TRAITEMENT

Dans l'immense majorité des cas, l'art est impuissant à secourir k (mnhr atteinte d'une grossesse extra-Utérine. Le diagnostic dé cette gestation ^ à peu près impossible dans les premiers mois. Or, c'est le plus souvent à cetu époque que le kyste se déchire. Nous avons vu que la grossesse abdomintle peut seule parvenir à terme ; toutes les autres ne dépassent guère le qoatrièrae mois.

Indépendamment de l'hémorrhagie considérable qui se fait dans ïûtdi'men, la déchirure du kyste détermine une péritonite traumatique. L'art es£ véritablement impuissant à conjurer de pareils dangers et quand bien mèm^ on connaîtrait la cause exacte de ces terribles accidents, on serait bien ob2if<' de s*en tenir au traitement de la péritonite traumatique : opium à hâuu* dose et saignées locales. Je ne crois pas que personne se décide à cetx' période de la gestation à pratiquer une opération pour débarrasser le pt'ntoine des corps étrangers qu'il renferme.

GROSSESSE EXTRA-VTÉIIINE. 967

Dans quelques cas, le kyste, après a\oir contracté des adhérences përîphé- |ues, s'ouvre dans un organe voisin ou à l'eitérieur. Quand il s'ouvre à xtérienr, Yelpeau a conseillé d'agrandir l'ouverture au moyen de débridemts multiples, pour donner une issue plus large au fœtus. Notre savant altre ne se dissimule pas les dangers d'une pareille intervention, qui plus me fois a déterminé la mort de la mère. Je crois que la dilatation de ces lies au moyen de l'éponge préparée serait moins redoutable. Lorsque quelques parties du squelette sont tombées dans la vessie, ce que calhétérisme permet de reconnaître, on pourrait en débarrasser la femme moyen de la taille vaginale. Celte opération a été plusieurs fois pratiquée ecAuccèâ en pareille circonstance. Mais si la communication du kyste a lieu ec l'intestin, on ne peut absolument rien tenter, et la nature doit se charger t Teipulsion. Dans quelques-uns de ces cas la femme a guéri. Pour une période plus avancée de la grossesse,, et lorsque le diagnostic pait certain, on a proposé la gastrotomie. La constatation de la vie du fœtus urrait jusqu'à un certain point autoriser une pareille opération; qui du reste ilusieurs fois réussi. Yelpeau* n'est pas éloigné de la pratiquer, même alors le la rupture du kyste dans le péritoine est accomplie. On a proposé de pratiquer l'opération en deux temps; une première incim allant jusqu'au péritoine serait destinée à faire naître des adhérences. I bout de quelques jours on ouvrirait le kyste. On a enéore conseillé de trvenir dans sa cavité en employant les caustiques. Cette ihéthode compte ïs succès. ' ' ■

Si le kyste est accessible par le vagin j c'est par cette voie qu'il faudrait oter d'extraire le foetus enpratiquant une incision, suivie d une application

I forceps, quand elle est possible. •' •

La mort du fœtus avant la rupture ou l'inflammation du kyste est une cirnstance très-favorable au point de vue de l'existence de la mère; car alors grossesse s'arrête dans son développement, et la femme peut échapper, au oins pendant un temps indéterminé, sinon pour toujours, aux dangers de sa tuation. Ce côté de la question a préoccupé un grand nombre d'auteurs; uiement les moyens d'action leur manquaient complètement, et je ne citerai le pour mémoire les frictions mercurielles, qui auraient donné (faut-il le oîre ?) un succès à Schleiser ; les pilules d'ergot de seigle, employées par itgen ; l'électricité et les saignées, conseillées par Cazeaux *.

II est peu probable qu'on arrive à modifier la vitalité de l'enfant en agisint sur l'état général de la mère, et les agents qui peuvent amener de préndues contractions dans les parois du kyste seraient plutôt de nature à agraver le danger qu'à le rendre moindre.

Dans ma thèse d'agrégation, j'ai signalé un procédé qui me paraît propre à 'mplir cette double indication, de pénétrer directement dans l'œuf sans faire mrir à la mère des dangers sérieux.

On sait quelle est la tolérance des tissus pour les ponctions capillaires ; elles 'éveillent pas de sympathies notables, même dans les organes qui ne permettent aucune intervention chirurgicale, et dont la moindre lésion par les istruments ordinaires fait courir aux malades les plus sérieux dangers.

968 DTSTOCIE FOETALE.

On sait également quelles ressources puissantes la chiniie moderne no» a fournies par la découverte des alcaloïdes, qui produisent sous un peiH ^ lume des effets si redoutables. Quelques centigrammes de stryclmine oi d'atrophine suffisent pour donner la mort.

Le moyen que j'ai proposé est remploi de la ponction capillaire et l'ainphine ou la strychnine.

Une grossesse extra-utérine étant diagnostiquée, son siégK. précis est inconnu ; mais la tumeur est accessible par le palper. On en circonscrit b surface, on la fixe en la rapprochant autant que possible de la paroi abdominale; puis, au moyen d'un trocart capillaire, on pénètre dans son inlèfieur, et on fait avec la seringue de Pravas une injection d'un centigramme £ilrophine délayé dans quelques gouttes d*eau.

Il peut arriver deux choses : ou Talcaloide a pénétré dans le fœtus, et ii mort est presque immédiate, ou il a pénétré dans les liquides de Tonif. Il esl possible alors, bien qu'il n'existe point un échange actif entre le liquide aaniotique et (^ fœtus, qu'il y ait cependant une absorption suffisante pour d^ terminer sa mort. En cas d'insuccès, on réitérera l'opération jusqu'à oe le trocart touche le fœtus.

Cette injection ne peut avoir aucun cHet nuisible pour la mère, pour cptij raison que le liquide amniotique ne rentre que d'une manière lente dans far* ganisme maternel, et l'alcaloïde serait absorbé par fractions teUementfaiizld, qu'il serait impossible qu'il en résultât pour elle le moindre risque.

Une année après la publication de ma thèse, Friedreich (de Heidelbifr^i, sans me citer, il est vrai, mit cette idée à exécution et détennina la mort di fœtus, dans une grossesse extra-utérine, en pratiquant une injection nffooj tique par mon procédé.

J'avais également proposé ce moyen pour certains cas de vonûssemeo^ iflcoercibles. Nous en reparlerons en traitant ce sujet

DYSTOCIE PAR RÉUNION OU FtJSION DTNE PARTIE DU FŒTUS AVEC LA MATIÈRE OU LES ÉLÉMENTS DE L'ŒUF

Adhérence dn ffoetiis * la matrice. — Cette CauSe de dystocie fœtale tàl rare, puisqu'elle a complètement échappé à l'attention de nos classique;. Cependant les exemples que j'en rapporte sont assez concluants pour me fo^ mettre d'en faire une classe nouvelle.

J. Hall, dans un cas où la terminaison se faisait attendre, introduisit iâ main dans l'utérus et trouva une tumeur pyriforme, constituée par la paroj interne de l'organe, qui était attirée en dedans par une bride adhérenle m prépuce et au scrotum de l'enfant. L'accouchement se termina le Icndeiaaifl par la rupture de cette bride.

Steinmetz, dans un cas de présentation du siège, après des efforts de inttion énergiques et inutiles, introduisit la main dans l'utérus et rencontra u * adhérence intime entre l'épaule droite du fœtus et la partie corre>pondau! • de l'utérus. On pratiqua l'opération césarienne ; la femme succomba a^ant qu'elle ne fût terminée. On trouva alors une fusion complète enire la pjuu

ADHÉRENCE A l'uTÉRUS. 969

irine et les éléments du fœtus; «les ovaires et la matrice étaient hypertrolës. Pendant la gestation et vers le sixième mois, la femme, à chaque (uvement de Fenfant, éprouvait de violentes douleurs dans la partie droite

bas-ventre, sur le point où existaient les adhérences. Le fœtus était »rt.

C'est là un de ces cas qui déconcertent les plus habiles ; cependant Topéion césarienne, pratiquée sur une femme dont le fœtus est mort, me répuerait singulièrement, et je préférerais tenter d'opérer la section de l'adhéice anormale, en entamant les tissus de l'enfant.

Adhércnees du ffcetvs ao plaeenta. — Nous verrons tout à l'heure que la ièveté du cordon constitue un fait de dystocie ; l'adhérence du fœtus au acenta est une cause bien plus manifeste encore d'arrêt du travail. 11 faut cessairement que cet organe soit séparé de Tutérus pour que Textraction i fœtus soit possible.

R. Lee a publié un cas d'adhérence du placenta à la région frontale par le bande formée par l'amnios et le chorion. Cette bande, large de trois larts de pouce et longue d'un pouce et demi, s'unissait aux membranes du rveau par une ouverture de deux centimètres de diamètre. Portai *j dans un cas semblable, a constaté que l'adhérence avait lieu au oyen d'une bride partant du pariétal droit. L'enfant appartenait à la variété îs monstres notencéphaliens, ses membres étaient tordus comme on le conate si souvent en pareil cas.

Costallat a présenté à l'Académie de médecine un fœtus dont le placenta insérait sur la ligne médiane de la face. Des vestiges de membranes se )}aient répandues sur la tète, les bras et le corps. Il existait une spina bifida 1 sacrum.

Breschet a observé un fœtus soudé au placenta par la paroi abdominale, eplus, la région lombaire présentait une déviation vertébrale.

Chaussier a reçu un fœtus difforme qui donna quelques signes de vie en aissant. Ses membres abdominaux étaient renversés sur le dos, et la paroi e l'abdomen attachée directement au placenta.

Lauray, dans une présentation de l'épaule, fit la version et amena un fœtus îui vécut trente-six heures et dont le cuir chevelu était soudé au placenta.

J- Pies, dans une présentation de l'épaule, pratiqua également la version, Mis il eut beaucoup de peine à extraire le fœtus. Il sortit avec le placenta, lequel il était uni par trois lambeaux membraneux irréguliers , semblables aux nveloppes de l'œuf. Le plus grand avait cinq pouces de longueur et du bord lu placenta se continuait avec la peau du dos. Le deuxième se fixait au bras [auche, et le troisième était attaché à la tète de l'enfant, qui était atteint de >lu8ieurs vices de conformation.

Bayer a présenté à la Société de biologie un fœtus dont le crâne adhérait ïQ placenta, et Houel, dans son mémoire, en cite trois autres qui sont au f^usée Dupuytren.

Aucun des fœtus n'était viable, et cette adhérence anormale s'accompagnait Qe lésions incompatibles avec la persistance de la vie. En général, le cordon ombilical est court. On doit, en pareil cas, faire l'extraction du fœtus aussi

970 DYSTOCIE FŒTALE.

rapidement que possible ainrès que le placenta est détaché, afin de pcfmeUre à l'utérus de revenir sur lui-même pour éviter une hémorrhagie à U mère.