ES

as

40 AMATOMIE.

de rotation sur son axe. Il est vrai que chez les animaux ce n'est pas la tète qui oflre le plus grand obstacle à l'engagement rapide, mais la poitrine, dont le grand diamètre se place naturellement en rapport avec le grand diamètre maternel, le plan postérieur du fœtus en rapport avec la paroi postérieure du bassin.

Le bassin des animaux, examiné dans ses parties ou dans son ensemble, ne présente pas de points caractéristiques qui puissent servir de base à une classification méthodique. Aussi, pour remplir ce desideratum, j'ai dû renon< cer à m*aider de la forme anatomique et j'ai interrogé la fonction physiologique.

Tai donc divisé le bassin des mammifères en trois classes, dans lesquelles la parturition est :

1® Anté'ischiatique. — Le fœtus passe en avant des ischions. Pour que la parturition s'accomplisse de cette manière, il faut que Tarcade pubienne soit bien développée. La femme offre à un haut degré cette disposition, mais on Tobserve aussi chez des animaux, parmi lesquels je noterai les chéiroptères, le priodonte,roryctérope, le tatou noir, et parmi les races éteintes, le mégathérium.

2* Inter-ischiâtique. — 11 n'est pas nécessaire qu'il existe dans ce cas une arcade pubienne, même rudimentaire. J'ai signalé à la paroi antérieure une large gouttière pubienne, qui devient plus profonde par le concours des ischions. Parfois cette disposition est complétée par la présence d'une arcade pubienne insuffisante pour livrer passage au fœtus. Ce mode de parturition s'observe chez le gorille, le chevreuil, la chèvre, le daim, le kangourou, l'ourse, la vache, la biche, le tapir, la chamelle, l'élan, etc.

3^ hétro-ischiatique. — Dans ce cas, la gouttière pubienne est peu profonde, l'arcade existe à peine, et les tubérosités ischiatiques divergentes sont peu saillantes ou sur le même plan, de sorte que le fœtus passe derrière et non entre les ischions. Je range dans cette classe le bassin de l'éléphant, de la jument, du zèbre, du chacal, du chien, de l'orang et du gibbon.

On a voulu comparer le bassin des singes anthropomorphes à celui de la femme, at on a dit que celui de la négresse était en quelque sorte un trait d'union entre les deux espèces. Il existe dans la conformation générale de l'homme et des grands singes anthropomorphes des ressemblances assez considérables, pour que quelques naturalistes aient cru pouvoir faire, des quadrumanes une variété du genre homme. Hais ces analogies dimiueut singulièrement ; elles ne sont plus que grossières ou superficielles lorsqu'on limite les comparaisons au bassin seul.

Dans mon mémoire sur ce sujet, j'ai démontré, en plaçant en regard la description d'un bassin d'une négresse et d'un chimpanzé, qu'il n'existait ni dans la forme anatomique ni dans la fonction physiologique aucun lien scientifique qui permit de justifier une semblable comparaison, et que le bassin de la négresse s'éloignait encore plus que celui de l'Aryenne de la forme qu'on observe chez le singe.

Vrolick a dit, et après lui bien des auteurs ont répété, que le bassin do In négresse présentait des caractères prononcés d'animalité, et, pour le prouver.

ARTICULATIONS PELVIEPC5ES. 41

on a surtout signalé le moindre écarienient des fosses iliaques dirigées en dedans, la courbure plus prononcée du sacrum et la saillie plus grande des épines sciatiques. Or, le bassin de la brute est absolument dépourvu de ces caractères, et leur exagération chez la négresse serait un nouveau pas loiii de Vablnie infranchissable qui sépare l'homme le plus imparfait du reftte des êtres mants.

La manière dont s unissent les os du bassin, la largeur des surfaces arti- Pilaires, les ligaments si puissants et si serrés, péri et surtout inter-articulaires qui les maintiennent en contact, enfin les rapports des os pelviens entre eux, pourraient faire croire au premier abord que les articulations pehiennes sont uniquement destinées à amortir les chocs et les pressions, en décomposant les mouvements, en les reportant sur les parties ligamenleoses qui unissent les os.

Cependant la présence des synoviales interposées prouve que ces articulations mi destinées à favoriser des mouvements d'oscillation ou de glissement trés-obscurs et si peu étendus qu'à peine on peut les constater.

Je n'ai point à examiner la fonction des symphyses pelviennes au point de vue de la locomotion ; je dois simplement étudier le rôle qu'elles jouent dans l'areouehement, et constater si leur écartement favorise l'expulsion du fœtus.

L'écartement des symphyses sous l'influence de la gestation a frappé les aoteurs delà période antique; Hippocrate le mentionne. Aétius et Avicenne en partent également; mais c'est surtout depuis Séverin Pinault (1597), qui considérait cet écartement comme absolument nécessaire pour que le travail ^ termihât spontanément, jusqu'aux auteurs les plus modernes, que la diducUon des symphyses pelviennes a été le sujet de nombreux travaux.

D est anatomiquement démontré que sous l'influence de la gestation l'ap* pareil ligamenteux du bassin' prend une coloration rougeâtre qui ne disparait ni par la macération ni par le lavage. Les ligaments deviennent plus élastiques, et leur allongement peut permettre dans quelques cas aux os de se déplacer. Les cartilages infiltrés augmentent de volume, et les synoviales plus apparentes contiennent davantage de liquide.

Seulement il est essentiel de noter que ces phénomènes varient beaucoup dintensitéy et que le plus ordinairement il est impossible de constater le moindre mouvement dans les symphyses de la femme qui vient d'accoucher, ^i^ndant, dans quelques cas exceptionnels, le ramollissement des ligaments ^t l'hypersécrétion de synovie acquièrent des proportions pathologiques, et >iors récartement des os est assez considérable pour être facilement perçu à Invers les parties molles. Smellie, qui l'a observé, cite un fait appartenant à Lawrence, dans lequel les trois grands os du bassin étaient écartés les uns des autres de 27 millimètres; la femme mourut quelques jours après l'âccoudiement. D'autres appartiennent à Hunter, Smollet, Spigel et Monro. Uois a réuni un certain nombre de faits qu'il a publiés dans son mémoire.

Boyer citeun cas dans lequel récartement inter^pubien était de i S millimètres. Désormeaux en a également obsenré. Mais le soin qu'on a mis à enregistrer les faits de cette nature est une preuve de leur rareté ; c'est surtout sur ces cas exceptionnels que Séverin Pinault, Bouvard, Louis, Plesmann, Giraud et la plupart des anciens accoucheurs , ont conclu à la nécessité de la diduction des symphyses pendant Taccouchement.

Examinons jusqu'à quel point celte opinion est fondée. 11 est certain qu'entre l'ëcartement considérable et la simple mobilité il y a des nuances, et que bien des cas d'une médiocre intensité ont pu passer inaperçus. Cependant, je le répète, ordinairement il est impossible de constater le moindre déplacement. Admettons un instant que l'écartement existe, et qu'il soit de 2 millimètres pour chacune des trois symphyses : nous aurons une augmentation de 6 millimètres pour la circonférence ; il est facile d'apprécier la valeur du secours qu'un pareil agrandissement pourra apporter au travail.

Baudelocque *, qui luttait avec énergie contre les promoteurs de la symphyséotomie, fit de nombreuses expériences pour déterminer le degré d'ampliation que l'écartement artificiel des pubis pouvait donnef au bassin ; et il a démontré qu'un écartemcnt inter-pubien de 70 millimètres augmentait le diamètre antéro-postérieur seulement de 14 millimètres ; l'écartement physiologique de 6 millimètres fournirait donc une amplialion de i millimètre, ce qui ne mérite pas d'être noté.

De plus, dans l'écartement spontané pathologique, il faudrait, afin d'élrf* utile à la femme et de compenser les graves inconvénients qui en résultent pour elle pendant le travail et dans les suites de couches, que cette disposition morbide coïncidât avec un rétrécissement du bassin, et cette coïncidence n'a été notée dans aucun des cas publiés.

Jusqu'à ces derniers temps, on ne considérait la diduction des symphyses que dans ses rapports avec le détroit supérieur. Récemment, Laborie a envisagé la question sous une nouvelle face. 11 pense que ce n'est pas le détroit supérieur, mais seulement le diamètre bis-ischiatique inférieur qui profite du relâchement articulaire.

11 suppose que la tête du fœtus, engagée entre les ischions, tend à les éciirter en agissant comme un coin sur l'extrémité inférieure du levier représenté par la partie de l'os coxal comprise entre l'articulation et la tubèrosite de l'ischion. Le relâchement des ligaments ramollis permettrait au coxal un écartement de 2 millimètres du sacrum. Sous l'influence de la pression excentrique de la tête fœtale, Tos basculerait sur son articulation, sa partie supérieure se placerait en contact avec elle, tandis que rinférieure s'en éloignerait autant que possible. En raison de la longueur du bras de levier, cette distance serait progressivement croissante en gagnant le détroit inférieur et fournirait, à son diamètre transversal, une augmentation d'au moins 2 centimètres.

Il faut bien le dire, la constitution analomique de l'articulation sacroiliaque ne se prête guère à ce mouvement de bascule vertical, et on le comprendrait beaucoup mieux en haut et en arriére, là où les surfaces ne sont pas en contact intime.

PEiTIMÉTRIE. 4«^

Laborie parait n^avoir expérimenté que sur un seul bassin, dont il donne les dimensions, et le résultat a été obtenu, dit-il, sans employer une grande force. J'ai voulu vérifier cette nouvelle théorie, et Teipérimentation ne m*a pas permis de l'adopter.

J'ai opéré, à la Clinique, sur une femme âgée d'environ vingt-trois ans, et qui se trouvait dans des conditions favorables, en raison de son âge, pour obtenir une extension des ligaments. Elle était primipare, et avait succombé dii-huit heures après Taccouchement. Le détroit inférieur ftit mis à nu ; il mesurait 9 centimètres dans son diamètre transversal. J*ai fixé deux cordes aux ischions, et j*ai fait opérer des tractions énergiques par deux assistants ; Técartement produit a été seulement de 2 millimètres ; et si on tient compte de l'élasticité des os violemment écartés, il pourra se faire qu'on conteste aux articoiations cette faible augmentation de diamètre. J'ai voulu obtenir une extension plus coiisidérable. Je me suis servi d*un instrument en fer muni d'un pas de vis. Alors l'augmentation de diamètre fut porté à 8 millimètres, çiais h force employée fut assez considérable pour rompre une corde de S millimètres de diamètre, qui fixait l'instrument aux ischions.

Ion collègue et ami Tarnier, qui assistait à ces expériences avec le docteur Bailiy, alors chef de clinique, et quelques élèves, fut de mon avis que la t^e du foetus, poussée par la contraction utérine, était incapable de déterminer le phénomène indiqué par Laborie. Et cependant je ne mets point en doute le résultat obtenu par cet observateur, seulement il est probable que le ^jel qui a servi à son expérimentation présentait par hasard un ramollisseoieot articulaire exagéré.

En résumé, je conclus que les modifications physiologiques que la grossesse apporte dans la constitution des symphyses ne concourt point d'une manière sensible et utile à l'ampliation de la cavité pelvienne et qu'on ignore le véritable rôle qu'elles jouent dans l'accouchement. Les cas où on a noté leur mobilité sont exceptionnels, il n'est donc point possible d'admettre cette modiBcation comme une loi générale, comme une nécessité de la gestation. Dans certaines espèces animales où l'écartcment des symphyses est néces- ^ire à Texpulsion du jeune, ce n'est point accidentellement mais sans exception qu on l'observe.

Il est évident que cette conclusion ne peut s'appliquer aux articulations du <'^m, dont la mobilité a ime importance que j'ai signalée plus haut.

PELVIMÉTRIE

La nécessité de déterminer exactement les diamètres du bassin n'existe que lorsqu'on soupçonne un vice de conformation. Cependant, comme cette exploration est une mesure de prudence chez toutes les femmes enceintes dont '^na la direction, c^v il peut exister un vice de conformation du bassin sans déformation appréciable d'un autre point du squelette, je placerai la pelvioétrie à la suite de l'étude du bassin normal.

44 AIlATONie.

Sous rinflaence d'états pathologiques divers, les diamètres du- bassin peuvent subir des altérations. La diflbrmité peut être assez faible pour passer inaperçue et n'apporter aucun trouble à l'expulsion du fœtus; mais elle peut atteindre un degré extrême qui nécessite l'intervention de l'accoucheur. Il est très-important d'apprécier aussi exactement que possible la réduction qu*ont subie les diamètres, et dans ce but on a imaginé un grand nombre d'instruments. Malheureusement aucun d'eux ne remplit complètement le but qu'on s'est proposé ; les indications qu'ils fournissent sont extrêmement vagues, et dans les cas où on peut compter sur leur exactitude, le toucher digital les remplace avec avantage. Je serai donc très-bref sur leur énumération ; ils appartiennent plutôt à l'histoire de l'art qu'à la pratique, et on pourra en trouver la description et les figures dans V Armamentarium de Kilian et dans l'atlas de Lenoir.

Les pelvimètres s'appliquent à l'extérieur (pelvimètres externes), ou à l'intérieur (pelvimètres internes).

Pelvimètres externes. — Le compas d'épaisseur de Baudelocque est le seul qu'on ait conservé. Cet instrument a été emprunté aux Allemands, qui l'employaient depuis longtemps, sous le nom de céphalomètre, pour mesurer la iéte du fœtus. Il est composé de deux branches s' articulant ensemble. L extrémité articulaire de la branche, d'abord droite, se porte en dehors après un trajet d'environ douze centimètres et se recourbe en demi-cercle de manière que son extrémité libre, terminée par une petite olive, rencontre celle du côté opposé lorsque l'instrument est fermé. Il rappelle la forme du compas d'épaisseur employé dans les arts. Le manche renferme une règle graduée qui se déploie dans l'application et traverse les branches au point où elles s'incurvent; elle sert à déterminer le degré d'écartement des olives teiTninales.

Voici le procédé d'application pour le diamètre sacro-pubien : une des olives est placée au-devant de la partie supérieure de la symphyse pubienne, l'autre sur l'apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée. La règle graduée indique la distance brute qui sépare ces deux points, environ dix-neuf centimètres. Pour obtenir le diamètre du détroit qu'on cherche à déterminer, il faut déduire :

1" L'épaisseur des parties molles sous-tégumentaires, qui varie avec l'embonpoint de chaque sujet. Baudelocque* n'en tient pas compte, et prétend que les olives dépriment assez les tissus sous-jacents pour que l'épaisseur en soit négligée dans le calcul des parties à déduire. Cette assertion est d'autant moins fondée que nous verrons tout à l'heure qu'une des grandes difficultés de l'application tient justement à ce que les parties molles masquent le point de repère postérieur et empêchent de le préciser ;

2<^ L'épaisseur de la base du sacrum, évaluée à 65 millim., et celle du pubis, estimée à 15 millim.

Mais ces évaluations ne sont pas rigoureuses. Boivin et Lachapelle ont trouvé sur ce point des variations en plus ou en moins de 10 à 25 millim., et elles pourront être plus grandes encore dans les cas de maladies osseuses ayant amené une déformation; et c'est surtout dans ces circonstances que la préci-

rELVlMÉTltlC. 45

sioii serait rigoureusement nécessaire. On ne saurait se contenter des à im\ près fournis par llubtrunieiit, car un centimètre en plus ou en moins modifie souvent la nature de l'intervention,

11 est une autre complication qui augmente encore Tincertitude, c'est la difficulté de trouver les points de repère, surtout en arrière ; difficulté telle, que IkiboiSy dont l'habileté et l'expérience ne peuvent être mises en doute, a sourent été obligé d'y renoncer. On a proposé plusieurs moyens pour déteriiiioerce point introuvable :

1* De compter les apophyses épineuses de toutes les vertèbres jusqu'à la rjaqmème lombaire; mais justement c'est dans les cas où Tembonpoint empêche de sentir ces apophyses que l'embarras commence ; et si elles étaient perceptibles, il serait plus court de cherdier de suite la dernière;

t^ On a indiqué un léger pli à ce niveau. Le pli manque souvent et n'occupe pas toujours la même place;

û^ Depaul a proposé de prolonger la ligne de direction du ligament ilio* lombaire jusqu'à la ligne médiane et d'abaisser de ce point une perpendiculaire de 3 à 3 centimètres qui aboutit au tubercule épineux de la cinquième lombaire. Mais comment espérer trouver un ligament perdu dans les tissus lorsque les apophyses nous échappent?

\^ Les épines iliaques postéro-supérieures sont le plus souvent non perceptibles, et chez les femmes grasses elles sont indiquées par deux petites fossettes. Nzgeie les unissait par une droite, puis traçait au-dessus une parallèle pas- ^iant par les crêtes iliaques. Il coupait ce rectangle par deux obliques dont le point d'intersection répondait au tubercule épineux de la cinquième lombaire. . . dans les bassins bien conformés. Mais lorsqu'un vice de conformation dévie cette apophyse de la ligne médiane, le renseignement fourni est erroné» et c'est justement en pareil cas, je le répète, que la précision est nécessaire. De pli2s, toutes ces difficultés écartées, on reste encore en présence d'un squelette dont l'épaisseur des os peut être un sujet d'erreur.

Je parlerai seulement pour mémoire de la mensuration du diamètre trans« verse, qui correspondrait, dit-on, à la moitié de la distance qui sépare les crêtes iliaques. Le degré si variable de l'inclinaison des fosses iliaques ne permet pas d'accorder la moindre importance à ce procédé de mensuration. On peut en dire autant de la détermination des diamètres obliques que Gardien^ croyait obtenir en appliquant l'une des olives du compas sur le milieu du grand trochanter, et l'autre sur la symphyse sacro-iliaque du côté opposé. A toutes Ge$ causes d'erreurs plus haut signalées, il faut joindre ici la variation si grande de la longueur du col du fémur des rachitiques.

En résumé, le compas d'épaisseur doit être rejeté de la pratique comme "Kthode générale de pelvimétrie; son usage pourra tout au plus être do tpelque utilité chez les femmes maigres ou de médiocre embonpoint et comme supplément d* instruction. A la Clinique, je ne 1 ai jamais vu employer cooime pelvimètre, et on l'a rendu à sa première destination, qui était de mesurer la tète des nouveau-nés.

H est cependant une forme spéciale de déformation dans laquelle il peut rendre des services non pas comme moyen de mesurer les détroits, mais pour

46 AISATOMiE.

démoli liiîr rasyniétrie des deux moitiés latérales du bassin : c est dans ia difTormité oblique ovalaire de Nsegele.

L*un des caractères les plus saillants que présente ce vice de conforknalion est la situation anormale de la symphyse des pubis qui, au lieu d*ètre sur la ligne médiane, en face de l'angle sacro- vertébral, se trouve dèjetée vers les côtes. La déviation est due au développement plus grand de Tun de^ coxaux, et cette disposition amène naturellement un défaut de symétrie qui devient apparent par la mensuration pratiquée d'une certaine manière. Eu donnant les diamètres du bassin, j'ai indiqué la distance qUi sépare ia tuberosité ischiatique d'un côté et Tépine iliaque postéro -supérieure du côté opposé, etc. Dans ces mensurations croisées sur les bassins normaux, les distances sont à peu près égales des deux côtés, mais il n'en est pas de môme dans les déformations obliques ovalaires, et si on porte successivement Ie$ extrémités du compas sur les points indiqués, d'abord à droite, puis à gauche du bassiU) on trouve des difTérences qui s'élèvent de 25 à âô millimètres pour la distance qui sépare la tubërosité sciatique droite de l'épine iliaque postérosupérieure gauche, et vice versa; de 20 à 50 mill. pour la distance de l'épine iliaque antéro-supérieure droite à l'épine iliaque postèro-supèrieure gauche : de 18 à «56 mill. pour la distance qui sépare l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l'épine iliaque antérieure et supérieure; de iO à 40 millimètres pour la distance qui sépare le grand trochanter droit de l'épine iliaque postéro-supérieure gauche; de 15 à 25 millimètres pour la distance qui sépare le bord inférieur de la symphyse des pubis de l'épine iliaque posté* rieure et supérieure. Ces difTérences sont caractéristiques; elles révèlent Tasymétrie des deux moitiés du pelvis et la nature de la déformation, dans les cas, bien entendu, où l'embonpoint du sujet permet de déferminer avec précision les différents points de repère. Malheureusement, le plus souvent cette mensuration n'a lieu que post mortem^ car rien ne révèle sur le vivant la disposition oblique ovalaire, et ce n'est même pas toujours au début des: difficultés du travail qu'on la soupçonne.

Nsgele a indiqué encore un autre moyen de diagnostiquer la déformation oblique ovalaire.

Lorsque la femme bien conformée se trouve appuyée dans la station verticale contre un plan droit, les épaules et les fesses en contact avec ce plan, si on laisse tomber deux flis à plomb, l'un du point correspondant à la syuh physe des pubis, l'autre de l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire, les deux fils se recouvrent plus ou moins complètement. Dans le cas de bassin oblique ovalaire il n'en est pas de même, car la symphyse est dirigée d'un côté et le sacrum de l'autre, de sorte que les fils, au lieu d'être situés Fun devant l'autre, sont écartés plus ou moins selon le degré de la déformation.

Pelvimétrie interne, à l'aide <t instruments , — des doigts. — On compte plus de vingt de ces pelvimètres. Les uns, espèces d'anneaux, parfois armés de fils destinés à mesurer la distance, s'appliquent aux doigts écartés dans le vagin (Stark, Koéppe, Kurzwich, Siméon Wigand.) L'introduction nécessaire et plus ou moins complète de la main dans les parties génitales de la femme rend l'application de ces instruments à peu près impossible avant le travail, et ils ont

PELVIMÊTUIE. 47

été justement oublié», aussi bien que celui de Barovero, composé de coins de Ik»$ qu oji plaçait entre les doigt» fléchis et introduits dans le vagin. — D'autres, canules ou tiges droites graduées, s* appliquant par leur extrémité libre burlaugle sacro-vertébral, sont munies d*un curseur ou d'une petite branche mobile formant angle droit avec la pièce principale, et qu'on ramène derrière U symphyse pubienne (Stein, Coutouly, Crève, Ritgen, Desbergère, Wiedniairn, Salomon). D'autres sont constitués par des espèces de longues pinces tfu compas dont les extrémités, en se développant dans le vagin, sont mises fiiripport avec les points dont on veut mesurer la distance (Aitken, Osiaudef, Jumelin, Stein). D'autres enfin, plus compliqués, sont composés de plusieurs branches qui se déplacent et s'articulent de différentes manières, ^lofl qu'on veut mesurer l'intérieur ou l'extérieur du pelvis (Boivin, Weiienbergji, Van Huevel, Amand).

En laissant de côtelés formes si diverses de ces instruments et leur mode dapplication pour ne tenir compte que de la donnée la plus importante qu'ils fournissent, on peut les classer en deux groupes.

Btns le premier (Coutouly, Desberger, Stein, Wigan, Starck, Boivin), l'extrêmité terminale de la branche antérieure touche le sommet de la face in* lerne de la symphyse pubienne et donne le diamètre sacr<hpubien. Dans le second (Wiedmann, Crève, Salomon, Ritgen), le curseur s'arrête au sommet de Tarcade pubienne et ne donne que le sacro-sous-pubien.

Cette distinction aurait une réelle importance si on pouvait compter sur leiactitude des résultats obtenus ; car il est impossible, surtout sur les bassins déformés, d'apprécier exactement la différence qui sépare ces deux diamètres, et de déduire rigoureusement du diamètre sacro-sous-pubien, qa ou obtient le plus facilement, la longueur de l'autre . L'inclinaison et la hauteur de la synaphyse pubienne sont fort variables. 11 résulte de cette inciioaison que le sous-pubien un peu oblique a mviron 1 l/'i centimètre de plos que le sacro-pubien ; de sorte que, si la mensuration du premier fournit ^centimètres, il faut, pour compenser. l'inclinaisoA, en retrancher un et demi et conclure que le second n'en présente que 6 et demi. Mais cette conclusion n'est basée que sur une moyenne, et dans les cas qui nous occupa il faut se tenir en garde contre les moyennes, qui sont des sources de dingers quand on veut les appliquer aux cas particuliers. Les écarts en plus '^u en moins s'éloignent parfois très-notablement des moyennes, et Dubois * <3te, d'après Bakker, Gittermann et Wellenbergh, des bassins dans lesquels is différence entre ces deux diamètres était seulement de 5 millim., tandis lue d'autres plus nombreux en présentaient une de 24, 25, et même o7 mill. U moyenne semble dépasser les 15 millim. qu'on accepte assez généralemenL

II serait donc fort avantageux d'adopter l'usage des instruments du preloier groupe. Malheureusement, je le répète, on ne peut guère compter sur la ûdélité de leurs indications.

Je tais exposer les motifs qui m'obligent à contester l'utilité des pelvimétres; pour cela, et à ce point de vue seulement, je diviserai les bassins en deux grandes classes : l"" ceux qui mesurent plus de 10 centimètres dans leur

48 AKATOMtJS.

plus pelit diaiiiélrc ; â*' ceux qui présentent des dimensions inférieures à ce chiffre. Voici les motifs de cette division : le doigt le mieux dirigé et le plus exercé atteint diflicilenient un angle sacro- vertébral éloigné de 10 centim. du pubis, et je crois que c'est très-exceptionnellement qu'un explorateur pourra toucher au delà. La série du premier groupe commence au bassin normal et, par des transitions plus ou moins sensibles, 8*arrëte au minimum que j'ai fixé. Or les pelvimèlres ont la prétention exagérée de mesurer nonseulement les rétrécissements, mais encore les bassms bien conformés. Lorsqu'on mesure une distance dont au moins une des extrémités échappe au sens de la vue, il faut nécessairement que le sens du toucher intervienne pour reconnaître l'extrémité cachée ; sans cela aucun contrôle ne vient démontrer l'exactitude de l'opération. Je suppose un bassin présentant dans son diamètre sacro-pubien 405 millimétrés, on introduit le pelvimètre; où est la preuve que l'instrument a rencontré le point précis sur lequel il doit se fixer? Il n*en existe pas. La sensation de résistance qu'on éprouve et qui limite l'introduction indique seulement qu'on a rencontré une résistance osseuse, mais elle n'indique nullement si le contact a lieu sur un des points de la face antérieure du sacrum ou sur l'angle sacro-vertébral. En l'absence de cette certitude qu'il est impossible d'obtenir, les résultats fournis par la pelviméirie interne ne méritent aucune attention. Je m'étonne que les auteurs n'aient pas signalé avec plus d'insistance cette cause d'erreur capitale, qui doit faire rejeter complètement l'instrument pour la série de bassins qui nous occupe.

Jusqu'ici, pour ne pas compliquer les difficultés, je n'ai point parlé de la mensuration des autres diamètres, ni de la résistance que le vagin pourrait apporter à ces explorations.

J'ai placé dans la seconde catégorie les bassins de moins de iO centim., c'est-à-dire dont le promontoire est accessible au toucher digital. Il semblerait que, pour cette seconde série, le pelvimètre soit absolumeut inutile, puisqu'il n'est plus que^l 'auxiliaire du doigt, instrument plus intelligent, plus parfait, sans lequel il ne saurait trouver sa route. Il n'en est pas rigoureusement ainsi ; car le doigt donne seulement le diamètre sous-pubien, et Ion connaît les causes d'erreur qui peuvent résulter de la disposition anormale de la symphyse. Le doigt aurait donc besoin que la mécanique lui vint en aide d'une manière plus efficace qu'elle ne le fait.

On n'9 pas indiqué les difficultés réelles qu'on éprouve à mesurer les diamètres même très-accessibles à l'investigation. Lorsqu'on touche à plusieurs reprises une femme, il est rare qu'on trouve chaque fois exactement la même mesure. On note des variations qui peuvent atteindre ou dépasser un centimètre. Bien des fois j'ai observé ce fait û la Clinique, non-seulement par moimême, mais encore chez les divers chefs de service dont on ne saurait mettre en doute la dextérité. Cependant le doigt s'attache en quelque sorte au point déterminé et il retrouve la place qu'un mouvement de la femme lui fait perdre. 11 n*en est pas de même pour le pelvimètre; les ccueils tiennent à la position qu'on donne au sujet, à la direction qu'on imprime au doigt, à l'épaisseur bien faible cependant des parties molles, qu'on déprime en avant, à la difficulté de déterminer, dans la position gênée de l'explorateur, la

PËLVIMÉTHIE. 49

(iiuite exacte du sommet de farcade; mais l'erreur possible tient surtout h la disposition de la charpente osseuse de la région. Lorsque je réunissais les éléments de mes mémoires sur le bassin, j'opérais sur les pièces sèches du Muséum avec des instruments de précision, toutes les parties étaient natorellement à découtert. Cependant, malgré ces circonstancs favorables, j'étais obligé, po^r éviter des erreurs de quelques millimètres, de prendre plaaeors fois la même mesure. C'est qu'on a affaire à des bords mousses e>l arrondis, à des parties qui ne sont pas rigoureusement limitées, et qu'une mesure prise quelques millimètres plus haut ou plus bas change les diamètres obtenus. Il est évident que ces causes d'erreur augmentent trés-notablement lorsqu'on opère sur des parties hors de vue, chez une femme qui >ivu(fre, qui n'est pas complètement immobile. Si, dans de pareilles condition!<, le doigt n'est pas uu instrument fort exact, le pelvimètre, même entre des mains très-exercées, offrira encore beaucoup moins de garanties. Dans les diTers temps de son application, il pourra subir des déplacements inaperçus dont il est facile de comprendre les^ conséquences.

11 faut avoir une certaine habitude de ces explorations pour que le doigt atteigne facilement l'angle sacro-vertébral. En général on le chercha trop ba.s et on ne rencontre que le vide de la concavité sacrée. Dans les cas rares où un arrêt de développement rachitique a considérablement diminué la hauteur de L'excavation, on passe au-dessus. La face antérieure du sacrum iH^t un bon guide lorsqu'on peut le suivre; car on sent assez facilement alors rincorvation qui mène au promontoire. Une fois ce point atteint, il faut l'explcrer pour reconnaître sa surface arrondie et s'assurer ainsi que le doigt n est pas en contact avec l'os sacré, il faut se rappeler que, dans quelques cas Irés-rares, il existe à la face antérieure du sacrum des lignes plus ou moins saillantes correspondant à l'union des diverses pièces de cet os, et qui pourraient être prises pour le promontoire.

ie signalerai à l'article Toucher les avantages qu'on trouve à le pratiquer <nee deux doigts. Ces avantages sont bien plus notables encore lorsque l'on cherche à mesurer le bassin ; on gagne au moins un centimètre et demi, ce qui est fort important; rar il faut, en pareil cas, pénétrer aussi loin que pos- >ible. Chez les femmes un peu étroites, l'introduction de deux doigts éveille parfuis un peu de sensibilité; mais elle n'est jamais assez vive pour gêner c« mode d'exploration, et les avantages qu'on en retire compensent largement ce léger inconvéïiienL 11 est bon, pour diminuer la sensation pénible, qui est due surtout à la compression des parties molles sur l'arcade, d'introh\re les doigts en supination, en appuyant vers la commissure périnéale. Ine fois introduits, on tourne la pulpe digitale vers les différents points qu'où explore; l'inspection faite et le point trouvé, on place le bord radial ^le Vindicateur , étendu aussi complètement que possible , pour ne lui rien faire perdre de sa longueur, en rapport avec le sommet de l'arcade, puis, avec l'ongle, on marque aussi exactement qu'on le peut le point qui coire^-pond au bord postérieur et inférieur de la symphyse; et, au moyen d'un mètre, on mesure sur le doigt la distance obtenue. On n'a plus ensuite qu'à déduire un centimètre et demi pour compenser la différence des dia-