ROM DUE DE VEB&I
l'nOPOKTIOM.
CoUiiis
Sinclair et Johnstoii. . . . ^ .
Lachapelle
Boivin
Kiecke
1 sur 520 1 —215 1 - 128 l — y9 1 — 70
La pratique française est assez exactement représentée par les chiffres do oiviu et de Lachapelle.
Indleatloiui et conlre-iniUeallons de la version. — La version n'est pas ne opération de choix, mais de nécessité ; toutes les fois que cela est posibie, il faut lui préférer le forceps. Nous verrons, en comparant ces deux iodes d'intervention, que le forceps est moins dangereux pour la mère et our l'enfant.
La version est indiquée dans les présentations du tronc, et encore, avant le la tenter, il faut essayer de modifier la situation du fœtus par des ma- Jiîuvres externes, lorsqu'elles sont encore praticables. On cherchera î\ cor- 'g^ï* les présentations inclinées de l'extrémité céphalique au moyen d'une "anche de forceps. Si cette manœuvre était impuissante, on aurait alors l'e. '^"is à la version. Dans les cas où le placenta, inséré sur le col, ne perinel- *»»t juis à l'instrument de saisir la tète du fœtus, on leWninerait laccou- "'^nientpar la version.
Telles sont les limites pratiques de cette opération. Cependant, m !o i^rceps est moins dangereux, la difTèrence n*est pas telle qu*on doive m\n ri ^^oureuseinent les préceptes que je viens d'exposer, dans les cas où quelqij<f circonstance paiticuliére oblige à les enfreindre. Ainsi il se peut qu'un débrlant n'ose pas appliquer l'instrument sur une tète située au-dessus du déliai supérieur; dans ces conditions l'opération présente parfois quelques diilicultes qu'on surmonte avec de l'habitude; on pourra donc avoir recours à b vei*sion, qui est plus facile à pratiquer. 11 se peut aussi que Taccouchair ail négligé de se nmnir de son forceps, et qu'il se trouve tout à coop oblur d'intenenir sans retard. Il est certain que la version, en pareil cas, ^m moins dangereuse qu'une expectation trop prolongée.
On doit encore tenir compte que, dans .certams cas d'liémorrhagie> «a d'accidents sérieux et subits coïncidant avec une présentation du sonond rt une faible dilatation du col, on peut être forcé de recourir â la version \*x que le danger est pressanl. La main pénètre avec une certaine facililè di3> l'utérus, alors que les deux branches du forceps n'y sont introduites qu'â\c{ de tri>s-grandes difficultés.
La version est contre-indiquée d'une manière générale lorsque la têle >iii fœtus est en rapport avec le détroit supérieur. Cette règle est rigoureuse Iw?qu'il existe un vice de conformation du bassin, excepté cependant dans lecss de déformation oblique ovalaire. La manœuvi'e a pour but alors de niiuentr rexti'émité occipitale de la tète en rapport avec la partie la plus lai^e du bâ> sin. Dans tous les autres cas c'est au forceps qu'il faut avoir recoure. >"0 reviendrons sur ce sujet impoilant en comparant les deux opérations.
La version est également contre-indiquée lorsqu'une partie du fœlus e^ très-engagée dans l'excavation. Les tentatives qu'on pourrait pratiquer \^^ retourner un fœtus dont la tète a franchi le col utérin feraient courir à U mère les dangers d'une rupture du vagin vers son insertion sur la raalnff
— La condition essentielle de rofiératjÊCi> In mobilité du fœtus. — Elle est surtout praticable avant le travail et pendant l'ai^ichement lorsque la poche des eaux est encore intacte. — Avant toute manœuTre il '> rigoureusement nécessaire de poser un diagnostic précis. — L'opération consiste jR'* biliser le fœtus par des pressions extérieures méthodiques. — On prend ses pointî d ' pui sur les reliefs volumineux qui forment la tète, le tronc et les fesses ; — on cluti^ par ces pressions, à ramener au détroit supérieur rextrémité du grand diamètre fe^qui en est la plus rapprochée. — Si la version est pratiquée après la rupture des lof^' b'ranes, il faut maintenir la réduction jusqu'à ce que les contractions utérines fiiff-^ fœtus dans sa nouvelle position. = Pendant la gestation, on peut espérer t»btf«r version au moyen d'une large ceinture munie de pelotes dont Tune correspoud an **-' •^e à la tète de Tenfant. — La version pai' manœuvres externes est coolre-i»^^
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très h rupture des membranes par toutes les circonstances qui nécessitent une promplo rminaison du travail.
YerfdoB par maaœavrea Iniemes. — Version céphalique. — Malgré les efTorts de amand pour réhabiliter cette opération, elle est bien rarement pratiquée h cause des fficultés qu^elle présente. — Elle consiste à ramener la tète au lieu des pieds vers le 4roit supérieur. — Dans tous les cas, elle ne pourrait réussir que lorsque le fœtus est icore très-mobile. == La manœuvre consiste à introduire la main droite dans les pre* ières positions de Tépaule, et la gauche dans les secondes. — On refoule Tépaule qui présente et on saisit l'extrémité céphalique qu'on entraîne vers le détroit supéeur.
Version pelvibmke. = Le praticien doit avertir la famille, mais autant que possible, ssimuler à la malade la nécessité de l'opération, et ce qu'on se propose de faire. = i malade est située en travers sur le bord du lit, les pieds appuyés sur les genoux de mx aides qui la maintiennent. — Le diagnostic doit être posé exactement. — Le prarien otera son habit et roulera la manche de la chemise au-dessus du coude. — Il ' place dans un aplomb solide, qui lui laisse la liberté de ses mouvements. = Li face )rsale de la main et l'avant-bras seront graissés de beurre ou de cérat. — Aussitôt le Topération est reconnue nécessaire, on doit y procéder sans retard. =11 faut que le >l soit dilaté ou dilatable. = Régies de V opération, — On choisit pour opérer dans les Tsentations du sommet, la main, qui placée entre la pronation et la supination corres- >nd au plan antérieur du fœtus. = Dans les présentations du siège, même régie. = iiis celles du tronc, la main du même côté que Tépaule qui se présente, épaule gauche, ain gauche, etc. ^ Cependant, à la rigueur, dans les présentations de Tépaule, la ver- 011 pourra être terminée quelle que soit la main introduite, si sa face palmaire corres- )nd au plan antérieur du fœtus. = Il ne faut pas craindre de faire pénétrer la main tsqu'au fond de l'utérus si cela est nécessaire. = Présentation du sommet. — La maa*uvre de la version à été divisée en trois temps : 1* introduction de la main ; 2* évoluon du fœtus ; 3" extraction. ^ l*On place la main qui ne doit pas opérer sur le fond de utérus pour empêcher sa mobilité. — L'autre main est présentée de champ à la vulve l'elle franchit avec précaution dans l'intervalle des contractions. — Elle suit l'axe du issin et franchit le col avec les mêmes précautions et pendant le repos de l'organe.
- b main passe alors entre le fœtus et la paroi utérine, et arrive directement aux i^s; ou suit pour les atteindre le plan latéral du fœtus qui regarde en arriére. — Le lus souvent on n'atteint qu'un seul pied et on s'en contente. = 2* Les pieds saisis, on pére des tractions de manière à pelotonner le fœtus sur son plan antérieur. — La tain placée sur le fond de l'organe prête son concours actif en aidant le déplacement î'r des pressions intelligentes. — Ce temps de l'opération doit être encore pratiqué ans l'intervalle des contractions. Là s'arrête la manœuvre, lorsqu'on doit simplen^'nl remédier à une présentation vicieuse, l'expulsion est abandonnée à la nature. — ''^exerce des tractions modérées sur les membres qui ont été amenés dans le vagin.
- On agit alors pendant les contractions. — A moins qu'une nécessité impérieuse l'oblige à terminer immédiatement l'accouchement. = Si le plan postérieur du fœtus ^t en arriére, on imprime un mouvement de torsion au membre saisi, de manière ' ^ que le tronc exécute un long mouvement de spirale, qui place les diamètres bi-isïiialique el bi-acromial en rapport avec les grands diamètres du bassin, et qui ramène «^n mi^me temps l'occiput en avant. — Dans le cas ou l'extraction deviendrait pénible, il faudrait aller «^ la recherche du second pied, pour ne pas faire supporter à un seul membre des efforts de traction trop énergiques. — On pourrait encore agir sur le pli ^1^ Vdine avec le crochet mousse ou le doigt recourbé. -- Lorsqu'on doit aller à la re- '^«•che du second pied, il faut fixer l'autre à l'extérieur au moyen d'un lacs. = Aussitôt
que rombilic devient apparent on s'assure que Je cordon n*est pas liniillé. - >.«> avons indiqué dans la dystocie fœtale la conduite à suivre lorsque la télé se dêfl^y , reste en arrière, ou lorsque les bras sont relevés sur les côtés de rextrénûté cépld que. = Présentation de la face.^ La manœuvre est la même, seulement il faut se ri^ peler que le menton doit être ramené en avant. = Présentation du siège. — UcW.\ de la main est le même. La manœuvre consiste ordinairement en une simple déâei>.<fi des membres. = Présentation du tronc. --Il faut agir aussitôt quepos^le aprê»b rupture des membranes. = On choisit pour manœuvrer, la main du même nom qtr répaule qui se présente, cependant on peut encore réussir lorsque la face palmaire •i*' la main introduite correspond au plan antérieur dn fœtus. — La main introdatLp. «.«i peut suivre deux voies pour arriver aux pieds. — La première, directe et plus court?. consiste à passer sur le plan antérieur du fœtus. — La seconde, plus longue mais plu» sûre, quand elle est praticable, consiste à suivre le plan latéral du fo^us dirigé m vrière, et en bas. = Dans la première position de Tépaule droite et la deuxième dr répaule gauche, la main est introduite entre le sacrum et le fœtus, c*est-à-diie eo arrière. — Dans la deuxième de Tépaule droite et la première de Tépaule gauche, le pla . antérieur du fœtus regarde en avant, il faut introduire la main sous la sympbvse \-obienne et en avant du fœtus. — Cette manœuvre est parfois extrêmement MaH" quand Tutérus est violemment rétracté. — On peut alors faire mettre la femme sur K genoux et introduire la main en arrière entre les cuisses. = Lorsque le bras proD*}'' il faut se garder d*opérer sur lui des tractions, on le fixe avec un lacs. — Sa pr^n^ ne gêne nullement les manœuvres, les difficultés tiennent à la coïncidence habitu^kf l d'une rétraction énergique de rutérus qui ne contient plus de liquide.
AppRËCUTioN DB LA VERSION. = 11 est difiicile de donner une idée exacte des résuit «*^ fournis par la version au moyen des statistiques. — Les causes qui se rendent oéct^saires sont très-diverses et on ne peut déterminer, dans les cas où elle est pnbquée pour un accident, la part qui re\ient à Taccident et à Topération dans le insultât funeste. — La version peu grave pour la mère et pour Tenfant, immédiat^toi/ après la rupture des membranes, devient une opération très-sérieuse quand reip^iition s'est prolongée. = Pour les enfants, en Allemagne la proportion des mort» ^ de 54,8 pour iOO ; en Angleterre, de 55,4, et en France de 23,S. = Pour les m^res l proportion des morts est de 9,9 pour 100, d*après la statistique allemande de Rieciet de 5,8 diaprés Franque ; celle très-restreinte de Saint-Clair (Angleterre) fournit n^ mortalité de 15,6 pour 1 00.
Indications et contrk-indications. = La version est une opération plus grave que !> plication du forceps ; elle ne doit donc être pratiquée que lorsque ce dernier instrument est contre-indiqué. = La version est indiquée dans les présentations do \nw. et lorsque la tête n'est pas en rapport avec le détroit supérieur par suite d'une incliuï'* son vicieuse. Elle est encore applicable dans certains cas d'insertion dn placenta ><•• le col. — Parfois encore, on doit y avoir recours lorsqu'un accident subit exige, to les présentations du sommet, une terminaison immédiate du travail, et que le col ^ insuffisamment dilaté pour permettre l'introduction du forceps. — La vo^ion e^ * général contre-indiquée lorsque la tête du fœtus est en rapport avec le détroit ^?^ rieur, et surtout quand il existe un vice de conformation du bassin, à moins qu'il tr soit oblique ovalaire. — On doit également la repousser lorsqu'une parlie du ftrtu^ ^ engagée dans i'excavation et en delïors de rorifice utérin.
BIBLIOGRAPHfE. 1027
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Le forceps a été inventé en Angleterre, par les Ghamberlen, vers le ml\m du dix-septiéme siècle. 11 fut exploité pendant longtemps comme un s^H de famille. On ne sait trop si Drinkwaler, Freke, Giflard et Chapnian, <|'N possédèrent des instruments semblables, en furent les inventeurs, ou > Ih les achetèrent à la famille Chamberlen. Quoi qu'il en soit, Butler en pab'iis la première description en 1755, et Gliapman, qu'il avait fort maltrailf • cjiuse du mystère dont il entourait encore ce point de sa pratique, se dêri^ à son tour à faire connaître le forceps.
Il me parait hors de doute que Palfin, de Gand, ou Giles le Doux, d'Vpv^. qui en a revendiqué l'invention contre ce dernier, ont de leiu* côté iimdn*' un forceps très-imparfait, et assez diflérent de celui des Chamberlen (wji qu'on ne puisse croire qu'ils s'en sont inspirés. La différence entre les deux irstruments consiste en ce que celui de Palfin était constitué par deux ruiller^ larges et pleines, simplement jointes ensemble, sans entablement niarfîfu* lation, au moyen d'un ruban ou d'un crochet mobile. Le forceps deCh»»berlen, dont les différents modèles ont été retrouvés dans une cachette pratiquée dans la maison qu'il habitait, avait les cuillers fenétrées, et ^ branches s'articulaient sur un entablement, ce qui lui donne une prise $«)lKie qui manque à l'autre.
Palfin présenta son forceps à l'Académie des sciences en 1720, et piusieii^ chirurgiens français tentèrent de corriger ses imperfections en modifiant »!«' plusieurs manières son articulation. Lorsque le forceps de Chamberie» f^t rendu public en Angleterre, on s'empressa d'adopter les cuillers fenélnV$.<i la découverte de Palfin fut délaissée.
'"^ns le principe, le forceps était droit sur ses bords, et seulement pwp
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^isir la tête dans rexcavatioii, mais sa forme né lui permettait pas de suie la courbure de celte cavité et de saisir la tête de l'enfant au-dessus du Iroit supérieur. C'est Levret et non Smellic, comme je Tai démontré dans on mémoire : Du forceps et de la version dans les cas de rétrécissement du ssin, qui donna aux bords de l'instrument l'incurvation nécessaire pour ir au delà du détroit supérieur.
Mais, chose étrange, ce n'est nullement dans ce but, dont il he soupçonlit pas la possibilité, qu'il imagina la corclion si utile que je signale. C'était uniqueent pour ménager la commissure postérieure ; la vulve, que le forceps droit lésait parfois, mais Levret n'appliqua le forceps au-dessus I détroit supérieur, et c'est seulement en f76, deux ans avant sa mort, qu'il fut témoin ' cette opération pratiquée par Coutouly : ce ril vit avec une grande satisfaction, dit ce 'rnier, car jusqu'alors il avait douté que cela t possible. La découverte de Levret fut donc itre ses mains un diamant brut auquel Smel- ; a donné tout soit éclat, car c'est lui qui porté le premier l'instrument au-dessus du »troit supérieur, et il l'a fait avec une pruînce et une réserve qu'on rencontre bien raîment dans l'application des choses nouîlles.
Je ne dirai rien des innombrables modifiilions qui ont été faites à l'instrument de Le- 'et : elles sont presque toutes insignifiantes, n'est pas de mauvais forceps pour le pracien habile et expérimenté, il n'en est pas p bon pour celui qui ne sait pas s'en servir, algré toutes ces tentatives, le forceps moprne diffère bien peu de celui de Levret : la ûurbure des bords en est un peu plus accu- ^, la forme en est moins massive, Tarticuilion plus facile, mais ces perfectionnements e détail ne changent pas Tidée première. f'g. ^*7. - a. Articulation.— d. ohvp
p,,. ., ,. ,11» 1. cachant un crochet aijoi. — D. Cro-
Celui que J emploie est le forceps démon- chet mousse dont la base contient
«Il de la maison Robert et Collin (fig. 128). "" perforateur, on poids est de SOOgrammes, sa longueur de 47 centimètres. Lorsqu'il estdélonté, les manches ont 29 centimètres et les cuillers 26. 11 est renfermé dans inp boite de 50 centimètres de longueur sur 15 de largeur, que j'ai fait con- Imire sous le nom de trousse d'accouchements. Elle renferme en outre un léthoscope, des sondes pour le cathétérisme et pour relever le cordon, un uhe laryngien ; des flacons contenant de l'ergot de seigle, du laudanum et In chloroforme. L'aide-forceps prend place dans une trousse plus complète.
OPÉK AXIONS.
Indépendamineiit des rhangemeiits qu*on a fail subir à rinstnnnfnt df- Levrel, quelques lenlalives ont été faites pour modifier le principe de v.a action.
Thenance, de Lyon, au commencement de ce siècle, a fail un iustrufflem qui ne se croise pas, et dont les deux branches s'articulent à rextrèraité dr> manches. On a dit que cette disposition présentait en outre l'a^-antage de «ih minuer la pression inutile que la brusque courbure des cuillers du fortepcroisé imprimait à la voûte du crAnc ; la pression ne se ferait sentir qu'à IVitrémité des cuillers. Ce sont là des idées théoriques qui n'ont qu'une la»diocre valeur. 11 est évident que la tête saisie par l'inslrument, quand ii existe un obstacle sérieux sur son passage, ne peut céder aux tractioib qu? si les branches le compriment assez pour ne pas glisser, et c'est ju>lenjpi« ce qui arrive avec le forceps de Thenance, dont la prise est insuffisanip, à moins qu'on ne l'assure en plaçant un anneau sur les branches prè> ilr ',3 vulve ; alors il est |)lus simple d'avoir recours à l'instrument croisé.
Fig. 128. — FoncEPs dCmoiitant. — A. Pivot qui permet un mouvemenl de liasciiU^ pour la Sf'paration des deux parties de la brandie. — BC. Tenon qui sert de poiirt d'arrM pour les fixer solidement.
Le forceps de Simpson, qui est croisé, remplit du reste parfaitement i*eii indication : les deux branches divergent brusquement au-dessus de l'artculation, ce qui donne plus de parallélisme aux cuillei's.
Maltei, raisonnant d'après des idées analogues, a inventé sous le nom ^ leniceps un inslniment A fortes courbures, dont les branches assez ^our1^ s'articulent sur un manche transversal. Des encoches permettent de ni{^^ «'lier plus on moins le point d'insertion des branches, qui restent iramobOi*' ime fois appliquées. Le lenicepSy en cas de rétrécissement qui nécessite Ym jjkii d mil* reriïuiie force, est passible des mêmes reproches que le fom^j^fi^ Thenance : m prise est mauvaise, et il n'est guère applicable dans ces «* ?iiirioiil lui Héivoii supérieur. Mais lorsque la tête est dans l'ejc^valiou el q»^ ii> seul tibsla< ^* lient aux parties molles, le leniceps n'est pas an iniu>«> iiisirtinîi^ut, et il a sur le forceps ordinaire l'avantage d'être moins enil«' rassaiil. Ci^peiiflant il présente l'inconvénient sérieux de n'être utile que ddib '-'*n corïriiiit>ns, tandis que l'autre remplit toutes les indications. »i»iAifr«9i préliminaires. — 11 faut, pour que le forceps .<«it ^l^^ e Tiitiliie utérin soit assez dilaté poiu' livrer passage a^x^Dille^
' les membranes de l'œuf soient rompues, et que rexlrémitê céphalique i en rappoil avec le détroit supérieur.
.a situation à donner à la femme est la même que pour la version, et la ition des aides est identique (page i009). Aussitôt que la nécessité d'avoir ours à l'instrument est évidente pour le praticien, il doit y procéder sans ird et sans hésitation après avoir averti les assistants. )n sera juge de l'utilité de prévenir la femme : cela dépendra de son rgie morale. Les natures fortement trempées acceptent sans trop frayer la nécessité de l'opération et s'y soumettent sans résistance, surt si, dans un accouchement antérieur, on a dû y avoir recours. Tiii ces demières il en est même qui sollicitent spontanément le secours forceps, lorsque le travail se prolonge et que les douleurs sont violentes. ?st vrai que son application est plus effrayante que douloureuse, et dans c<is simples l'instrument bien dirigé n'augmente pas d'une manière noie les souffrances de la femme. Aussi, dans ces conditions, je réserve le loroforme pour les opérations qui doivent être longues ou difficiles en rai- I d'un obstacle mécanique sérieux. A moins cependant que la femme ne Jiifeste le désir d'être endormie.
Cependant je crois inutile de montrer, comme on l'a conseillé, linstru- •nt à la patiente pour lui en expliquer le mécanisme. Il faut bien le dire, 1 aspect n'est pas très-rassurant, et on parviendra difficilement à faire >ire, ce qui pourtant est vrai, qu'il cause plus de peur que de mal. La nnio qui pressent une opération examine avec soin son entourage et neille les mouvements de l'accoucheur; malgré cela on peut, avec de dresse, lui dissimuler l'instrument jusqu'au moment où on l'applique. J'ai labitude de cacher les branches du forceps sous mon vêtement, en les susndant par leur crochet à l'entournure de mes manches. Arrivé près du
de la malade, je détourne son attention et je glisse les branches sous
matelas, de manière à les avoir sous la main au moment de m'en rvir.
Loi'sque la femme est pusillanime et qu'elle est déjà effrayée par la lenteur I travail, il faut l'endormir sows prétexte de rendre les contractions plus fîcaces ; le chloroforme supprime les explications. Si une contre-indication oppose à l'anesthésie, on agit sans rien dire ; la patiente ne s'aperçoit de î qu'on veut faire qu'au moment où on introduit l'instrument, et la peur la Mul docile.
On a conseillé de chauffer le forceps pour éviter la sensation désagréable ue produit le contact du froid sur les parties maternelles. C'est une précauoa qu'on peut négliger sans inconvénient : la patiente a des préoccupations ssez sérieuses pour ne pas trop remarquer cette légère sensation. Il est on de graisser la face externe* des cuillers afin d'en faciliter l'introluclion.
Le forceps doit être exclusivement appliqué sur la tète de l'enfant vivant ; ^ur l'extrémité pelvienne la prise serait insuffisante et l'instrument glisserait, » moins de rapprocher les manches de manière à produire une pression énergique ; mais alore on aurait à redouter la luxation ou la fracture du bas-
sin, dont les moyons d*iinion ont encore peu de solidité. On aurait qraifiBe ,f à rraindre la lésion du foie et des organes abdominaux, qui seraient nfitnou dédiirés par le rapprochement des cuillers, dont les eitrèmités dépasseraient les crêtes iliaques. I.e forceps est le seul instniment mtÀenw
qui donne une prise solide sur la t^ du fœtus sans le blesser néces§s'.rt^ ment*. Pour rexli'émité pehienue il n'en est pas deinème, et les traclina> sur le pli de Taine avec le doigt 0:1 k crochet-mousse ont une prise au mm< aussi solide que les cuillars du fu!
ceps, et exposent à moins de daiic6:> On a signalé la possibilité des fi^ lures de cuisses; c'est là, j'en mviens, une chose très-fâcheuse en raison de l'inconmiodité des appareil* i fractures vers la région pelvienne é^ nouveau-nés, mais en somme la ltivite de cet accident est moindre q h' pour c^ux que je viens de signaler.
Lorsque le fœtus est mort, l'appii^v lion du forceps sur la région pelvienw ne présente aucun inconvénient, roib je doute qu'elle soit plus avantagfiiy que l'emploi du crochet-mousse >iirl' pli de l'aine.
Il est nécessaire que le col soit suM samment dilaté pour laisser passer It^ cuillers. J'ai déjà signalé (p. 849 1 1 disposition vicieuse du col utérin, qu se trouve situé en arrière et presque inaccessible au toucher ; le segment iiiférieur, distendu par la présentation, a été pris pour la tête du fœlns faisani saillie à travers l'orifice utérin entièrement dilaté, alors que le col sitiié rs arriére est à peine enlr'ouvert. Le forceps a même été appliqué dans ce^ coj. ditions. Je n'ai pas besoin de signaler les dangers d'une pareille erreur, que ne commettra jamais un praticien expérimenté. 11 faut, avant toute interri»tion, reconnaître exactement l'état des choses et mettre, en cas de doulf à contribution tous nos moyens d'investigation. Il est également nécessaire de tenir compte de la consistance de ToKlir^
• Il est difÛcile de considérer comme tel Vair tractor de Simpson, qui consiste «1 ■» capsule appliquée sur l'enfant, et dans laquelle on fait le vide au moyen d une pompe, txk > l'opinion de l'auteur sur la valeur de sa découverte, qu'il considère comme supérieur' > forceps et comme capable de modifier une présentation vicieuse, je crois qu'eJle <^ î^^ propre à décoller les téguments crâniens qu'à déterminer l'extraction du fœtas retaia /»' \\n obstacle. J'ajouterai que l'invention n'est pas absolument nouvelle, elle a déjà ét^ iootil*^ ment appliquée par lames Yonge en 1705, et il ne dit pas même qu'il en fi^t TinTerït^f J'ai trouve lo fait consigné dan.s PhilMophicnt trartMaciions de l'année 1707, n' «W
F\g. 129. — Traction sur le pli de l'aine au moyen du crochet-mousse.
FORCEPS. lUOO
'l'îii : s*ii tist souple, les branches du forceps pourront passer par un diatf-e de 7 à 8 centimètres ; si le bord est dur et épais, il faut attendre que la atation soit plus avancée. Dans cette dernière condition, l'introduction des niches devra être pratiquée avec beaucoup de prudence ; les bords qui [iservent leur dureté sont assez disposés à se laisser déchirer par les cuils si on agissait avec trop d'insistance.
Un aura soin de s*assurer que les membranes sont divisées : si elles étaient sies par le forcps, elles subiraient des tiraillements capables de détacher L'fiiaturément le placenta.
B«ss:les générales relatives * l'applleationdiiforeeps.— 1^ La branche a rot (branche mâle) doit toujours être tenue de la main gauche et appliquée V le côté gauche du bassin; la branche à mortaise, (branche femelle), est isie de la main droite et s'applique toujours sur le côté droit du bassin. La iicavité des bords doit toujours être dirigée primitivement ou secondaireeiit vers le pubis. Il existe cependant une exception à cette dernière indica- )ii, nous la signalerons en parlant de l'application de l'instioiment dans les ci pi to-postérieures .
2** La branche doit être saisie à pleine main ; le pouce placé sur son bord lenic au niveau de l'articulation, les quatre autres doigts embrassant son trd interne. La prise doit être solide, mais sans roideur, les mouvements se issent dans le poignet, qui obéit aux changements de direction, o*» La main qui ne tient pas la branche est introduite dans les organes géniux pour la guider ; à moins que la tête ne soit entièrement sortie de l'orifice lérin, il faut avoir soin de porter les doigts entre la paroi utérine et la pré- ^ntalion. La cuiller, dont le bord inférieur repose sur le petit doigt, glisse ir la face palmaire de la main comme sur un conducteur, et l'on est certain u'elle n'ira pas contondre et perforer le cul-de-sac vaginal, comme cela est rrivé lorsqu'on négligeait cette précaution. On évite également ainsi la coniressîon du cordon, qui peut être pincé par les cuillers. Lorsque la tête esl wcore au-dessus du détroit supérieur, il devient nécessaire d'introduire uite la main dans l'excavation, excepté le pouce qui reste en dehors, en conict du pubis.
Ualin appliquait les deux branches de la main droite ; la gauche, introduite lans l'utérus pour servir de conducteur, contournait la tête fœtale pour gui- Icr la seconde branche. Cette manœuvre n'est pas très-facile, et les avantages ju'on en retire sont fort contestables ; aussi elle n'a pas été adoptée dans la )ralique générale.
4^ L'introduction des cuillers doit être faite avec beaucoup de ménagement : M leur progression rencontrait un obstacle, on les retirerait un peu et on modifierait leur direction en agissant sur l'extrémité du manche, dont on i^hangerait la position. Lorsque la résistance persiste, il faut, si cela est posi^ible, introduire les doigts pour se rendre compte de la cause d'arrêt. Cazeaux * iîiguale comme obstacle les plis transversaux du vagin. Je ne puis admettre celle cause, pour la raison que les doigts guident le forceps jusque dans la cavité utérine quand la présentation est encore au détroit supérieur. Les plis du vagin, en admettant qu'ils soient assez développés pour arrêter la progression
lOoi opéiuTio.\s.
ck» riiistr muent, ne peuvent donc pas être comptés comme otn^taclf ^' U léle est expulsée de l'utênis, la cavité vaginale est tellement dLstendi^ qn il n existe plus de plis sur ses parois. Je ne m'explique pas davanta^re que W^i^ (4i> du cuir chevelu soient assez développés sur les côtés de la tête fivts' ^••Htr jurrvttT la progression du forceps. J'admettrai plus volontiers que V^tiy- Miitrf «i»* b nnller, en se logeant derrière le cartilage du pavillon deloreiik - wn»», r»iK»»nlre uu obstacle qui Tempèche d'avancer. Le plus som-est Far
-*'{ leit t b reacuntre de la paroi pelvienne, qui se trouve heurtée par '
incline Ti.p îiriirèe.
•iiie« piH ^Mt r>>b>iarle, il faut non pas retirer l'instrument, mais lai iisprv
ii«-«* le^ iii>u^*>iueiils en divers sens jusqu'à ce que son introduction de\ieni.f
Ki«. 130.
»»i.n«ic iH»?4tTÎettre. c'est-à-dire qui est située en arrière, rfoit ti»? ^ s V Kii «l'i^v 1 1 ^veiuiére. Cette règle est, dit-on, passible de quelrft'^ -*.ît*«i5^ 4'<' t »mU ^HÙnt été signalées, et je crois qu'il y a pour cela nne^'
••Tir-*»ft. 1 t*<t qu'elles n'existent pas. Je ne comprends guère qu'on eit :.« ^»r.itique de ces alli'gations dénuées de preuves, qui j^^"'***'^ '
I !:*Hd tvbiivr. Lorsqu'on applique la branche poslérietire 'a F*
KOUCEI'S.
L»i"o, OU |>eiit reporler son manche assez en bas pour qu'il ne gène pas l'initiiction de l'autre. Lorsqu'au contraire on applique d'aboixl la branche c^rieure, son manche nécessairement abaissé masque la vulve et gène telleiit rintroduction de la seconde, qu'elle peut être impraticable. Jji a donné également ce précepte, aussi puéril qu'étranger à la saine praue : il faut introduire d'abord la branche qui présentera le plus de diffîiês. Mais de quelle nature sont ces difficultés? Gomment le pi^ticien qui eiid que l'expérience du maître lui trace sa ligne de conduite pourra-t-il se *r d'embarras, si le maître lui-môme ne sait pas préciser les difficultés il laisse entrevoir?
Il me paraît excessivement difficile, si ce n'est impossible, de placer la iiic^he postérieure la seconde, et jusqu'à preuve contraire je maintiens qu'il it toujours commencer par elle.
lue fois la première branche introduite, il ne faut pas craindre d'abaisser 1 manche vers la commissure postérieure de la vulve pour débarrasser le î^sage : l'extrémité de la cuiller bascule en haut vers le pubis et n'est plus ;a place, mais lorsque la seconde branche est appliquée, et avant de procér à l'articulation, on la ramène à sa direction normale ; tout cela avec mé- •;:ement et sans efforts.
0^ Pour franchir la vulve on présente l'extrémité de la cuiller dans l'axe de L orifice : le manche se trouve donc relevé en haut et dirigé vers le pli de iiie du côté opposé ; on l'abaisse à mesure que l'instrument pénètre, de ma- ^re à faire suivre à la courbure des bords la courbure de l'excavation. Si les illers ne doivent pas rester directemefit en rapport avec les côtés du bassin, enfonçant la branche on lui imprime, avec le secours de la main qui la Me, un mouvement de spirale qui se combine avec la progression, de sorte Telle se trouve bien placée lorsqu'elle a atteint la profondeur nécesire.
7" La branche à pivot doit être appliquée la première, de manière à ce que mortaise coïncide avec pivot >qui est dirigé en ml. Cependant il existe ois exceptions à cette rèe dans les cas où l'inrumeut est appliqué ms l'excavation : c'est •rsque l'occiput du fœtus >t en rapport : !•* avec extrémité postérieure du ianiétre oblique gauche t*" position); 2° avec l'exvmité antérieure de ce lènie diamètre (2* posiion) ; .V avec fextrémité Iroite du diamètre transversal. J'ai l'habitude, dans mes cours, de rappi»t'r cette indication en inscrivant dans un bassin un triangle dont les angles
Y'm. i!>l. — 1^ branche à niorUiise doit «*lrc iiilroili:ile preiiiiêre loules les fois que Vocciput conespoinl «i l'un des aiiglf^s '•" friaiigle inscrit dans ce bassin.
.. — ,. ... ■ —, - -. — < -il / uM»4ic-alion de k btJ irL ^
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■■• — î: -: • -^-i -ir»î «-hanter les rapfHjrl^ -;
- •••.-■• I ' — r -^••.■i..jtH-lioii n'oiilpa-fitîH
'il- :-■•: r-:. : t-r pe ion consUto qr.f )
• — '- 1 * ns-irojt Ufur dêmlion s<«is i 1
■ - •■ - - ;■ - ; - ^aie^ii^ par glbsanem î* ^
- - -■•:'■ r*. ^.iri^-a, *f»i*»lle quesoil lâMi-
— - - ..- .- ^ — îi-*~ ^' i-iif sxur. Mivreforlï.implr *
:*- :^. ■ — T-^-^-'rr :ir*-"> i»^ «iitlîailtè» a^>n -•■*^ ^ -* ■" — :-^. ---i- •.* 1 u<ir jk^resNaîrement. p'iif','
■ • ■ -- ■. - j ■■.-'- -=-'.i«-fs flnbra><ées s-Mrîil 0 |"S
-^ - - ..^ - - -^ /-r« •-- ' -î .^: -•: :''L> .îr^-iKw que ipulfr* '»« -î- • î .-*;:! il •• -:r-:zi --i^f ri. eîît U pliis nioLik - - . -. - ■'-• •^ •» r- -m:: ^Mir 7»:l:«•'l>^esisa^le^lr^• .^ ^ - >.. .-—^..,,....1- -,*. •▼__« •.-«nr*!îi. et le pivot n'en lr.' ' : ■ ■- -• . ■•-.■ - :r- --nr 'aine Li>aDt la bran^ h- ' *- t- — ^-" i.-. - ir iic t:-«?T on peu â\a'-: ' .. ^. •■■4 ; ■ — «• - -^ %-*! z. - '•;î!itt^. i siîSl d'iiupriijhT ■ »• •- . : '.■ •: •-• .^* "."^ 1 îir?« v«-a tp mille ; si ce nî«: !• ■ ^ ^ -« ■ : î •• • "o^ '^rr»*^ t^ -K.-HrK^ =.:,i.i> les faire l'ih- *'. '- I ■ ..^ .^-, ^ - • :^ >•■»»• ■îu'"*"it •-"IX S z'i»ces parall ••'.'-•> •*r •* -■...•. ^ ij 1-*:» uaU*mk tiL 2 îl^ ifs fônc^fc? dib i»-r'.'--:î- - • :•• xj;-> • .:•— t-^ T^^^ui'iis-; i«:<ir jfmciperep»»^»'* - #-^,1- ^ f. . - ,' K r ir*-' .Hm* !♦•> rii__-;r> <^ abriioliiineiit iD' •—■-'- •• * ri ■— * ^ . ^ ; .t ••. ^»al^- !•> rj^ <«î l^iuptoi à une* '-- ' •' -» . —-,.>• : -A V.'.; -«inp^tr sir -.f 5 crc^ts.d^-nl les^brv.ii»^.'' - - -: 1^ 1- ^ .. .,. .*i- .rîi-n. Kiiii. ■• ^ •:■ : .■ : .: ,-• ».-^ii,i' •*!'»? ^*u^^^• -sfv a. s r. dÎJiDètre bi-f''' -^ '• —•• : -•:-. :i ; -.. »«m!nut* Hitl'Ii.^ ^ «.;-e &e f^Bt l-if^- ■;
»*'iir ♦•mm,* u* n i.*-^r.4.ii n- * '«iKuif. ut?*- \ !i**Tiiii»»ii> sa^veîît ro^me o' '
F0KGILP8.
ltJ57
iianiètrc de la tète coîiicide plus ou moiii:» avec le sacrD-pubien dujiassin.
courbui'ès ordinaires pei^Jent tout leur avantage quand on veut leur faire vre cette direction. Ce précepte de l'auteur anglais fut la principale cause
a retai-dê la vulgarisation du forceps au-dessus du détroit supérieur, car H*ration était tout aussi peu praticable qu'avec le forceps droit. Sinellie, pour lédier à ces difficultés, imagina un forceps courbe sur ses faces, et que nners a inventé de nouveau un siècle après *.
.es craintes qui ont été manifestées sur les inconvénients de Tapplication r instrument sur un diamètre autre que le bi-pariétal, sont absolument oriques. La seule raison valable, et qui n'a pas été invoquée, est que le mètre occipito-frontal est plus dèpréssible que le bi-pariétal ; sous ce ra|>l les conséquences seraient un peu moins favorables pour Tenfant. Mais, is les cas où l'emploi de la force est inutile, la compression doit toujours e li-ès-médiocre; et je ne connais pas un seul fait, dans ces conditions, où 1 ait noté une lésion déterminée par le contact des cuillers, sur le front ou me la face de Tenfant.
seulement il faut tenir compte de ce fait, qui a son impoitance, que l'exrtion de la tète à travers le détroit inférieur est plus facile lorsque Tocci- . correspond au pubis que lorsqu'il est oblique ou transversal. Cette constance n'est point une contre-indication de l'emploi du forceps exclusineiit sur les côtés du bassin. Au moment où la tète est à la vulve, si le uvement de rotation ne s'est pas entièrement exécuté, on le produit avec forceps. Pendant cette période de l'extraction la courbure des bords n'est is nn obstacle à la manœuvit;, et on peut leur imprimer sans inconvénient [lirection que Ton juge la plus favorable.
Jii a dit aussi que les bosses pariétales, en s'engageant dans les fenêtres ^ cuillers, faisaient en quelque sorte disparaître l'épaisseur des branches i leur servaient d'encadrement. C'est encore la une vue théorique qui se dise très-rarement : dans le plus grand nombre de cas ce rapport si exact Ire les bosses pariétales et les cuillers du forceps n'existe pas. Kn résumé, si j'ai décrit la manière de faire acceptée en France, c'est par re concession pour les idées qui ont cours parmi nous ; mais je trouve la lliode allemande plus simple et partant préférable. On n'a pas à se préocperdu choix de la branche qu'on doitd'aboi'd appliquer, du décroisement,
point précis sur lequel on di* igera la cuiller par le mouvement de spirale, utes ces manœuvres ne sont pas difficiles à exécuter, mais souvent le praien oublie ces menus détails au lit du malade, et s'il croit à leur imporice, il hésite, perd du temps, et ne pratique pas son opération avécl'assurue d'un homme qui est sùr'de sa voie.
Ml" Lorsqu'on a articulé les branches, on les saisit de la manière suivante : ninin gauche embrasse l'instrument en dessous, les doigts en dessus à la luleur du pivot ; la main droite est placée à rexirémilé des manches et en 'ssus. Elle ne doit faire aucun eiïort pour les rapprocher si l'extraciion est
* Il eu est (le uiéiiie (iepi*eMiue loutcs les inventions modernes rclativcN aux l'oixeiis. Unie l'ait facile dans la plupart dcsca» de plucer un nom ancien sur cliacuic de ce^j nouvelies «ouvertes.
j »i'ii> Att. 67
sin, dont les moyens d*iinion ont encore peu de solidité. On aurait ^Imeui à craindre la lésion du foie et des organes abdominaux, qui seraient conlu» ou déchirés par le rapprochement des cuillers, dont les extrémitéf dépiscraient les crêtes iliaques. Le forceps est le seul instnmient imMienk-
qui donne une prise solide sur la i^du fœtus sans le blesser néccssairt^ ment*. Pour Textrémité pelvienne ii n'en est pas de même, et les traction^ sur le pli de Taine avec le doigt ou \r crochet-mousse ont une prise au mmaussi solide que les cuillers du forceps, et exposent h moins de danjrt^ On a signalé la possibilité des frai tures de cuisses; c'est là, j'en cod viens, une chose très-fAcheuse en raison de l'inconrunodité des appareil ^ fractures vers la région pelvienne de> nouveau-nés, mais en somme la jmvité de cet accident est moindre q».»' pour ceux que je viens de signaler.
Lorsque le fœtus est mort, Tapplicalion du forceps sur la région pelvienne» ne présente aucun inconvénient, miije doute qu'elle soit phis avantageuN»
que l'emploi du crochet-mousse sur i' pli de l'aine.
Il est nécessaire que le col soit suffisamment dilaté pour laisser passer \t^ cuillers. J'ai déjà signalé (p. 849) \i disposition vicieuse du col utérin, qi;j .<e trouve situé en arriére et presque inaccessible au toucher ; le segment inférieur, distendu par la présentation, a été pris pour la tête du fœtus fai>4inl saillie à travers l'orifice utérin entièrement dilaté, alors que le col situé ei arriére est à peine entrouvert. Le forceps a même été appliqué dans ces conditions. Je n'ai pas besoin de signaler les dangers d'une pareille erreur, qw ne commettra jamais un praticien expérimenté. 11 faut, avant toute interveih tion, reconnaître exactement l'état des choses et mettre, en cas de doule à contribution tous nos moyens d'investigation. Il est également nécessaire de tenir compte de la consistance de rorifi««*
* Il est difficile de considérer comme tel Vair traclor de Simpson, qui consiste eo ^ capsule appliquée sur l'enfant, et dans laquelle on fait le vide au moyen d une pompe. Mal? l'opinion de l'auteur sur la valeur de sa découverte, qu'il considère comme supérieure f forceps et comme capable de modifier une présentation vicieuse, je crois qu'elle m H'J" propre à décoller les téguments crâniens qu'à déterminer l'extraction du foptas retenu i« un obstacle. J'ajouterai que l'invention n'est pas absolument nouvelle, elle a déjà ëti^ inwnt^ ment appliquée par James Yonge en 1705, et il ne dit pas même qu'il en fût rinveniaii J'ai trouve le fait consigné dans Philosophical Iranmctions de Tannée 1707, n« jô9.
Fig. 129. — Traction sur le pli de l'aine au moyen du crochel-monsse.
roHCËps. 1U3U
au contraire placée en dessous et les doigts eu dessus de l*instru- I i* Lorsque rien ne presije, on opère les tractions pendant leffort utérin ;
lin accident oblige de terminer rapidement raccouchement, ou si un s.tacle mécanique sérieux entrave lelravail, les tractions doivent être roniies.
i ^^'^ Quand rinstrnment a été appliqué pour vaincre un obstacle au détroit Mîrieur, on peut cesser les tractions lorsque la tète est dans l'excavation, •i pressions doivent être modérées pour ne pas entraver le môuvenient de alion naturel. Dans tous les cas, le passage à travers la vulve sera opéré •1- beaucoup de précautions et de ménagements, pour que les pallies dilatent progressivement. C'est le seul moyen d'empêcher la Ijësion de la ir«^ietle, qu'on évite facilement lorsqu'on agit avec prudence. ir»** Dans les applications an détroit supérieur, les tractions doivent être le» directement en bas, mais non pas aussi en arrière que possible, comme
Ta dit. Ce serait mécomiaitre le mécanisme du forceps : la courbure sur Uord a été faite pour s'accommoder avec la courbure de l'excavation ; si lire trop en arrière, l'extrémité des cuillers bascule en avant vers le pubis, Taxe de traction est trèsrdéfavorable. L'efTort porte sur la région de la tôte née en avant, et c'est justement l'extrémité opposée,, en rapport avec le *ruin, qui s'engage la pi'emière dans le travail naturel ; c'est également le int qu'on doit mobiliser d'aboifl dans l'accouchement au forceps. Il fanait donc tirer très en arrière avec uu instrument droit ; mais, avec un for- [)s courbe, il faut faire les tractions de manière à ne pas déprimer fortement commissure postérieure delà vulve.
\ mesure que la tête pénètre dans l'excavation, les manches de Tinstru- Hit sont relevés ; an détroit inférieur la direction sera horizontale, et lors^
0 la tète fi'ancbit la vulve, ils sont relevés vers le pubis de la mère, pour *iliter le mouvement d'extension qui s'exécute pendant le dégagement, bans les bassins rachitiques le plan du déti*oit supérieur est foil variable, il serait bon de modifier l'axe de fraction en conséquence de ces variations; ais l'absence de renseignements exacts sur ce point oblige le praticien à ne s tenir compte des différences.
li" L'ècailement de l'extrémité des manches indique que ta prise est nue: si aux (>remières tractions l'instrument glissait, il faudrait replacer s cuillei*s de fa(K>n à ce qu'elles embrassent régulièreiiieiit le plus grand innètre de la région qu'on veut saisir.
15" Les tractions manuelles doivent, quand cela est nécessaire, être faites PC une certaine force : on tire d'aboi-d simplement de» bras ; en cas d*in« iflisance, on prend pour le pied un point d'appui au niveau du sol, mais mais sur le lit de la patiente. Il faut dans tous les cas rester maître de ses ouvements, sans cela, un glissement du forceps ou une extraction rapide et ïprévue de la tête pourrait amener une dèrhinn^e des pailies molles et même
1 chute de Topérateur.
Si la résistance ne peut être suiinontée pat' les efforts d'un seul praticien^ il etlts'adjoind^eun aide, quand il n'a pasà sadispositionun appareil mécanique
lOoi OPÉRATIONS.
de riiistninient, ne peuvent donc pas être comptés comme obstacle. Si U tête est expulsée de l'uténis, la cavité vaj^inale est tellement distendis qi) ii n'existe plus de plis sur ses parois. Je ne m'explique pas davantage que W^t>:plisdu cuir chevelu soient assez développés sur les côtés de la tète fcHaK pour arrêter la progression du forceps. J'admettrai plus volontiers que V«ir^ mité de la cuiller, en se logeant derrière le cartilage du pavillon derori4li«' externe, rencontre un obstacle qui l'empêche d'avancer. Le plus souvent Turrèt tient à la rencontre de la paroi pelvieime, qui se trouve heurtée par 1branche rtial dirigée.
Quel que soit l'obstacle, il faut non pas retirer rinstrumeiit, mab lai imfrh merdes mouvements en divers sens jusqu'à ce que son introduction daieiu.t facile.
Ki^. 130.
5" La branche postérieure, c'est-à-dire qui est située en arrière, doitl^^' jours êlre appliquée la première. Cette règle est, dit-on, passible de qw^^ exceptions qui n'ont point été signalées, et je crois qu'il y a pour cela une'^ rellente raison, c'est qu'elles n'existent pas. Je ne comprends guère (firon'"^' barrasse la pratique de ces allégations dénuées de preuves, qui st-iiw'tN doute au lieu d'éclairer. Lorsqu'on applique la branche postérieure I* l
KOUCEPS. 1035
êio, on peut reporter son manche assez en bas pour qu'il ne gène pas l'in- ►duclion de l'autre. Lorsqu'au contraire on applique d'aboitl la branche lêrieure, son manche nécessairement abaissé masque la vulve et gêne telle- 'nt rinlroduction de la seconde, qu'elle peut être impraticable. On a donné également ce précepte, aussi puéril qu'étranger à la saine praue : il faut introduire d'abord la branche qui présentera le plus de diffî- Ités. Mais de quelle nature sont ces diffîcultés? Comment le praticien qui end que l'expérience du maître lui trace sa ligne de conduite pourra-t-il se cr d'embarras, si le maître lui-même ne sait pas préciser les difficultés il laisse entrevoir?
il me paraît excessivement difficile, si ce n'est impossible, de placer la anche postérieure la seconde, et jusqu'à preuve contraire je maintiens qu'il Il toujours commencer par elle.
lue fois la première branche introduite, il ne faut pas craindre d'abaisser Il manche vers la commissure postérieure de la vulve pour débarrasser le ssage : l'extrémité de la cuiller bascule en haut vers le pubis et n'est plus 4a place, mais lorsque la seconde branche est appliquée, et avant de procér à l'articulation, on la ramène à sa direction normale ; tout cela avec mégement et sans efforts.
6" Pour franchir la vulve on présente l'extrémité de la cuiller dans l'axe de l orifice : le manche se trouve donc relevé en haut et dirigé vers le pli de iiie du côté opposé ; on l'abaisse à mesure que l'instrument pénètre, de niaère h faire suivre à la courbure des bords la courbure de l'excavation. Si les liilers ne doivent pas rester directemetit en rapport avec les côtés du bassin, I enfonçant la branche on lui imprime, avec le secours de la main ((ui la lide, un mouvement de spirale qui se combine avec la progression, de sorte Telle se trouve bien placée lorsqu'elle a atteint la profondeur néceslire.
"' La branche à pivot doit être appliquée la première, de manière à ce que mortaise coïncide avec pivot /pii est dirigé en nu. Cependant il existe a ois exceptions à cette ré- /m e clans les cas où l'in- [^ ruinent est appliqué \ ïns l'excavation : c'est rsque l'occiput du fœtus >l en rapport : 1° avec wlrémité postérieure du ianièlre oblique gauche ^' position); 2^ avec l'ex-
'Vïï\\[(t antérieure de ce ^j^, j^.^, j^ branche à moiUiise doit i'ire iiUrod.Mle preinièie •'*niO diamètre (2* posi- loules les lois que r.>cripul cont'siMuul à l'iiii des angles dn ;,..., -. t* A t 'A' frianiçlr instril dans ce bassin.
«Mil ; ,r avec I extrémité
'^♦Hle du diamètre transversal. J'ai l'habitude, dans mes cours, de rapp*»-
'1 cette indication en inscrivant dans un bassin un triangle dont tes angles
1U36 0PÉHAT10N8.
correiipoiident aux positions qui nécessitent Inapplication de la brandit a» mortaise première.
Lorsque les branches sont appliquées ainsi, celle à pivot se trouve aii-dinc>a^ de Tautrc, disposition qui rend leur articulation im(>ossible. On a alorî hcours au dêcroisement, et l'on fait passer lentement et avec prêcautioa I manche situé en arrière au-dessus de Tautre. Il faut éviter de trop les écarts pendant ce mouvement, de peur de distendre inutilement la vulve ou Torife. utérin. On a dit que le décroisement pouvait faire changer les rapports à^^l cuillers avec la tête. Les auteurs qui ont émis cette objection n'ont pas fait ailontion que c'est seulement au moment d'articuler que Ton constate que k^\ cuillers sont régulièrement placées ; et, en admettant leur déviation sousT-blluence du décroisement, il est trop facile d'y remédier par glissemait pt^u* qu'on tienne compte de ce léger inconvénient.
On a fait des forceps qui permettent l'articulation, quelle que soit la supi^* position des branches, mais le décroisement est une manœuvre fort simple, i* ces forceps n'ont aucune valeur spéciale.
8"* L'articulation des branches présente parfois des difficultés ast>ez ^r rieuses ; elles sont symétriques et parallèles : il faut nécessairement, pourq» la mortaise corresponde au pivot, que les surfaces embrassées soient à [^ près parallèles ; si Tune des branches est un peu plus enfoncée que Taulrts^u' remédie à la difTérence en tirant ou poussant celle.qui est la plus mobile.
Le plus souvent une des branches ou les deux sont renversées sur leur Mi, les entablements ne se correspondent pas exactement, et le pivot n'entre f«â> dans la mortaise. Il faut rétablir le parallélisme en mobilisant la branche qi semble mal placée ; il est nécessaire parfois de tâtomicr un peu avant Jj réussir. Quand la différence est peu importante, il sufOt d'imprimer $is\ branches un mouvement d^ torsion dans la direction normale ; si ce mou» ment est insuffisant, il faut non pas retirer les cuillers, mais les faire gli^Hi en haut ou en bas jusqu'à ce qu'elles rencontrent deux surfaces paraIlèlf^.
Pour obvier aux difficultés de l'articulation, on a fait des forceps àiU &^' métriques, qui s'articulent dans toutes les positions ; leur principe repose s8' une erreur de mécanique : le parallélisme des cuillers est absolument indipensable pour que la prise soit solide, et dans les cas où l'emploi d'uoe ktlaine force est nécessaire, on ne peut compter sur le forceps, dont les branfhfr ne sont pas parallèles après leur articulation.
9° La tête doit autant que possible être saisie selon son diamètre bi-pari'^ tal. Cette règle appartient à la pratique française, et on ne peut Tappliqu*^ que lorsque la tète est profondément engagée dans Texcavation. Quand dk est peu engagée, ou encore située au-dessus du détroit supérieur, les d«\ branches du forceps sont direcleraent appliquées sur les côtés du bassia, sas» tenir compte de la position de l'enfant. Les Allemands suivent même ceàfinier principe dans tous les cas, et il n'y a pas grand inconvénient à lesimit^^ C'est, du reste, l'opinion deVelpeau.
Smellie, par une erreur inexplicable chez un homme d*une aussi haute i'' telligence, voulait que dans tous les cas les cuillers fussent en rapport »*<^ le diamètre bi-pariétal, même au-dessus du détroit supérieur. Or très-soco*»^
FOKCKPS.
ltJ57
[iiaiiièire de la tète coïncide plus ou moins avec le sacro-pubien dujjisissin. ; courburès ordinaires perdent tout leur avantage quand on veut leur faire vre cette direction. Ce précepte de l'auteur anglais fut la principale cause ia retardé la vulgarisation du forceps. au-dessus du détroit supérieur, car [uVation était tout aussi peu praticable qu'avec le forceps droit. Sinellie, pour tiédier à ces difficultés, imagina un forceps courbe sur ses faces, et que uners^ a inventé de nouveau un siècle après'.
Les craintes qui ont été manifestées sur les inconvénients de l'application rinstniment sur un diamètre autre que le bi-pariétal, sont absolument H»riques. La seule raison valable, et qui n'a pas été invoquée, est que le juétre occipito-frontal est plus dépréssible que le bi-pariétal ; sous œ ra\h Il les conséquences seraient un peu moins favorables pour l'enfant. Mais, IIS les cas où l'emploi de la force est inutile, la compression doit toujours e Irés-nièdiocre; et je ne connais pas un seul fait, dans ces conditions, où Il ait noté une lésion déterminée par le contact des cuillei's, sur le front ou ^nie la face de l'enfant.
Seulement il faut tenir compte de ce fait, qui a son impoilance, que l'exwrtion de la tète à travers le détroit inférieur est plus facile lorsque l'occil coirespond au pubis que lorsqu'il est oblique ou transversal. Cette constance n'est point une contre-indication de l'emploi du forceps exclusiinent sur les côtés du bassin. Au moment où la tète est à la vulve, si le Mivement de rotation ne s'est pas entièrement exécuté, on le produit avec forceps. Pendant cette période de l'extraction la courbure des bords n'est us un obstacle à la manœuvre, et on peut leur imprimer sans inconvénient Hirecliou que l'on juge la plus favorable.
On a dit aussi que les bosses pariétales, en s'engageant dans les fenêtres s cuillers, faisaient en quelque sorte disparaître l'épaisseur des branches li leur servaient d'encadrement. C'est encore là une vue théorique qui se alise très-rarement : dans le plus grand nombre de cas ce rapport si exact ivc les bosses pariétales et les cuillers du forceps n existe pas. Kn résumé, si j'ai décrit la manière de faire acceptée en France, c'est par in» concession pour les idées qui ont cours parmi nous ; mais je trouve la Hliode allemande plus simple et partant préférable. On n'a pas à se préocperdu choix de la branche qu'on doit d'abord appliquer, du décroisement, |)oint précis sur lequel on dirigera la cuiller par le mouvement de spirale, ules ces manœuvres ne sont pas difficiles à exécuter, mais souvent le praien oublie ces menus détails au lit du malade, et s'il croit à leur importée, il hésite, perd du temps, et ne pratique pas son opération avec l'assunce d'un homme qui est sùr'de sa voie.
40** Lorsqu'on a articulé les branches, on les saisit de la manière suivante : iiuiiii gauche embrasse l'instrument en dessous, les doigts en dessus à la Mleurdu pivot; la main droite est placée à l'extrémité des manches et en *Mis. Elle ne doit faire aucun elTort pour les rapprocher si l'extraction est
^ H eu est de iiiéiiie du pi*es4|ue toutes les imeiitioiis inodenieb rclatiu-> aux l'ui*ceiK$. lime f*il laeile dans la plupart des cas de placer un nom ancien sur chacuic de ccb nouvelies •ouvertes.
JULIX SLL. 67
0PERATIO^S.
facile ; im évite ainsi dos compressions inutiles sur la tèle fœtale. S'il eî4 w*^ cessaire de déployer une certaine force pour opérer l'extraction, let» iuanche> seront pi'essés de manière à assurer la prise : la compression des cuillei> dmi être en raison de la résistance.
Kig. I5i.
Si la mère accusait de la douleur si)us l'influence du rapprochement i^manches du forceps, il faudrait s'assurer par le toucher que ^uté^l^ ne-. pas saisi par la cuiller.
Dans les derniers moments du travail, ptmr opérer la déilexiou de \» M* située en occipito-autérieure, il devient nécessaire de relever riusiruiiient w i-
Fig. ir.5.
l'abdomen de la fennne; alors la position des mains est modiliôe : l'arf: J^ lation métacarpo-phalangienne de la main droite est ])lacée en des.*iu> ^ ^ doigts en dessous ; la main gauche, qui maintient l'extrémité des nu»"^
FOHGKI'S. lUoi)
;iu c«>fitraire placée en dessous et les duigis eu dessus de l'iiistru- 1»-
** Lorsque rien ne presse, ou opère Tes tractions pendanl Teflort utérin ; n accident oblige de terminer rapidement raccouchenient, ou si un a«"le mécanique sérieux entrave le travail, les tractions doivent être con- »s.
I" Quand l'instrument a été appliqué pour vaincre un obstacle au détroit rieur, on peut cesser les tractions lorsque la tête est dans lexcavation. pressions doivent être modérées pour ne pas entraver le niOuveinent de lion naturel. Dans tous les cas, le passage à travers la vulve sera o))éré beaucoup de pivcautions et de ménagements, pour que les pailies liaient progressivement. C'est le seul moyen d'empêcher la lésion de la rhetle, qu'on évite facilement lorsqu'on agit avec prudence. V* Dans les applications au déti'oit supérieur, les tractions doivent être s directement en bas, mais non pas aussi en arrière que possible, conmie 'a dit. Ce serait raécomiaitre le mécanisme du forceps : la courbure sui' ord a étv faite pour s'accommoder avec la courbui*e de l'excavation ; si ire trop en arrière, rextrémité des cuillers bascule en avant vers le pubis, axe de traction est très-défavorable. L'eftbrt porte sur la région de la tête ée en avant, et c'est justement rextrémité opposée,, en rappoit avec le lun, qui s'engage la première dans le travail naturel; c'est également le it qu'on doit mobiliser d'aboifl dans l'accouchement au forceps. Il fauit donc tirer très en aiTÎcre a va: uu instrument droit ; mais, avec un for- !> courbe, il faut faire les tractions de manière à ne pas déprimer fortement onunissiu*e postérieure de la vulve.
i mesure que la tête pénètre dans l'excavation, les manches de Tinstru- Il sont relevés ; an détroit inférieur la direction sera horizontale, et lorsî la tète fi-anchit la vulve, ils sont relevés vers le pubis de la mère, pour iliter le mouvement d'extension qui s'exécute pendant le dégagement. )aus les bassins rachitiques le plan du détreit supérieur est fort variable, 1 serait bon de modifier l'axe de traction en conséquence de ces variations; is l'absence de renseignements exactssur ce point oblige le praticien à ne lenir compte des difTérences.
li'* L'écartement de l'extrémité des niauches indique que la prise est inc : si aux premières tractions l'instrument glissait, il faudrait replacer «uillers de façon à ce qu'elles embrasseut réguUéreiiient le plus grand iiuélre de la région qu'on veut saisir,
15" Les tractions manuelles doivent, quand cela est nécessaire, être faites ?c une certaine force : on tire d*abot*d simplement des bras ; en cas d*in» tlisaiice, on prend pour le pied un point d'appui au niveau du sol, mais uais sur le lit de la patiente. Il faut dans tous les cas rester maître de ses ^uvements, sans cela, un glissement dti forceps ou une eitraction rapide et 'prévue de la tête pourrait amener une déchînire des parties molles et même ^'hute de l'opérateur.
•^i la résistance ne peut être sunnontée par les efforts d'un seul praticien^ il 'uts'adjoindreun aide, (fuand iln'a pasà sàdispusitiunun appareil mécaniques
1040 OPÉKATIO.>S.
à traction. iNoiis verrons tout à l*heure, en traitant de la force applicable aii\ occouclienieiits, que les appareils mécaniques fournissent des résuhablr^ supérieurs, au |Mnnt de vue de récononiie des forces, à ceux qu'où iibheri par les tractions manuelles.
16' Les tractions doivent être autant que possible directes, et on ne<i<a avoir riHMiurs aux petits mouvements de latéralité du forceps qu'eu ra> <^ nécessité.
Il est reconiui que les mouvements de latéralité facilitent coasidènbWitfeMU l'extraction du foetus, donc ils produisent une puissance. Mais cette puissaitrr a été mal interprétée. Delor a noté que ces mouvements allègent lestrartii'h directes d'une foiTe qui varie entre iO et 70 kil. ; T ex position trop sonuinir.de ces résultats ne permet pas d'appi*écier la raison de Técart si coa^i4KT.))•lr qui existe entre 10 et 70 kil. Ou en est donc réduit à constater que celle m«nœuvre rend les tractions moins pénibles dans une forte proportion.
Je ferai remarquer que, dans ce problème de mécanique, la rèsisUmv n'est nullement supprimée, seulement la puissance s'est déplacée, et, au !•« d'être employée en tractions à rextrt*mité des manches du forceps, ellt» .i;» comme un levier énergique et avec une force nécessairement égale îa Irt'^ 70 kil. sur le point où se produit l'obstacle.
Les praticiens qui ont blâmé l'emploi des mouvements de latéralité «iaRt l'application du forceps se sont appuyés, pour le faire, sur des motifs t-rr»* nés.' Ils ont dit que, dans ces mouvements, la mère pouvait être bles:>êeiMi rextrémité des cuillers, ou que les parois pelvieunes étaient contuses \^t \* mouvement de va-et-vient qu'on imprime à Tinstrumenf.
Ce sont là des allégationtj théoriques qui ne soutiennent guèi*e rexani^ Le forceps bien appliqué adhère à la tête foetale d'une manière intiimv f' I en quelque sorte corps avec elle ; l'extrémité des cuillers ne peut d«ij« *i t en rapport avec les parties maternelles. Pour ce qui est relatif à la con^l^•'^ des parois pelviennes, je dirai que dans l'immense majorité des i*as le rr" j cissement antéro-postérieur laisse au diamètre transversal une étendue ^-i lisante pour que des mouvements aussi limités que ceux qu'on impninc ^ l'instrument ne puissent toucher la paroi pelvienne.
Lé danger n'est pas là, il tient à une circonstance particulière qui » pas encore été signalée, et que j'ai étudiée avec soin en pratiquant m-^ expériences. Voici comment les choses se passent : dans ses oscillati*»* latérales, le forceps imprime à la tète fœtale un mouvement de frifol, sur r axe représenté par les deux extrémités du diamètre engagé dans le rêtirr*sèment. Si l'on veut bien considérer la longueur du bras de levier rwi-Ji^*' par le forceps et le comparera la faible distance qui sépare le point d\^^ (bassin) de la résistance (tôle fœtale), on verra qu'il se produit t • contact violent. La force déployée est énorme et agit de nianiéiv â |in>duin"»i véritable trituration des tissus. Je ferai comprendi'e ce qui se passe alor>. ( • une comparaison assez exacte : si l'on presse tni noyau résistant enlm'flalle de pierre et le talon de la chaussure, le [wids du corps peut éti»' • suftisant'tiour le briser: mais si l'on imprime au pieiides niouveim^ns' (l^nn^otfflion, le noyau éclate, ou il se produit sur la dalle des raym- '•*•
FOHGEPS. 1041
'iilrifjiies qui prmiveni la forre considérable qui s>st subitenient ajoutée au )i(is (lu rorps.
Ou a romparé le mouvemeul de latéralité à imprimer au tbrecps, à ce qui
passe lorsqu'on arrache par ce moyen un clou planté dans un mur ou
iiis du bois. Si cette comparaison est inexacte au point de vue du.méca-
srne, elle Test malheureusement beaucoup.trop au point de vue de la lésion.
I voit les fibres ligneuses, violei|iment lassées par une force énorme, faire i vide autour du clou qu'elles enserrent. Les fibres ligneuses sont repréritées dans raccouchement par des tissus vivants sur lesquels de pareilles tu rations brusquement développées peuvent ne pas être sans dangers.
II est impossible de déterminer jusqu'à quel point le danger existe, et ippréxier, lorsqu'il sur\ient des lésions, la part qui revient aux- mouvei»nts de latéralité. Il faudrait pour cela des observations cliniques nompiises et elles font entièrement défaut. Cependant il est difiQcile d'admettre
0 cette manœuvre soit entièrement innocente et il me parait prudent de
1 avoir recours que dans les cas où les tractions diverses sont reconnues puissantes.
R^lple» pMrileallèrea de rapplleatlon du foreci^ dans chaque position.
Les régies générales que je viens d'exposer me laissent peu de chose à e relativement aux indications que présente chaque position. Lorsque la tète est encore au-dassus du détroit supérieur ou peu engagée lis l'excavation, le forceps est appliqué toujours .sur les c^Hés du bassin, is tenir compte de la position. Les tractions sont naturellement opérées on l'axe correspondant à la situation de la tète. Je n'ai donc qu'à signaler
particularité» relatives aux applications de l'instrument selon la méthode nçaise (dont la précision, je le répète, n'est pas rigoureusement exigible), sque la tète est engagée dans l'excavation ou au détroit inférieur. )ans tous les cas, lorsqu'une difficulté subite et imprévue s'opposera à
que les cuillers parviennent sur le point qu'on veut atteindre, on se mera, pour ne pas fatiguer inutilement la femme, à suivre la méthode Mnande, c'est-à-dire à placer les branches simplement sur les côtés de kcavation.
1^ Position : Occiput a nvucHE et en avant. — La branche à pivot appliquée première, la cuiller est introduite dans l'axe de la vulve, et placée en >port avec le pariétal qui regarde en arrière. La cniiller de l'autre branche
dirigée sur l'autre pariétal au moyen du mouvement de spirale. Après liciilation des branches, on imprime à la tète un mouvement de rotation
ramène l'occiput derrière le pubis. Les tractions ont lieu d'abord en int, puis tout à fait en haut, lorsque la tête se dégage. l" Position : Occii»ut en arbière et a proite. r— Le procédé d'application est neuie que dans le cas précédent : la branche à pivot, introduite la première, mise en rapport avec le pariétal qui regarde en arriére, et l'autre branche •r celui qui regarde en avant.
^e temps d'extraction mérite une attention particulière ; il peut être op^»rè deux manières différentes : ....
l'ai déjà signalé (p. 558 et 944) les inconvénients sérieux, qui résultent
4042 0PÉtlAT10!«8.
pour la mère Ae Texpulsion du fœtus en orc ipito-posl^rienri». Lorsque W Ureps intervient, ces ineonvénients sont un peu moindres que dans re\]<<ilsion spontanée, parce que l'instrument imprime à la tête un mouvemHittH* flexion exagérée et qu'il soulage un peu le périnée, énormément dislen'ln. Cependant il est des cas où ce secours est encore insuffisant ; cela dt^: de l'état des paities maternelles.
Si la femme a déjà subi, dans des accouchements plus ou moins nombret^v une rupture de la fourchette, ayant laissé à la vulve une ampleur es^'^. on peut opérer le mouvement de rotation en arrière et extraire la tél.* -^ ooc4pito-postérieure. Mais lorsqu'on a affaire à une primipare dont la vuh.est étroite et le périnée- résistant, il' vaut beaucoup mieux, pour t»\itrr ni^ lésion des parties molles, tenter de ramener l'occiput sous la syinph}?*' 1 1bienne.
On opère d'abord des tractions simples, puis à mesure que le sommd it teint l'anneau vulvaire, on imprime à l'instrument un mouvement de rotatn qui ramène la courbure des bords en bas. Les tractions directes. seront ^ cessaires au début, pour que les cuillers soient aussi peu en^ii^t^ «fi»* •possible, et que la manœuvre ne soit pas gênée parla direction de ct's n*i bures. Un forceps droit serait certainement plus convenable en paivil • i* mais à la rigueur on peut parfaitement se servir de celui que Ton enijôH habituellement.
Je n'ai appliqué qu'une seule fois et avec un succès complet, celt»^ n nœuvre chez une primipare, et Cazeaux * a obtenu le même résultat daih ' l'as semblable, bien qu'il se montre ptMi favorable en principe à ce m»inf ment, que la nature opère cependant spontanément dans leî* conditioib of^ i naires.
Le mouvement de rotation doit être exéctité avec beaucoup de lenttnirf-^ nif'nagement ; on s'assure, au moyen derauscultation, si le tronc suit lt*ni* vement communiqiu» à la tête ; dans le cas contraire, et après avoir mait \M pendant un certain temps le sommet en rotation d'un quart de cercle, il ^* drait mieux subir les inconvénients du dégagement en occipito-postéritii' que de s'exposer à tordre le cou de l'enfant ; il faudrait donc ramener l***^'^ put directement en arrière.
Cette manœuvre est applicable toutes les fois que l'occiput occupe »n M points de la moitié postérieure du bassin. Elle sera d'autant raieuT p^'* cable que ré<*oulement très-récent des eaux permettra plus de mobiliti *■ fœtus.
Tï'* Position : Occiput eis avant et a droite. — On appliquera la brainV mortaises première en aiTière. La cuiller de c«tte branche sera rinietirv ' avant par * le mouvement de spirale. Avant d'articuler il sera nécpssairr • décroiser pour ramener le pivot sous la mortaise. Le mouvement do rot^f sera dirigé en avant.
i^ PosiTio?i : OcciPDT EN ARRIÈRE KT A GAUCHE. — La brauche à mortaise* y' appliquée première comme dans le cas précédent. On décroisera t^l^' avant d'articuler. Le mouvement de rotation sera dirigé, comme daib'^" conde position, en avant ou en arrière selon l'état des parties lïiatenK'l^»-
«Vcipito-imaqiîe G\ncirR TRAWsvEBSAf.E. — Celto posUîoii ncVessile Tapplù^ni<m do Ifi branchi^ â pivot premit^re. Le mouvement de rotation doil Mre lirig^en avant.
Ocr.iPîTO-iLiAQUE DROITE TRANSVERSALE. — La branche à mortaises est appliquée )reniière et Ton décroise comme dans les 3* et 4* positions. Le mouvement le rotation doit être dm^è en avant.
OccipiTo-puBiENNE. — La brauche à pivot est introduite première sur les (Mes.
OccipiTo-SACRÉE. — L'applicatiou a lieu comme dans les cas précédents. L'éat des parties maternelles indiquera si Ton doit tenter de ramener l'occiput n avant. Seulement si Ton dégage Tocciput en arrière au ssit(H qu'il a atteint fl commissure postérieure de la vulve, au lieu de tirer en haut, on abaisse PS manches de l'instrument, de manière à dégager la face première autessous de la symphyse du pubis.
De l'application dn foveepip Hur la tête aprén Textractlon da trône. — al coïncidence dlm vice de conformation du bassin, et d'une présentation u d'ime version pelvienne, est la seule circonstance qui puisse nécessiter application du forceps sur la tète dans ces conditions. Il est évident que, i»r«pfil n'existe pas de disproportion entre les parties maternelles et fœtales, •n inra pas tenter une opération excessivement difficile, lorsque la main a inc prise très-convenable et très-solide sur le tronc et la mAchoire inférieure lii fœtus. J'ajouterai que dans les rétrécissements du bassin, c'est le procédé («i me semble de beaucoup préférable, parce qu'il est plus praticable. Je i'(»is avec Lachapelle* et Velpeau*, que si les tractions manuelles échouent, I «*st douteux que le forceps réussi.sse. On cite les cas où l'opération a été «*ntée, et lespbis habiles y ont échoué.
Ta rareté des observations sur ce sujet a donné lieu à des hypothèses qui no paraissent inexactes sur la situation affectée par la tète au (Vétroit supéi^'nr dans ces conditions. On a dit que le menton pouvait s'accrocher au- Ipssus'de la symphyse pubienne et donner lieu au renversement ou à la dél'*xion de la tète. On a également admis que ce renversement pouvait s'opé- ♦M' simplement sous l'Influence des tractions. Dans les expérienœs qui ont «"'vi de base à mon mémoire : Du forcepa et de la version dans les cas de réi'émKement de bassin, j'ai constaté sans exception le phénomène suivîint.
lorsque dans l'engagement par les pieds, l'extrémité céphalique du fœtus 'onfrageait au détroit supérieur, la tète se redressait légèrement et le diamètre wpito-frontal devenait parallèle au plan de ce détroit. Puis elle subissait "variableraent un mouvement de rotation qui plaçait ce même diamètre dans '» direction du transversè du bassin, avec une légère déviation dans le sens '"diamètre oblique. Ces expériences avaient lieu sur . des > bassins viciés "lificiellement. Frappé de ce résultat, je modifiai de toutes les manières la itiialion du corps engagé, et constamment le phénomène se reproduisit de ^ même manière. Sans nier d'une manière absolue la possibilité des dèvia- ''"»î* admises par les auteurs, je suis disposé à croire qu'elles sont hypo- '^^Hiqiies.
l application du (nrceps dans ces conditions est une opération excessive-
OTÉIIATIONS.
nienldiffirile, par relie raison que le tronc de Tenrant obsinie lespirtie^ niaterneUes el gène considérablement rintroduction de Tinsf rumeflt ; il (ayi donc préalablement déroger les épaules. Elle est dangereuse, parce qu€ l main ne peut guider d^me manière sufûsaïUe Tintroduction des cuiUeiN, h. qu'on u*est pas certain que la paroi utérine est à l'abri d'une lésion.
Si cependant on voulait tenter l'extraction de cette nuuiiére, le ^o^rp^^ sérail appliqué sur les cOtés du bassin,, le tronc du fœtus serait relevé «^ abaissé de manière h introduire les cuillers sur son plan antérieur.
Lorsqu'on a recours aux tractions manuelles et cjue l'extractiou deviîiii impossible, l'aide-forceps est d'un puissant secours. J'ai réus.si dans ces fai». ditions, en plaçant le lacs tracteur sur le col du fœtus, et avec un A^m^ ment de forces à 41 kilogrammes.
La tète, restée seide après détrom^ation, sera extraite avec le forceps; in placera, s'il existe un rétrécissement prononce, les plus petits diamèlrtsw rapport avec le détroit supérieur. En cas d'insutx^As on a rerour< à \'m^ forceps ou au céphalotribe.
A|i^ei^Uoii dn forcep* d«BS le» préaaiUHlIoBS éti la face. — Lopi ration est soumise aux mêmes règles que pour le sommet, lorsque la face v présente, si le menton con^espond àVundes points de In moitié anUrieweé^ bassin. Lorsqu'au contraire il regarde en arrière, de nouvelles indicalioasurgissent et l'extraction peut devenir impossible par le forceps.
, .Nous avons déjà expofîé ip^^^^
545) la nécessité abscthn^ «Ir mouvement de rotation qui i> mène le mentou en avant, \nAs que la face s'engage compM-^ ment dans Texcavation. b \r^ défléchie est en rapport dei<»> tact avec la partie supèrieun* à^ tronc qui la double. Le \sM^ de ces parties réunies fait oHde à la descente. l<<e dianir-tr.* occipito - mcntonnier est Irf étendu pour basculer daa< I <*^ cavation, il faut qu'une porlit* de sa longueur fasse sailli*' ^ dehors du bassin, pour qw<' ' mouvement de bascide > «»f*'^ et que l'occiput s'abaisîi^* < i^ultat est obtenu quaiKl •»
menton dirigé en avant \^ proèminer sons l'arfadt* i**biemie.
11 en résulte que la tète reste extrêmement élevée aussi longlemf»^ <?*^menton reste en arrière. 11 est impossible, au moyen du foireps ordius»^ de la saisir do manière à lui faire subir d'un seul, coup un inoiiveiBWri
Fip. 1.14.
Foncfips. 1045
'otatioii d*un d^mi^ercle. A retle hauteur la courbure des bords ne permet )as la prise, lorsqu*oii dirifce sa ronravité en avant. Le forceps droit, moins lèfectueux à r« point de vue, est encore insuffisant, car rextrémité des cuillers doit pénétrer jusqu'au-dessus du détroit supérieur, et c'est alors la courbure du sacrum qui fait obstacle h son introduction.
Dans les cas de cette nature, et si cela est encore possible, il vaut certailenient mieux avoir recours à la version, que de tenter une opération |iré- ^entant des difficultés parfois insurmontables.
Les auteurs qui ont abordé cette question ont admis que la télé pouvait lescendre dans l'excavation. Cela n*esl possible que dans les cas où le bassin 'st très-large relativement au volume de Tenfant. Mais dans les conditions orlinaires, Tobstacle provient justement de la hauteur de la présentation. Gâteaux* a conseillé de réduire, au moyen du forceps, la face engagée en présentation du sommet. C'est là une manœuvre impraticable à terme et dans les ronditionà ordinaires. Car on ne peut faire évoluer un diamètre de i 5 1 /!2 dans une circonférence de i2. Si la prise était suffisante pour opérer une pareille réduction, il serait plus praticable d'imprimer à la tête le mouvement de rotation nécessaire. Cbailly^ a admis la possibilité de l'extraction en mentopostérieurc. Rien n'est phis fAcheux en pratique que de voir considérer des l'as exceptionnels comme une espèce de règle. Le procédé qui réussit sur un ivôrton devient la source de dangers sérieux quand on veut l'appliquer nu fcetus d'un développement normal.
L'indication essentielle consiste à ramener le menton en avant, et il faut la remplir sans tenir compte du danger qu'un mouvement de rotation trèsl'tendu peut faire courir au faHus. Avant tout, il faut délivrer la mère. Ou rpïiti», la rotation «élendue à un demi-cercle n]est pas nécessairement funeste i\ l'enfant. Daniau, Cazeaux et Blot ont obtenu dans ces conditions des enfants vivants.
Je crois qu'on pourrait réussir en pratiquQut l'opération en plusieurs temps. On appliquerait le forceps par le procédé ordinaire au, détroit supérieur. Seulement on placera les cuillers aussi obliquement que le permettent les courbures. La tète saisie subirait un mouvement de rotation, qui pourrait t''U'e presque d'un quart de cercle. L'instrument retiré serait appliqué é^e nouveau sur le point primitif, et la tète serait soumise à un nouveau déplacement imr le môme moyen. C'est là une idée que je n'ai pas encore, appliquée, mais* il me semble que de cette manière on aurait plus de chances de succès que IMr toute autre.'
Parfois le forceps est absolument impuissant ; on doit alors avoir recours à Tembryotomie.
Deê diffictiltés qui entravent V application du forceps, — ^ Parmi les difficultés M'û compliquent l'emploi du forceps, il en est d'imprévues et que l'on ne peut que difficilement apprécier à l'avance. Elles résultent : de certaines déformalions du bassin portant sur les parties latérales, qui doivent livrer passage «"^Hx cuillers ; de tumeurs pelviennes ou abdominales, dont le siège et les dimensions n'ont pas été préalablement déterminées ; des positions anormales de la tète du fcetus, ou des déformations morbides de nature à exagérer son vo-
|04tt OPÉnATIONS.
Iiime. Lorsfpi'iin obslarlo impnSn s*oppose A l'introdiirtion do rii»lrHmHnl. r>ii ail plaremeiit régulier de ses branrhes il ne faut pas insister, on mtr»* diiit la main pour êelairer la situation, piiis on fait une nouvelle applif^tiici dans les conditions qu'on jnjfe les plus favorables a la terminaison du tnvail.
Les difncnltés qu'on peut prévoir d'avance se rattachent aux circonsU»»^suivantes :
La dilatation incomplète de rorifîce utérin; c'est là une particularité don* il fatit tenir «rrand compte, surtout quand on opère au-dessus du détroit sjh périeur. On a besoin que la voie soit largement ouverte, sans cela on êpnm\r des difBcultés extrêmes dans l'introduction et le placement des cuillers: «'t insistant avec trop d'cnei*gie on peut en outre détenniner des lésions sur I*l)ords de rorifice.
La mobilité de la tête fœtale, qui constitue un obstacle au détroit supérieui. est corrigée par Tintervention d*un aide qui la fixe à travers la pai-oi aM«minale.
Ou a dit que l'application du forceps est difficile et dangereuse au «l*troil supérieiu*. Il est regrettable de rencontrer dans les ouvrages modenif» lie semblables assertions qui découragent et effrayent mal à pnjpos les jeniir praticiens. D'autant plus regrettable, que c'est en se créant des difïîoiltc^ iftiflcielles qu'on a pu justifier une pareille opinion. Il est évident que si «m se préoccupe de toujours placer les cuillers sur les extrémités du dianWHrt bi-pariétal au-dessus du détroit supérieur, cette application sera non pas di ficile, mais absolument impossible, quand ce diamètre, et c'est justenHM»' ce qui est ordinaire, est en rapport avec l'antéro-postérieur du bassin.
J'tijouterai que le principe que je combats repose sur une erreur msl-^ rielle. Il a été dit que la compression du diamètre occipito-frtmtal par !• loiTeps augmente la résistance, sinon l'étendue du bi-pariétal. Cesl leiH compte seulement de ce qui se passe dans les diamètres horizontaux liirv^ue. On n'a pas vu le phénomène le plus important de celte coropressHMi c'est l'allongement du diamètre veilical, trachélo-bregmatique, qui est i-Haii vement considérable et dont les modifications en étendue compensent la diminution imprimée aux autres. Tout est là. J'ai constaté le fait d'une m. nière indiscutable, dans les deux mémoires que j'ai publiés sur cesquesti^Hh Soulever des difficultés aussi mal fondées, c'est l'eslreindre l'action du fw ceps, et méconnaître les ressources de cette belle découverte. Du reste, l»*^ auteurs qui embarrassent la pratique de ces obstacles chimériques s^ml fl c(mtradiction avec eux-mémes; Mais la contradiction ne devient apparwil» (|ue lorsqu'on compare deux parties d'un même chapitre; les jeimes ih"»!' ciens n'ont pas toujours le temps de comparer les textes, et ils s<»nt (♦►rf excusables de s'effrayer quand ils voient les maîtres aussi peu rassurés.
Cette all(*gation que le forceps est dangereux au-dessus du détroit supérit»»H n'est pas mieux justifiable ; elle nous vient par tradition des anciens en pa^>jn' par Lachapelle, qui avait une grande prédilection |ïour la version. I/édurati»'»' chirurgicale fl«»s auteurs modernes aurait âù les placer au-dessus d'iii»»* 1"* *'*»ille crainte.
FOKCKPS, 1047
Il est évident que cette application pent être difficile dans certains cas, mais je me demande quels peuvent Hve ses dangers entre des mains habites, ou seulement intelligentes. Quoi ! nous en serions réduits à redouter de porter dans une cavité, dont la forme et les propriétés physiologiques nous sont connues, un instrument mousse que la main guide jusqu'au point où il doit pénétrer. Est-il beaucoup d'opérations dont la manœuvre soit mieux réglée, et qui offre moins de complications ?
Si Ton a de la répugnance pour appliquer l'instrument daus ces conditions, il faut nécessairement prescrire la lithotripsie, car si le forceps est dangereux, l'introduction d'un brise-pierre qui va à tâtons chercher un calcul dans In vessie doit être qualifiée de folle témérité.
Da foveepii et 4e la versloo dmm» les rétréel«i»eineiit« dn ImumiIh. — J'ai publié sous ce titre, à propos d'une question fort importante et encore controversée, un mémoire très-étendu et dont je ne puis ici donner qu'un trèsrouit résumé.
Depuis l'itivention du forceps courbe, la presque unanimité des praticiens ont admis la nécessité d'avoir recours au forceps et non k la version dans les ras de bassins viciés.
Billion*, il y a plus d'un siècle, émit l'hypothèse que la tète fœtale engagée dans un rétrécissement était plus réductible lorsqu'elle se présentait par la Imse que par le sommet. Cette supposition était une simple vue de l'esprit et n'a point rencontré sa justification dans la pratique. II. ne rapporte que deux observations, assez peu encourageantes, car dans l'un il opéra de telles tractions que la-téte détronquée resta dans la matrice. Dans le second fait, il ne put pratiquer l'extraction de la tète qu'après l'avoir perforée.. Ces insuccès n'(mt point altéré la confiance de Burton.
Madame Lachapelle, qui semble n^avoir pas connu les opinions de Burton, se montre partisante de sa doctrine. Mais là encore, lorsque la théorie dit: Oui, la pratique dit : Non. Dans mon mémoire, j'ai démontré que les considérations préliminaires de Lachapelle étaient aussi inexactes que le reste de son travail, qui renferme des contradictions inexplicables. Lorsqu'on examine et qu'on groupe les observations qu'elle enregistre, on reconnaît que leur signiiication est entièrement différente de celles qu'elle leur trouve. Elles prouvent directement le contraire de ce qu'elle veut établir.
Pour démontrer que la version est plus favorable que l'application dû forceps, il fallait signaler des faits dans lesquels l'une des opérations a réussi *^»r le même sujet, quand l'autre a échoué. Sans cela on pourrait objecter que !«' succès aurait été plus complet, si on avait eu recours au procédé d'interveution qui n'a pas été employé. Les faits de cette nature sont fort rares, il »'st vrai, mais j'en ai rapporté deux qui appartiennent h Deleurye et k Coutonly ; et justement ils sont la condamnation de la version.
Il est regrettable aussi que Lachapelle n'ait pas indiqué le degré exact «lu rétrèi^isscmenl de chaque bassin, et le diamètre de la tète fœtale qui a <lû le trîiverser. Dans les questions de cette natui*e la précision est un èlèineiit (le conviction indispensable.
I«icliapelle dit : 1" Sur ï< enfants venus apontnnôment à travers un bassin
1 048 OP^tlATIO.XS.
rétréci, 5 enfants sont vonns vivants et .% morts; — 2" Sur 7 ras d«ml^ mêmes conditions la veraion a doniH* 5 vivants et i moiis ; — r**55ur7 ra>i«b les mêmes conditions, le forceps a donné également 5 vivants et 4 morts.
he ces chiffres, il faudrait donc conclure que la version ne donne que d^ résultats strictement semblables à c^ux fournis par le forceps. Hais il faudrait en conclure surtout que Vexpectniion donne des résultats infiniment préfmbles à ceux fournis par rintervention, et qu'il faut se croiser les bras lorsqu<«i se trouve en présence d'une femme en travail, ayant un Imssin rélrvri Conclusion absurde et que personne n'accepterait.
Si maintenant on dépouille les observations de Tauteur, consignées à Utm de son mémoire, on trouve tout autre chose. D'abord, 9 applications de forrqh fournissant 4 morts et 4 vivants ; un foetus putréfié ne peut entrer eu li^rne dt> compte ; la proportion dés morts est de 50 j)our tOO. On constate en ouin* 2r» cas dans lesquels le tronc et sorti premier, également dans des ba»ijh rétrécis. Deux fœtus macérés étant retirés, il reste 21 cas donnant une pn»portion de 6 enfants vivants et de 15 morts. Soit une mortalité de 60 pour W. c'est-à-dire qui laisse pour la version un excédant de 10 pour 100.
Mais ce n'est pas tout. En poursuivant l'enquête pour connaître le sortd»^ mères que Lachapelle ne mentionne pas dans sa statistique, on trouve [km le forceps 7 guérisons et 2 morts, soit une proportion de 28 déc^îs pour l<Mi La vei*sion donne 15 guérisons et 8 morts, soit 53 décès pour 100, et emvin je compte comme guéries les femmes dont Lachapelle oublie d'indiquer le soil
En résumé : sur 27 existences engagées, le forceps en a sacrifié 5, mû\ 29 pour 100; sur 44 existences engagées la version en a sacrifié 2ô, mhI 52 pour 100.
Et voilà le résultat qui a été accepté les yeux fermés par les auteurs qui préi*.onisent la version dans les cas de rétrécissement du bassin !
Simpson sans citer Burton ni Lachapelle, a publié un long mémoire, puur soutenir une doctrine semblable et basée sur les mêmes motifs. La tbéonc tient dans son travail une place beaucoup plus grande que l'observation, ùi il édifie son hypothèse sur un seul fait, et encore la version qu'il pratiqua fut inortelle pour l'enfant. J'ajouterai qu'à tous les points de vue, l'observatitM) rapportée est tellement incomplète que Simpson ne pourrait pas s'en prévaloir. si le résultat avait été heureux. Conclure à l'efficacité d'une opération d'âpreun fait unique et défavorable, il faut en convenir, c'est se montrer d'asseatbtHMH' composition.
Dans mon mémoire : Du forceps et de la version dans les rêtrécisseneat^ du bassin^ j'ai discuté et réfuté chacun des arguments que Simpson, à drfâut de faits, empnmte à la théorie, et je crois avoir démontré qu'il s'est lai>'^ entraîner à justifier des idées préconçues qui ne sont pas soutenables.
Je me bornerai à reproduire son argument principal : son travail n'a)»' moins de 114 pages, et je dois renvoyer à mon mémoire le let*teur qui >en^ désireux d'approfondir la question.
Simpson dit : Le diamètre bi-mastoldien étant plus petit que le hi-pari^al. s'engage plus facilement dans ledétroit rétréci. (C'est, comme on levoit.rt*"tement ce qu'a dit Burton cent ans plustm.) Si la tête s'engage par b \m^^
KOliCEHS. 1049
L^lle s'aplatit sur ie rèirêcisseineut au lieu de s'y engager. ^ Supposons qu'il lai Ile faire passer un A dont le sommet représente le diamètre bi-mastoïâien, In barre de la lettre, la voûte compressible et élastique du crâne. Si maintenant on veut faire passer le cône, dans unO un peu mains grand que la base le l'A, fera-t-on mieux passer l'A en le poussant par le sommet, ou en cheri liant à le faire entrer par la base?
Réfutation. Je ne m'arrêterai guère à démontrer ce que cette comparaison A d'iiiairceptable; les deux cboses n ont aucun rapport. Le vertex, relativement m\ bosses pariétales, forme le sommet d'un cône plus court, il est vrai, que celui qui est limité par le diamèh'e bi-mastoîdien et les bosses pariétales; mais il n'offre aucun point de comparaison avec les deux branches divergentes qui forment la base de l'A, et de plus, on n'a jamais vu le vertex s\tplatir sur le bassin. H suffit d'examiner la disposition des parties, pour comprendre qu'un lôno ne pourra jamais s'aplatir sur un cercle qui ne le touche que par deux |»oints de sa circonférence, laissant le sommet en rapport avec le vide.
J'ajouterai que dans les cas les plus fréquents, c'est-à-dire lorsque le travail duré depuis longtemps, la tête est fortement fléchie, et alors ce n'est phis le bregma qui se présente, mais bien un point très-voisin de Vocciput, qui forme le sommet d'un cône ayant pour base les bosses pariétales, et présentant PLUS de hauteur j que le cône panéto-mastoîdient et une épaisseur moindre à son sommet, y
dette observation, que le premier je formule, infirme toute la théorie de Simpson, car il est clair que si la version n'amène au détroit supérieur qu'un rtiainèlre égal à celui que le forceps vient y saisir, l'opération reste avec tous ^es dangers sans compensation.
Ijnq années après, Simpson ajouta une troisième partie a son mémoire, et il lie peut, pendant cet espace de temps, fournir qu'une seule observation nouvelle qui lui fiU personnelle. Celle-là, bien que fort discutable encore, mérite rependant d'être prise en considération.
Si Cazeaux avait suffîsament étudié les travaux deLachapellc et de Simpson an lieu d'accepter simplement leurs conclusions, il les eût repoussées connue contraires à la saine pratique.
En dehors des causes qui peuvent rendre le travail artificiel funeste pour l'enfant, tels que : compression du cordon ombilical, lésions de la moelle, etc., qui sont plus spéciales à la version , • il faut tenir grand compte de la ^minne de forces qu'il faut déployer pour terminer son extraction. Les dangers décompression grave du côté des parties molles maternelles seront en raison «lirecle de la force dépensée pour extraire l'enfant. Il en sera de même pour «'«' dernier relativement aux contusions du cerveau, aux fractures, aux enfon- 'H'inents du crâne et aux lésions des téguments.
J'ai fait, pour éclairer ce point de la question, des expériences consignées 'iîMismon mémoire et dont je rapporterai simplement les résultats.- Elles sont, je l'espère, le dernier coup porté aux partisans de la version.
Dans les faits ({ui suivent, le degré de réductibilité (ju'ont dû subir les téte> 'Mi-agées a été pour toutes de 15 nûllimétres. J'ai employé comme instrumt'iits mo!i aide-forceps et mon bassin artiticiel.
OPEHATIOK:!!.
!• Kxuéi'ieucc I *^*^"S «ngagé par le sommet, exti-ait lu moyen d*uiie ionx* de '^ "\ FoHus engagé par les pieds —
i' Expérience,
5^ Expérience.
Fœlut engagé par le sommet Fœtus (l« même) engagé par les pied^ Ftetus (autre) engagé par les pieds Fœtus engage pai' le soimnet Fœtus engagé par les pieds
solo-
Uaiis ces trois expériences, la difTéi'eiice en faveur du forcef» a. «le de i.l3 et 16 kilogrammes. Ce résultat n'a pas besoin de commentaires.
En résume, dans les cas de vices de confonuation du bassui, ou doit re|H>u^ser la version et préférer le force|>s, toutes les fois qu'il poiu*i-a èlre apfib4|ik'. excepté cependant lorsque la* déformation esX oblique, et que la n^on postérieure de la tête, pins volumineuse que Fanténeure, se trouve en rap|KYt avec la région la plus étroite du bassin. En pratiqiuint la version onnmWMit* rocci|Hit en rap|K)rt avec la {Mirtion lai^ge de la déformation.
Pronostic de l'oppUeoUon da iérccy. — Cette opération est liarfoi> coinpi iqntV d'accidents. Les uns sont dus au défaut de précaution ou à riiibabiiclt' de Taccoucheur. Telles sont les lésions de rorifitre utérin, la déchirure du vagin et même de la vessie, déterminées par un introduction bnit«le et mal»droite des cuillei's mal guidées.
Les autres peuvent survenir entre les mains d'un praticien habile ; ce s(»iil les contusions des parties molles, qui tapissant le bassin, la lésion du (létiinV. qui ne peut pas toujours être évitée, les fractures du ci'àne, rhémiplégie faciale, les décollements des tégimientsetla contusion ducerveau.On a noté égalenteu' la fréquence de la chute du cordon ombilical dans le.^i applications dufon-e^^ au-dessus du détroit supérieur.
Mais en réalité, si l'on examine les résultats de la pi*atique générale, remploi du forceps est moins dangereux que la version.
Kn tenant compte des statistiques qui fout connaître le sent de la niéro c\ de l'enfant, nous trouvons les chiffres suivants.
NONUHt:
SOKTAUTÉ
MOUTAUTÈ
I180W»RTK»\
AITEVHS.
