OBSTACLES PRODUITS PAR DES TUMEURS

pt parfois spontanément sous l'influence de la contraction. On a vu cette ure survenir pendant les suites de couches.

Dsait que les tumeurs interstitielles de cette nature n*ont aucune adhé- ;eavec le tissu ambiant; quand le fibrome se développe dans le coi, on tenter son énuc]éation en incisant le tissu utérin qui le recouvre. C'est ce Danyau a fait dans un cas de fibrome. du col tellement volumineux» qu'il [lu le morceler pour en opérer l'extraction.

)rsque la tumeur immobile est assez développée pour former un obstacle ccoachement et qu'elle est située de manière à ne pouvoir être attaquée, recours au forceps, au céphalotribe, ou même à l'opération césarienne, Il qu'elle oblitère plus ou moin» complètement l'excavation. près la délivrance, le fibrome peut donner lieu à des hémorrhagies graves, immédiatement, «oit pendant les suites de couches. Les tumeurs subissent rentdes altérations qui déterminent des inflammations utérines de la plus (e gravité.

■ineani aa eol. — Indépendamment des fibromes interstitiels du col et fibromes pédicules que nous venons d'étudier et dont le diagnostic est i facile que lorsque leur point d'implantation a lieu sur le corps de l'orée la région du col peut être le siège de diverses tumeurs. ovEOfts FONGCBUSBs. — On a désigné sous ce nom des végétations cancéies, syphilitiques ou autres qui sont implantées sur le col. Leur consistance, général mollasse, et les hémorrhagies dont elles sont souvent le siège, peutfaire croire Si une implantation vicieuse du placenta. Bans un cas cité par îaux*,les digitations furent prises pour la main du fœtus. Lorsque ces végè- >ns ont un certain volume, elles masquent l'orifice utérin et rendent sa ierche assez difficile.

a nature de ces végétations influe naturellement sur la gravité du prolic. Quand elles sont de nature cancéreuse, les suites sont infiniment plus fes que dans les autres conditions.

: est rare que le volume des végétations constitue un obstacle mécanique à pulsion du fœtus. Ces ahèrations ont surtout pour résultat d'entraver la talion du col.

ependant Puchelt a réuni sept cas de cette nature qui ont nécessité des rations sérieuses. Une f5is l'opération césarienne fut nécessaire, et une ^ fois l'embryotomic fut pratiquée inutilement ; la femme mourut sans voir être délivrée.

lÉGéNÉREscEHCE HYPERTROPHiQUB DU COL. — Cazcaux cito Un cas de cette ration. Le col était aussi volumineux qu'une tête d'enfant à terme. L'opèon, excessivement laborieuse, ne put sauver la femme ; Tenfant avait suc- )b« pendant le travail. Ce n'est qu'après l'ablation de la tumeur qu'on renuisa nature. Dubois lui-même Tavait prise pour un kyste liquide. Ce fait ^ive les difficultés du diagnostic des tumeurs; si un clinicien, aussi conm{]^ a pu se tromper, les erreurs de cette nature sont bien pardonnables ^ simples praticiens.

^QMEQRs BKKYstÉcs DU COL. — On a sigualè des tumeurs formées par des tes séreux. Ces tumeurs peuvent se rompre pendant le travail ; on s'en

874 DTsrociB matcimelub.

débarrasse au moyen da trocart lorsqu'elles sont assez Tolmnmeosfs pq gêner la marche de l'accouchement. Si la fluctuation était douteuse, on |mi rait faire une ponction exploratrice. On a encore signalé la présence stèotomes, mais leur volume assez faible et leur consistance moUassenefli stituent pas des obstacles insurmontables.

ThronbiM 4e Im irvlve et da irairlB- — L*extrâme msculaTÎtè àt 0 région à terme, les obstacles au cours du sang qui la rendent si soinrcnt^ queuse, la brusque distension des parties pendant le travail, semUoit prédispositions à la fréquence des thrombus de la vulve et du vagin, eteepi dant cet accident est tellement rare, que Deneux, qui en a écrit Thiitoi», l'a observé qu'une fois sur 16,000 accouchements. P. Dubois, sur U,( n'en a constaté que trois exemples.

Le thrombus siège phis fréquemment à la vulve que dans le vagin. Le ainage des bulbes explique suffisamment cette prédilection.

Une violence extérieure, la distension trop considérable des parties pi passage du fœtus sont les causes les plus ordinaires des thrombus; cest tout au moment ou la présentation franchit les parties externes qoelaccN survient. Cependant, comme la distension est la règle dans tous les accoiM ments, il faut bien admettre qu'il existe alors une prédisposition spèc qui nous échappe.

La rupture vasculaire a lieu pendant le travail, mais ce n'est ordini ment qu'après la délivrance que la tumeur acquiert un certain Tolnn» fœtus, au passage, comprime les vaisseaux divisés ; après son expiikioU} Ultration est facile au milieu des tissus qui ont perdu leur ressort. Dobfl admis que, sous l'influence de la compression, les veines pouvaient subir contusion grave à laquelle la muqueuse échappe en raiscn de sa mobi puis à une époque tardive le vaisseau mortifia se rompt. Cette suppositM acceptable, cependant aucun fait n'en démontre la réalité.

Laborie a voulu localiser le siège de l'épanchement sanguin d'âpre T^ des aponévroses du périnée. Il admet que le sang peut occuper six plans «^ rcnts limités par les aponévroses. Ces subdivisions théoriques mesembho^' complications un peu inutiles au point de vue du diagnostic etdntniteiM et jusqu'à présent au moins elles n'ont pas reçu une oon^dète jostilicaM

La quantité de sang épanché dans le thrombus est extrêmement variihl rhémorrhagie peut être Kmitée aux grandes lèvres ou envahir le bt:sù)| qu'aux fosses iliaques.

Cazeaux*, dans une autopsiera constaté que le sang, épanché ennaiipeJ tendait en avant jusqu'auprès de l'ombilic, en arrière jusqu'aux atlacbes' diaphragme, et tapissait, en outre, la cavité pelvienne, en fcNrmaiitpius^ foyers. Le sang peut s'épancher d'abord vers la partie profonde cl pp^^ suite l'extérieure ou suivre une marche inverse.

Le point où s'opère la rupture est le siège d'une vive dovlear; f^^^ Hiorrhagie se produit, et l'on voit lés grandes ou les petites lèvres, f»^ une seule, devenir le siège d'un gonflement subit qui peut dcroiir c*«^ nible. On ne perçoit sur ce point aucune pulsation. S'il existe uoesiinpl^iQ^ iration dans le tissu cellulaire, la tumeur est dure; elle donnei «o contrtf^

OBSTACLES PROBOITS PAR DES TlTMEUilS. 875

leiisatioii de mollesse et de fluctuation quand le sang est réuni en foyer, ymptômes ne sont pas ordinairement les plus graves dans rhémorrhagie ne ; le sang qui s'épanche daiis les régions profondes peut refouler la i ?agînale, sans qu'on s en doute, et faire obstacle à l'extraction du plai bu à l'écoulement des lochies.

lèmorrhagie peut être brusque et former en peu de temps un foyer conable, mais il est poBsible que le sang s'écoule lentement pendant plus de theures. La rupture de la muqueuse peut accompagner celle du vaisseau ; »t alors le liquide sanguin s'écouler en dehors avec abondance. s symptômes généraux qui accompagnent l'apparition du thrombns sont ortionnels à sa gravité. Lorsqu'il est voluminefux, on voit se manifester ccidents qui surviennent dans les grandes hémorrhagies : des syncopes, convulsions et même la mort. Cette terminaison est malheureusementtrop lente, car Deneut l'a notée vingt-deux fois sur soixante-deux observations a pu rassembler.

'■ diagnostic du thrombus ne présente pas de difficultés sérieuses lorsque meur est apparente à l'extérieur, soit que l'épanchement distende les des ou les petites lèvres, soit que la muqueuse vaginale refoulée' viemie saillie à la vulve.

I douleur vive qui a été signalée comme annonçant la rupture vasculaire pas une grande signification. Pendant le travail, les foyers douloureux tellement nombreux, qu'il est difficile d'attribuer à ce point de vue, me on a voulu le faire, une signification au symptôme douleur, uand aucune trace extérieure du thrombus n'est apparente, le diagnostic tliffidle uniquement parce que l'attention n'est pas éveillée; mais si des ptômes généraux se manifestent, si l'on pratique le toucher, Tétat de la < vaginale indique la présence de l'épanchement. D a vu la quantité de' sang infiltré dans les tissus être assez considérable r comprimer le rectum et la vessie. Pendant le travail, la progression du ^ ou l'extraction du placenta ont été dans quelques cas entravées par ^ cause. Il peut se faire que l'oblitération du vagin soit asset complète r arrêter l'écoulement des lochies.

3 terminaison du thrombus a lieu souvent par résorption, lorsque l'épan*nient est médiocre; par suppuration, lorsqu'il est trop volumineux pour 'résorbé et que le sang altéré détermine Finfiammation des parties conti* s; enfin par gangrène ou rupture des tissus enveloppants, quand leur dis- »on est trop considérable.

-» prévision de ces différentes terminaisons sert de base à l'intervention. ^ traitement du thrombus se résume en deux indications principales : |Pectation ou l'indsion.

^1 l'épanchement est peu considérable et qu'on ait quelque raison d- en «rer la résorption, il faut se garder d'inciser; car il n'est pas indifférent I^rter le bistouri sur des titous aussi vasculaires. On a conseillé Temploi 5 résoluiifg pour activer le travail de résorption. Il n'y a aucun inconvé- 'Qt à les mettre en usage, bien qu'ils soient absolument inutiles. On sait ''^uel mécanisme se produit la résorption des liquidei^ épanchés; la nature

876 OTSTOCIE MATERNCLLE.

seule se charge de la besogne, et les prétendus résdutits sont parlûteiDa incapables de Ty aider.

L*incision est le seul traitement actif du thrombvts; seolefluent le BMOka où il faut la pratiquer varie avec les circonstances.

11 faut inciser de suite lorsque la tumeur est tellement volumineuse ((ai s^étend vers Texcavation ; qu'elle peut sérieusanent entraver les phénoiDè] du travail ; que sa persistance fait craindre pour la vie de la malade, ou eal qu*on ne peut espérer sa résorption.

Toutes les fois que la tumeur proémine sous les téguments, il faut ùà rincision du côté de la peau, et lui donnner une étendue stiffisanlf pvu qu'elle se vide facilement et qu'on puisse au besoin tamponner sur k tû seau rompu. Parfois on est obligé d'inciser sur la paroi vaginale, qiuod i thrombus s'étend surtout vers celle région et qu'un point se trouve aimodi altéré. Une plaie même étendue de la paroi vaginale ne parait pas avoir, <k ces conditions, autant de gravité qu'on pourrait le croire.; mais une de^n sons qui porte à l'éviter est l'introduction des lochies dans sa cavité peodi les suites de couches.

L'incision sur la peau est la méthode de choix, celle par le vagin est îiof sée par la nécessité.

On prendra soin de vider le foyer des caillots qu'il pourrait contenir, ai pratiquerait le tamponnement si l'écoulement sanguin persistait. Les soins co sécutifs ne présentent rien de particulier à noter ; on 4tgit comme dans 1^ c ordinaires.

Lorsque le thrombus est d'un volume moyen, que les accidents ne sa pas immédiats et qu'on peut espérer la résorption, la temporisatioB ne (f seule pas d'inconvénients; on peut attendre, tout en exerçant une surveillai très-attentive, de manière à opérer aussitôt que la nécessité s'en fera sed Cette manière de voir, développée par Cazeaux*, me semble très-ratioimei On court les chances d'éviter une opération inutile ; de plus, au miunait « l'incision tardive, les vaisseaux qui fournissaient le sang se trouvent cictlnsé

TnmewM diverses dm iagiii. — Le vagin peut être le siège d'uo ^ nombre de tumeurs; nous ne nous occuperons que de celles dont khim fait obstacle à l'expulsion du foetus.

TuHEORs CANCEREUSES. — Lc vagin est parfois envahi par des tumeurs caiHt reuses assez considérables, qui sont en général une extension de ceJle> «î l'utérus.

Le diagnostic de ces tumeurs ne présente gu.ère de difficultés ; leurs b^ selures, leurs fongosités, les douleurs lancinantes qui les accompagnent, h font facilement reconnaître. H est rare que leur volume soit la cause réelle d* l'obstacle au travail ; c'est plutôt par l'allèration des parois vaginales, qmi^ viennent inextensibles sur les points envahis, qu'elles retardent la pro^ sion. Cependant il existe quelques observations où Ton a dû avoir recùor^ « une opération grave pour terminer l'accouchement.

Polypes ou vagim. -^ Leur pédicule leur permet de descendre au-devant d^ la présentation; l'obstacle n'est donc pas très-grave. Lorsque h tumenr^i sessile, les difficultés sont plus sérieuses. Sifablation de la tumeur est po^

OBSTACLES PRm^UITS PAB OfS TUMEURS. . 877

on la tente, dans le cas où elle est assez volumineuse pour rétrécir le bassin. TSTES BU VAGIN, -r- Les kysles à contenu liquide sont fort rares ; on en ferait onction s'ils étaient volumineux. La fluctuation dont ils sont ordinaireil le siège servira à les faire reconnaître. En cas d'hésitation, une ponction [oratrice lèverait tous les doutes. Quand la tumeur est solide, la nature de, lervention sera subordonnée à son volume et aux obstacles qu'elle pourra e naiire.

BdèoM dfe la yiéItc. — Le gonflement œdémateux de la vulve peut prendre proportions assez considérables pour rendre l'expulsion du fœtus très^. «; cette disposition devient la cause de vives douleurs. Le tissu, infiltré de isiié, se piréte mal à la distension ; on a donc à craindre^ dans ces cas, ruptures de la vulve ou la gangrène des parties, si le travail se prolonge ') longtemps. On a conseillé de faire des mouchetures et des scarifications, ir dégorger les tissus infiltrés; elles seront pratiquées sur la peau. ^■Bcm iMmiairea. — Eutérocele, épiPLocxLR vaginal. On a admis la Bîbilité de ces hernies en avant et en arriére du bassin pendant la grossesse, âtde développement de l'utérus, pendant la gestation, parait un obstacle ornement sérieux à l'engagement de l'épiploon ou de Tintestin entre le in et la vessie, ou dans le cul-de-sac recto- vaginal. Je ne connais qu'une ervation de Levret* qui signale cette dernière forme de hernie ; il fit placer émme sur les coudes et les genoux pour en opérer la réduction. Itstocble vaginal. — La vessie peut être poussée au-dessous delà tôte penit le travail ; elle forme une tumeur plus ou moins volumineuse et qui dent le siège de douleurs assez violentes pour paralyser les contractions. 11 important de ne pas la confondre avec la poche des eaux; sa mollesse, sa 'tualion, sa tension, sous l'influence des contractions, pourraient presque liHer une pareille erreur. La douleur vive que ressent la femme dans la pon vésicale, les envies incessantes d'uriner^ et surtout le toucher, metnt le praticien à l'abri de cette méprise. Par le toucher, on sentira que la Hu fœtus ou le col utérin sont indépendants de la tumeur, et qu'ils oc- P^nt un point plus élevé. Le doigt explore facilement la vessie en arrière, »8 ne passe pas entre elle et la symphyse du pubis. La sonde évacue l'urine fait disparaître le cyslocèle ; le doigt peut enfin percevoir, à travers les pa- ^ de la vessie, le bec de la sonde introduit pour la videi*. Après sa déplétion, on cherche à réduire l'organe dans Tintervalle des con- 'clions. Si, par une circonstance imprévue, le cathétérisme était devenu possible, on aurait recours à la ponction au moyen d'un trocart peu volu- *"€ux. On a signalé des déplacements de la vessie entre le rectum et le vagin, ^T les côtés du bassin. En admettant que les deux observations de cette '^ure qui ont été publiées soient exactes, ces déplacements sont tellement ^ que leur histoire est encore à faire.

''■mennl dn tino celloUiire dn ImMln. — Ccs tumeurs SOnt des COrpS ^feux, des kystes, des abcès, des stéatoraes, des cancers, etc. Leur siège " prédilection est la cloison recto-vaginale. Puchelt a réuni dix-huit obser- 'lions de ces tumeurs ayant été causes de dystocie. 11 me parait inutile d'en 'PPorter des exemples, car les variétés qu'elles présentent sont tellement

8^78 • BTrroGiB iiatsriiblle.

nombreuses que Thistoire de Tune n'éclairerait pas beaucoup celle des m On ne peut que répéter les principes généraux qui s'applupieat à ces $4 d'obstacles. Leur consistance, leur nature et leur volume dètemûner^i cboix des procédés d'intervention que nous avons indiqués danskocrani ce chapitre.

Charcot a appelé l'attention sur les kystes hydatiques du pdit bassin^ e( dans un cas de tumeur de cette nature, en pratiqua la divbion afœ

TtoMci» fonnSM pmr l'ovslre. — Les diverses altérations de ïm ont pour résultat d'augmenter son volume, telles que kystes, di abcès, etc., peuvent coïncider avec la grossesse. Lorsque la tumeuresti dans la cavité abdominale, il est possible que, pendant la entrave le développement de rutérus ou détermine son dèplacemeDl elle ne s'oppose pas d'une manière sérieuse à la marche de l'i

Lorsque, au contraire, elles s'engagent dans l'excavation, les accidi plus graves compliquent la parturition, et les dangers sont nal raison du volume de l'ovaire. Il peut se faire qu'il remplisse presquei plétement la cavité pelvienne.

En raison de la diversité des éléments de la tumeur, le diagnostic estu vent fort difficile. Dans les kystes séreux, la fluctuation esi ordinairei perceptible, mais elle disparait presque entièrement pendant la cootrad on doit donc la rechercher, surtout pendant le itepos de l'utérus. Il favl outre, pour éviter les erreurs, avoir soin d'isoler, dans l'exploration, Fui de la tumeur accidentelle. Le toucher vaginal et rectal» la palpatioo si mis à contribution dans ce but. Cependant il ne sera pas toiqours facil distinguer ces tumeurs de celles qui se développent dans la doisonvi vaginale.

Le pronostic des tumeurs de l'ovaire, dans ces conditions, est extrhnaie grave. Puchelt, qui en a réuni trente et une observation, a noté quin» I^ la mort pour la mère, et vingt-trois fois pour l'enfant.

La conduite à tenir, dans les cas de tumeurs de l'ovaire, varie sniTtuI le volume et leur nature. Si elles sont assez petites pour permettre ïa^ ment, une indication, qui s'applique même aux pétîlas tumeurs, ews^ les repousser au-dessus du détroit supérieur quand cela est possible hii: elles contractent avec les parties voisines des adhérences qui s'opposnl la réduction.

Les kystes à contenu séreux seront ponctionnés; on ouvrira par rind^i les multiloculaires, dont le produit trop épais ne pourrait s'écouler par trocart.

La rupture du kyste séreux, sous l'influence des contractions, est on ac dent à craindre; ses conséquences sont toujours mortelles.

Sadler a observé un kyste hydatique du foie, qui s'^endait dans le pe bassin, entre l'utérus et l'angle sacro-veriëbral, de telle sorte (pion anfl cru, pendant la vie, à l'existence d'une exostose. L'opération oésariemie f ^iquée dans ce cas.

tumeurs solides et volumineuses qu'on ne peut refoider au-desos <: t supérieur constituent uH^e des complications les plus redooUUes (

MI8TAGLES PRODUITS PAR DBS TUBŒURS. 879

mchement. L'extirpation serait tout aussi périlleuse que Topération céane. Si le passage est trop étroit pour qu'on puisse compter sur le succès embryotomie, il serait préférable d'avoir recours à lopération césale.

■M^■rs Al rectann. — Un amas de matières fécales durcies peut être considérable pour former un obstacle à Taccouchement. Lecluyse en a I un certain nombre d'observations. Le diagnostic ne présente, dans ces aucune difficulté. Le siège de la tumeur, sa consistanoe, les renseigne* s fournis parla malade et le toucher rectal, ne permettent guère de mèaitre la nature de Tobstacle.

ntervention consiste à vider le rectum par les moyens qu'on emploie en il cas.

naenra de la irrasto. — CALCULS. — Il existe un Certain nombre d'obser- •ns de calculs urinaires qui ont entravé la parturition. 11 faut pour cela s descendent au-dessous de la partie fœtale qui s'engage, car on ne cornd pas qu'ils rétrécissent les diamètres du bassin lorsqu'ils restent auus du pubis.

.'s calculs sont mobiles, dans l'intervalle des contractions, avant l'engaent du fœtus; ils sont immobiles, au contraire, pendant l'efTort utérin, iression exercée par le fœtus ou par le doigt explorateur est extrêmement ioureuse. Il est facile de déterminer que la pierre est contenue dans la ie, et l'exploration avec une sonde confirme le diagnostic. a conduite à suivre consiste à refouler le calcul au-dessus du pubis et à oaintenir réduit jusqu'à ce que la tête soit suffisamment engagée pour >n n'ait plus à redouter sa procidence. Lorsque l'engagement est trop océ pour qu'il soit impossible d'obtenir ce refoulement, le seul parti & ddre est de faire la cystotomie vaginale, en incisant sur le calcul même. ^Q s'est appuyé sur un fait rapporté par Smellie pour admettre la possibide l'expulsion spontanée des gros calculs. Smellie tenait le fait d' Archdea- 1, qui n'en avait eu connaissance que par le récit d'une sage-fèmme, la- ^Ue racontait un souvenir déjà vieiix de vingt-huit ans. Je crois que de "eils renseignements sont insuffisants pour qu'on puisse admettre la sortie mlanée, par le canal de l'Urèthre, d'un calcul gros conime un gésier *ie. J'en dirai autant de l'observation de Guérin, qui raconte l'expulsion inlanèe par l'urèthre, quatre jours avant l'accouchement, d'un calcul du lume d'un œuf de poule et pesant environ trente grammes.

■nsiiT PAR DBS TvmBomB um véwwûmmàM •ÉHiTAi. ou DÉVBLOPVÉBi nàMMmom voniHAa

^ genre d*obstade agit mécaniquement en déterminant le rétrécissement du bassin. 'Quelle que soit la nature de la tumeur, le résultat est le même. = Les procédés d'io- '^^tion sont peu nombreux. ^ Quand elles sont peu volumineuses, attendre ; — dans

880 DTSTOaB MATERKCLLE.

le cas contraire» si la tumeur est mobile, on tentera de la repousser au-dessus do détroit supérieur. — Les viscères hernies seront soumis à la réduction. — Les iwiem fluctuantes seront évacuées par le trocart ou Tincision. — Les tumeurs solides puir> ront, dans certains cas, être enlevées. — Si leur ablation est imposable, on aura îtafin au forceps, au céphalotribe ou à Fopération césarienne. — La version ne doit être mployée que dans les présentations du tronc. = Le diagnostic des tumeurs constitue me des plus grandes difficultés de Tobstétrique.

Les tumeurs qui peuvent compliquer le travail sont les suivantes : tumeurs fibr^oâs de Tutérus. = Tumeurs du col; fongueuses, dégénérescences bypertrophiques. [muan enkystées du col. = Les thrombus de la vulve et du vagin. -^ Tumeurs du vagÊi. <aa» céreuses ; polypes, kystes. — Œdème de la vulve. = Tumeurs herniaires : enléi»:* é épiplocéle vaginal, cystocéle. = Tumeurs du tissu cellulaire du bassin : ky^lts, ààs» acéphalocystes, stéatomes, cancers. = Tumeurs formées par Tovaire. = Tui»fdi\k rectum. = Tumeurs de la vessie : calculs.

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