RUPTURES

endant le travail de raccouchement la femme déploie pailois une somme Torts supérieure aux résistances des organes qui les supportent. Il en ilte des ruptures, qui se font non-seulement aux dépens de Tappareil réducteur, mais encore sur différents points de l'organisme en dehors de appareil. Nous éluderions ces ruptures successivement dans Tordre €ur importance.

BUPTCRB BE I.*I}T*RUS

•a niplure de rutérus*est d'autant plus rare qu'on l'observe à une époque ifis éloignée du début de la conception. On ne l'a pas notée ayant le txièroemois de la grossesse. Pendant la gestation, elle est due à une violence identelle ou à une lente altération de l'utérus qui prépare sa rupture. Hais i surtout pendant le travail que cet accident se manifeste le plus frè- XQment.

<es différentes statistiques qui ont été publiées à propos de la rupture de érus ne sont pas assez concordantes pour qu'on en puisse donner le chiffre portionnel exact. Il m'a paru cependant quon pouvait estimer à 1 sur 1,500 2,000 accouchanents la fréquence de l'accident. t crois qu'il ne faut pas restreindre aux ruptures proprement dites, ude des lésions traumatiques de l'utérus ; on doit faire entrer dans ce chare toutes les solutions de continuité, piqûres, mortifications partielles, etc., i deviennent pour la mère une cause de dystocie.

88S vnnasÊ sutBiwitLB.

Causs. — Les cauftes de U rupture de Tulërus peoTeni être tànùa et trois groupes principaux : 1® altération du tissu de l'organe; 2* tranmâtidK et violences ; S'' contractilité énergique s'épuisant sur un obstacle insuio» table.

Altération dutismde V organe. — Cette cause semble parfaitement déiDOBtiêe^ car on a vu l'utérus se rompre p«idant la gestation sons rinfiuaioelai effort médiocre. La toux, le vomissement, Taction de lever un farden. «É suffi pour déterminer l'accident. U est bien évident que si le tissu uidi n'avait pas été profondément altéré, la lésion n'aurait pu survenir.

La nature de cette ait ération est loin d'avoir toujours été connue, et wiik ràlementon a recours aux suppositions pour expliquer un fait dont h cas intime nous échappe. Ce qui parait le plus vraisemblable est rexistoMrfm ramollissement du tissu utérin, qui perd toute résistance. Ce ranioUiss4s4 est-il, comme on Ta dit, le résultat d'une métrite? Le Eaiieat ponAie^oi il n^a pas encore jusqu'ici été rigoureusemenl'proQvë. 4

Les ramollissements atrophiques^ apoplectiformes, et gangréneoi oot heureusement imaginés pour remplir un cadre tracé d'avance. Mais les cliniques ne sont point venus en démontrer la réalité.

On a invoqué pour expliquer l'accident un amincissement partiel ii point de l'organe. C'est là une hypothèse toute gratuite et inacceptable: dan Ta physiologie ou dans la pathologie de l'utérus n'autorise unesembk manière de voir. L'amincissement général causé par une grande disteosifl hydropisie de l'amifios, grossesse gémellaire, ne me parait nullement une de rupture de l'utérus, pour cette raison que la distension extrême de l'orgam une cause d'inerlie et non de contractions trop énergiques. J'ajouterai que disposition, en affaiblissant la contractilité, ne diminue pas la ténacité dn utéarîn.

Les tumeurs utérines interstitielles ont paru pendant l'accouchenieRtl causes actives de rupture, elles afTaiblissaient sur ce point la résistaixe^ doit opposer le tissu à des contractions très-énergiques. Les déformatioel bassin avec projection en avant de l'angle saoro-Wfeâbral peut détermîM-l contusion de la partie de l'utérus qui presse C(mtre la saillie osseuse. C«l contusion a semblé le point de départ de ruptures pendant le travail. L^tni cicatriciel interposé aux fibres utérines et provenant de lésions âncM est devenu dans quelques cas le siège d'une déchirure. L'accident est sur^ chez des femmes qui avaient été soumises à .l'opération césarienne. M en a rapporté six cas. Bourgeois (de Turcoing) en a également observa cas à quatre mois et demi de grossesse ; la rupture s'était produite « l'ancienne cicatrice.

Traumatisme et violences. — Les causes de cette nature sont extrêmes^ nombreuses: les unes sont accidentelles, d'autres sont le résultat de teoUti^ criminelles d'avortement. U en est enfin, et malheureusement ce sont les pM fréquentes, qui sont dues aux manœuvres et opérations obstétricales.

Pendant la grossesse, l'utérus peut être blessé par une arme tranchaoïeff contondante, par un coup de cçrne de taureau. Les quelques observalioos è cette nature ont été si souvent reproduites qu'on a pu les croire phis d^

RDPTORES b'0RGA2IE8« '8S3

uses qu'elles ne sont en réalité; et il est remarquable que la mort n*en a •toujours été la conséquence ; dans les faits de Deneux et deSchmucker les res ont sorvécu. Le siège de ces lésions est naturellement la face anieure de l'utérus.

l'organe peut ^ rompre sous l'influence d'une compression violente : un pde pied de cheval, le passage des roues d'une voiture sur le ventre, le si d'une charrette, la femme étant adossée contre un mur. La mobilité de gane et l'élasticité de son tissu atténuent parfois les résultats de la comssion. Cependant on a admis que la contusion qui eu résulte pouvait !Der une inflammation partielle ou générale de la matrice et même des butions perforantes.

es manœuvres criminelles ayant pour but l'avortement déterminent des forations de l'organe, trop souvent mortelles.

es manœuvres obstétricales sont, je l'ai dit, les causes les plus fréquentes ruptures de l'utérus. La version tentée avec trop de persistance longtemps \s l'écoulement complet du liquide amniotique et lorsque l'utérus est SUD état de rétraction permanente peut en causer les déchirures. Il en est lèmede l'application des instruments : forceps, céphalotribe, crochets, etc. ans ces circonstances la lésion siège le plus souvent sur le segment infér de l'organe. Cependant on l'a vu se produire à peu près sur tous les Ils de sa cavité.

Mtraciùms trop inergiqueê s' épuisant mr un obstOjcU insurmontable. -^ aus avons vu (p. 841) que dans certains cas où rutérus rencontrait un ^le qui s'opposait à l'expulsion du fœtus, il devenait le siège de contraes violentes et incessantes. Cette surexcitation morbide peut aller jusqu'à apture, et on en comprend alors parfaitement le mécanisme, accident survient presque toujours après la division des membranes, et a vu la saillie d'un membre du fœtus arc-bouté contre un point du iin en devenir le point de départ. Tout ce qui forme à l'expulsion du fœtus }bstacle sérieux et coïncidant avec un excès d'énergie contractile peut c être une cause de rupture; il suffit d'indiquer ces causes pour qu'on saifisisse le résultat. Les principales sont les vices de conformation dn on» l'excès de volume ou les mauvaises présentations du fœtus, les obles appartenant au col; l'administration intempestive de fortes doses eigle ergoté. Stoltz a signalé le premier une cause de rupture de l'utérus lient à un développement incomplet de l'une des moitiés de l'organe, lavant professeur a observé plusieurs de ces cas, dont il a recueilli un !z grand nombre. Avant la publication de son travail, çn considérait cette malle comme appartenant à la grossesse tubaire. Une des moitiés de gane reste rudementaire et cependant peut contenir un produit de conlion. Mais alors la grossesse ne parvient pas à terme, et vers le troisième le quatrième mois il survient une rupture ordinairement mortelle. •a contusion déterminée par la pression trop prolongée de la tète fœtale it donner lieu à une mortification de tissu qui devient l'origine d'une ule.

inuT^MBs DES RUPTDRES uTÉRiHEs. — Lcs rupturcs surveuaut pendant la gros-

884 BTBTOCIB MATERICELLE.

sesse ou dans le cours du travail ont des symptômes communs qu sont :t douleur, la péritonite et l'hémorrhagîe.

Quoi qu*on en ait dit, la rupture ne présente aucun prodrome qui \m en faire soupçonner Timniinence. C'est un accident tout à fait subit et m prévu.

Lorsqu'elle est le résultat d'une plaie pénétrante peu étendue, lesphèi mènes immédiats sont ceux qu'on observe dans les plaies pénétrantes i l'abdomen. L'inflammation du péritoine est le symptôme dominant; le fsb ne quitte pas la cavité utérine ; il peut survenir une hémorrhagie fur I vagin.

H n'en est pas de même quand la rupture est spontanée. L'étendu de i lésion permet souvent au produit de la conception de se déplacer et de pi«3e plus ou moins complètement dans la cavité abdominale.

La feAime, à la suite d'un effort, accuse une violente douleur; ellecfmiin la sensation d'un déchirement interne. Ses traits s'altèrent, on obsmc A frissons, une sueur froide, des syncopes, et la mort ne tarde pas à sar\4 au milieu des symptômes d'une péritonite suraigué. Parfois, cependanl. m premiers accidents succède un calme trompeur ; la douleur se change, d'ajai Dubois, en une espèce de gène et d'engourdissement. Puis, bientôt suniq nent des hoquets, des vomissements opiniâtres, le pouls devient fréquenti petit. Lorsque l'œuf a atteint un certain développement et quelefœtiui complètement passé dans la cavité abdominale, ses mouvements proT<iq« un redoublement des douleurs et raniment les crises. La femme'perroit a mouvements sur des points où elle ne les avait pas encore ressentis. i On a dit que la rupture se produisait parfois avec un bruit assex intaj pour être entendu par les assistants.

Un symptôme inévitable, et qui se produit dès le début, est une hèm^m gie dont l'intensité est en rapport avec l'époque de la grossesse et rêleufl de la lésion. Le sang s'épanche surtout dans le péritoine, mais il s*éconleffl lement en abondance par la vulve.

Les symptômes qui se manifestent pendant l'accouchement sont les niàne^ L'accident survient à la suite de contractions énergiques ou pendant uoeBtfi nœuvre. Le fœtus passe immédiatement dans la cavité abdominale, si iai^^ ture est très-étendue ; dans le cas contraire et lorsqu'une partie seulffl«ai«!*| engagée dans la solution de continuité, le passage s'opère lentementi piH« au bout de vingt-quatre hmires. Bien que les contractions cessent aussiuU^uK l'accident se manifeste, l'organe conserve une force rétractile qui lefaitrfip nir lentement sur lui-même et qui suffit à l'expulsion de l'enfant dans b (^ du péritoine. •

Le fœtus continue à vivre aussi longtemps que les connexions placeotiirr* ne sont pas rompues. Le placenta peut rester adhérent ou passer dans ftl-^i^ men parla voie accidentelle.

Les symptômes généraux ne sont pas toujoiu^ en rapport avec la griTit^* la lésion. La femme peut ressentir des douleurs modérées, et cependairi s^comber à une espèce d'épuisement.

DtAGsosTic. — Le diagnostic des niptures de l'utérus pendant la grosst^s^

RUPTUBKs d'organes.- 885'

pas toujours facile. La douleur violente éprouvée par la femme, les phé- . ènes généraux qui se manifestent, leur brusque invasion font naître Tidée e péritonite traumatique, mais ne permettent pas toujours d*en préciser use réelle. L'exploration vaginale ne fournit que fort peu de renseignets. Si la femme est parvenue à une époque de la gestation où la tète le est volumineuse, et si on a antérieurement constaté sa présence au désupérieur; sa disparition pourra fournir un renseignement utile. L'état ' ol ne peut éclairer la question, et c'est surtout le segment inférieur de alrice qu'il faut interroger. La présence d'une tumeur insolite en dehors I cavité utérine pourrait encore devenir un élément de diagnostic, î palper abdominal serait un procédé d'investigation fort utile; nialheueinent on ne peut le mettre en œuvre qu'avec beaucoup de réserve, en )n des douleurs excessives qu'il fait naître.

qUi) il est possible qu'on ait affaire à une grossesse extra-utérine dont le e s'est rompu spontanément. Dans beaucoup de cas, le diagnostic difféiel sera impossible.

)mme on le voit, les symptômes positifs sont le plus souvent fort insants. On tiendra compte de la brusque invasion de la maladie, de la ation de déchirure éprouvée par la malade et de la coïncidence d'une torrhagie externe avec les phénomènes généraux que nous venons d'indir.

mdant l'accouchement, la cessation subite du travail, après une violente leur, et la sensation de déchirure succédant à des contractions énergi- $ ou bien à une intervention malheureuse, fournissent déjà une forte iomption, lorsque surtout on constate une hémorrhagie concomitante, lilatation du col permet, en outre, de constater la disparition du fœtus qui l avant accessible au toucher. Le col se resserre et revient sur luiae assez rapidement. Le ventre a perdu sa physionomie normale ; il est i large et moins saillant. Le palper pratiqué avec beaucoup de précautions net, surtout chez les femmes maigres, de sentir les mouvements fœtaux i superficiels ; l'utérus forme une tumeur plus ou moins bien circonte sur les côtés ; en dehors de l'organe on sent une masse mobile contée par l'enfant. Ajoutez à cela les phénomènes hémorrhagiques et les iplôraes généraux qui acquièrent rapidement une haute gravité, et le diaslic delà rupture ne présente guère de difficultés. L'exploration interne de ganc ne laissera plus aucun doute ; la main découvrira facilement la lésion a donné passage au fœtus; parfois une de ses parties ou une anse intesile hemiée seront engagées dans la solution de continuité, ependant les symptômes sont loin d'être aussi caractéristiques dans la lorilé des cas : La rupture d'une étendue médiocre n*a pas livré pase au fœtus ; un membre seul se trouve engagé dans la plaie, et l'uté- , rétracté sur cette partie herniée, ne laisse écouler qu'une faible quan- «Jesang : Les symptômes généraux n'ont pas la gravité effrayante que nous ns signalée tout à l'heure, et la physionomie de l'abdomen n'est pas mo- «e. Dans ces conditions, le diagnostic manque de précision, et ce n'est au moment de la délivrance et par une exploration attentive qu'on recoi>-

i'cuy Acc. . 57

886 DYSTOCIB MATERNELLE.

nait la lésion qu'on n'avait pu que soupçonner. Mac Clintocka donné comne symptôme de la rupture de l'utérus un état emphysémateux de la région son^ cutanée hypogastrique.

Il faut se montrer fort réservé dans l'expression du diagnostic et ma prononcer sur un fait aussi grave qu'avec des éléments de certitude. Odq comprend la nécessité dans l'intérêt du médecin et dans celui de k b mille.

Lésions anatomiqoes. — Les ruptures de l'utérus peuvent siéger sur tous le points de l'organe ; par ordre de fréquence, on les rencontre sur k cdl, i fond, les faces et enfin sur les côtes. Lorsqu'elles sont spontanées pesàst li grossesse, elles occupent toujours le corps ; pendant le travail, elles s'ofasefraoi surtout vers le col. La région où s'insère le placenta en est si rarement lOasfa qu'on n'en connaît qu'une seule observation rapportée par Delamotle *.

Lorsque la lésion de l'utérus, pendant la grossesse, est due à un instniiDa Tulnéraiit, la forme de la plaie est naturellement en rapport avec le mod d'action de cet instrument.

La rupture spontanée reconnaissant pour cause un ramollissement do tâi utérin s'accompagne de quelques caractères anatomiques particuliers qui rencontre sur les parois de l'organe. Le tissu utérin est moins conststanl; est le siège d'ecchymoses et d'infiltrations sanguines. Taurin admet qu'Spa exister des abcès ou des plaques gangreneuses à la suite d'une métrite pblfl| meneuse.

J'avoue que les observations de Faber et d'Ozanam, sur lesquelles T^ s'appuie pour établir la possibilité de ces lésions, ne m'ont point paru m la signification qu'il leur accorde.

La constitution de l'organe, composé de plans musculaires ayant desdin» lions différentes, explique la diversité de forme que prennent lesdéchiron et rirrégularité de leurs bords. L'étendue de la solution de continuité est estii inement variable ; elle peut n'être que d'un ou deux centimètres ou preiiA des proportions assez vastes pour que le fœtus passe immédiatement daosi cavité pèritonéale. En raison de la rétractilité de la matrice, qui penài même quand le travail est entièrement suspendu, ces ruptures se r^^^ sent assez rapidement aussitôt que la cavité de Torgarie se trouve libre.

Une anse intestinale peut faire hernie à travers la solution de continuiU t se trouver étranglée par le retrait de l'utérus.

L'abondance de l'hèmorrhagie est en rapport avec le siège de la lésion J elle se produit sur un point parcouru par des vaisseaux nombreux et voiofls neux, on conçoit que la quantité de sang qui s'écoule sera considérable! pourra devenir un accident immédiatement mortel. On trouve parfois àm^ péritoine des amas de sang énormes. Ce liquide s'infiltre également dafl> ^ tissu cellulaire sous-péritonéal et entre les lames du péritoine.

L'adhérence de la tunique pèritonéale n'est pas la même surjtous les pt*^' de l'organe; elle est intime sur les faces antérieures et postérieures, niaisti» est beaucoup moindre sur les côtés. Il en résulte que la rupture sur c£^^ gions peut s'opérer sans que le péritoine y participe.

CoUins a relevé neuf observations où cette particularité a été notée, Ca»*^

BUPTUREs d'orgahes. 887

iparcq en rapportent chacun un cas. L'épanchement du sang se fait alors i le tissu musculaire et la séreuse.

I a noté la disposition inverse, c'est-à-dire la rupture de la séreuse, sans ion du tissa musculfdre. Clarke a constaté cinquante ou soixante lacéra* (delà séreuse recouirrant la face postérieure de Forgane ; aucune ne cornait le tissu nnisculaire. Leur étendue variait entre deux lignes et deux es anglais. Ramsbotham, dans son traité d'accouchements, rapporte un malogue. White a observé sur un seul utérus deux ruptures de la tunique »leuse et une troisième intéressant la tunique péritonéale et quelques s musculaires superficielles. EnGn Chatto a vu une déchirure complète npagnée de trois ou quatre gerçures qui ne pénétraient pas dans la caiitérine.

rupture de la région cervicale de TutérUs peut entraîner pour le vagin lésion de même nature que nous examinerons tout à l'heure. iHiNAisoif ET PROHOSTiG. — La rupturo de l'utérus est un accident presque urs mortel pour la mère et le fœtus. Ce dernier succombe, parce que rvention n'a pas ét6 assez rapide. Malgré les désordres considérables que minent de pareilles lésions, on cite un certain nombre de guérisons pour hre. On en a vu survivre après l'extraction de Tenfant par les voies natus et à travers la plaie qui lui avait livré passage ou après la gastro-

existe quelques oheerations beaucoup plus extraordinaires, dans lèses le fœtus, abandonné au milieu de la cavité abdominale, est sorti par lents au bout d!un temps variable, à travers des trajets fistuleux, des I ouverts au dehors ou dans les organes voisins, guérison est une terminaison exceptionnelle; la mort est la règle. Elle ent parfois presque immédiatement sous Tinfliieiice d'une hémorrhagie •oyante.

a TU quelques femmes s'éteindre très-rapidement et comme sidérées par mlement que l'organisme tout entier subit de la part d*un aussi terrible cnt.

plus fréquemment, la femme succombe à une péritonite suraiguê, qui le inévitable en raison du passage de l'enfant au milieu du péritoine, mas de sang, du liquide aniniotique qui s'y épanchent, et enfin des marcs d'exploration et d'extraction du fœtus.

rupture qui survient avant la division des membranes est plus grave, Ile s'accompagne de l'épanchement du liquide amniotique dans le péri-

ns quelques cas, l'étranglement d'une portion d'intestin à travers la ntérine n'a été reconnu que lorsqu'il n'était plus temps de remédier à cause de mort.

Rn, on a vu Hes femmes succomber tardivement aux suppurations pelles déterminées par le séjour prolongé de corps étrangers dans la caiu péritoine.

utEMEST. — Le traitement des ruptures de l'utérus entraine, dans la le majorité des cas, une intervention du praticien active et directe, qui

886 DYSTOCIB MATERNELLE.

nait la lésion qu'on n'avait pu que soupçonner. Mac Clintock a donné symptôme de la rupture de l'utérus un état emphysémateux dekrègioasoi» cutanée hypogastrique.

Il faut se montrer fort réservé dans l'expression du diagnoslic et nea prononcer sur un fait aussi grave qu'avec des éléments de cerUtode. Odq comprend la nécessité dans l'intérêt du médecin et dans celai de h b mille.

Lésions anatomiqqes. — Les ruptures de l'utérus peuvoil siéger sur toosb points de l'organe ; par ordre de fréquence, on les rencontre sur le t4i k fond, les faces et enfin sur les cdtes. Lorsqu'elles sont spontanées pendu! b grossesse, elles occupent toujours le corps ; pendant le travail, elles s'c^Kenol surtout vers le col. La région où s'insère le placenta en est si raremaitittôfllc qu'on n'en connaît qu'une seule observation rapportée par Delamotte *.

Lorsque la lésion de l'utérus, pendant la grossesse, est due à un iDStniool Tulnéraiit, la forme de la plaie est naturellement en rapport avec le ma d'action de cet instrument.

La rupture spontanée reconnaissant pour cause un ramollissement du tisi utérin s'accompagne de quelques caractères anatomiques particuliers qii'4 rencontre sur les parois de l'organe. Le tissu utérin est moins consisUnt;! est le siège d'ecchymoses et d'infiltrations sanguines. Taurin admet qu'il |M| exister des abcès ou des plaques gangreneuses à la suite d'une métrite phk| moneuse.

J'avoue que les observations de Faber et d'Ozanam, sur lesquelles Taoïi s'appuie pour établir la possibilité de ces lésions, ne m'ont point paru m la signification qu'il leur accorde. |

La constitution de l'organe, composé de plans musculaires ayant des dins lions différentes, explique la diversité de forme que prennent lesdéchimn et rirrégularitè de leurs bords. L'étendue de la solution de continuité est estri menient variable ; clic peut n'être que d'un ou deux centimètres ou ^m des proportions assez vastes pour que le fœtus passe immédiatement dvi5l cavité pèritonéale. En raison de la rétractilité de la matrice, qui pers5lj même quand le travail est entièrement suspendu, ces ruptures se rélrfci>i sent assez rapidement aussitôt que la cavité de l'organe se trouve libre.

Une anse intestinale peut faire hernie à travers la solution de oontioult^^ se trouver étranglée par le retrait de l'utérus. j

L'abondance de l'hémorrhagie est en rapport avec le siège de la lèsiia.f elle se produit sur un point parcouru par des vaisseaux nombreux et M>liiiQ| neux, on conçoit que la quantité de sang qui s'écoule sera considérais ^ pourra devenir un accident immédiatement mortel. On trouve parfois da»» péritoine des amas de sang énormes. Ce liquide s'infiltre également dans h tissu cellulaire sous-pèritonéal et entre les lames du péritoine.

L'adhérence de la tunique pèritonéale n'est pas la même sur2tous les pei^ de l'organe; elle est intime sur les faces antérieures et postérieures, ïo^^^ est beaucoup moindre sur les côtés. Il en résulte que la rupture sur ce> gions peut s'opérer sans que le péritoine y participe.

Collins a relevé neuf observations où cette particularité a été notée, ù^^

BUPTURES D*0RGAia8. 887

nparcq en rapportent chacun un cas. L*épanchement du sang se fait alors 'e le tissu musculaire et la séreuse.

n a noté la disposition inverse, c'est-à-dire la rupture de la séreuse, sans siondu tissu musculaire. Clarke a constaté cinquante ou soixante lacéras de la séreuse recouvrant la face postérieure de Torgane ; aucune ne comlait le tissu musculaire. Leur étendue variait entre deux lignes et deux ies anglais. Ramsbotham, dans son traité d'accouchements, rapporte un analogue. White a observé sur un seul utérus deux ruptures de la tunique coleuse et une troisième intéressant la tunique péritonéale et quelques s musculaires superficielles. EnGn Chatto a vu une déchirure complète mpagnée de trois ou quatre gerçures qui ne pénétraient pas dans la cantérine.

i rupture de la région cervicale de l'utérUs peut entraîner pour le vagin lésion de même nature que nous examinerons tout à l'heure. tRMuuisoN ET PRoxosTic. — La rupturc de l'utérus est un accident presque mrs mortel pour la mère et le fœtus. Ce dernier succombe, parce que inrention n'a pas été assez rapide. Malgré les désordres considérables que rminent de pareilles lésions, on cite un certain nombre de guérisons pour ère. On en a vu survivre après l'extraction de l'enfant par les voies natu- I et à travers la plaie qui lui avait livré passage ou après la gastrot

existe quelques oheervations beaucoup plus extraordinaires, dans lèses le fœtus, abandonné m milieu de la cavité abdominale, est sorti par Dents au bout d'un temps variable, à travers des trajets fistuleux, des { ouverts au dehors ou dans les organes voisins, guérison est une terminaison exceptionnelle ; la mort est la règle. Elle ent parfois presque immédiatement sous rinflnence d'une hémorrhagie •oyante.

a vu quelques femmes s'éteindre très-rapidement et c<mime sidérées par mlement que l'organisme tout entier subit de la part d'un aussi terrible cnt.

plus fréquemment, la femme succombe à une péritonite suraiguê, qui le inévitable en raison du passage de l'enfant au milieu du péritoine, mas de sang, du liquide amniotique qui s'y épanchent, et enfin des mares d'exploration et d'extraction du fœtus.

rupture qui survient avant la division des membranes est plus grave. Ile s'accompagne de l'épanchement du liquide amniotique dans le périls quelques cas, l'étranglement d'une portion d'intestin à travers la utérine n'a été reconnu que lorsqu'il n'était plus temps de remédier à cause de mort.

iin, on a vu 'des femmes succomber tardivement aux suppurations pelés déterminées par le séjour prolongé de corps étrangers dans la calu péritoine.

tiTEVERT. — Le traitement des ruptures de l'utérus entraîne, dans la le majorité des cas, une intervention du praticien active et directe, qui

888 DTSTOGIE MATERNELLE.

fait peser sur lui une lourde responsabilité. L^bomme de Fart doit toujtcr subordonner ses intérêts à ceux de la fenune qu'il assiste; cepeidant Ml abnégation a ses limites. Nous avons le droit de poser cette question : daosi cas presque nécessairement mortel, le praticien, en .intervenant iinmediil ment, doit-il courir Tinëvitable risque de se voir attribuer la mort et \ femme? J*avoue que, pour mon compte, j*y regarderais à deux fois, et ce nqu'après avoir très-nettement exposé la gravité de la situation, et celi ra pr sence de confrères, que je me déciderais à opérer la délivrance. Les ts^ tants sont absolument incapables d'apprécier l'étendue du danger, et les (a tatives pratiquées dans le but d'y remédier seraient certainement cooèirm comme la cause de la mort. On ne dirait pas : le médecin n'a pas su emf^Âf l'accouchée de mourir, on dirait : il l'a tuée. Bien heureux si quelque frxl ne vient pas compléter les injustes récriminations de la famille.

Le traitement des ruptures de l'utérus varie selon l'époque de la ge^Uli[ où elles surviennent.

Le traitement prophylactique ne peut être indiqué, par cette raison <|i Taccident est toujours imprévu, et que rien ne permet de soupçonner f g minence du danger. La seule indication rationnelle consiste à modéra- <i arrêter les contractions incessantes, dont l'énergie pourrait faire craioé une rupture. «

Dans les premiers mois de la grossesse, l'art est complètement désarmé. | compression abdominale, qui a été conseillée pour arrêter l'hémorrhade. j un moyen puéril et qui aurait certainement plus d'inconvénients que d'i^ tages ; les réfrigérants sont tout aussi inutiles, et les anti-spasmodiqvf^i peuvent avoir aucune espèce d'influence sur les accidents formidable? i doivent se développer. Le traitement de la péritonite traumatique sera td bien qu'on doive bien peu compter sur son efficacité. Si quelque chose ff vait ôtre utile, c'est à coup sûr l'administration des opiacés à haute i(^'^ plongent Torganisme dans un assoupissement qui peut modérer Fiilnâ des premiers symptômes.

Lorsque la grossesse a dépassé le sixième mois, l'enfant vi^-ant, l'indirt» consiste à pratiquer son extraction aussi rapidement que possible. Musir: conduite à suivre est subordonnée à la situation que le fœtus occupe re'itH ment au péritoine. Si l'étendue de la lésion a laissé passer les élëmentM l'œuf dans la cavité abdominale, il ne faut pas avoir recours i la diUii^ forcée du col ou à son débridement; car il se pourrait que Torgane^esi rétractant, ait diminué l'étendue de la plaie de manière à ne plus pens*'^ Vie retour du fœtus par la voie accidentelle qu'il a suivie. On aurait i^ eu recours inutilement à une opération extrêmement dangereuse, qni bps rait subsister la nécessité de la gastrotomie ; c'est donc à c«tte dernière « H ration qu'il faudra donner la préférence. Elle présente, en outre, cet «^^ tage de permettre l'extraction des corps étrangers qui sont en contact i^^ \ péritoine.

11 en serait de même dans les cas où le diagnostic permettrait de coit^' qu'une partie volumineuse du fœtus est engagée à travers la déchinuv.

Si le fœtus était contenu entièrement dans la cavité utérine, on aunii ^

RUPTORES D*ORGANES. 889

S à I^accouchement forcé, à la dilatation artificielle ou au débridemeut

ol.

s indications sont exactement les mêmes pendant le travail, alors que le

l'est pas encore entièrement ouvert.

)rès la dilatation, si Tenfant est resté en place, on applique le forceps

les présentations du sommet, en prenant soin d'éviter que les cuillers

lénèlrent dans la déchirure. L*utérus sera immobilisé par la palpation

laoiére à ce que l'appUcation de l'instrument ne fasse pas remonter Ten-

à travers la rupture. La version serait préférée dans les autres présen-

ns. Si la rupture était sous la dépendance d'un vice de conformation

idérable du bassin, on serait autorisé à pratiquer l' opération césarienne ;

e de la mère est trop compromise pour qu'on ne cherche pas au moins à

er celle de l'enfant. Le céphalotribe serait indiqué si le fœtus avait cessé

ivre.

irsque le fœtus est partiellement engagé à travers la rupture, il faut ten-

extraction par les voies naturelles, soit au moyen du forceps, soit par la

ion, selon que la disposition des parties rendra l'une ou l'autre de ces opé-

Ds préférables.

1 a conseillé d'agrandir la plaie utérine au moyen dû bistouri, quand la

iction de Torgane appliqué sur le fœtus rend impossible le passage de la

nnlroduite pour pratiquer la versiou. Évidemment cette grave opération

it moins dangereuse que la section abdominale.

)rsque l'enfant est entièrement passé dans la cavité abdominale, on a con-

é d'aller à sa recherche pour l'extraire par les voies naturelles. On pour-

le faire avec succès si la déchirure était assez large et l'organe assez peu

^cté pour ne fournir qu'un faible obstacle. Cette condition se rencontre

ûul lorsque la lésion occupe le segment inférieur de l'organe. La déli-

«e serait opérée par la même voie. On s'assurerait qu'une portion de l'in-

0 ne fait pas hernie à travers la déchirure, et, alors la réduction en serait

immédiatement.

)ns un cas de rupture utérine datant de neuf jours, madame Lachapelle

^ par cette voie un enfant putréfié qui était passé dans la cavité abdomi-

' La femme se rétablit.

'rétraction de l'organe peut être un obstacle presque invincible au re-

^u fœtus tombé dans la cavité péritonèale. Alors la gastrotomie est la

e ressource qui reste au praticien. 11 devrait la mettre en œuvre, môme

^sde mort du fœtus; les chances de survie de la femme seraient cer-

swenl augmentées |)ar l'opération. L'abandon de l'enfant, dans ces con-

^ï^, la voue à une mort à peu près certaine, tandis que son extraction a,

^ quelques cas, été suivie de guérison.

'^ accidents consécutifs seront combattus par les moyens qu'on emploie

^ 'c traitement de la péritonite traumàtique. Les caillots et les liquides

'^c^ês seront extraits avec soin. Les succès obtenus dans l'ovariotomie

^^<?nt combien il est importantjie débarrasser le péritoine des corps étran-

^ ¥i en favorisent l'inflammation.

890 DTSTOOE MATEBREUE.

BVPTVftlSS BIJ YACIIN

La rupture du vagin peut être déterminée par le passage d'une lèle Ir Tolumineuse, surtout lorsque ce conduit est étroit. L'accident sunient le pi souvent par suite de manœuvres maladroites. La forceps mal guidé peotli fausse route et passer dans Tabdomen en lacérant la partie supérieundc i gin. Le même accident peut survenir quand on vent faire pénétrer bn^ ment la main dans l'utérus mal soutenu ou incomplètement dilaté. Uoutrk refoulée en haut, entraîne le vagin au delà dès limites normales de soiov sibilitè; alors ses insertions-utérines se rompent.

Les tentatives faites pour repousser une tète trop engagée, dans k bat pratiquer la version, ont déterminé le même résultat.

Le vagin peut être également lacéré à ses extrémités par extension en h d'une déchirure utérine et à sa partie inférieure par la lésion du périnée

Les altérations pathologiques du vagin ont été, dans quelques cas, ha de sa rupture.

Au point de vue'de la gravité de l'accident, il importe de distinguer li chirure de la partie supérieure du vagin de celles qui occupent ses r^i moyennes et inférieures»

Dans le premier cas, les symptômes qui seqianifestent sont les mémesi lorsque l'utérus est rompu, et le foetus peut également passer dans le p tome. La plaie transversale s'élargit avec une grande facilité elles insati vaginales sont divisées dans presque toute leur étendue.

Au moment de l'accident, la femme ressent une Tiolente douleor. j fait un écoulement sanguin par la vulve, et le travail s arrête ou se raifl notablement. La matrice revient sur elle-même et le fœtus est poussa du cavité abdominale. Alors même que les symptômes généraux et la dë^ tion de l'abdomen rendent cet accident manifeste, il est difficile dcdéiii ner immédiatement le siège précis de la lésion. On ignore si la rapdmfs faite sur l'utérus, sur le vagin, ou si les deux organes sont atteints. C«ii qu'au moyen du toucher qu'on peut s'en rendre un compte exact. Ps*^] hernie de l'intestin, qui peut être irréductible, vient compliquer la sititfû On a également constaté la déchirure de la vessie.

La contusion qui résulte de la pression prolongée de la tète fœtale <» mine la gangrène de sa paroi et devient la source des fistules vésico-np^

Dans les présentations du sommet, c'est ordinairenient l'extrémité pfl^ qui s'engage d'abord à travers la crevasse.

L'intervention consiste à ramener le fœtus par la route anormale f* suivie. On va chercher les pieds. Silatêteoccupait encore le détroit sap<^ ou l'excavation, on aurait recours à une application de forceps. Dans &> es ditions, la gastrotomie doit être exclusivement réservée pour les cas ?< existe un rétrécissement du bassin assez notable pour faire un sérieux oli^^ à l'extraction du fœtus par les voies naturelles.

La hernie de l'intestin (si elle se manifestait) serait réduite après U^

nce ; seulement l'étendue de la plaie, le défaut de contractilité de la région^ t des causes qui rendent sa contention fort difficile. On ne peut guère rs songer à établir une suture sur la portion du vagin qui confine à Tutérus. e pronostic de cette lésion est tout aussi grave que pour la rupture de èrus. Bell a signalé m cas de guérison pour la mère; l'extraction du fœtus il eu lieu trois heures et demie après son passage dans l'abdomen. Ce sont !e bien rares succès.

a rupture de la partie moyenne du vagin se produit lorsque ce conduit est I étroit ; la tète est alors engagée dans Texcavation et le fœtus ne subit audéplacement. C'est, en général, en arrière que siège la lésion, en raison a plus grande distension que subit le vagin dans sa portion postérieure. H:ident est local, d'une gravité modérée, et ne détermine pas Tarrèt du «ail. Le rectum, en raison de la laxitè de ses connexions, ne participe à la hifure que lorsqu'elle se produit en bas et que le périnée est compromis, est diflidle, pendant le travail, de reconnaître la lésion; elle se trouve quée par l'engagement du fœtus. Si on pouvait soupçonner un pareil accit,on se hâterait de terminer l'accouchement au moyen du forceps dans la sentation du sommet ou en défléchissant les membres inférieurs et en prouit à Textraction immédiate dans les présentations du siège. es déchirures de la partie inférieure du vagin sont liées à la rupture du Dée. C'est en étudiant cette dernière lésion que nous en parlerons.

RVPTCBBS DE I^A VCLVE ET DU PÉRINÉE

is lésions de la vulve et du périnée se développent sous l'influence de les identiques ; la gravité du traumatisme qu'elles déterminent est natuanent en rapport avec leur intensité. Pour éviter les répétitions, j'exposei'abord les causes des lésions de la vulve et du périnée, puis j'examinerai ialement les particularités qui se rattachent à chacune d'elles, i cause la plus fréquente de cet accident est une disproportion entre le aèlre de la vulve et le volume du fœtus : vulve trop étroite, enfant trop, inineux. On Tobserve surtout chez les primipares et lorsqu'une cicatrice dentelle diminue l'extensibilité de la région. On a voulu faire jouer u» un rôle à l'âge avancé de l'accouchée. Sans nier absolument la réalité de i opinion, je ferai remarquer cependant que l'aptitude à la grossesse u*ait longtemps avant que les tissus ne commencent â subir les modifica- > que leur imprime la vieillesse. Pour mon compte^^ je n'ai jamais re* lué rien de semblable chez les femmes qui avaient atteint les limites de ie sexuelle.

^ contractions trop éneipques, incessantes et mal dirigées pendant la >de d'expulsion, ont une grande influence sur la production de ces lésions^ que ces contractions surviennent spontanément ou qu'elles soient déterèes par l'ergot de seigle. La condition principale de l'intégrité de la Milve a dilatation graduelle et progressive. La sortie trop brusque du fœtus ^mpagne le plus souvent, surtout chei les primipares, d'une déchinu^e ou moins étendue de la fourchette.

892 pYOTOCIB IUTERKEIX£.

Les présentations du sommet en occipito*postérieures persistantes coiâl .tuent également, à ce point de vue/ une très-fàdieuse prédisposition, i'eni dit les motifs (p. 538).

On a signalé également comme cause de déchirure la situation vicieuse <i Torifice vulvaire, qui s* ouvre trop en avant ou trop en arrière, rétroiteàs 'de l'arcade pubienne, Tinfiltration œdémateuse de la vulve. Enfin Moreau a invoqué le défaut de courbure du sacrum et la projection en afant <; l'angle sacro-vertébral.

Les i:uptures vulvaires et périnéales peuvent également provenir du àHsy d'attention du praticien qui assiste au travail et de la négligence qu'il app')H à le diriger. L'application maladroite du forceps est une cause fréqQenlt>(i déchirure de la région, lorsqu'on veut terminer l'extraction trop raptdrnai sans attendre la dilatation progressive de la vulve.

Lésions db la \islve. — La plus fréquente de toutes comprend une pd portion de la peau et le commencement de la muqueuse. Cette légère (kc rure ne présente aucune espèce de gravité ; elle ne dépasse pas la fourchei Lorsqu'elle survient, la seule sensation que la femme en éprouve ^ un p de cuisson pendant l'émission des urines.

Il est beaucoup plus rare que la commissure antérieure soit atteinte : pendant les parties pressées par la tète sous la symphyse peuvent dtnenj siège d'une éraillure ou même d'ime déchirure. On a, dans queique> c noté la 'contusion et même la rupture d'une des racines du clitoris.

Les grandes lèvres sont parfois le siège de déchirures sous forme d'acer dont le lambeau triangulaire soulevé peut se cicatriser plus tard isolémoil faibaiU une légère saillie à la vulve. Parfois, au contraire, le lambeau i^ frappé de gangrène et se détache spontanément. Cette petite lésion cc«eB le plus souvent avec un œdème des grandes lèvres, et il est rare que le p née ne présente pas en même temps une déchirure plus ou moins éla^l Au lieu d'une déchirure en accroc, les grandes lèvres peuvent être le sie.e simples ulcérations déterminées par les frottements énergiques qui »> ^ duisent pendant l'expulsion. On observe encore, en général, la comi^f^ de l'œdème avec cette lésion. Parfois, dans les jours qui suivent ÏBictc^ , ment, ces ulcérations deviennent le point de départ de plaques p^ . neuses.

Petites lèvres. — Sur ce point encore on observe des ulcérations sc?i

cielles provenant de la cause que nous venons de signaler. Les petites)^*

. trop tendues subissent une rupture transversale d'une étendue variait

dont les bords sont nets comme si la division avait été produite \^f' ciseaux. La réunion spontanée peut faire défaut, et les petits iambeatu »^ ; catrisent alors isolément.

Une lésion plus rare de cette région consiste en une rupture longi.'uiiifi> . qui ouvre une espèce de boutonnière entre le bord libre et le bord adfe'^

de la petite lèvre. La solution de continuité, complète dans une certain tW

due, peut n'intéresser que la muqueuse dans le reste de la lésion. Lésions du pébikée. — On divise les ruptures du périnée en : incom(^^-

complètes, et ruptures centrales.

RCPTUBEs d'organes. 893

lypture incomplète. — La solution de continuité comprend : la peau, la queuse et le constricteur du vagin ; elle peut intéresser incomplètement la ison recto-Yaginale» mais elle s'arrête au sphincter anal, ou même seuleat à la muqueuse rectale. Le point important est que les fonctions de lus ne soient pas troublées et que les matières fécales ne passent pas is le vagin.

jà di\ision poile à peu près constamment sur le raphé médian, il arrive •iquefois qu'elle se dévie ^ dehors et se bifurque en laissant Tanus ict.

ia plaie, le plus souvent irréguliére, peut rendre l'aspect d'une section te. Elle commence par la surface cutanée et s'étend ensuite à la mu* mse ; dans quelques cas elle suit une marche inverse. Celte déchirure me lieu à un écoulement sanguin tpès*peu abondant; il est excessivement e que i'hémorrhagie provenant de la division des vaisseaux devienne une oplicalion.

)ans cette lésion on observe naturellement, lorsqu'elle s'étend à la cloison to-vaginale, la déchirure de l'extrémité inférieure du vagin. béchirure complète. — Elle comprend toutes les parties qui séparent lus de la vulve. Cette lésion constitue une horrible infirmité. La vulvç et ms forment une espèce de cloaque, d'où s'échappent involontairement les (intestinaux et les matières fécales qui n'ont pas une certaine consistance. te incommodité condamne la femme à l'isolement et constitue pour elle e situation pleine d'amertume.

Do a dit que la rupture complète du périnée prédisposait aux chutes de itricG. 11 n'existe pour cela aucune raison anatomique, seulement les chutes matrice qui surviennent dans ces conditions sont beaucoup plus difficiles maintenir en raison du défaut de points d'appui que rencontrent les appa- Is de contention.

kuptures centrales. — Dans ces cas, le fœtus traverse la cloison périnèale laissant intact l'anneau vulvaire et l'anus. Parfois cependant, la rupture érée, le fœtus a pu être expulsé par la vulve.

La possibilité des ruptures centrales a été longtemps contestée,, surtout rCapuron, qui allait jusqu'à, dire à l'Académie : « Je le verrais que je ne urrais pas le croire. » Il existe trop d'observations dans la science pour e le moindre doute soit actuellement permis. Velpeau * en cite un grand mbre de cas.

La plaie se produit sur le raphé, de là elle se divise ordinairement en deux anches qui contournent l'anus ou la vulve. -

C'est surtout dans les occipito-postérieures 'persistantes qu'on observe les ptures centrales.

La circonstance la plus importante des déchirures du périnée est l'intégrité t l'anus. La lésion de cet organe change complètement la nature de l'accident lui donne une gravité considérable ; il faut donc, lorsqu'on en est témoin, issurer en portant le doigt dans l'anus si la déchirure périnèale est comète.

TlUlTEMCKT DES DÉCHIRURES DE LA VULVE ET DU PÉRINÉE. — Lc traitement

894 DT8T0G1E UATERHELLE.

prophylactique de ces lésions consiste à surveiller attentivement la pèrioè d'expulsion ; j'ai déjà exposé avec détails (p. 6S6) les procédés d'iniervet tion. Dans les occîpito^postéiieures persistantes, lorsque le périnée ni€Oâci "de se rompre, il sera prudent de ûdre une application de forceps, soitpij^] produire artificiellement le mouvement de rotation qui doit raneiKr l'oGeipii en avant, soit pour déterminer une flexion forcée qui ramène la tâe dts l'axe de la vulve.

Le traitement curatif comprend des indications qui diRèrent avec rëesda de la lésion.

Lorsque la fourchette est seule intéressée, la petite plaie se cicatrise ^a nément et les soins de propreté sont le seul traitement nécessaire. S Urnp ture du périnée a une certaine étendue, la cicatrisation isolée des lèvres del plaie est à redouter, au moins partiellement, et il en résulte alors poor l femme un agrandissement de Tanneau vulvaire qui n'est pas sans incoiitt nient. 11 est presque impossible d'obtenir comme on le conseille, rimmobilil des cuisses rapprochées au moyen d'une bande ; les soins de propreté, ù oè cessaires dans les suites de couches, exigent un écartement des memhn inférieurs qui se répète trop souvent pour qu'on puisse compter, comine i le fait trop généralement, sur le résultat de la position donnée à la femm 11 est donc plus avantageux de réunir la plaie au moyen de deux points d suture ou, encore mieux, par Tapplication de serres-fines. L'ai^licationà serres-fines exige une certaine dextérité, il est diffidle d'établir un contt exact entre les deux surfaces qui sont très-mobiles et irréguiières. Ik plsj la sensibilité de la région est extrêmement vive et la malade supporte tn impatience cette petite opération.

Les faits nombreux de guérison spontanée sont de faibles ai^gnmestà e faveur de l'expectation, et il est beaucoup plus prudent de tenter la rèmôi chirurgicale que de s'exposer aux reproches qu'on ne manque pas d'adresse au praticien lorsque la réparation fait défaut.

Le tissu cicatritiel qui unit les parties divisées n'est pas dii^osé à se rm^ dans les accouchements qui suivent. Il arrive parfois qu'après la répai^t^i spontanée incomplète , un pomt circonscrit de la région cicatrisée ve^ extrêmement douloureux pendant longtemps.,

La teinte rosée de la muqueuse est plus vive sur ce point que dans k ^t^sinage. En le touchant on exagère la souffrance. Cette sensibilité mn'bkk disparait assez rapidement sous l'influence des cautérisations avec le nitrti< d'argent, ou, en cas d'insuccès, avec un caustique plus énergique, le uitnti' acide de mercure par exemple.

Lorsque la déchirure du périnée est complète et qu'elle intéresse la panrectale, elle peut encore se guérir spontanément, mais cette faeurrase tf^ minaison est excessivement rare. Dans la plupart des cas, les femmes coo^* vent leur triste infirmité, et Ton doit tenter la réunion chirurgicale. Les aateitr' sont encore partagés sur le moment opportun de l'opération. Les uns veul» t qu'on attende le rétablissement complet de la malade. On doit alors avn<^ les bords de la plaie. Cette opération sérieuse a été plusieurs fois loorteili' D'autres, sans tenir compte de l'inflammation possible des tissus contus H

RUPTUBES d'organes. 895

xhyinosés, yeulent qu'on opère de suite. Nélaton prend un terme moyen, Itend quelques jours et pratique la suture quand il existe encore des boureons charnus. Il évite ainsi la nécessité d'aviver les bords de la plaie. Dans la perforation centrale du périnée, la réparation spontanée est la ïgïe; la cicatrisation marche des commissures vers la partie centrale. La action naturelle du périnée après l'accouchement (Ûminue considéralement son étendue, et la guérison survient ordinairement eu l'absence de late intervention. Les soins de propreté, aidés autant que possible de la )silion, sont suffisants pour obtenir la cicatrisation.

KIJPTIJRES DIVERSES

Les violents efforts qui accompagnent le travail déterminent* dans quelques is fort rares, des ruptures dans divers organes en dehors de l'appareil de la ènération. Nous examinons seulement les lésions qui sont liées à l'ae- )uchement.

Beptore de la YeMie. — La vessie, distendue outre mesure^ peut se romre pendant le travail, sous Tinfluence des contractions. Cet accident, teneurs mortel, est extrêmement rare. Bamsbotham père en a observé deux is ; Velpeau en cite deux autres ; enfin, Schlichting en a publié un cinquième ; organe contenait un calcul.

Il est une cause, malheui'eusement beaucoup plus fréquente, de lésion de la essie pendant le travail; elle est due à des manœuvres maladroites. J'ai eu occasion d'observer trois fois à la Clinique la déchirure de la vessie sur de talheureuses femmes apportées de la ville, et qui avaient subi des applicaons de forceps.

Uaêwm dn taMln. — Les fractures du bassin sont excessivement rares, lil est difficile d'admettre que la force d'un seul ou même de deux hommes Dissent les déterminer, quand les os ne sont pas altérés par la maladie. Dans mes expériences sur les bassins, en étudiant la force nécessaire pour Q déterminer la rupture, j'ai dû déployer un minimum de puissance égal à 88 kilogrammes; les symphyses résistent et la fracture se fait sur la branhe ascendante de l'ischion. J'ai pu, dans d'autres cas, dépasser 300 kilogrammes, sans amener de ruptures. Je donne ces chiiîres comme de simples apfoximations. U est évident que la résistance s'accroît avec l'épaisseur des s, et que cette épaisseur est extrêmement variable selon les sujets. Cepen- ^t, il en résulte que le bassin présente aux ruptures une résistance beauoop plus^ grande qu'on ne le supposait.

Les fractures du bassin sont donc très-rares pendant le travail, et il est ïècesaire de déployer des efforts énormes pour les déterminer. Je ne connais ur ce poif t qu'une observation de Papavoine. Une double fracture de la tranche ascendante du pubis et de la tubérosité de l'ischion survint à la |Qile de tractions exercées à la fois par trois médecins. Le bassin était déormé par des cals vicieux provenant de fractures antérieures.

Les lésions du bassin portent plus souvent sur les ligaments articulaires ; il

896 DTSTOaE MATEIINELLE.

s'agit alors plutôt de diastasis que de véritables ruptures, et encore 3 lam admettre que les articulations ont subi à un degré pathologique VtnfiufDce . delà gestation. Les observations de Smellie, Hudson, Bach, etc. , sont relatÎT^ à des lésions de cette nature.

Le traitement, dans les cas des diastasis, des symphyses, consiste à iinmobiliser le bassin au moyen d'un bandage convenable, et de contraindre li femme ù un repos absolu suffisamment prolongé.

Bnf^uves «■ •temani. — Chaussier,. Martin Saint-Ange et Diaz, citenl chacun un exemple de. cette fracture, survenue pendant le travail, soas riniluence de violentes contractions.

Enphyaéoie tmmnatiqve. — Dans le mécanisme de. Teffort, la femme, lu moyen d'une large inspiration, remplit ses poumonset s'oppose à reipulsia de Tair en maintenant l'occlusion des voies respiratoires. L'appareil aéritB distendu est soumis à une pression considérable de la part des muscles cuatractés ; il peut céder sur un point de son étendue, et l'air, passant parli | solution de continuité, s'infiltre dans les tissus voisins. i

Dans trois cas de cette nature observés par Menière, Femphysème, bif» I à la région cervicale antérieure, disparut spontanément au bout de quelq«ii jours. Depaul, dans son travail sur ce sujet, signale un cas de mort qal attribue à un emphysème pulmonaire survenu pendant le travail. La fecuoC succomba rapidement avec des symptômes d'asphyxie. Les détails de kW* servation laissent planer quelques doutes sur l'exactitude du diagnostic ;leii| traces d'emphysème étaient limitées au poumon et ne se montraient sur ty cun autre point du corps. Dans le même travail, Depaul rapporte deux auim observations de cette lésion survenue pendant le travail. L'emphysème en*, hit la poitrine et les membres supérieurs, et se dissipa spontanément au M de quelques jours, après avoir cependant déterminé chez l'une des malaifai quelques symptômes de suffocation passagers. Enfin, Velpeau * citedeoica analogues appartenant à Jourdain et à Campbell.

RpptarM 4e tamcora. -^ On n'a observé cet accident que pour Ips ^

sesses exira-utérines, dont nous aurons à nous.occuper plus lard. On cocri^

la possibiUté des ruptures spontanées de kystes liquides'appartenant à l'ôviire

ou développés sur d'autres points de la cavité pelvienne; mais je n'enconni»

. pas d'observations. ^

Bnptorea de moMsies. — Lachapelle a constaté, dans les efforts de 1 «^ couchement, deux fois la rupture de l'un des psoas et celle d'un droit de l'abdomen. Chaussier a observé le même fait pour les psoas. Percy rapporta un cas de rupture du diaphragme; la mort futinunédiate ; à l'autopsie, »a reconnut que l'estomac était aux deux tiers passé dans la poitrine, «ol'^ nantavec lui l'épiploon et une anse du colon.

On a signalé également un écartement subit de la ligne blanche pn-J* pendant un effort violent, et qui donne lieu à des éventrations plu? « moins graves.

Roptares ayant ponr wÊége l'appareD de la drealaOea. — Le OP* lorsqu'il est déjà malade, peut se rompre pendant le travail. Morderrt ^ Moynier en citent des exemples. Bryant rapporte un fait analogue. On two^ •

nUPTURES D0R6AKES. 897

ts Je recueil de Banking» une observation de rupture de l'artère pulmore. Blizard et Ogle citent chacun un exemple de rupture des vaisseaux de aire.

lorderel et Moynier, ainsi que Marie, signalent des ruptures de vaisseaux halorachidiens, ayant causé la paralysie ou la mort subite. Jacquemier * un certain nombre d'observations de ruptures des veines, des ligaments res, des ovaires et de^ veines iliaques, ayant déterminé la mort ; des tu- . m anévrysmales ont été rompues pendant le travail. lous l'influence des troubles de la circulation, qu'on observe pendant la ssesse; on a constaté la rupture de varices et de veines superficielles.

RÉSÏIMÊ