début du travail.

Lorsque Toblitération du col est déterminée par la présence d'an cicatritiel développé sur son orifice externe, on profite d'une contraction poi porter un bistouri convenablement garni sur la cicatrice ; le doigt sensl de conducteur. On fait agir le tranchant dans la direction du diamètre versai et on incise les tissus couche par couche dans une étendue dt ï 15 millimètres. On s'arrête lorsqu'on éprouve la sensation d'une rési vaincue. Le doigt interrogera avec soin la plaie pour en limiter l'étendue; les membranes ont été atteintes, Técoulement du liquide amniotique ne 1 sera aucun doute*sur la pénétration.

Dans le cas où l'absence complète du col ne permettra pas de déi sur quel point il a existé, on opérera sur la ligne médiane, un peu en ai là où le col est situé habituellement. Heureusement que cette éventualité prodigieusement rare, car, en raison de la structure de l'utérus, il n'est indifférent que l'incision soit faite au hasard, et l'on en est réduit à cette cessité lorsqu'on ne retrouve pas la trace de la cicatrice, même par rexAœi du spéculum. Depaul prétend que sur ce point le doigt explorateur troii une résistance un peu moindre, qui lui parait causée par ramincissement I tissu utérin.

La femme étant située en travers sur le bord du lit, au moyen d'un bi^^ ordinaire convenablement garni, on fait sur le segment inférieur de rutèi^ une incision de 8 à 10 millimètres. Cette incision devient le point 4 départ de débridements multiples pratiqués avec le bistouri boulonné. LÉ instruments spéciaux inventés pour faire l'hystérotomie vaginale ont été jaslenicnt oubliés. Il faut que les incisions intéressent exclusivement le tissu ulrna, en prenant soin de respecter le vagin, malgré le conseil contraire doinjèjar Flamand.

Les simples agglutinations se rompent, nous l'avons dit, parfois spontiMment sous l'influence des contractions. Lorsque l'adhérence persiste, il ^' de la pression du doigt ou de l'introduction d*un instrument mousse eiAii les lèvres agglutinées pour les séparer.

Leconte a observé chez la vache une oblitération complète du col utêna ayant nécessité une opération. 11 en rapporte un autre cas semblable appart^ nant à Darreau et pour lequel on fit avec succès une opération cèssneny abdominale.

Taméfaetion et comprcssloii de la lèvre antérleare du col. — Lor^cp^ la tête s'engage un peu prématurément dans l'excavation, une portion delJ lèvre antérieure du col peut se trouver pincée après la rupture des racmbnBt? entre la symphyse pubienne et la partie fœtale. La circulation se trouve efr travée sur le point comprimé, et l'on observe là de l'œdème et une infiitrt-

OBSTACLES APPAIITENAKT A l'uTÉRUS. 853

considérable. Si cet état se prolongeait, on pourrait avoir à redouter une

iification locale.

armi les observations citées, il en est unç de Blot, dans laquelle la portion

primée mesurait trois centimètres d'épaisseur et faisait saillie à la vulve.

olofation violacée, Vabsence de battements et la consistance ne permettront

de confondre cette tumeur avec une procidence du cordon.

e pincement du segment antérieur de l'orifice utérin n'empêche pas la

tation de sa partie postérieure, mais il en résulte des douleurs assez in-

es pour paralyser la contraction et pour ralentir le travail.

a conduite à suivre en pareil cas consiste à soulever la partie tuméfiée dans

«rvalle des efforts utérins et à la maintenir au-dessus du pubis jusqu'au

lient où la tête se trouve assez engagée pour qu'on n'ait pas à redouter

récidive de cette procidence. On a conseillé de pratiquer des mouchetures

r évacuer les liquides infiltrés. Je crois qu'il serait prudent de n'avoir

lurs à ce procédé que lorsque la réduction de la tumeur est impossible.

iTperiropliie dn eoi otérin. — Quelques auteurs ont considéré Thyper-

ihie et rallongement du col utérin, qu'on observe assez fréquemment dans

Il de vacuité, comme un obstacle au travail, lorsque cette disposition coin-

î avec la grossesse.

ai constaté deux fois l'hypertrophie du col utérin chez des femmes en

ail : une fois à la Clinique , la durée de l'accouchement a dépassé la

renne ordinaire ; l'autre fois, chez une dame de ma clientèle, et le travail

in une marche tellement rapide qu'il s'est terminé en mon absence, bien

m fût venu me chercher à l'apparition des premières douleurs. La partu-

m s'est accomplie en moins de trois quarts d'heure.

près les suites de couches, le col seul mesurait sept centimètres et appa-

sait à la vulve pendant les efforts.

e suis disposé à croire que l'hypertrophie du col n'est pas par elle-même

obstacle sérieux à la marche de l'accouchement.

'«Mer àm col d« l'ntéras. — C'est là une complication qui entraine

ir la mère un pronostic extrêmement grave. Sur vingt-sept observations

portées par Puchelt, cinq fois la mort est survenue pendant le travail et

if fois peu de jours après. Pour l'enfant, la statistique de Puchelt est pres-

■ aussi triste ; il a noté quinze mort^nés.

A dégénérescence cancéreuse prive la partie envahie de sa contractilité.

ce point, le tissu utérin a perdu son extensibilité ; il est dur et se déchire

s rien fournir spontanément à l'ampliation.

•action de cette dégénérescence sur le travail varie naturellement selon

endue des parties malades. Si le col est partiellement altéré, la région saine,

»ilune extension considérable et l'accouchement se fait spontanément, bien

^vec plus de lenteur. Si le col tout entier est] cancéreux, il est à craindre

î la femme ne s'épuise en efforts stériles.

l*^ mode d'intervention consiste à pratiquer des débridements profonds et

'Itiples sur les parties malades, pour éviter ainsi une ruptur^ unique et

♦nlanée qui pourrait s'étendre au corps de l'utérus.

^" raison de la nature de la maladie nécessairement mortelle pour la mère,

854 DTSTOCIE lUTEBNELLC.

si le bassin était euTahi par des masses cancéreuses assez développée p«r nécessiter rembryolomie, il faudrait sans hésiter avoir recours à ropèra&w césarienne, l'enfant étant vivant.

DÉPI^AGEnENTS DE I^'IJTÉBUS

Ce chapitre comprend les déviations de Tutérus, son prolapsus, son tmé sèment et sa hernie. •

DévkitkMB «le l'ntérwi. — Nous retrouvons ici les obstacles au travail p sont dus à une direction vicieuse du col. Mais ces directions vicieuses sa trop vent ici sous la dépendance de la situation anormale du corps de l'org^l elles méritent d* être étudiées d'une manière spéciale. On a admis que 11 déviations pouvaient se produire dans quatre directions : en arrière, rètai version; en avant, antéversion ; à droite et à gauche, obliquités latëralfê«G deux dernières variétés ont fort peu d'importance; elles ne paraissent |t avoir jamais été portées assez loin pour entraver la parturition. Nous ne fem donc que les mentionner. La rétro et l'antéversion ont une importance p tique beaucoup plus sérieuse et méritent un examen attentif.

Rétroversion. — Dans cette forme de déplacement, le fond de Tor^ vient se mettre en rapport avec la courbure du sacrum, tandis que le di place derrière la symphyse pubienne.

La rétroversion de l'utérus pendant la grossesse est complètement ind^ dante de celle qui atteint l'utérus dans Tétat de vacuité et n'en est nulleiofl la conséquence;

Fréquence. — Sans être extrêmement fréquente, la rétroversion a étéobse vée un assez grand nombre de fms pour que son histoire soit bien conoi Son maximum de fréquence, relativement à la période de la grossesse, se troa dans les troisième et quatrième mois. Elleaume, sur trente-deux cas aïKité proportion suivante :

1 cas survenu . à un mois.