PRÉSENTATIONS VICIEUSES

«ssion de la région cervicale permettent d'établir nettement dans quelle

lion se trouve la tête.

jiyau et Cazeaux citent chacun une observation d'inclinaison pariétale

! curieuse. La lôte s'est engagée dans cette situation et la déviation a

sté jusque sur le plancher périnéal.

as le premier cas, la terminaison eut lieu au moyen du forceps; dans le

id, le redressement fut spontané.

faut admettre qu alors le fœtus était petit, ou le bassin fort large, ou que

liiiaison était incomplète, car, dans les conditions ordinaires, l'excavation

;ut admettre la tète accompagnée d'une partie de l'épaule, et c'est ce

turait eu lieu si l'inclinaison eût été très-prononcée.

rsque cette anomalie est reconnue au détroit supérieur, l'intervention

être pratiquée par manoeuvres externes, comme Dugès croit l'avoir fait

eusement dans plusieurs cas. On pourrait encore chercher à extraire la

avec une branche du forceps, appliquée comme un levier sur le sommet,

herchant à déplacer en même temps le corps par des pressions extéheu-

Enfm, en cas d'insuccès, on aurait recours à la version. Sur six cas,

in a dû la pratiquer cinq fois.

péMniatioB de la faee. — La présentation de la face ne devient par ellc-

le une cause de dystocie, que lorsque le menton reste en arrière au lieu

iibir le mouvement de rotation qui doit le ramener en avant. J'ai déjà

se (p. 545) la nécessité absolue de ce mouvement de rotation ; quand il

jéfaul, la dystocie commence. Cet accident n'est pas très-fréquent,

q[ue rintervention n'a été nécessaire, d'après M. Lachapelle, que 15 fois

103 accouchements par la face.

1 plupart des auteurs signalent cependant des observations où, malgré once de ce mouvement de rotation, le fœtus est sorti spontanément. On [u'alors la présentation s'est transformée en sommet; que le menton, eni dans l'échancrure sciatique, a permis à l'occiput de s'abaisser ; que iput, situé directement derrière la symphyse pubienne, s'est placé sous ade et a permis la flexion ; que l'enfant a pu se dégager en arrière ; enfin, ta face a été expulsée en position transversale. Mais ces faits, peu nomiï,et qui sont à peu près les mômes répétés par tous les auteurs, ont pour Isdes avortons, des fœtus morts ou d'un très-petit volume.

! le répète, car c'est là une loi fondamentale, dans les cas où les rapports diamètres maternels et fœtaux sont normaux, l'accouchement ne se peut î lorsque le mouvement de rotation qui doit ramener le menton sous la pbyse fait défaut.

'intervention^ dans ces cas, doit avoir lieu au moyen du forceps, qui pro» artiGciellement le temps qui a manqué. Parfois le mouvement doit être

2 étendu et dépasser le quart de cercle assigné comme limite ; mais des tqui appartiennent à P. Dubois et à Blot prouvent que le danger de luxer las sur l'axis est moins grand qu'on ne le redoutait. C'est donc à ce moyen ^n doit avoir recours, sans chercher à tenter cette tâche impossible baisser l'occiput ou de transformer en présentation du sommet la présen- ^>n de la face.

948 DTSTOCIE FCETALE.

Il peut arriver que la face, immobilisée par un travail trop longtemps pi longé, n'obéisse pas à l'action du forceps, et qu'il faille avoir recours à h bryotomie pour terminer Taccouchement, comme Cazeaux * en rapporte exemple. Pajot, deux fois, a dû égalementavQir recours à cette triste nêc«^

PréMtttaOoB tncllnée de la face. — La Seule qu'on observe avec UQf'f quence un peu notable est la variété frontale. J'ai dit (p. 516) les raolilsi obligent à la rattacher aux présentations du sommet.

Les inclinaisons de la face ou variétés malaires sont représentées, àm science, seulement par trois observations : l'une appartient à Lachapt-llr les deux autres à Mauriceau *.

Enfin la variété mento-cervicale, dans laquelle le menton et la pariieii rieure du cou occupent le détroit supérieur, n'a été observée que deaifc par Lachapelle et Delamotte, et encore elles étaient incomplètes.

L'intervention, dans ces cas prodigieusement rares, ne diffère point i que nous avons dit pour le sommet; seulement il faut ici tenir compte d nécessité de ramener le menton en avant, si on ne pratique pas la verdie

Préaenuicioiia do Biése. — La présentation du pelvis ne peut guère considérée comme une cause de dystocie. Cependant Moreau^ prétirid lorsque l'enfant se présente en sacro-sacrée, on est presque Umjoun d d'intervenir. Cette remarque n'est pas chez lui une simple vue théorique il cite l'observation suivante : « Nous avons donné des soins à une k chez laquelle le fœtus se présenta ainsi ; il survint des accidents graves, autres des cschares de plus de six pouces d'étendue, et nous craigoiines dant longtemps une fistule vésico-vaginale. 11 s'opéra une déchirure nos leraentdu périnée, mais encore du rectum. » Il serait utile de savoir sur bien de cas a porté l'observation de Moreau, et si ce fait nialheureu\i point, à son insu, disposé à généraliser un peu trop les dangers de cède tion. Dans tous les cas, l'accident ne doit pas se produire souvent, cari^ sitions sacro-sacrées semblent excessivement rares.

Baudelocque * admet que le volume considérable des fesses peut, à^ bassin normal, nécessiter l'intervention. Je crois qu'il faut, pour que ot» tat se produise, qu'il y ail de la part de la mère quelques complication>J que étroitesse du bassin, inertie utérine, ou que le fœtus soit d'une gr« anormale. En généra], les fesses se moulent parfaitement sur les ps qu'elles traversent, et, dans des expériences où je simulais des réln< ments considérables du bassin, j'ai toujours vu les fesses les franchi' facilité.

On a conseillé, dans ces circonstances, de dégager les pieds ; cola «>* fait en théorie, mais si on se place sur le terrain de la pratique, la ^ mandation devient souvent impraticable, à moins que les diffîcultt^i manifestetit avant l'engagement. Mais c'est surtout au moment où la p tation traverse les parties molles qu'on redoute les accidents. Il est ^'^* qu'on ne peut les prévoir à l'avance et qu'il n'existe aucun moyen è^ miner exactement le volume des fesses, alors qu'elles s'engagent dan^ ! sin; la nature du danger ne se révèle donc que lorsque la présentatiiHisS le plancher périnéal. Alors il n'est plus temps d'agir, à moins queb*'

PRÉSEKTATIONS VICIEUSES. 949

soient accessibles, ce qui n*est pas le plus ordiaaire, car on ne peut plus lousser les fesses pour opérer la déflexion des membres inférieurs. On doit 3c subir presque passivement les embarras de la position, et la seule resirce qu'on possède consiste à accrocher le pli de Taine au moyen du doigt du crochet mousse, ce qui hâtera la terminaison du travail, il est vrai, et st souvent la seule chose qu'on cherche à obtenir. Mais le volume des pari qui se présentent n'en sera nullement modifié, et les dangers que l'on loute subsisteront entièrement.

les craintes exagérées devraient avoir logiquement pour résultat de pres- •e l'intervention, c'est-à-dire la déflexion des membres inférieurs dans tes les présentations de siège avant l'engagement dans l'excavation. Je ne se pas qu'on adopte jamais une pareille pratique. In résumé, lorsque le travail languit dans la présentation de l'extrémité lienne, on dégage les pieds lorsqu'ils sont accessibles et situés près du [e, ou on a recours à des tractions ménagées, pratiquées sur le pli de l'aine, avec le doigt, soit au moyen du crochet mousse.

es présentations dites inclinées du siège ne peuvent être acceptées comme se de dystocie. J'en ai dit les motifs (p. 517). Lorsque le travail se trouve tté par une présentation inclinée du siège, il existe alors une obliquité procée de l'utérus dont le grand axe est dans une direction anormale. Appelé un confrère pour l'assister dans un accouchement de cette nature, qui ne imiinait pas, bien que la dilatation fut complète depuis plusieurs heures, 'a suffi de rectifier une obliquité antérieure de l'utérus pour que l'engage- < se fit presque immédiatement. Une heure après, le travail était terê sans autre intervention.

résenuitioii dn trône. — La présentation du plan latéral du fœtus est une ie essentielle de dystocie. La nature parfois expulse, au moyen de ses es ressources, l'enfant dans cette position, et le travail porte alors le nom oltUion spontanée (p. 569). Ce mode de terminaison de l'accouchement est ment meurtrier pour la mère et pour l'enfant, que cela n'atténue en rien rmule absolue qui range toutes les présentations du tronc dans la dystocie. intervention consiste à pratiquer la version par manœuvres externes avant ipture des membranes, de manière à ramener au détroit supérieur une îxlréraités du grand diamètre fœtal. La nature opère parfois spontanèt celte modification, qui prend le nom de version spontanée (p. 567). les manœuvres externes sont impuissantes, on a recours, aussitôt que ible, à la version intra-utérine.

rsque l'intervention est trop tardive, la manœuvre devient parfois diffi- }u impossible par suite de la rétraction permanente de l'uténis qui imilise complètement le fœtus. On doit alors tenter d'obtenir un relâchement argane au moyen de lavements laudanisés qui paralysent les contrac- ». Il faut les administrer avec beaucoup de ménagements, de façon à obteine sédation qui n'atteigne pas les limites de l'inertie complète. Alors la œuvre devient praticable, tfin, comme dernière ressource, on a recours à l'embryotomie.

iomn Acc. * 01

950 DT9T0CIK FŒTALE.

DTSTOOB CAUSÉE PAR U PROaDENCE OU LA DIRRCnOll TIOEUSE DBS MEMBRES BU FŒTUS.

La procidence des membres est assez rarement une cause de dystocle.el c est seulement lorsqu'ils s'engagent avec la tète qu'on Toit sunenir qn4 ques difficultés. Une main ou un bras procidés dans un bassin Donnai, nVo* trave pas ordinairement la marche du travail, et lesmouTementss'acouDplissent naturellement Un inconvénient de cet accident est que lenaoke sert souvent de conducteur au cordon qui l'accompagne. On note aler» l'écoulement complet du liquide amniotique. Aussi, est-il bondeteolffii réduction dés le début, c'est-à-dire au moment où elle est possible, sildii quelques raisons de redouter un travail un peu lent. La procidence desdeui bras est .une complication plus sérieuse, et bien que dans ces cas on aitn l'accouchement se terminer spontanément, il ne serait pas prudent de resta spectateur passifdans cette circonstance. U faudrait donc réduire les membril et les soutenir, au moyen de la main, jusqu'à ce que la télé appliquée 9^ l'orifice utérin, les empêche de retomber, ou qu'un mouvement spontané èi fœtus les maintienne réduits. S'il était impossible de les replacer au-d«s^ du détroit supérieur, et que le travail fût sérieusement entravé, on auni recours à une application de forceps, qui réussit généralement bien.

La procidence d'un pied avec la tête semble plus grave. Cazeaux^en ciUti exemple qui a dû nécessiter l'embryotomie chez une pluripare. U estmiiji le bassin était rétréci et que les parturitions, toutes laborieuses, n'aTakil donné naissance qu'à des enfants qui n'ont pas vécu. Dans ce cas, le [d engagé avec la face était tellement immobilisé qu'il fut aussi impossible <ii l'extraire que de le repousser. Cazeauxen rapporte une autre obsenatiiD Lefléme ; la grossesse était gémellaire, le premier enfant fut sponi expulsé, l'autre s'offrit en mento-pubienne compliquée de la procidence la main droite, du pied droit, dont le talon était tourné vers le pubis. T^ refoulement de la tête reconnu impossible, le forceps fut inutilement ipf^ que, et la femme succomba sans être délivrée, t

Les procidences des membres inférieurs sont assez rares dans la présenta tion du sommet. J'en ai recueilli quelques observations qui prouvent qut>. si le pronostic un peu sombre de Cazeaux est jusqu'à un certain point jiiilit:^^ il est des cas où ces procidences ont moins de gravité.

Doherty, dans un cas, observa le prolapsus du pied gauche et du cord4 ombilical. Le bassin était un peu rétréci, et les tentatives de tractions sur }•' pied furent infructueuses; il fallut perforer le crâne et l'accouchement fottff miné avec peine.

Dans un fait de même nature, Mauriceau * fut plus heureux, et, malgrr'i procidence des pieds et des mains, il put, après avoir repoussé Ja (^* extraire le fœtus en tirant sur les membres inférieurs. Il obtint un résui^ également favorable dans un accouchement gémellaire en employant y même procédé d'extraction ; le second fœtus était arrêté par la procidt'fl^' d'un pied et d'une main. Delamotte*, en présejce de la procidence d'un H»

PROCIDEIfCES ET DIRECTION VI€IEOSE DES BIEMBRES. 951

%e main et do cordon, repoussa la tète et fit Textraction par la même mêle. Dans un autre cas, il constata le prolapsus de deux mains, d'un pied et cordon dans une présentation du sommet; il repoussa la tète et fit la lion.

arris cile un fait du même genre. La main gauche sortait de la vulve, les Is étaient descendus dans le vagin malgré l'engagement de la tête. Il fit application du forceps ; le fœtus avait succombé avant le travail. Cette înation est intéressante; il est trés-remarquable que, ni la présence deux jambes, ni celle des bras, n'aient entravé l'expulsion. L'auteur dique pas le volume de la tête, et cela est regrettable ; mais en la supint, comme cela est probable, peu développée, on s'explique difficileit par quel mécanisme cette procidence a pu se faire. R pareil cas, je crois qu'il serait imprudent d'imiter la conduite de Harris ; audrait beaucoup mieux, quand cela est posâble, repousser l'extrémité balique et pratiquer la version, que d'avoir recours au forceps. Il est imiible de prévoir à l'avance les complications qui peuvent survenir de la ience de ces membres procidés, quand la tête arrivera dans l'excavation, autilation de l'enfant deviendra probablement nécessaire et c'est là une (tualité qu'on peut subir, mais à laquelle il ne faut pas s'exposer quand leut faire autrement. Gallizani fut obligé de pratiquer le décollement œ(us pour une procidence des deux bras qui rendit la version impossible, insles présentations du siège, il arrive très-fréquemment, surtout si l'im- Bce du chirurgien ou les nécessités de l'accouchement ont hâté le tra- I que les bras restent dans l'excavation, relevés sur les côtés de la tête. e complication peut devenir sérieuse si on la méconnaît ou si les tractions opérées sur le corps du fœtus. Les efforts énergiques pourront compro- Ire son existence, soit par lésions de la moelle, soit en laissant séjourner i l'excavation la tête, qui comprime le cordon. Ils auront, en outre, Fin* féDÎent de rendre Tintervention plus pénible et d'enclaver, en quelque e, la tète arrêtée par ce rétrécissement artificiel. faut donc, aussitôt que l'accident se manifeste, cesser toute traction et iger d'abord le membre qui est en rapport avec la région sacrée. Pour , on introduit les doigts jusqu'à l'articulation huméro-cubitale, de manière ( faire servir d'atelles pour éviter la fracture du bras, qui sera ramené le plan antérieur du fœtus. Si le membre était trop pressé contre le >n, pour qu'on puisse facilement l'atteindre, on imprimerait au corps de lant un léger mouvement de rotation, qui faciliterait singulièrement umoBuvre.

ne déviation dans la direction des membres plus embarrassante peut surr, surtout lorsqu'on a imprimé au corps de l'enfant un mouvement de lion pour ramener le plan postérieur en avant, soit dans la version, soit s la présentation du siège. U peut se faire qu'un des bras ne suive pas le ivement et reste en arrière du tronc. Pendant l'extraction, il remonte et it, arrêté par le pubis, se loger derrière la nuque, en suivant une marche indante. Il est encore possible que le bras, relevé au moment de la rota- » vienne occupa la même place et arrive à la nuque de haut en bas. Ce

952 DTSTOOE FŒTALE.

croisement des bras derrière la nuque est un obstacle des plus sèheax l'expulsion de l'enfant, et il est absolument nécessaire de le tsire cesser.

L'intervention est le plus souvent extrêmement difficile; car le bras i trouve serré entre le bassin et la tète, et la manoeuvre est très^mbk, pé qu'il faut nécessairement que le membre suive, pour être dégagé, la roule ç l'a conduit à la nuque. Si le croisement s'est fait de haut en bas,<-ce<y sera indiqué par l'écartement de l'angle de l'omoplate de la ligne médi» — il faudra repousser le membre par en haut ; si, au contraire, il aaihi marche ascendante, — ce qu'on reconnaîtra au rapprochement de iângi de l'omoplate vers la ligne médiane, — il faudra dégager le bmpire bas.

Simpson a observé un cas de dystocie par déviation des membres, qui e fort intéressant à cause de sa rareté. Ordinairement le croisement des br derrière la nuque se produit dans les présentations du siège; ici c'est di une présentation du sommet que l'inciclentâe manifesta. L'avant-bras çaac était placé transversalement derrière la tète. Simpson saisit la roaio et porta en bas et en avant, afin d'avoir une simple procidence ; puîs^ mco le travail n'avançait pas, et que les battements du cœur foetal annonçaient i état de souffrance. Il termina l'accouchement par une version, qui d«a naissance à un enfant vivant.