JUMEAUX ISOLÉS OU ADHÉRENTS

dans les présentations du sommet, ce n'est qu'au moment où une partie l'enfant a déjà franchi la vulve que l'obstacle se manifeste. Il est souvent difficile, quand le corps remplit le vagin, de porter la main dans l'utérus I déterminer la cause qui arrête le travail. On reconnaîtrait tout au s alors la présence d'une tumeur sessile ; mais on ignorera sa nature, endant il est un fait notable au point de vue du diagnostic : c'est que yste liquide et fluctuant renferme des parties dures et solides. On ne ive rien de semblable dans aucune des tumeurs fœtales qui ont une autre [ine.

as une de ces tumeurs n'était inférieure au volume de la tête, et les autres assaient deux fois ce volume ou même celui du corps de l'enfant, et endant, dans tous les cas, l'accouchement parait s'être terminé au moyen lergiques tractions, sans division de la tumeur, si ce n'est dans lobserva- I de Capuron, où le kyste a été ouvert.

n conçoit qu'en pareil cas, l'accoucheur doive se préoccuper uniquement mtérêts de la mère. Si cette anomalie permet, à la rigueur, au fœtus de «pendant un certain temps lorsque la tumeur est peu volumineuse. Ta toujours vu succomber quand elle est assez considérable pour entr l'accouchement. La'conduite à suivre est donc tracée d'avance. Après tractions suffisamment énergiques et infructueuses, on ponctionne le [e ; Teau s'écoule, et les parties solides qui constituent les restes, le plus vent incomplets ou informes, du fœtus endocymien ne présentent pas une 5se de nature à gêner l'extraction.

e signalerai une autre forme de l'inclusion fœtale qui peut être cause de tocie. Je n'en ai trouvé qu'un seul cas fort curieux, et qui appartient à verjat.

ans un accouchement, le détroit supérieur se trouva rétréci par une tu- 3r volumineuse qui gênait l'engagement de la tête ; la version fut prati- ^1 et le fœtus ne fut extrait, mort, qu'après les plus violents efforts. La me succomba, et, à l'autopsie, on trouva que la tumeur était constituée un kyste fœtal situé dans l'ovaire.

BYSTOGIB a\USËE PAR U PRÉSENCE DE FŒTUS MULTIPLES, ISOLÉS OU ADHÉRENTS.

\ iMié». — Les grossesses gémellaires donnent bien rarement lieu à cas de dystocie fœtale ; le petit volume des enfants rend leur expulsion île. Il peut arriver cependant que cette circonstance favorise l'engagement lultanè de deux parties volumineuses, et que le travail soit sérieusement rave dans sa marche.

^fttsERTATioH DE DEUX TÊTES. — Lorsquc les deux têtes se présentent en me temps, les contractions produisent ordinairement un déplacement qui ^que lune, repoussée vers la fosse iliaque, permet à l'autre de s'engager, ne se présente à son tour que quand le détroit est libre. Quelque petits e soient les fœtus à terme, on ne peut guère supposer leur diamètre bi-patal moindre de? à 8 centimètres, ce qui donne un total de 14 à 16, trop

954 DTSTOCIE FŒTALE.

supérieur à la capacité de rexcavatîon pour que l'engagement soit goniltaoèj On ne comprend donc la possibilité de cet engagement que lorsque les enfanl^ ont subi un arrêt de développement qui les éloigne des conditions normales ou quand Tun des deux, mort à une époque antérieure, n'est qu un arortim cependant, Allan a observé un accouchement gémellaire spontané, iDalgn l'engagement de deux sommets en même temps.

On conçoit mieux que la seconde tête se loge dans la dépression cenird du premier fœtus et s'engage dans cette situation. Ces cas sont plos rare qu'on ne saurait le croire. Le fait s'est présenté à l'observation de Oiaiîly *1 il souleva la seconde tête qui s'opposait à la progression de l'autre foetos, e l'accouchement se termina assez rapidement. La grossesse était tri-gcir.é laire. L'exemple donné par Chailly sera considéré comme la meilleure r^^ à suivre.

Si les deux têtes avaient pu descendre et s'immobiliser dans Texcamia avant qu'on ait pu s'opposer à cette complication, on aurait recours â nu application du forceps sur celle qui serait le plus accessible. En cas d'insci sance de l'instrument, on aurait recours au céphalotribe.

Présentatioh d*dk sommet et d'dn siège. -^ Cette disposition des fœtus fourni plus que toute autre des exemples de dystocie. L*extrémité céphalii^ de Tun des enfants engagé par le siège est encore au-dessus du détroit >«» rieur; la tête de l'autre vient se loger dans sa dépression cervicale. Alors! premier entraîne le second, comme le noeud d'une corde entraîne le boudu contenu dans une bouteille. La progression du foetus à moitié expulsé pari siège et qui marchait normalement se trouve arrêtée, et l'ignorance oà r<« e de cette cause d'arrêt fait qu'on pratique des tractions qui n'ont d autre H sultat que d'aggraver la situation, en engageant davantage des parties tr^^ volumineuses pour sortir ensemble.

11 est impossible de formuler à l'avance la conduite qu'on doit tenir en p reil cas. Le volume des fœtus, le degré de rengagement,rimmobilitédeâpâi ties contenues dans l'excavation sont des circonstances qui influeront sur l choix du mode d'intervention.

Sur ce point, les meilleurs préceptes qu'on puisse donner consistent à ex{<oJ ser les résultats observés par les divers praticiens qui se sont troorès ao^ prises avec ces difficultés.

Dans les observations d' Allan, l-achapelle *, Clough, Fryer, de Dublin, l^ gès et Hœdrich, l'accouchement se fit par l'expulsion des deux têtes apr?*^ simples tractions ; celle du second enfant sortit la première et en même ieï^ •que le corps du premier. Les enfants sticcombérent, ce qui 8*expliqîiepârli •compression qu'ils supportèrent.

Ënaux, ne pouvant repousser la tête du fœtus contenu dans l'utérus, fit « •elle une application de forceps, pendant qu*un aide soulevait vere le pute àt la mère l'enfant dont le corps était en partie expulsé. Il amena ainsi le pr^ mier celui qui aurait dû naître le dernier.

Dans les cas deBalfour, les deux têtes étaient accrochées parlemenl'W: il appliqua le forceps sur la tête accessible, en exerçant des tractions sur k corps de l'enfant, dont le corps était déjà en partie expulsé ; celui-€i i»g«i'

• JIMEAUX IS0l£8 OU ADHÉRENTS. 955

premier, elTautre fut extrait facilement ; les enfants, qui étaient d*un petit

lume, survécurent à raccouchement.

Canière fit également une application de forceps sur le jumeau supérieur,

i naquit vivant; l'autre, fortement relevé vers le pubis de la mère pendant

pération, fut ensuite entrait sans vie.

Calise put repousser la tète, qui s'était enclavée sur la région cervicale du

lus en présentation du siège ; ce dernier fut expulsé rapidement et l'autre

ensuite extrait par la version.

ECon, dans un cas semblable, fut moins heureux; les tètes immobilisées

iistèrent aux manœuvres qu'on fit pour les dégager, et il fut obligé de

ronquer l'enfant, dont le corps était en partie expulsé, pour pouvoir extraire

litre encore contenu dans l'utérus.

PBÉSEMTATIOlf DE l'jSpAULE CHEZ l'uN DBS FOBTOS; PRÉSENTATION DU SIÈGE 00

SOMMET CHEZ l'autre. — Baudelocquc fut témoin d'un accouchement dans [uel un des enfants présentait l'épaule et l'autre le siège. La tète de ce derîT, arrêtée au-dessus du détroit supérieur par la situation transversale de a frère, ne pouvait être expulsé. Après six jours d'un travail impuissant, udelocque fut appelé, mais 1^ femme venait d'expirer, et les fœtus étaient ffis.

Le même auteur cite un fait appartenant à Solayrés et dans lequel un des tus présentait l'épaule et l'autre le sommet ; la tête de ce dernier était engée dans l'excavation, mais sa progression était invinciblement arrêtée par corps de l'autre placé en travers. Solayrës délivra la femme de deux enfants orts.

Jacquemier * a observé un cas tout à fait semblable. L'un des fœtus, dont lêle plongeait dans' l'excavation pelvienne, était en première position du mmet; l'autre, qui formait l'obstacle, était en second de l'épaule gauche; femme mourut sans être délivrée. Les enfants étaient morts. Dans ces cas, il est bien difficile de déterminer la nature de l'intervention, excavation est obstruée par la présence d'une tête et ne laisse à la main l'une limite d'action extrêmement restreinte, non-seulement pour déplacer second fœtus, mais encore pour reconnaître sa position. La tête est trop ïgagée pour qu'on puisse espérer la faire remonter et l'écoulement des eaux, 'Pide, et bientôt complet, immobilise les fœtus dans leur situation anormale, ï version est donc à peu près impossible; le forceps lui-môme ne donnerait as de meilleurs résultats ; cependant il faudrait tenter son application. Le 'Phalotribe, en broyant la tète, ne détruirait pas l'obstacle, car c'est l'épaule I non la tète qui se trouve arrêtée ; cependant, le broiement de la poitrine, en iminuant la région supérieure du tronc, permettrait peut-être le glissement ^ l'extraction du fœtus dont la tête se trouve engagée. Je préférerais, en pareil cas, débarrasser l'excavation par la détroncation '" fetus qui s'y trouve engagé et terminer l'accouchement par ime double ersion.

^rtscher a observé ces rapports singuliers d'un fœtus en présentation ^Ivienne, à cheval sur son frère, dont la situation était transversale. Bart- 'cher réduisit les pieds et fit la version de l'autre enfant. Tous les deux vinrent

956 DTBTOCIB FOETALE.

vivants, malgré les efforts de (raetion pratiqués en son absence par uue sage> i femme qui n avait pas su reconnaître Tétat des choses. i

Double PRisENTATioif pelvibune. — La présence de plusieurs membre inft- 1 rieurs dans Texcavation peut devenir une cause de dysiocie lorsque des tractions imprudentes sur deux membres appartenant à des fcetus diifèreots engagent les deux extrémités pelviennes dansTexcavation. Il peut se faire nu-, espèce d'enclavement très-difficile à réduire.

Dans une grossesse tri-gémellHire, Pleîsmann, cité par Caxeaux *, ttmn Torifice oblitéré par des parties engagées qui lui semblèrent au premier abord des mains et des pieds en quantité. C'étaient quatre membres infèriansâûrtis jusqu aux genoux. Il put remédier à ces procidences en faisant suspeiiâK la femme par les jarrets et en faisant une tentative de réduction qui a^sl échoué déjà, mais qui eut un plein succès lorsque la femme fut mise àès& cette situation.

C'est une idée qui n'est pas absolument neuve, car elle remonte à Hipjp*crate, mais elle est ingénieuse et elle pourra peut-être réussir si la matrke n'est pas trop rétractée et si elle contient encore du liquide anmlotique.

En pareil cas, lorsqu'on veut procéder à Textraction, il est important da reconnaître si les membres sur lesquels on agit, appartiennent bien au méat fœtus; pour cela on introduira la main jusqu'à la hauteur des hanebes suivant leur trajet.

Les embarras considérables qui peuvent naître de l'expulsion simultascc de deux fœtus ne deviennent manifestes le plus souvent que lorsque le travail en est arrêté. Pour poser, dans ces cas, un diagnostic, et pour éviter d'aggraver la situation par des manœuvres intempestives, il est nécessaire d'introduire la main dans la cavité utérine, quand cela est possible, afin ai reconnaître d'une manière exacte les rapports des fœtus. Dans les tentatt^e^ d'exploration, si un des œufs est encore intact, on prend garde de le rompiv. de peur d*augmenter les chances mauvaises qui pourraient provenir du second fœtus mis en liberté.

Jameavx «diiércf . — La multiplicité de formes, les variétés dans le mode d'adhérence des jumeaux, et surtout la terminaison si différente àa accouchements de cette nature dans des cas identiquement semblables, rendent extrêmement difficiles l'étude de cette cause de dystode.

En effet, peut-on, même par l'introduction de la main dans la matrice, à^^terminer le volume des parties, la configuration et les connexions desffftus? Peut-on prévoir la combinaison des rapports que ces deux êtres soudés aiïecteront avec le bassin? Dans le plus grand nombre des cas, évidemment cela est impossible.

Le diagnostic d'une semblable monstruosité n'a jamais été poséavaotqQ^ l'obstacle à l'accouchement ait arrêté le travail depuis un certain temps, ^ fois même après la naissance. Les caractères qui ont été indiqués comme de* vant faire prévoir Tadhérence du fœtus n'ont aucune valeur et c'e^ se^ ment lorsque la main, introduite dans l'utérus, a pu explorer avec soin i^ rapports fœtaux, qu'on est conduit à reconnaître l'anomalie.

Mais j'admets ces notions acquises, on tombe encore dans Timpréva : il i^