CAUSES DE DYSTOCIE APPARTENANT AU PLACENTA

idii^rence anormale. — Cette anomalie est extrêmement rare, et sa vérité cause n'est point encore démontrée. Examinons les diverses opinions ont été émises sur ce sujet.

)n a attribué l'adhérence anormale à Taltération lamineuse et crétacée du centa. Aucun fait ne démontre la réalité de cette hypothèse; dans les cas 011 a noté ces dégénérescences, il n'est point question que la délivrance ait sente des circonstances particulières. Pour mon compte, j*ai reçu des plaças qui présentaient des dégénérescences lamineuses et crétacées, et la devance a été tout à fait spontanée.

»toltz et quelques auteurs ont attribué cette adhérence à des caillots sanns réduits à des plaques ou à des amas fibrineux. Le sang épanché dans nos ius devient corps étranger; il me parait impossible d'admettre que les tiges qui en restent puissent s'organiser assez énergiquement pour déterner en quelque sorte la soudure des parties qui les contiennent. On a admis, sous l'influence de l'inflammation, la transformation celluloreuse de la couche épithéliale qui tapisse le placenta. On n'a pas réfléchi trouble profond qu'une pareille altération apporterait à la nutrition du tus, lorsque le placenta tout entier présente une adhérence anormale. Il i évident que l'échange des éléments nutritifs ne pourrait s'accomplir si pithélium hypertrophié de la muqueuse utérine, qui pénétre entre les villoes, perdait la perméabilité si nécessaire à sa fonction ; et cependant on n'a s noté que le fœtus fût malade ou faible dans les cas d'adhérence du planta.

L'étude des inflammations du placenta (p. 788) n'est pas assez complète mr qu on soit en droit de croire qu'elles jouent un rôle dans l'adhérence lorraale. Hordret, qui en a examiné un grand nombre d'observations, conut que l'inflammation est étrangère à cette anomalie. Je crois qu'on pour-

974 DTSTOcœ fœtale.

rait simplement l'attribuer à une exagération de Tétat phy^logiqne. Les moyens d'union qui relient le placenta à l'utérus semblent avoir une inlenstP variable. Il en est qui se détachent partiellement pendant la gestation, soob l'influence de causes inappréciables ou insignifiantes; l'adhérence trop intime serait la contre-partie de cette disposition.

L'adhérence anormale présente une étendue variable ; elle peut ocoipe toute la surface de l'organe ou être limitée à une région circonscrite. SoniDlimité peut résister aux efforts les plus énergiques ou céder assez fadieictiil devant une intervention intelligente.

Le diagnostic de l'adhérence anormale ne peut être porté que par Toie d'exclusion. Quand la matrice est bien rétractée, le col perméable, et qoede^ tractions sur le cordon suffisamment énei^iques sont inutiles pour ameo^r !( placenta, on peut soupçonner l'adhérence. Cependant ce n'est qu'au bould plusieurs heures qu'elle devient évidente, dans les conditions normales, J' placenta se détache parfois assez tardivement.

Lorsque Tadhérence est complète, il n'existe pas d'hémorrhagie ; Yhèxm rhagie survient, au contraire, quand ladhérence est incomplète et la m tractilité utérine insuffisante. Le seul moyen d'éclairer la quesUon consiste introduire la main dans la cavité utérine, en suivant le trajet du cordon.

L'intervention, dans les cas de cette nature, varie avec les symptômes f se manifestent.

Si l'adhérence ne se complique d'aucun accident, on doit attendre plosie heures au moins avant d'agir. On n'aurait recours à l'ergot de seigle que à.i les cas où les contractions seraient peu énergiques. Hojon a préconisé les a jections d'eau froide dans la veine ombilicale; ce procédé a pourrèsulfl 4'augmenter le volume de l'organe et de favoriser ainsi la rupture de ses ce! nexions, et il a réussi entre les mains de son auteur. Stoltz, Hatin, Legro5 ^ Sandras ont eu à se louer de son efficacité. Les tractions sur le cordon s^r^ renouvelées à plusieurs reprises.

Lorsque ces moyens échouent et qu'il existe une hémorrhagie, toot 1 monde est d'accord sur la nécessité d'intervenir plus activement. H neoe< plus de même lorsqu'aucun accident ne vient entraver la dëlivranoe. QuApf^ auteurs redoutent les lésions que l'arrachement du placenta peut détermiiifl sur la matrice; mais l'expectation a également de très-sérieux dangers f- ^nt démontrés par les statistiques que Desjardin a réunies.

Beck

Blumhardt et Rieck.

A Stuttgart. . . .

Meiffiner

Ulsamer

Lcibetner

Kûstnep. .....

pfiLITRARCB AKTiriClBLLB.

ruiCswtA

PLACENTA TROP TOLUIOIIEUX. 975

l ne faut pas attacher une signification trop rigoureuse à ces statistiques; st fort probable qu'un grand nombre des femmes qui figurent dans ce eau. se seraient délivrées spontanément. Il sufGt qu*un praticien manque )atience pour qu'il juge nécessaire une intervention dont il pourrait, à la leur, se dispenser.

l n*est pas non plus certain que des tentatives trop énergiques et malheuses niaient pas été pour quelque chose dans la mort de celles qui ont sucibé sans être délivrées.

ependant, en faisant une large part aux probabilités, ces statistiques monit que Texpectation présente des conditions beaucoup plus défavorables que ervention. Aussi, tous les maîtres modernes ont-ils recours à la délivrance ficielle ; seulement, ils la circonscrivent dans les limites tracées pai* la dence, et si, après des efforts d'arrachement modérés, l'adhérence pere, ils enlèvent ce qu'ils peuvent et abandonnent le reste. ( n*est pas toujours facile de reconnaître l'insertion placentaire^ ^and U ombilicale est rompue ; aussi ne doit-on pas négliger de la suivre lors* elle est intacte. Une fois l'insertion trouvée, on constate si l'adhérence est aplète ou partielle; on a conseillé de glisser la main à plat entre l'utérus e placenta pour la rompre. P. Dubois préfère saisir à pleine main la pardétachée et exercer sur elle de légères tractions pour en opérer le décol* lent.

\i l'adhérence est coipplète, la manœuvre exige une grande prudence ; les »rts doivent porter sur un point rapproché du bord de l'organe; en ayant 1 de ne pas blesser l'utérus ; le doigt, plongé avec précaution dans la sse, en soulève une partie et prend sur elle son point d'appui. On aban* ine ce qui résiste à desi tractions modérées, de peur d'enlever des lamlux de la matrice ; accident qui a été plusieurs fois observé. x>rsque le praticien est appelé plusieurs jours après l'accouchement, il doit ter la délivrance. Moreau * réussit à pénétrer dans l'organe et à délivrer e femme en proie à des accidents putrides, huit jours après la naissance l'enfant.

l une époque aussi tardive, il est probable que l'orifice utérin opposera des itacles sérieux à l'introduction de la main. On aurait recours alors à la dila* ion préalable du col au moyen de l'éponge ou des dilatateurs de Tarnier ou Barnes. •

l'ai déjà exposé (p. 758) les accidents qui se développent sous l'influence la rétention du placenta. Je n'ai rien à lyouter sur ce point. riaceat» trop YoluniaeiuK. — Lorsque le doigt reconnaît que le placenta taché est tombé sur le col et que les tractions sur le cordon sont insutfiites pour opérer la délivrance, on peut supposer que la rétention tient à un lume exagéré de l'organe, surtout si le col utérin est souple et non en état contraction spasmodique.

Ce volume excessif n'appartient pas, en général, en propre au placenta. On t cite guère que trois cas de cette nature : deux signalés par Velpeau * et i'aue par Stein. Le plus ordinairement, l'augmentation de la masse placeotaire t due à une accumulation des caillots sanguins dans les menji^ranes renver-

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sèes, qui forment une espèce de poche du côté de la face utérine du dèlivreJ En exerçant des tractions modérées mais soutenues, il est rare qu'on ne parvienne pas à vaincre Tobstacle. Cependant, il ne faut pas s'exposer à roi& pre le cordon. Dans les cas de cette nature, j'ai l'habitude de traverser aTe< te doigt le placenta dans le voisinage de Tinsertion de la tige ombilicale, l où il existe des vaisseaux volumineux et résistants, puis j'exerce sur la niâ:<&i des tractions au moyen du doigt recourbé, et la délivrance est facile.

On a donné le conseil de rompre les membranes qui contiennent les csil lots. Mais les efforts qu'on a tentés au début ont amené centre pour cezAre 1 placenta sur l'orifice utérin, et les membranes sont en général inaccessiblt^