DBS GARÇONS ET DES FILLES

avail lent

MTilsioiis

{Tre puerpérale

ptures de Tutôrus. . .

morrliagie post partum.

plication de forceps. . .

plication des crociiels. .

148 pour 100 155 . — 100 161 — 100

Total

!tte proportion fâcheuse se retrouve lorsqu'on examine le sort de Tenfant. 1121 mort-nés, les tableaux de CoUins fournissent une proportion de garçons pour 507 filles. Presque la moitié était dans un état de macéraqui prouvait que la mort remontait à une époque antérieure au travail ; i la proportion des fœtus macérés était précisément égale, ce qui augle relativement d'autant le nombre des mâles qui auraient pu périr pen- Faccouchement. Ces derniers étaient en somme aux fœtus de l'autre comme i5i : 100.

le répète, ce sont la des résultats assez imprévus et qui s'expliquent difîment par la faible différence du volume de la tète, notée par Clarkc. tons que la moyenne de cet auteur repose sur des individualités variables, l'il est assez fréquent d'observer, chez les nouveau-nés du sexe féminin, tète plus volumineuse que chez les mâles. De nouvelles recherches me issent donc nécessaires avant d'admettre les conclusions assez sombres •impson. Dans tous les cas, la différence des sexes ne peut devenir la ce d'aucune indication spéciale, pour la raison que, excepté dans les entations du siège, où le sexe de l'enfant devient apparent avant son ilsion complète, on ne peut prévoir si le fœtus encore contenu dans Tutéest un garçon ou une fille.

936 DTSTOCIE FOSTAtE.

Bxeés de Tolome de 1» poitrine et des éf^aales. — Levrel* t TOOlu démontrer que raccouchement pouvait être retardé ou rendu impossibk ptr Tarrêt des épaules ; mais les observations qu'il donne sont trè&<liscutables, et il est probable que cet auteur a eu affaire à des causes de dystode qm lui ool échappé. Sa manière de voir tomba dans Toubli.

Jacquemier, en ces derùiers temps, a repris cette question, et a dêraouln que la tête n'était point la seule région dont l'excès de volume pouvait s if poser à l'expulsion. Il est possible que les épaules et la poitrine (assenj obstacle, sans que la grosseur de la tête soit plus notable qu'à rordÎHalre, Dans les cas signalés, la présentation était normale, le diamètre bi-acromia] en rapport avec l'oblique du bassin ; mais le haut du tronc, trop dévelcp{«, « causé seul l'arrêt du travail, et non-seulement l'obstacle s'est manifesté au détroit supérieur, mais encore, après l'engagement, il a pu se reproduire i^ détroit inférieur.

De son côté, Jacquemier apporte à l'appui de sa doctrine le contingent è neuf observations ; mais, il faut bien le reconnaître, elles ne se présentea pas toutes avec la cause de dystocie dans son état de pureté. Il existe parfoi des complications qui en atténuent un peu la valeur, et, dans celles qu'il Un des anciens, il serait difficile de démontrer que le volume de la partie supt rieure du tronc a été la seule cause de dystocie. |

Aux faits rapportés par Jacquemier, je joindrai les suivants. i

Hohl dit que parfois la perforation du crâne a été pratiquée pour de pni tendus excès de volume de la tête, et qui appartenait simplement à l'excès 4 largeur des épaules. Dans deux cas qui lui sont personnels, il a pu Téri£<| cette cause de dystocie sur des femmes dont le bassin était parfaitement m^ mal. Adelman en cite uii cas survenu chez une femme qui avait eu in\i rieurement trois accouchements spontanés ; le quatrième enfant présentai un diamètre bi-acromial tellement exagéré que, pendant l'extraction. W deux épaules se trouvèrent en contact en avant et le sternum rapproché à la colonne vertébrale.

Stoltz, dans un fait de cette nature, fut obligé de fendre le ventre du îivux et de pratiquer l'éviscération. La tête avait déjà été à peu près arrachée avio: que la femme ne fût amenée à l'hôpital. Le périnée fut complètement roropi et la femme succomba. Le bassin de la mère était large; l'enfant pe^ 5,600 grammes. Silbert (d'Aix) rapporte un fait analogue. Après deux a^^ ' cations inutiles de forceps et une tentative de version, la femme mourut sac être délivrée ; l'enfant pesait 7 kilogrammes. Par une triste coïncidence, cdi femme, qui avait déjà accouché une fois spontanément, avait un bassin ji peu rétréci régulièrement.

Lorsque la cause d'arrêt du travail peut être soupçonnée, les effort» à l'accoucheur doivent, comme l'indique Jacquemier, tendre à porter les irse tiens sur le creux axillaire, sur les bras, et les dégager de manière à ne \*^ faire supporter à la tète les efforts considérables qui deviennent nécessaii^ Dans les observations de Jacquemier, trois fois la tête a été arrachée. S*il t^u:' impossible de dégager les bras, on aurait recours au crochet mousse; nuistv: moyens peuvent devenir impuissants, comme on l'a vu dans lesfaitsdeStoltxri

fSilbert. Il faudra alors avoir recours au céphalotribe, appliqué sur le corps I fœtus, pour diminuer son volume après détroncation, si l'extrémité cépha- |ue remplissait l'excavation. Dans ces conditions, l'application de Tinruinent serait extrêmement pénible si la tête en empêchait l'introduction. an on pourrait encore avoir recours, comme l'a fait Stoltz, à l'éviscéralion.

fSTOCIE CAUSÉE PAR LE DÉVELOPPEMENT PATHOLOGIQUE DU FŒTUS.

Le développement anormal du fœtus peut être déterminé par des épancheents liquides, des productions de gaz et par la dégénérescence ou l'hyper- )phie d'organes.

ÉPANCHKMENTS LIQUIDES

■7drc»eépiiaU«. — Je ne m'occuperai ici que des épanchements d'eau conlérables dans la cavité crânienne. Les infiltrations séreuses dont parle zeaux*, qu'on rencontre très-rarement sous le cuir chevelu, et dont il cite pendant deux cas, n'ont probablement jamais donné lieu à la dystocie, pas IIS que les épanchements séro-sanguins qui se forment sous l'influence d'un ivail prolongé. Â la rigueur, les mouvements qu'exécute la tête dans l'excalion peuvent en être légèrement entravés ; mais cela ne constitue pas un «tacle sérieux à l'accouchement.

Il n'en est pas de même des accumulations de liquide qui se font lentement ins la boîte crânienne et qui peuvent atteindre des proportions si considèbles que, dans un cas d'hydrocéphalie observé par Wrisberg, la tête de infant avait 27 centimètres de longueur et 81 de circonférence. L'hydrocéphalie est une maladie fort rare. Lachapelle en a noté 15 cas sur »,545 accouchements, soit environ i sur 5,000. C'est une affection grave tous les points de vue. Elle tue le plus souvent le fœtus ou ne laisse à nfant, après la naissance, qu'une existence précaire et généralement de urte durée. Enfin, lorsque l'épanchement est un peu abondant, le travail iîient extrêmement laborieux et exige des opérations graves. Le diagnostic de l'hydrocéphaUe se tire des caractères suivants : le doigt plorateur rencontre au-dessus du détroit supérieur une surface large dont consistance varie sur ses différents points. On sent des parties résistantes instituées par les os crâniens, et des espaces dépressibles qui donnent dans ntervalle des contractions la sensation d'une fluctuation. Ce sont les sutures insidérablement élargies.

f^endant le repos de l'utérus, les os ont une certaine mobilité, surtout '^que l'enfant est mort. Quand l'organe se contracte, toute la masse prend 'Inconsistance. Il ne faut pas oublier que la sphère d'action du doigt qui '^che est assez limitée ; les surfaces osseuses, dans l'hydrocéphalie, ont plus étendue qu'à l'état normal; il pourrait donc se faire que la région qu'on 'plore présente partout une résistance dure, uniforme sur tous les points. La présentation reste très-élevée et ne tend pas à s'engager dans l'excava- % de sorte que, dans beaucoup de cas, le diagnostic est fort difficile.

938 DTSTOCIE FŒTALE.

Enfin, en raison de la rareté de cette anomalie, on songe à tout autre chos^, et le diagnostic s*égare. Sur 21 cas d'hydrocéphalie avec présentation de soismet réunis par Chaussier, 12 fois la nature de Tobstacle a été mècc»mioe,â sur 7 observations de cette lésion avec présentation du siège, 5 ibis le diagnostic a été inexact. Blot a signalé un caractère dont on pourra tenk compte, c'est l'audition des bruits du cœur au niveau ou au-dessus de Tombilic, lorsqu'on a reconnu une présentation du sommet. En général, l'introductioo di; la main dans le vagin et même dans l'utérus sera nécessaire pour recomuitrtf avec certitude l'existence de l'hydrocéphalie.

Il est évident que, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, kdkgnostic est absolument impossible avant l'expulsion du corps de l'enfant. bV près Scanzoni, la présentation du siège, dans ces conditions, se rencontre ui^ fois sur cinq.

Les difficultés ou l'impossibilité de l'accouchement seront natureUemeiil en rapport avec la quantité du liquide épanché. Il pourra se faire que le tolume peu considérable de la tète permette un accouchement spontané, comnie il est possible que l'intervention au moyen du forceps soit tout à fait insuffisante et qu'il faille ponctionner le crâne. Cependant il peut arriver que l'accouchement ait lieu spontanément lorsque l'hydrocéphalie est considérable; c'est lorsque l'enfant est mort ou macéré : la tète s'allonge, les os chevauchari et l'engagement s'accomplit.

Dans les commencements de ma pratique, j'ai vu un accouchement s'oprer spontanément dans ces conditions. La tète du fœtus était énorme ; j a>o« que j'avais complètement méconnu son altération et que je fus dans ime grande perplexité jusqu'à ce que la vulve entr ouverte m'ait laissé voir de cheveux et que je pus reconnaître cette chose informe qui traversait l'eici^ation et dont la détermination m'avait si fort embarrassé.

L'intervention dans les présentations du sommet consiste à appliquer dV bord le forceps ; puis, s'il échoue, on fera la ponction du crâne au nioyoi d os trocart plongé dans une des sutures. Mais cette dernière opération ne <lo« être mise en œuvre qu'après que le diagnostic aura été certain. On introduira, pour dissiper les derniers doutes, la main dans la matrice avant de perforer la tète.

Dans les présentations du siège, lorsque l'impossibilité d'extraction »^ bien constatée et qu'on a fini par établir un diagnostic exact, les effort doivent tendre à pratiquer la perforation de l'occipital ou à pénétrer d«L< le crâne par les cavités orbitaires, ou encore, comme Halgaigne l'a &J^ dans un cas, à introduire un crochet aigu à travers une fontanelle, li se rait possible quelquefois de vider le crâne en pratiquant une ouvertor*' au canal rachidien et de faire pénétrer par cette ouverture une sonde q« oa conduirait jusque dans la boîte crânienne, si la simple ouverture était insuffisante.

Hydrothorax. — Peu * a noté Thydrothorax en ces termes : € Si la poilrin»' ou le bas- ventre sont aussi remplis d'eaux ou de vents, il les faut lîder; oettt opération n'est pas de petite conséquence. »

Depuis Peu, les auteurs qui ont parlé des hydropisies du fœtus ont tou?

DÉ^'JSLOPPEMEKT AKORMAL. 939

arlé de l'hydrothorax ; on a même indiqué les éléments du diagnostic ; seuiment, je doute qu elle ait été jamais observée, par les auteqrs français qui e» Qt parlé, à Tétat d'isolement et sans ascite concomittante ; au moins je n'en 1 point trouvé une seule observation dans mes recherches. Cependant Uohl dit en avoir vu deux cas dans sa pratique sans que l'abdolen participât à la lésion. Gottel en a noté un cas sur un fœtus de sept mois. uis ces faits, la quantité de liquide épanché a été assez consMéraUe pour k^essiter l'intervention.

En admettant la lésion, il est clair que le diagnostic ne peut en être fait u'au moment où un obstacle invincible au travail oblige l'accoucheur à utoduire la main dans l'utérus, si l'engagement de la tête ne barre pas le paaige, pour reconnaître la cause de dystocie. Alors la conduite à tenir serait 1b léme que dans tous les épanchements de liquide : la ponction. ■ydropisie «adte. — Delamotte * a observé deux cas d' ascite. Dans le prelier, où on ne put obtenir l'enfant mort qu'après de violentes tracëons, te antre contenait 5 kilogrammes d'eau brune tirant sur le vert. Dans le aa* md, on arracha la tête de l'enfant sans pouvoir l'extraire ; il fallut pratiquer 1 version. Le ventre contenait autant de liquide que dans Tautre cas. L'ascite reconnue, on a recours à la ponction. Il vaut mieux, en raison da pco e chances de vie du foetus, y avoir recours de bonne heure -que de fatiguer lutiiement la femme par des efforts impuissants.

iNfttoiBion de 1a veuie. — Duparque a publié, en 1842, un mémoire war t rétention d'urine chez le fœtus comme cause de dystocie. 11 en rapporte un ai avec détails et mentionne seulement qu'il en a observé un second. Bepanl, uit ans après, a publié un travail sur le même sujet, qui contient cinq olraevitions dont une lui est personnelle. J'en ai trouvé deux autres dans les t^iisaet, de la Société obstétricale de Londres de 1865 ; ce qui porte à neuf » observations de cette nature.

Soas l'influence de causes inconnues, un liquide distend la vessie, parfois lème les uretères et les reins, et le réservoir urinaire prend un dèveloppetent assez considérable pour faire obstacle à l'expulsion du fœtus.

I^^ns six de ces observations, indépendamment de quelques vices de conirmation que j'ai déjà signalés (p. 505), il existe une imperforation du canal ^ i urèthre qui semblait à Duparque et à Depaul la véritable cause de la disînsiondela vessie. Hais, dans les trois autres cas, il n'existe aucun obstacle Ppréciable au cours des urines ; le canal de l'uréthre communique librement ^^c la vessie. On est donc bien forcé de reconnaître que roblitération du «nal est une circonstance accessoire et qu'en dehors de l'imperforalion, il ^^te une maladie dont la véritable nature nous échappe, mais qui coînoMe '^^'c des arrêts de développement et des altérations incompatibles avec ia ^«i^istance de la vie extra-utérine.

^ai, en outre, prouvé (p. 507) que l'oblitération du canal de l'uréthre oliez i^s fœtus du reste normaux ne coïncidait pas avec le développement exagéré ^e la vessie.

^^pendant, je dois dire que Depaul a publié depuis un nouveau fait 4e "^eme nature où la seule altération mentionnée, dans l'observation fort incom-

940 DTSTOCIE FŒTALE*

plète publiée dans la Gazette médicale^ est une dilatation énorme des iiMèresl et un très-grand développement des reins transformés en poche transparente. Ce sont également les seules lésions qu'on remarque dans les cas de Duparque.

Ces derniers faits sont intéressants et doivent être enregistrés; mais le temps n'est pas encore venu de les expliquer.

La distension de la vessie, portée à un degré capable d'empêcher la terminaison du travail, ne peut être diagnostiquée pendant la gestation; ce o'esl même qu'au moment où une partie du fœtus est déjà expulsée que l'otetacjf se manifeste. L'introduction de la main dans la matrice est le seul moyen df reconnaître qu'on a affaire à une tumeur liquide, et que cette tumeur occ&fe l'abdomen de l'enfant; mais là se bornera le résultat de l'investigation, ei je suis entièrement de l'avis de Duparque lorsqu'il dit : a Mais il serait difficili impossible même, de reconnaître le siège de cet épanchement, s*il est le péritoine ou dans la vessie, en un mot, s'il y a hydropisie, ascile oa rèl tion d'urine. » Cette réserve est d'autant plus sage que, dans certains l'ascite et la tumeur vésicale coexistaient. 1

Les considérations longuement développées par Depaul sur le diagoosticd la nature exacte de cette lésion, avant et pendant le travail, sont fort bid imaginées, j'en conviens, mais elles ont l'inconvénient d'embarrasser IVspd du praticien de subtilités indéchiffrables. Il faut distinguer avec soin, daQ>l pratique, ce qui est réel de ce qui pourrait exister.

La seule chose qu'il importe de reconnaître, c'est que Tobstacle estcoœfl tué par une collection de liquide qu'on pourra faire disparaître au mov^ d'une ponction. La fluctuation est donc le principal caractère qu'il fail d'abord déterminer.

Lorsqu'une partie du fœtus est expulsée, et que des tractions salfisaimnefl énergiques ne peuvent augmenter sa progression, il faut se garder de cd efforts violents qui ont eu pour résultat, dans des cas semblables, d'arrsdia la tête et les membres du fœtus. On introduit la main dans l'utérus pour pn» ciser la nature de l'obstacle, et, le diagnostic posé, on évacue le liquide. î^ paul indique avec soin qu'il faut pratiquer la ponction avec un trocartsp^^* et sur un point situé à quelques centimètres du pubis. L'auteur n'apasréll^^ que, dans les présentations du sommet, l'énorme circonférence consolo^ par la vessie, qui distend l'abdomen, n'est accessible que par la région ^ ombilicale, et qu'il serait absolument impossible qu'un trocart, quelle qv soit sa courbure, atteignit la région qu'il indique. U recommande, en outm d'éviter la ponction des anses intestinales. Toutes ces minutieuses ppcsonplioB^ sont non-seulement inutiles, mais encore impraticables. Le but estd'augoKu^ les chances de survie du fœtus ; mais on n'a pas compris qu'alors même f^ l'enfant ne succomberait 'pas aux efforts de la parturition,il porte de? lesh* tout à" fait incompatibles avec la persistance de la vie. J'ajouterai qiie*^ praticiens qui exarcent loin d'un des grands centres où l'on peut se pn^ooe des instruments spéciaux, et ceux-là constituent llmmense ma^jorité, serorf bien forcés d'avoir recours à leur modeste arsenal. Le crochet aigu V^^ |^ mine l'un des manches du forceps est le meilleur instrument qu'on f^

isir en pareil cas. On l'introduit sur la main avec toutes les précautions >ibles pour ne pas blesser la mère.

lydropiaie da ttasu cdiidaire. — Hohl prétend qu*elle n'a pas une de importance comme cause de dystocie; cependant elle est utile à noter, se lie souvent à l'ascite. Schuring en a observé huit cas, où l'hydropisie t généralisée. Les enfants moururent, sinon pendant l'accouchement, au as immédiatement après; dans l'observation d'Osiander, dix minutes ^ ia naissance ; de Meisner, après un quart d'heure; de Carus, après Ee heures.

elamotte * cite un cas dans lequel, après des tractions si énergiques qu'il obligé, pour terminer l'accouchement, d'appuyer un pied contre le lit, il ma un enfant dont la vie persista encore quelques heures et qui présentait, il, f une hydropisie universelle, qui occupait tout le corps et le rendait le grosseur énorme, mais surtout le ventre, qui contenait trois pintes u, mesure de Paris. »

ecéphalotribe, appliqué sur le corps, ou le crochet seraient, en pareil cas, moyens qu'il faudrait employer pour diminuer le volume de l'enfant et •riser l'écoulement du liquide qui empêche son expulsion. Si les ponctions ent insuffisantes, on aura recours à des incisions profondes et multiples les différents points accessibles.