ANAT0M

mètres sacro-pubien et i^ous-pubien, et le résultat fournira à peu près le diamètre cherché. Je dis à peu pré$, car on se base-sur une moyenne, et, je le répète, les moyennes peuvent éti^e une source d'erreurs, appliquées aui cas particuliers.

La mensuration digitale peut se pratiquer de plusieurs manières. On a introduit, au moment du travail, la main entière dans le vagin, je crois (|u'i] n*est jamais nécessaire de pratiquer cette introduction. Lorsque les doigts seuls, après une exploration bien faite, n*ont pu atteindre Tangle sacro-vertébral, on peut être rassuré sur la possibilité de raccouchement, à moins cependant qu'il ne s'agisse d'un bassin oblique ovalaire (éventualité prodigieusement rare), et même dansée cas j'ai indiqué les moyens beaucoup plus parfaits queNaegele a fait connaître. De plus, comme la sensation tactile réside dans le bout des doigts, on ne comprend pas beaucoup comment l'nt roduction de la main, qui gène leur action, pourrait augmenter leur puissance, car la cavité vaginale n'est point tellement large qu'on s*y meuve à l'aise. Velpeau * a proposé le moyeif suivant de mensuration : la main introduite dans le vagin, on écarte le pouce de l'indicateur, de manière à les fixer, l'un sur l'angle sacro-vertébral, l'autre derrière la symphyse pubienne. On retire la main ainsi disposée, et à l'aide d'un mètre on détermine, à une ligne ou deux près, le diamètre sacro-pubien. Au lieu du pouce et de l'indicateur, Velpeau s'est servi de l'indicateur et du médius, et après avoir atteint par leur extrémité les deux points indiqués plus haut, il appliquait deux doigts de l'autre main entre leurs racines, pour les empêcher de changer de rapport pendant qu'on les retire des parties de la femme.

Malgré ma déférence pour les doctrines de mon très-cher maître, je crois que ces procédés de mensuration ne présentent pas de garanties suffisantes. Les doigts ne peuvent être employés que comme tiges droites ; ils sont trop élastiques pour servir de compas, surtout lorsqu'on les place dans un écartenient forcé, et les doigts qu'on introduit entre leurs racines pour éviter leur rapprochement sont des garanties trop insuffisantes pour qu'on les accepte dans la pratique.

J'en dirai autant de ropinion de Moreau*, qui prétendait qu'avec de l'habitude on peut aussi, au moyen des doigts, apprécier approximativement retendue des diamètres bis-iliaque et oblique, et qu'il suffit pour cela de porter l'extrémité du doigt dans la direction de ces diamètres.

Il est parfaitement évident qu'il est impossible d'apprécier la distance qui sépare deux points qu'on ne peut ni voir ni toucher en même temps; et, si le vagin est jusqu'à un certain degré tolérant lorsqu'on le repousse en arrière, il ne se prêtera jamais à une distension transversale qui lui permettra de toudier les deux extrémités du diamètre bis^iiaque.

C'est donc exclusivement à l'appréciation des diamètres antéro-postérieurb des détroits et de l'excavation que la mensuration digitale peut être appliquée.

Le diamètre transversal du détroit inférieur peut facilement être déterminé par la mensuration externe. Mais si on doit restreindre à ces limites le

PARTIES MOLLES DU liASi»LN. 51

rùle du doigt comme pelvimètre, il deYient un ageat précieux de diagnostic pour apprécier la hauteur du pubis, la sailne parfois assez notable que présente la symphyse à l'intérieur, la saillie de Tépiae sciatique» et la présence . de (ameurs osseuses qui peuvent exister sur les parois du bassin.

U eouclusion qui découle des faits que je viens d'exposer est que, dans l'eut tctuel de la science, on na aucun. moyen de déterminer dune manière rigoureuse le degré de déformation d'un bassin vicié. Le doigt est encore rinstrument le moins imparfait qu'on puisse employer.

L'école de Paris a reconnu l'inutilité des pelvîmétres, qui ne sont plus employés à la Clinique, et les Anglais, qui se sont montrés fort sobres de ces ^rtes d'inventions, les repoussent complètement. J'ajouterai que les auteurs modernes qui les ont décrits avec soin concluent également qu'ils sont à peu prés inutiles. Cela me dispense de m'en occuper davantage.

Cependant je mentionnerai celui d'Âraand, qu'on trouve décrit dans sa thèse et dans l'atlés de Lenoir. C'est un compas d'épaisseur analogue à celui de Baudelocque, avec lequel il mesure, au moyen d'une branche portée sur langle sacro-vertébral et de l'autre sur la région lombaire, l'épaisseur du acnun, puis, par le même moyen , celle du pubis. Par la mensuration atene, il prend l'épaisseur totale du bassin, et déduit ensuite le diamètre uilén>po$tèrieixr. II procède de même pour les diamètres obliques et transîa'ses. Hais on comprend combien il est difficile d'obtenir de toutes ces iDeosorations partielles un résultat exact.

On peut adresser à cet instrument usm partie des reproches qui font repousser celui de Baudelocqne, dont il remplit toutes les indications ; il est du resite moins compliqué et d'une application plus facile que ceux deBoivin, ^'ellenbergh et Van Heuvel.

Sons le nom de clUéamètres, Kluge, Rîtgen, Osiander, Stein, Busch, ont inventé des instruments destinés à déteraiiner les inclinaisons vicieuses des plans du bassin. Cette recherche est aujourd'hui complètement abandonnée, o<Mi-settlement parce qu'elle est inutile, mais encore parce qu'il était radicalement impossible d'obtenir un résultat exact sur le vivant. Je ne rappellerai donc point des inventions très-justement oubliées; j'ajouterai qu'il est douteux qu'on ait jamais observé un seul cas de dystode tenant exclusivement à un vice de direction du plan des détroits. 4Nsgelc cite au contraire des observations dans lesquelles ce vice de direction était porté au plus haut degré, et dans lesquelles on a vu l'accouchement se terminer d'une manière spon- Unée.

raRTIEfil HOLI.LE9 QUI KEYÉTENT LE BASSIN

Tai signalé l'importance de l'étude sérieuse du bassin osseux, et la nécessite de posséder d'une manière très-précise la disposition de ses éléments. Cependant ce n'est pas le seul aspect sous lequel on doive envisager le bassin. U tuit le connaître, non-seulement à l'état de squelette, mais encore revêtu de Ks parties molles, et tel que la main de l'accoucheur le rencontrera au nuiment de l'intervention.

52 ANATOIIE.

C'est sous ce nouvel aspect que nous allons Texaiuluer. Nous ne irouveron> plus de saillies anguleuses, v de brusques dépressions, plus d'échancrures, do vides. Les parties molles comblent les vides, les angles s'adoucissent, et le> contours n'ont plus d'arêtes vives. Cependant ces modifications portent sur les détails, sans altérer les traits principaux de la cavité pelvienne.

Pour étudier les parties molles du bassin, nous suivrons les mêmes divisions que pour le squelette.

moarles de la Mirfffice extérieore. — Ces muscles puissants, qui s*iniièrent par de larges attaches aux régions extérieures du pelvis, n'ont pas de rapports directs avec l'accouchement. Pour cette raison, nous ne les mentionnerons point. Il faut noter seulement que par leurs insertions ils laissent libres les saillies osseuses qui servent de point de repère a la mensuration extérieure. Parfois cependant le tissu cellulaire graisseux est assez abondaol pour qu'à travers son épaisseur il soit impossible de retrmiver ceux de ce> points qu'il serait le plus important de connaître. Parmi les muscles de la région postérieure du bassin, il en est un qui n'est pas absolument étranger an sujet qui nous occupe, et, à ce titre, nous le mentionnerons; c'est le grand fessier. Il ne peut ni favoriser, ni empêcher le travail, mais il se trouve en rapport avec l'extra mité postérieure des diamètres obliques du détroit inférieur, et subit, au même titre que le ligament sacro-sciatique, une espèce de refoulement lorsque la présence de la tête du fœtus rend nécessaire l'extension de ce diamètre.

Parilea molles de la sarfaee lAtérleore. — J en diviserai l'étude en troi.s régions, qui correspondent à des phénomènes physiologiques du travail que je signalerai plus tard : — l" région : abdominale, grand bassin ; — 2«, excavation;— 5% périnëale.

1® Grakd bassin. — Le grand bassin joue un rôle assez secondaire dans la parturition ; mais une partie des muscles qui s'y insèrent sont assez actif» pendant l'accouchement. C'est tout le contraire pour l'excavation dont Ie5 muscles ont une action à peu près nulle. Sur le bassin sec, on voit en avant de la région sus-pubienne une large échancrure, comblée sur le vivant par les muscles de la région antérieure de l'abdomen. Ces muscles, en général larges et aplatis, forment un plan élastique qui permet le développement de l'organe en gestation, et dont la contractilité énergique deviendra pendant le travail un des agents de l'expulsion du fœtus.

Les muscles qui ferment la paroi antérieure du grand bassin son : lMe> grands obliques; 2° les petits obliques de l'abdomen ; S** le transverse ; plu^ en avant et de chaque côté de la ligne médiane , 4*» les muscles grands droits, et 5* les pyramidaux. Ces muscles ont pour tendons d'insertion de larges aponévroses qui s'unissent de diverses manières, et forment sur la ligne médiane une espèce de raphé fibreux qu'on nomme la ligne blanche.

De toutes les parties constituantes de cette paroi, la ligne blanche est cell<* qui subit sous Tintluence de la gestation les modifications les plus notables cl les plus durables. Les muscles, en raison de leur contractilité, reprennent leur situation et leurs dimensions primitives assez rapidement. Il n'en est pas de même de la partie fibreuse. Chez les nuUipares, la ligne blanche, limitée

P.%KTIE8 3M>LLE8 DU BASMK.

par Je bord interne des muscles droits de Fabdomen, est, à cause de la direction de ces muscles, un peu plus large au-dessus qu'au-dessous de l'ombilic, où elle n'a pas plus de quatre à cinq millimètres de diamètre. Pendant la grossesse, elle a subi une distension qui porte ce diamètre parfois aadelà de dix centimètres.

Lors]ije l'abdomen reprend après l'accouchement son voiame normal, la ligne blanche ne suit qu'incomplètement ce niouvemenl rétrograde ; elle r^ toujours plus large qu'avant la première grossesse. Parfois même le défaut de rétraction acquiert les proportions d'un {ait pathologique; l'écartement persiste, les muscles droits reslem éloignés de plusieurs centilïètres, etla ligne blanche forme une espèce de besace (évenlralion) qui reçoit les intestins, ^t qui pourra dans des gestations subséquentes donner lieu ànne antéversion fâcheuse.

En arrière, le grand bassin est occupé par deux muscles qui comblent presque complètement la gouttière formée sur les côtés de la ligne médiane par ia cinquième vertèbre lombaire et Tanglo sacro-vertébral; ce sont les muscles psoas, gros faisceaux allongés et presque ronds (fig. 20 et 21). Plus en dehors, deux muscles larges et triangulaires, les iliaques, remplissent les fosses iliaques, dont ils diminuent la concavité. Ces muscles sortent du bassin sous le ligament de Fallope avec les précédents, en passant sur l'éminence iléopeclinée et la partie voisine de la branche horizontale des pubis, et vont se fiier ensemble au petit trochanter. Quelques rameaux nerveux des branches lombaires descendent sur la face antérieure de l'iliaque et le nerf crural, situé dans un sillon très-apparent qui existe entre i'iiiaque et le crural.

le petit psoas, lorsqu'il existe, passe au-devant du grand psoas sous lonne de faisceau isolé, et vient s'attachera l'éminence iléo-pectinée par vne bandelette tendineuse aplatie.

En dedans des muscles psoas , se trouvent l'artère et la veine iliaque exter* ^', l'artère est toujours placée au-devant et en dehors de la veine. Ces ^tisseaux , presque accolés au bord externe du psoas, l'accompagnent jusqu'à la branche horizontale du pubis.

2" ExauTio5. — Celte cavité est tapissée par deux paires de muscles minces qui occupent les plans inclinés dont nous avons parlé ù propos du squelette de l'excavation : 1<* les obturateurs externes, qui remplissent les trous sousrpubiens, forment un large faisceau triangulah^e qui se dirige en dehors

Fig. iO. — MOSCLBS DK LA PAROI ABDOHl.'VALB Et DK l'BICAVA-

Tio.'. — 1. Psoa». — 2. Iliaque. — 3. Transvertie. — •i. Obturateur interne. — 5. Jumeaux. — 6. Ligament (»acro-«»iatique. — 7. Nu»rle droit de l'abdomen. — 8. Pubis.

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^fertPi^ par WÊie aponévrase trè5-résistantf qn m BOiiuiie foicûr itMOi. Le<;

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lu kiaiicht' ikiiU'i iiHii t' d» iii d^riiîèi'f \iSdrt lombaire H ks raBesHx de h i\iÂiiUii*iii^ poui loi iinîi l*' i^lpxuh «acfv. 0*t^ iDus^rief; f^mâ rermmveiis par des

La pn*h«in>t* de Oîb âi**fi« dall»^ ietcai^tion ei^ique les cxainpes des kmineb ^n iravuil ioi6<|u« la i^ du CtHiOf; eieroe sur eux une compressioD plu> ou rnoifiH hier^iiiue . (Ht \ok ^al^nenl, en dehors do «aKram, les branches d*ori{^iiu* du pit^xufc M'ia(i«|iii', H, plu» en aTant, le nerf obloratenr qui parcourt UN t'^itHin Uià'jéH avant dt* pénéfrer dans le troa sos-pubien. L'aiière el la veiiK* Us\)i)^iàbU'inueh ^m appliquées f^ur les parois latérales de Texcavaliou. Ajouloub mn î*U'mt*niÈi mu* ium% venons d'énumérer la présence du reilum, qui eiït plaii^ iui\M^urti$neui au-devant de la symphyse sacro-iliaqiie ^uche ; il dniKUMid oliliqué»iiiï*nt vpr« la ligne médiane, qu'il atteint vers la partie moytMUii* du bai^nini» dont il nuit la courbe. Parvenu à Textrémité infêiTtifare du coccyx, il h* tM\io ou avant, puis en bas, après un trajet de deux (cenlîmèlres, cl Iravi^nn |i»m parties molles. Ces rapports changent nécessai^^ (nsaà avec le volume ilo l'intcNthi lorH(|u'il est rempli par des matières fécales. .^ ^t uni nu Hocrum oi m coccyx par un repli du péritoine (méso-

iVrt pjr un IIhnu collnlflirc lamclleux et lâche. La vessie adhère à la pimt^ffi^ure do In sympliynt» et du corps des pubis à Taide d*un feuillet ifai ^iîTi£.'fa^\ d^m tissu ct^llulniro Inmelleux très-lâche, d'une aponévrose peu >ttttitat4t Af etmious llbivuv IntiNraux, qui forment les ligaments antérieurs

«I ptsni^jiiK. Dos n^^ious que nous venons d'examiner, il n*encst si pr%4imd<^»wut modilUV par les parties mollt»s. Le détroit

PARTIES )ioixes m; baksik. 55

inférieur, qui formait une large ouverture, est converti en un plancher continu, percé seulement de trois orifices : le méat urinaire, la vulve et Tanus. Sa direction forme une courbe dont la concavité regarde en haut.

l£s principaux éléments de cette cloison sont constitués par des muscles assez nombreux, des aponévroses et la peau.

Les muscles sont : i«le releveur de Tanus, membraneux, quadrilatère : il e$t concave comme la région dont il fait partie, et s'insère parsachrconférence en a?ânt à la face eiterne du pubis et 'ie sa branche honzontale,à l'arcade tendineuse pubiosdatique et à l'épine sciatique. Toutes ses fibres se portent sur la ligne médiane et se terminent, les anté- Fig. a. — HoscbU bo rtunH. — 1. Con»triclenr de la vuke. — S. TransferM rienres sur les côtés **" P^io^- — 3. Coœlricteur de l'anus. — i. Releveiir de I tnus. — 5.-6. Ischio-caverneux. — 7. Graud fessier.

aela vessie, d'autres sur le vagin, d'autres s'entre-croisent dans l'espace qui sépare le vagin du rectum, et les postérieures sur le rectum.

^ l'ischio-coccygien, qui continue le précédent en arriére, nait de l'épine srialiqne et se termine sur les faces latérales du coccyx.

^ Le sphincter de l'anus : anneau musculaire aplati latéralement, ayant environ trois centimètres de hauteur , est situé au-dessous du précédent. Attaché en arriére à la dernière pièce du coccyx, il se bifurque en arrivant à l'anus qu'il entoure; les faisceaux, en poursuivant leur route, se rejoignent au-devant de cet organe, et, en s'entre-croisant, deviennent l'origine du muscle qui suit.

i" Constrictear du vagin : nous savons comment il prend naissance en arrière, en se dirigeant en avant, il entoure le vagin et enveloppe son bulbe, pois l'onfice de Turèthre, atteint le clitoris, et se fixe sur ses racines en se confondant avec l'extrémité supérieure des ischio-cavemeux. Ce muscle forme avec le précédent un huit de chiffre.

5*Tninsverses du périnée : ces muscles sont constitués par deux petits plans ^Wnus. Nés de la surface interne et antérieure des tubérosités ischiatiques, ao-desscms de Tischio-cavemeux et entre les aponévroses moyennes et superficielles, ils se dirigent transversalement et se réunissent dans l'espace qui sépare l'anus de la vulve, et donnent des fibres au sphincter de l'anus et 311 constricteur du vagin sur le point oh ils s'entre-croisent.

^ Ischio-caverneux : faisceau allongé et grêle, couché sur le bord inférieur et interne de la branche ischio-pubienne. 11 nait par un tendon aplati

iï*

ANATONIK.

Fi g. 21. ~ MuscLCs iT TAi^scADx pcLTiKHs. -- 1. Aorte. — 2. Veine rave inl/>rieure. — 3. Artère iliaque primitive. — 1. Veine iliaque primitive. — 5. Artère iliaque interne. — 6. Muscle psoas». — 7. Muselé iliaque. — 8. Mu^ole obturateur. — 9. Artère sacrée movenne.

et en bas, et soil du bassin par la petite échancnire sciatique. Il se termine par un tendon digité, qui s*insère à la cavité du grand trochanter. 2^ Les pyramidaux, muscles ^ triangulaires qui

ont une direction contraire , partent du sacrum, traversent la grande échancrure sciatique, et se terminent par un tendon qui se rend égale ment au grand tro- | chanter. Toutes ce5 parties sont recouvertes par une aponévrose très-résistante qu'on nomme fascia iliaca. Les branches antérieures de» nerfs sacrés s*y réunissent avec

la branche antérieure de la dernière paire lombaire et les rameaux de la quatrième pour former le plexus sacré. Ces muscles sont recouverts par des aponévroses qui leur sont propres.

La présence de ces nerfs dans l'excavation explique les crampes des femmes en travail lorsque la tête du fœtus exerce sur eux une compression plus ou moins énergique. On voit également, en dehors du sacrum, les branches d'origine du plexus sciatique, et, plus en avant, le nerf obturateur qui parcourt un certain trajet avant de pénéirer dans le trou sus-pubien. L'artère el la veine hypogastriques sont appliquées sur les parois latérales de l'excavation. Ajoutons aux éléments que nous venons d'énumérer la présence du rectum, qui est placé supérieurement au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche ; il descend obliquement vers la ligne médiane, qu'il atteint vei*$ la partie moyenne du sacrum, dont il suit la courbe. Parvenu à l'extrémité inférieure du coccyx, il se dirige en avant, puis en bas, après un trajet de deux centimètres, et traverse les parties molles. Ces rapports changent nécessairement avec le volume de l'intesttn lorsqu'il est rempli par des matières fécales. \j& rectum est uni au sacrum et au coccyx par un repli du péritoine (mésorectum) et par un tissu cellulaire lamelleux et lâche. La vessie adhère à la face postérieure de la symphyse et du corps des pubis à l'aide d'un feuillet du péritoine, d'un tissu cellulaire lamelleux très-lâche, d'une aponévrose peu étendue et de cordons fibreux latéraux, qui forment les ligaments antérieurs de la vessie.

3** Région péaiNÉALE. — Des régions que nous venons d'examiner, il n'en est point qui soit aussi profondément modifiée par les parties molles. Le détroit

PARTIES MOLLES Di; BAKSIN.

Les principaux éléments de cette cloison sont constitués par des muscles assez nombreux, des aponévroses et la peau.

Les muscles sont : ^°1e releveur de l'anus, membraneux, quadrilatère : il ih4 concave comme il région dont il fait partie, et s'insère parsaehrconférence ai avant à la face externe du pubis et lie sa branche horizontale, à l'arcade tendineuse pubiosdatique et à l'épine sciatique. Tontisses fibres se portent sur la ligne médiane et se ter-

niinent, les anté- Fig. a. — Mosclsi sd Hunix. — l. CoD»trirteur de la vuWe. — t. Transferse rirarPCftiirlocnAfAo d« périnée. — 5. Consiricteur de l'anus. — 4. Releveur de I anus. - Heures sur les cotes ^^ ischio-cayemeux. - 7. Grand fessier.

de la vessie, d'autres sur le vagin, d'autres s'entre-croisent dans l'espace qui séparo le vagin da rectum, et les postérieures sur le rectum.

^ L'ischio-coccygien, qui continue le précédent en arriére, nait de l'épine sfiatiqae et se termine sur les faces latérales du coccyx.

î^* Le sphincter de l'anus : anneau musculaire aplati latéralement, ayant environ trois centimètres de hauteur , est situé au-dessous du précédent. .Ulaehé en arrière à la dernière pièce du coccyx, il se bifurque en arrivant à l'ani» qu'il entoure; les faisceaux, en poursuivant leur route, se rejoignent au-devant de cet organe, et, en s'entre-croisant, deviennent l'origine du muscle qui suit.

i* Constricteur du vagin : nous savons comment il prend naissance en arrière, en se dirigeant en avant, il entoure le vagin et enveloppe son bulbe, pais roriflce de Turéthre, atteint le clitoris, et se fixe sur ses racines en se confondant avec l'extrémité supérieure des isehio-caverneux. Ce muscle forme wec le précédent un huit de chiffre .

^•Transverses du périnée : ces muscles sont constitués par deux petits plans <^l»njus. Nés de la surface interne et antérieure des tubérosités ischiatiques, «Hiessous de l'ischio-cavemeux et entre les aponévroses moyennes et su- Ndelles, ils se dirigent transversalement et se réunissent dans l'espace <l«i sépare l'anus de la vulve, et donnent des fibres au sphincter de l'anus et 'ti constricteur du vagin sur le point oh ils s'entre-croisent.

^ iscbio-caverneux : faisceau allongé et grêle, couché sur le bord inférieur et interne de la branche ischio-pubienne. Il naît par un tendon aplati

56 AKATÛMIK.

de la face interne de la tubérosité ischiatique et à la partie voisine de la branche ascendante de cet os. il se porte en baut et en dedans, enveloppe dans ce trajet la racine du corps caverneux du clitoris et se termine par deux portions: Tune, sur Tenveloppe fibreuse du corps caverneux ; l'autre, au-dessous de l'extrémité libre du clitoris.

7° Enfin, pour terminer Ténuraération des muscles de cette région, il faut noter que les fibres coccygicnnes et sacrées du muscle fessier descendent au niveau d*une ligne étendue du sommet du coccyx au milieu des tubérosîtés sciât iques.

Les muscles du plancher périnéal sont séparés par plusieurs aponévroses. Il n'est point utile, dans un ouvrage de cette nature, d'en donner uue dev cription détaillée; il suffit de les énumérer, renvoyant pour ce point d'auatomie à la thèse de Jarjavay.

Ces aponévroses, dont la disposition est fort compliquée, sont au nombre de quatre ; !<* aponévrose pelvienne supérieure ; â^'périnéale profonde; S^périnéale moyenne ;4<» périnéale superficielle.

On trouve en outre dans la structure du périnée des vaisseaux, des nerfs, et du tissu cellulaire adipeux, répandu un peu partout, mais qu'on rencontre surtout-en abondance sous la peau'et dans l'espace ischio-rectal.

Enfin, un dernier élément vient s'ajouter à la région périnéale; c'est la peau qui en forme la couche la plus extérieure.

Dans l'examen que nous venons de faire des parties molles du bassin qui jouent un rôle dans l'accouchement, nous avons noté trois régions musculaires : {^abdominale, 2® pelvienne, 3^ périnéale.

Leur situation, relativement au fœtus, laisse assez pressentir quelle sera leur action ultérieure.

Les muscles de la région abdominale, en se contractant, aideront puissamment à l'action de l'utérus, et favoriseront l'engagement et l'expulsion de l'enfant.

Les muscles de l'excavation semblent devoir être tout à fait inactifs, malgré l'opinion, déjà im peu vieille, des maîtres qui attribuaient une certaine importance à l'action des muscles qui tapissent cette cavité.

Enfin les muscles du périnée, selon la doctrine unanimement adoptée, deviendront un obstacle actif à l'expulsion du fœtus, formeront un antagonisme puissant à l'elfort de l'utérus et des muscles abdominaux, et cet antagonisme pourra, dans certains cas, prendre les proportions d'une cause de dystocie.

Ce dernier point, accepté sans discussion comme une vérité démontrée par les auteurs, me semble être une erreur ; et vous allez juger les raisons qui me portent à le croire.

On accorde aux muscles qui forment le plancher du bassin une contractilité assez énergique pour arrêter au passage, et même pour repousser la tête du fœtus qui les comprime avec une grande force. Je ne prétends pas qu'on ne tient aucun compte des autres éléments de résistance ; mais la plupart des auteurs font une si large place à la contraction musculaire, que tout le reste est presque accessoire.

PAHTIKS MOMJ:» m BASî$1>. 57

Examinons d'abord l'action physiologique que la compression détermine sur les muscles. Nous pouvons, sans sortir de l'obstétrique, trouver des termes de comparaison. Lorsque la nécessité d'un accouchement laborieux nous oblige à introduire la main et Tavant-bras dans l'utérus pour pratiquer une version, il arrive parfois que l'organe est le siège de contractions énergiques; Torifice utérin se ferme sur l'avant-bras introduit et l'enserre dans une étreinte convalsife. Au bout de quelques minutes, le membre s'engourdit, puis se paralyse; la main devient inerte, perd toute sensibilité tactile, et ne peut mémo ^aisir les parties qu elle veut atteindre. Et cependant cette constriction s'opère Hir un seul point de la masse puissante des musclos de l'avant-bras, qui ont, notez-le bien, une force de résistance bien autrement grande que les espèces de membranes musculaires du plancher périnéal, aplaties sur toute leur «flendue par la tôte fœtale qu'elles coiffent.

Ils sont pressés contre la peau du périnée, qui forme un plan résistant, par le fœtus pesant sur eux de tout le poids d'une contraction utérine, rendue plus lourde par le puissant concours des muscles abdominaux.

Il est bien difficile d'admettre que, dans de semblables conditions, ils puissent conserver la moindre coutraclilitc. Cependant admettons-le pour un in* ^ant, et cherchons ailleurs nos pièces de conviction.

Le périnée, en dehors du travail, possède un diamètre antéro-postérieur de huit centimètres environ ; sous l'influence de la distension déterminée par la présence de la tète, il en acquiert, dans un temps extrêmement court, de douze à quinze. Les autres diamètres sont également augmentés; naturellement les muscles qui en sont parties intégrantes sont obligés de suivre ce développement, et siibissent une extension forcée qui double presque leur étendue Qoruiale. Est-il possible d'admettre que, dans ce nouvel état, ils puissent acquérir un surcroit considérable d'énergie, ou même conserver leur contrac- (iiité, déjà si obscure pour la plupart d'entre eux, en dehors de l'état puerpéral? Je ne le crois pas.

fai dit que la coatractilitè de la plupart de ces muscles était obscure en dehors de l'accouchement; en effet, à part le constricteur et le releveur de i'anus, et parfois le constricteur du vagin, il est difficile à l'état physiologique de sentir leur action. De plus, ils ont en général un volume moindre que chez l'homme, ce qui prouve qu'ils n'ont pas de destination bien évident ) dans l'acte dclaparturition. Et cependant, on a voulu faire de ces muscles si ^lesles antagonistes sérieux d'une puissance aussi énergique que celle produite par l'union des forces utérine et abdominale. Autant dire que le pyramidal de l'abdomen peut être un antagoniste sérieux des muscles de la région postérieure du tronc.

)laiâ poursuivons notre examen et cherchons sur le périnée les traces de la puissance qu'on nous signale; ^- ce que je n'ai pas manqué de faire depuis que j'ai douté de cette puissance. Portez la pulpe des doigts sur la surface périnéale; pendant l'accouchement, concentrez sur ce point toute votre sensibilité tactile; explorez-la avec tout le soin et la persistance possible, et jamais vou«« ne percevrez aucun de ces mouvements qui trahissent la contraction des muscles, et que vous sentez d'une manière si manifeste sur l'utérus et

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les parois abdominales. Eianiinez le sphincter de Tanus, le plus énergique de cette région, vous le trouverez complètement relâché ; l'anus dilaté, béant, laisse passer sans obstacle les matières fécales que la tôte du fœtus pousse devant elle.

Résumons-nous : paralysie par compression ; — paralysie par extension forcée ; — faiblesse organique, qui exclut toute idée de puissance antagoniste sérieuse ; — impossibilité de percevoir la contraction des muscles, tandis qu'au contraire on constate leur relâchement complet, notamment pour le sphincter de Tanus. Voilà tout ce que l'attention la plus minutieuse m'a permis d'observer.

Je crois les raisons que je viens de signaler suKOsantes pour établir que Faction des muscles ne joue pas dans la résistance périnéale le rôle qui lui a été attribué. Il faut chercher les causes de cette résistance dans la distension mécanique de la peau, qui doit se faire dans un temps extrêmement court, et dans les plans fibreux qui forment les aponévroses si nombreuses de celte région. Les muscles n'y concourent que pour une très-faible part, et seulement au même titre que le reste, c'est-à-dire en subissant une distension mécanique.

C'est une question de rétractilité et non de contractilité.

Si j'insiste sur ce point, c'est que l'opinion contraire s'abrite sous des autorités respectables. Du reste, la pratique gagnera encore plus que la théorie à cette rectification, et j'y puise le principe : qu'il ne faut jamais. — suivant l'exemple des auteurs qui veulent, au moyen de la saignée poussée jusqu'à la syncope, vaincre les contractions musculaires trop énergiques, — il ne faut pas, dis-je, attaquer par la saignée générale un périnée trop résistant. Ce serait s'éloigner du but qu'on se propose d'atteindre ; eu admettant que la saignée amenât la résolution musculaire, on obtiendrait l'inertie abdominale, sans que le périnée perdit la moindre partie de sa résistance. De plus, il faut se montrer très-sobre de saignées chez une femme qui, dans un instant peut-être, sera atteinte d'une perte, car, dans ces cas-là, l'hémorragie ne tient pas compte du sang que la lancette a versé.

Examinons maintenant les modifications que les parties molles ont fait subir à la physionomie du bassin.

MODIFICATIONS QUE LES PARTIES MOLLES IMPRIMEIVT AIT BASSIN OSSErX

Le fait le plus saillant qui en résulte est la transformation du canal pel- i vien largement ouvert à ses deux extrémités, en une cavité conoîde fermée à sa partie inférieure.

Le grand bassin n'est plus aussi creux en arrière ; les larges dépressions qui existaient de chaque côté de la colonne vertébrale sont en partie com- ■ blées par les psoas; l'angle sacro-vertébral semble moins proéminent, el la | concavité assez notable des fosses iliaques est amoindrie par les muscles qui s'y insèrent. On a prétendu que c^s muscles servent en quelque sorte de coussins à l'utérus gravide; il est possible que, jusqu'à un certain point, cela