DE LA FORCE EN OBSTÉTRIQUE

se rapporte à ce point de la quesUon, dans un mémoire ayant pour titre : Sur i'efnploi de la farce en obstétrique. Je ne donnerai donc ici que le résultat de mes expériences qui s*y trouvent consignées.

Baudelocque a émis Topinion, copiée depuis par tous les auteurs, que le dianèlrc bipariétal de la tête du fœtus pouvait subir une réduction au plus de Il millim., celle de Toccipito-frontal était plus étendue et s'élevait à 18 milliiiètres. Baudelocque n'a vu qu'un côté de la question, et il se plaçait dans des conditions tellement différentes de celles du travail, que ses résultats ne peuvent 'tre acceptés. Cet auteur avait également apprécié d'une manière fort inexacte action des parois latérales du bassin sur les cuillers du forceps, en comparant ces parois à un anneau qu'on fait glisser sur certaines tenailles, pour en 'approcher les mors. Il en concluait que les parties maternelles en rapport avec a convexité des cuillers, subissaient une pression égale à celle des points rétrécis du bassin en rapport avec la tôte fœtale. C'est là une donnée tout à fait théoique, et dont l'exactitude ne se vérifie que dans les cas d'étroitesse absolue du )assin, éventualité prodigieusement rare. Ordinairement, le rétrécissement est mtèro-postérieur, et il existe dans le sens transversal un espace très-suffisant pour que le forceps ne soit pas en rapport intime avec les parties maternelles.

La pratique journalière démontre que Beaudelocque avait méconnu le degré K'ritable de la réductibilité absolue de la tète. Il existe dans la science des ixemples trop nombreux pour qu'il soit nécessaire d'en citer, où la compresiion a forcé la tôte à se réduire de plus de J centimètres.

Du reste, cette question est mal posée quand on la prend dans son sens absolu. Il existe sur ce point deux limites, l'une extrême qu*on atteint au moyen i'efforts énormes, mortels pour le fœtus, très-dangereux pour la mère, el [{ui n'ont d'autre utilité que de démontrer sur le bassin d'expérience jusqu'à fjuel point les diamètres horizontaux de la tête peuvent se réduire sans fractures . L'autre limite s'arrête à un degré de réduction compatible avec la persistance de la vie fœtale. Ce degi'é, personne n'est en mesure de la déterminer d'une manière rigoureuse. 11 est à peu près certain qu'il varie selon les sujets, selon l'étendue des fontanelles, la quantité de liquide céphalo-rachidien qui va ^^ réfugier dans le rachis, avec le degré de lenteur de la compression qui donne au sang veineux le temps de passer dans les sinus vertébraux ; enfin avec le degré d'épaisseur des os, qui n'est pas toujours en rapport avec la largeur des fontanelles. Cependant, en examinantun grand nombre d'observations de fœtus nés vivants dans des cas d'angustie pelvienne, il m'a paru que la tète pouvait se réduire d'un centimètre et demi sans entraîner la mort de l'enfant. C'est donc sur cette base qui, je le répète, ne peut être considérée comme l'îgoureuse, que j'ai établi la moyenne des forces qu'il me semble utile de ne pas dépasser dans les tractions mécaniques.

Réddctibiutb absoluc. — J'ai obtenu au moyen d'une force énorme, que je ne puis apprécier exactement (car ces expériences remontent à 1860, et je savais pas encore de dynamomètre), mais qui doit être absolument bannie de la pratique, des réductions de 49 et même 55 millimètres dans le diamètre ^ficipito-frontal, et cela sans fracture des os. Je dois dire cependant que des lisions osseuses se sont manifestées plusieurs fois dans des compressions

moindres. Si ces faits établissent la possibilité d'une réduction énorme $am fractures, ils constituent plutôt l'exception que la règle.

Degué de réductibilité pratique. — J*ai dit tout <^i l'heure qu'une K'durlicQ de 15 millimètres n'était pas incompatible avec la persistance de la TÎe faille et de nombreux exemples le prouvent. Je ne prétends pas cependant qii'n» pareille compression soit inoffensive et certainement qu'un grand nonibîf d'enfants succomberont à l'opération ; mais tons sont voués au céphalotribr. c'est-à-dire à une mort certaine, et n'en diU-on sauver que le quart, qw r^ serait encore un résultat fort désirable, surtout si la mère n'eu doit paî^ ^ml frir. Nous examinerons tout à l'heure ce point de la question.

Il existe dans la science un petit nombre d'observations de fœtus expul>p^ spontanément ou artificiellement dans des angusties pelviennes ayant iiktsite une réduction de 2 centimètres et au delà; on a noté leur sunie malgré une dépression profonde des pariétaux. Ces faits constituent de véritables exceptions, et les insuccès incomparablement plus nombreux ont t4^ passés sous silence. Je ne puis donc considérer ces résultats exceptiowieb comme une base pratique, et je limite à 15 millimètres le degré de rrtiurtJ"îi que peut subir la tète du fœtus soumis, à des tractions artificielles, liais ce iie^ pas le dernier terme qu'on puisse lui assigner, et lorsqu'on n'a plus l'es^^ ' d'obtenir l'enfant vivant, la perforation du crâne diminuera dans mie furti' propoi:tioi\ la résistance ; et l'on peut, avec la même somme d'efforts, aie menter la réduction de 5 à 10 millimètres sans danger pour la mère.

La tète du fœtus mesure en moyenne 9 centimètres dans son diamètre l^ pariétal ; on peut donc espérer obtenir un enfant vivant dans les rélivfi*^'^ ments de 75 millimètres qui sont déj^ assez rares. La crâniotomie êtetni'' la limite jusqu'à 70 et même 65. ; degrés d'angusties exceptionnels.

Dans les déformations du bassin, la mensuration du diamètre rétréci u^ jamais qu'approximative ; on ne peut apprécier que très-imparfaitement le tir gré d'inclinaison de la symphyse pubienne, qui varie entre 3 et plus de 50 rai limétres. Le diaipètre sacro-sous-pubien est le seul accessible à nos n)0]fi d'investigation, et cette inclinaison indéterminable de la s\Tnphyse enti-epi^" une part inconnue dans le rétrécissement. Il n'est pas possible d'écarter t^ cause d'incertitude du côté de la mère. Du côté du fœtus, l'incertitude e>l ^ coreplus complète, rien ne nous indique si les diamètres de la tête sont-^ périeurs ou inférieurs à terme aux moyennes ordinaires ; de plus, son de^^tt de réductibilité si variable est entièrement inconnu. Dans les angusties à' médiocre étendue, on ne peut donc prévoir quel sera le résultat de l'intiv vention : les éléments sérieux d'appréciation nous font défaut, et parfoi> ^^ pratique des tractions manuelles énormes, et qui n'ont d'autre résultat <{v de fatiguer inutilement les tissu& de la mère ;ladis(M*oporUon du fœtus etiv* du bassin exigent un autre mode d'intervention. Ces efforts impuissants, «n l^ eût épargnés à la patiente, si on avait eu un moyen d'en prévoir l'insuf»»" Ce moyen existe pour mon appareil à tractions.

L'emploi de ces appareils permet de prendre une autre base d'appr^i«t^ La connaibîiauce du rapport des diamètres maternels et fœtaux devient 9t(^ daire, le véritable critérium est ledegt'é de force que Von ne doit pas défs^

DE LA FORGE KK OBSTÉTniQUE. 1061

'aiguille du dynamomètre est nn giiide certain, et ce guide fait complètement éfaut lorsque le forceps, manœuvré par des tractions manuelles, obéit ou ré* iste à la force aveugle de un ou deux praticiens.

Dans mes expériences, qui sont consignées avec détails dans mon Mémoire, > résultat de la force a été enregistré par le dynamomètre ; elles ont toutes oiir base une réduction de i 5 millim. Les tètes ont été exactement mesurées, t pour chacune d'elles le bassin artificiel était disposé de manière à les oblier à se réduire à 15 millim. La force employée pour faire franchir ce rétréissement à des nouveau-nés a été de 54, 52 et 43 kilog. La moyenne est de ) kilog. Je mentionnerai seulement ici que ce. résultat ne peut être obtenu ans les tractions manuelles sur le forceps, qu'au moyen des efforts de deux raliciens tirant ensemble, et que ces efTorts représentent une somme de 20 kilog. Je ne veux pas dire que cette force soit toujours entièrement ilisée, mais on ne peut en mesurer les fractions. Un seul opérateur repréiite une puissance de 60 kilog. ; si elle est insuffisante, il s'adjoint un aide,

ce n'est que lorsqu'ils déploient toute leur vigueur, qu'ils atteignent !0 kil.

Les chiffres que j'ai obtenus représentent une force en réalité supérieure à Ile qui serait employée sur le vivant, en raison de particularités que j'exise dans mon mémoire et que, pour abréger, je ne puis rapporter ici. Je joindrai à ces faits deux observations tirées de ma pratique. Je n'ai pas

jusqu'ici plus souvent l'occasion d'appliquer mon instrument pour teimir l'accouchement. Cela tient à ce que je n'ai fait aucune communication r ce sujet depuis sa présentation à l'Académie. V"" Observation. — J'ai été appelé, le 20 juillet 186S, à Passy, rue Blanche,

2, par les docteurs Duval père et fils, Bourdonnet et Comian, pour leur èter mon concours dans Faccouchement de madame S... en travail depuis ux jours. L'écoulement des eaux et la dilatation complète remontait déjà à

heures. L'enfant, mort depuis longtemps, était en première position du mmet. Plusieurs applications du forceps avaient été faites, et les tractions ieux n'avaient eu aucun succès. L'angle sacro- vertébral très-accessible injuait un rétrécissement antéro-postérieur d'environ 8 centimètres ; mais je crois inférieur à ce chiffre en raison des efforts de traction qui ont été nèssaires. H est vrai que l'ossification de la tète présentait un degré de déloppement considérable. J'appliquai Taide-forceps. L'opération fîit longue pénible ; cela tient à un simple détail de la manœuvre : je n'avais pas enre reconnu la nécessité de maintenir la canule dans une situation horizone, et je dépensai pour ce motif beaucoup de temps et de fatigue. Cependant la tète fut extraite au moyen d'une force de 70 kilog. Elle ê^sentait les diamètres suivants : occipito-frontal 110, hipariètal 90, souscipito-bregmatique 95. L'enfant pesait 3,100 grammes. Lorsque je fus appelé auprès de la malade, son état était fort grave, et elques symptômes inquiétants se manifestèrent du cdté de l'abdomen le idemam de l'accouchement, mais ils cédèrent très-rapidement au traitemt mis en œuvre. La convalescence fut rapide et la malade se rétablit trèsmplétement.

i062 OPÉRATIONS.

2* Obaervatwn. — Madame L..., âgée AgU an^^, présentant d«$ tnœsdt» rachitisme, était enceinte pour la seconde foi^. L*4ingle sacro-vertébral ^ fitellement atteint, et le détroit supérieur mesure environ 85 miUisiélresd'avaal en arriére. Dans un premier accouchement, en présentation du sié^e, te corps du fœtus fut expulsé, mais il Ait impossible au praticien d'extraire U tète restée au-dessus du détroit supérieur. La malade fui envoyée dans cett*' situation à Thôpiial Saint-Antoine, où après des manœuvres très-longues, nj lesquelles elle n*a pu nous fournir de renseignements précis, elle fut dèliTm d*un enfant mort. A la suite de ce travail laborieux, il lui survint des douleurs qui, d'après les détails assez peu scientifiques qu'elle nous donm, devaient avoir pour siège les symphyses. Elle futtroismois sans pouvoir man-Jier.

Dans ce nouvel accouchement, elle était assistée par une sage-femme. Letr^ vail commença le 37 novembre à 2 heures. A 6 heures, la dilatation était cmpléte, la poche des eaux se rompit, et les pieds de Tenfant, qui seprésentaiesi encore par le siège, procidèrent dans le vagin. Malgré des contractioa^i s(Hil^ nues et énergiques, l'engagement ne se faisait pas et la sage-femme finit pir extraire le corps en tirant sur les parties procidées. Hais la tête très-voiusih neuse résista à tous ses efforts, l'enfant succomba.

La sage-fenmfie fit alors appeler le docteur Bonnet, praticien expèriraaA^, et d'une vigueur peu commune, qui renouvela à plusieurs reprises les lealitives d'extraction. La tète fléchie avait son grand axe situé transversalemeiït et les efforts parfaitement dirigés de M. Bonnet avaient amené la rupture h maxillaire inférieiur, sur lequel il avait pris un point d'appui. La fatigue mù un terme à ses tentatives, et il me fit prier de venir l'assister. Je renoufel^ deux fois les eflbrts de traction sur le corps du fœtus, mais j*y renonçai bit^tôt en constatant que la tète n'était même pas engagée dans le rètrécissemeiti

J'appliquai alors l'aide-forceps sans me servir du. forceps. Le lacs fnlpla^ sur le col du fœtus et attaché au dynamomètre, que je fixai autaquet-ècrouJ^ la canule. Les tractions manuelles avaient développé dans la cuisse gaufix* des douleurs violentes, qui s'exaspéraient à chaque effort, et que la voàW^ avait déjà ressenties à son premier accouchement.

J'envoyai chercher du chloroforme, et pendant ce temps j'imprimai au pa^ de vis de l'aide-forceps un mouvement lent. Hais cette application fut >i f^ douloureuse que l'anesthésique ne fut pas employé. La malade, qui avait po»^ des cris pendant les eflbrts manuels, répondait à mes questions qu'elle v souffrait pas d'une manière notable. La tète fut extraite en SO minutes eti' moyen d'une force de 41 kilog. Le pariétal postérieur présentait un aplati.^ ment marqué, mais sans fracture.* Je manquais d'instrument pour roesurff les diamètres céphaliques, mais le poids de l'enfant peut permettre de rruir qu'il dépassait la moyenne; il pesait 4,500 grammes.

Les suites de couches furent aussi simples que si le travail avait été enit-^ rement spontané.

CompumlfliMi «es force* mMiBenee et méeMO^iee. —J'ai fait, sur l> préciation de la force développée sur un homme vigoureux tirant sur le i^' ceps, les expériences suivantes queBailly, qui en fut simplement témoin. î»^" appropriées dans sa thèse, sans m'en demander la pei*mission.

DE LA FORCE IvN OaSTÉTRIQUE. 1063

l<^En tirant des bras seulement et sans point d'appui . pour le pied, un lomme vigoureux fait monter 1* aiguille du dynamomètre à 45 kilog. ; ^'^ Lorsque le pied prend un point d'appui à la hauteur du sol, 60 kilog. ; T)'' Avec un point d'appui à la hauteur du forceps, 90 kilog. Delors a fait des essais analogues, et il a enregistré les résultats suivants :

Un homme . | ^ans appui 40kil.

Avec appui 80 —

Sans appui 80 —

Avec appui 130 —

Ces résultats diffèrent un peu des miens, sans cependant s'en écarter beau-' 'oiip ; la différence peut s'expliquer par la situation plus ou moins élevée du >()int d'appui relativement au sol. La force individuelle est du reste telleraent ariable, qu'on ne peut donner sur ce point que des approximations. Mais il ne parait évident que dans les tractions à deux, si la force des opérateurs "st égale, on doit obtenir le double de la puissance développée par un seul.

Les enfants qui ont servi aux expériences comparatives des forces mamelles et mécaniques, avaient tous vécu un temps indéterminé, mais qui dé- >assait au moins un mois, et l'ossification de la tète était très-avancée. La brce déployée a donc été plus élevée que dans les faits précédents qui avaient )onr sujets des nouveau-nés ; mais cela n'a aucune importance au point de me de la comparaison.

Je me contenterai de signaler le résultat de ces expériences, qui sont conngnêes avec détails dans mon Mémoire sur cette question. Dans tous les cas, le bassin artificiel était disposé de manière à imposer une réduction de 15 millimètres à la tête fœtale.

1'* Expérience. — Tractions à deux sur le forceps, avec un point d'appui i la hauteur du sol. Force déployée, 120 kilog. La tète ne subit pas le moindre engagement. Nous cessons les tractions manuelles, et l'aide-forceps est appliqué. La tète franchit le rétrécissement en 21 minutes au moyen d'une force lie 90 kilog. L'élévation de ce chiffre, aussi bien que celui des expériences i^iiivantes, s'explique par l'âge avancé du sujet. Le résultat important, c'esl qu'on n'a pu même engager la tête avec une puissance manuelle égale à i^O kilog. et que l'instrument en a déterminé l'extraction avec 90. Pas de lésions osseuses.

Pour prouver combien Faction lente et progressive diffère de l'action rapide et violente, le même fœtus repris dans les mêmes conditions avec i'aide-forceps a été extrait en 6 minutes, c'est-à-dire avec une force violente et lapide. L'aiguille du dynamomètre s'est élevée à 138 kilog. La tète fœtale Hait le siège de fractures multiples.

2« Expérience, — Autre fœtus. Tractions directes à deux sur le forceps. La tMe franchit au bout de quelques minutes le rétrécissement. Force développée : 120 kilog. Après vérification des diamètres, I'aide-forceps appliqué «Irait l'enfant en 1 6 minutes, l'aiguille du dynamomètre marque 70 kilog. ; pas de fractures. Différence en faveur de l'instrument, 50 kilog. Le même fœïus est repris par l'instrument. Je perfore le crAne. Force employée pour ^'extraction, 55 kilog. Différence avec la tète intacte : 15 kilogrammes.

S* Expérience. — Autre fœlus. Tractions manuelles h deux, impuissante. Je choisis un autre aide d'une vigueur exceptionnelle, et après qaelque> minutes d'efforts soutenus, la tête passe. Force déployée 120 kilog. Application de Taide-forceps dans les mêmes conditions, l'obstacle est Taincuei r>5 minutes par une force de 80 kilog. Pas de fractures. Kflerence en faveur de l'instrument : 40 kilogrammes.

Quelles que soient les antipathies qu'on nourrisse contre les cho!>es nouvelles, il y a là cependant un résultat bien digne de fixer Fattention : c'est qjf l'aide-forceps extrait le fœtus avec une dépense de forces inférieure de 'A 40 et 50 kilog. à celle nécessaire aux tractions manuelles, qui échouent mém^ complètement dans les cas où l'instrument réussit.

Je suis donc autorisé à formuler les aphorismes suivants qui forroeot b base dé la doctrine:

1® Les tractions lentes, progressives et soutenues, portées à un degn^i y elles semblent insufifisantes pour déterminer des lésions du côté de la nui?, peuvent encore surmonter un obstacle qu'une forc^manuelle'ne peut fram*hir.

2"* Dans le cas où la force manuelle développée par deux hommes est as.s'i énergique' pour engager la tète du fœtus dans un rétrécissement doBi». l'aide-forceps produit le même résultat au moyen d'une force beaufôB{i moindre ;

S" Le danger réside dans les compressions ; l'aide-forceps, en nécessilani une force beaucoup moindre poyr produire un travail égal, dimiiuie les coch pressions et diminue par cela même la somme des dangers.

On pourrait objecter que si les tractions manuelles étaient proloiuiêp aussi longtemps que l'application de l'aide-forceps, elles fourniraient le mèii résultat. Ce serait une erreur de le croire.

L'effort humain ne peut être gradué aussi exactement que la force inêo nique, dont l'action est lentement progressive, ce qui est une condition im^ portante. L'effort musculaire donne tout d'abord son maximum d'éoer^^ii't va ensuite en s'affaiblissant.

L'homme le plus vigoui*eux ne peut soutenir son effort au delà de quelque minutes, le repos qu'il est forcé de prendre a pour résultat, si la tête n 'e< pas encore enclavée, de la laisser remonter au-dessus du détroit, et tout e$t refaire. L'effort de traction se compose d'une succession de secousses saciidées qui se suivent à de courts intervalles, et c'est une grande illusion qiif de le croire régulier et continu.

J'ai fait, pour résoudre ce point de la question, l'expérience suivant* q»^' a duré deux minutes ; mon pied avait un point d'appui à la hauteur du îh>I.

Le dynamomètre a marqué :

Après 5 secondes 60 kil.

— ri7 — 40—

Repos de 10 secondes.

Après 67 secondes *'^''

Faligue vive.

Comme on le voit, le maximum s'obtient surtout au débul, r'ft^-^»-*'''^

DE LA FOKCE SN OBSTÉTIUQUE. 1065

vaut ({u'uiie force moindre et comme préparatoire ait disposé la tétè à se iouler sur l'obstacle. Ce n'est qu'après mie succession de demi-repos et de îcousses violentes, appréciables seulementau dynamomètre, que Textracon a lieu.

L'elTort mécanique est entièrement différent : très-faible au début, il s'acroit lentement et progressivement, son maximum d'intensité ne se mani- «te que tout à fait à la fin et produit tout son eflet utile. La patiente ne sup- )i1eque pendant un temps très-court le maximum des tractions mécaniques, (li est très-inférieur à celui produit par la main, puisque nous avons vu qu'il (istait des différences de 50, 40 et 50 kilog. en faveur des tractions mécaniques.

FhéBomèaes de l'engayeiiieiit avec les traettons eoatlaoes. — Sur le mm d'expérimentation, il est facile de surveiller la marclie de l'engagelent et de se rendre compte des phénomènes qui se produisent sur les points >lréci!$. L'aide-forceps opère ses tractions dans l'axe du détroit supérieur, les bêuonièncs d'engagement sont donc les mêmes que dans l'accouchement aturel. En effet, c'est le pariétal situé en arrière qui s'engage le premier, l'os èchit sur le point en rapport avec l'angle sacro-vertébral proéminent, oixiisirenient il se redresse après l'avoir franchi. La profondeur de la dépression ^t variable ; il n'est guère possible de la mesurer exactement, mais elle m'a mi de 6 à 8 millim., un peu plus un peu moins, selon le degré de la résisince et l'élasticité des os. C'est seulement après que le pariétal qui regarde ) arrière est en partie engagé, que l'autre commence à se mobiliser et à lisser sur la surface pubienne.

Pendant les efforts de traction, la réduction ne se produit pas seulement i niveau du rétrécissement ; les cuillers du forceps saisissent la tète dans (1 diamètre opposé et compriment également ce dernier. La tète, pressée

I deux sens différents, doit naturellement, en raison de son iiicompressibilè, s'allonger selon sou diamètre vertical ; c*est en effet dans cette direction tfellc augmente d'étendue. Ce qu'elle perd en épaisseur elle le gagne en 'ligueur, et cela avant que l'engagement soit effectué. Ce phénomène est trèscilement appréciable sur le bassin d'expérimentation.

Dans la pratique, lorsqu'on fait une application très-énergique du forceps, il li faudrait donc pas conclure, de ce que la tête est plus accessible au doigt, lie l'engagement est effectué. Car ce n'est qu'une condition préliminaire qui tdique seulemeiit que la tête se réduit.

On sait que sous l'influence des efforts utérins, les pariétaux chevauchent e manière à produire une réduction, en quelque sorte naturelle, de la tète.

II observe alors, au niveau des sutures, des replis du cuir chevelu. Dans les rands efforts de traction il n'en est plus de même: le cerveau comprimé réagit iir la voûte crânienne et le chevauchement des os disparait, la surface est sse et tendue, le cuir chevelu ne forme plus de replis ; les sutures sont enore rcconnaissables à leur degré moindre de résistance, mais les pariétaux Diil écartés, leurs bords ne sont plus en contact.

Sans être exempte de sérieux inconvénients, je crois que cette compression e totalité est moins grave pour le fœtus que celle plus locale qui se fait au untact de l'angle sacro-vertébral.

1066 OPÉUATIUAS,

C^onséqpwBcea ëmm pr^maêmmm Imw tirant powr la mère eC le r«eln. -

Les adversaires des appareils à traction le sent égaleuient des applk«tionv énergiques du forceps, et P. Dubois, qui cependaiot avait parfois recours à h vigueur d*un aide dans les cas de bassins rétrécis, considérait voientiers cefi' intervention comme regrettable. Il faut cependant reconnaître que Villostre clinicien ne justifiait ses répugnances par aucune statistique défavorable. (^ |H)Uvait dire qu'elles étaient chez Ini plutôt instinctives que basées sur te fels

Je n'ai nullement l'intention de soutenir que les grands efforts supporK^ par les mères sont innocents pour elle et pour son enfant, et qu'il ne setv^ pas trés-désirable de les éviter; mais, entre deux partis fâcheux, il faut choiMt le moins mauvais, celui qui sauve le plus d'existences.

Uaiis la chirurgie ordinaire, on peut souvent différer une opéralioii «.«n s'abstenir de la pratiquer. En obstétrique, si on renonce au forceps il faut absolument faire autre chose, on n'a pas le droit de s'abstem'r, et les dangers s'accroissent avec l'expectation. Cette autre chose, c'est la céphalotripsif Je ne parle pas de l'opération césarienne, qui est en général résenée yt^s les cas ou ni le forceps ni le céphalotribe ne sont applicables.

Examinons si les résultats de la céphalotripsie sont assez consolants pvir qu'on ait le droit de se montrer prévenu contre les tentatives qui onl por résultat d'en restreindre l'emploi.

Lorsque je commençai en 1 861 à examiner les éléments de cette q\ieAm il n'existait point encore de statistiques un peu étendues sur lacéphalotri^^.e J'ai voulu en faire une, et pour cela je me suis adressé aux sources officielle Grâce à M. Rillet, directeur de la Maternité, — je profite de roccasion pour remercier de son extrême obligeance, — je possède un tableau très-détailK' df céphalotripsies qui ont été pratiquées dans cet établissements pendant u» période de 10 années, du 19 novembre 1851 au 17 mai 1861. Dans mon ITî^ moire, j'ai groupé les faits par années, ici je n'en donnerai que le rèMiltif général.

Sur 60 opérations, 17 mères ont succombé, soit 28,5 pour 100.

Lauth (de Strasbourç) a réuni dans sa thèse 175 cas de cette naluit» M le résultat est connu. On compte 30 morts, soit 28, 9 pour 100 ; concordancf remarquable avec ce qu'on observe à la Maternité.

Gueniot, dans sa thèse d'agrégation, en relève 20 cas, dont les résultal^^o^^' conims ; la mortalité est de 9, soit 45 pour 100!

Si nous réunissons ces li'ois relevés nous trouvons \m total de 253 ca>. fournissant 76 morts, soit 50, I potu'lOO!

Mais ce n'est pas tout : une femme en travail représente deux exi5teDce>; car il faut bien faire entrer eh ligne de compte la vie de l'enfant, et r.ipprtVi4tion ne doit pas porter sur 255 existences, mais bien sur 506. Tous lesenfeiH^ sont sacrifiés. A la suite de l'opération on compte 329 morts, 65 porR W--

Heaucoup d'illusions sont dissipées et beaucoup d'hypothèses sonl A" nienties lorsque les chiffres viennent se substituer aux affinnatlons \\ici^' i'iques.

On pourrait objecter que, dans les statistiques que je viens d'expo^'*'. ^ mortalité n'est pas due tout entière à ropératioUj et que dans les êpi(irtBi«ï

DE LA FOKCt; EM OBSTÉTHiQUË. 1Û67

e Uèvresi puerpérales des Maternités, il est vraiseuiblable qu'un certain ombre de femmes auraient succombé à la maladie en dehors de toute in- Tvenlion chiiiirgicale. Cela est parfaitement Trai, mais ce n'est guère que ans les hôpitaux qu*on peut faire des statistiques un peu complètes, et la êvre puerpérale vient tout aussi bien compliquer les autres opérations. On ^t donc bien obligé de subir pour toutes les statistiques cette aggravation lorbide, qu'on ne peut éliminer sans rendre impossibles les recherches du ?tie nature ; car les Maternités sont trop souvent en puissance d'épidémie rave ou légère.

Ou pourrait dire aussi que tous les enfants ;i'ont pas succombé par le f«k e l'instrument, pour cette raison que dans la quantité un certain nombre talent morts au moment de Tapplication du céphalotribe. Cette objection ne eut être posée que par les très-rares praticiens qui attendent que Tenfant soit lort pour opérer ; ce que je considère comme un compromis de conscience uéril et dangereux pour la mère. L*expectation dans les cas graves est une ho!«e détestable, les chances favorables diminuent en raison de la durée du avail laborieux. Hais quant à ceux qui agissent aussitôt que la nécessité îui* en est démontrée, et je partage entièrement leur manière de voir, ils ne euvent alléger la statistique mortuaire, en invoquant que le décès de quelues enfants était antérieur à Fintervention ; car évidemment c'est un pur asard qui a soustrait ces deniiers à la mort par le céphalotribe, il leur sufsait d'attendre un peu pour n'y point échapper.

Afin d'égaliser les termes de la comparaison, je laisserai* à la charge de appareil de traction les épidémies puerpérales et la mort du fœtus qui ont (iccombè quelques jours avant, pendant ou après l'opération ; et on recon« aitra que je fais une part favorable au céphalotribe, car dans les tractions ontinues, si la mort du fœtus est fréquente, elle n'est pas fatale et on pourait espérer les obtenir vivants si leur décès n'avait pas précédé l'opération. Je 'écarterai donc de la comparaison aucune des circonstances dèfevorable» iiéine lorsqu'à la rigueur je pourrais le faire.

La série des faits qui sont fournis par les tractions énergiques, manuelles et mécaniques, sont au nombre de 37. 7 sont dus à Depaul et se trouvent dans ï thèse de mon collègue Bailly ; 2 me sont personnels, je les ai rapportés *lus haut ; 10 appartiennent à Qiassagny, et 18 à Benie (de Lyon). Je ne puis lu'éuumèrer les résultats, on pourra en consulter les détails aux sources que 'indique.

Bien que Depaul n'ait pas employé les appareils mécaniques, mais bien es tractions manuelles, ses obsei*vations rentrent entièrement dans la classe |ue nous étudions en ce moment. Voici le chiiïre des rétrécissements que pré* entaient les bassins de ses malades: 65, 75, 80, 75, 75, 82 et 65 millimètres, '«mme on le voit, tous les cas sont justifiables du céphalotribe, si on n'applique au forceps que les tractions ordinaires. Aussi c'est avec l'assistance ^'un aide, c'est-à-dire par des tractions à deux accompagnées de mouvements ^p latéralité, qu*on a pu terminer l'opération. La force utilisée a donc été d'en- *i»'on 120 kilog. j c'est-à-dire de beaucoup supérieure ù celle que je mets en ^iîu>re au moyen de l'aide-forcepst

1068 OPÉKATIONS.

Dans ces ca», au nombre de 7, ce qui représente 14 existences, î mm> ont succombé, 3 enfants ont survécu, et 4 sont venus morts. Le résultat e^l donc de 6 morts pour ces 14 cas, c'est-à-dire de 42,8 pour 100. I>ans ni^ deux faits, les enfants avaient succombé et les mères ont survécu. Les ob»valions de Ghassagny ont donné les résultats suivants : toutes les mières ce survécu, ainsi que 6 enfants, 4 enfants ont succombé. Sur 20 existences a^ gagées, 4 morts, 20 pour 100.

Dans les 18 faits de Berne, y compris deux femmes qui sont décêdêes daib une épidémie de fièvre puerpérale, en tout 6 mères ont succombé, 6 eu&nl> ont survécu et 14 sont morts. La proportion des décès, pour ces 56exLv tences, est de 38 pour 100.

En résumé, si on groupe les 57 cas de cette série, représentant 74 existences, on trouve une mortalité de 52 : dont la proportion est de i3.^ pour 100.

Si maintenant on compare ce résultat à celui fourni par le cèphalotrik qui donne 65 décès pour 100, l'avantage en faveur des tractions éoergiqui^ se trouve de 21 ,8 pour 100.

Je laisse aux esprits impartiaux et qui jugent sans parti pris, le soin de tirer des conséquences de ces faits. Si les observations de la dernière série d« sont pas assez nombreuses pour qu*on puisse poser des conclusions dêlinitives, leurs résultats sont au moins assez encourageants pour être accueillie favorablement.

ÇiremMUuicea «ai toélyiciit l'ooplol de* trMilooa ■iéeaaiv»». - Les tractions mécaniques sont indiquées toutes les fois que le force}»sc>t is* puissant dans les mains d'un praticien ; cependant il ne doit pas être eoipl^*} dans les angustiesqui ne laissent à T^nfant à terme qu'un passage de 65 mi limètres. A ce degré, c'est au céphalotribe qu'il faut avoir recours.

Je ne veux pas dire que Taide-forceps terminera toujours raccouchenH^J' dans les déformations qui se rapprochent de cette limite. On peut tomber >} > la coïncidence d'une tête volumineuse ou fort ossifiée et d'un rétrécisseiik'3' médiocre, qui ne pourra cependant être franchi qu*au moyen d'efforts éuon»^ comme il se peut qu'une tète petite soit extraite facilement à travers im r^tr^ cissement de 65 millimètres. Aussi, en raison du peu de certitude des donu»*" cju'on obtient par le toucher digital, c'est'atix indications fmmies par le à^ namomètre quon doit avoir recours. Nous avons vu que la force mojenife pour réduire la tète de 15 millimètres, était de 45 kilog., à 60 ou 70; jepritiquerais la perforation et je ne dépasserais pas 75 ou 80. Ce cliiflre e>t A»f! inférieur à celui que donnent les tractions à deux sur le forceps, et cependn» je n'hésiterais pas à recourir à ce dernier procédé, si je n'avais pas mou w strument sous la main.

Lorsqu'on est appelé à constater l'existence d'un j*étrécissemeut proih«Hr du bassin avant le terme de la grossesse, il vaut certainement mieux Wtt'f-' pioment de l'accouchement que de compter à terme sur les apîJareiUà Ir^f lions. Je les considère comme des instruments de nécessilé et non de rli*"' L'an passé, le hasard a mis entre mes mains une jeune daine qui avait iltjété accouchée à Lyon avec l'assistance de l'appareil de Chassagnj. L'eirftti

DE LA KOBCe EM OBSTÉTRIQUE. 1069

avait succombé, et trois accouchements antérieurs nécessitèrent une intervention instrumentale. Je fis comprendre à cette dame qu*il était dangereux, pour elle et pour son enfant, de s'exposer aux graves éventualités des parturitions précédentes. J'appelai un de mes collègues en consultation, et malgré une opposition fort vive de la famille, je phovoquai à huit mois raccouchement, ffiii fut très-heureux. L'enfant est encore vivant et la mère eut d'excellentes suites de couches.

Dans les présentations du siège qui se compliquent d'un arrêt de la tète audessus du détroit supérieur, on applique l'instrument sans le forceps ; le lacs de traction est alors placé sur le col de l'enfant.

De la résistance des tissus maternels * la compression. — C'est là une question fort intéressante, mais dont la solution rigoureuse n'est guère probable. Car en tenant compte des prédispositions individuelles il faut encore se rappeler que l'état puerpéral donne au traumatisme une gravité particulière. Aussi je n'ai nullement l'intention de résoudre ce problème, mais seulement d'exposer quelques généralités qui se rattachent A sa solution.

La lésion qu'on redoute dans les tractions énergiques est la mortification des tissus et les conséquences générales de cette lésion sur l'organisme maternel. Cependant la lésion locale apparente ne me paraît nullement nécessaire, et il est probable, lorsque l'attention sera dirigée sur ce point et que la mort surviendra consécutivement aux tractions énergiques, qu'on ne trouvera parfois à l'autopsie aucun traumatisme local, comme point de départ de l'état {général grave qui a précédé le décès de la patiente. Dans ces conditions il faut évidemment faire une large part à la prédisposition individuelle, mais cependant il s'est produit un traumatisme local dont la trace ne peut être saisie.

La mortification des tissus est d'auU!nt plus à redouter, que la compression |)orte sur un point plus limité; car alors ses effets sont plus énergiques. L'angle sacro-vertébral, qui constitue une saillie trés-circonscrite, semble devoir être beaucoup plus actif, à ce point de vue, que la paroi pubienne, qui présente une plus large surface à la compression. Il est remarquable cependant, que les lésions maternelles s'observent presque toujours en avant et sur des points qui ne sont pas en rapport avec le promontoire.

Il faut, pour se rendre compte de ce phénomène, examiner les rapports de la tète fœtale avec la marge du bassin, et ensuite le mécanisme de la mortification.

L'angle sacro- vertébral forme un éperon, sur lequel glisse la tète ronde de l'enfant ; elle se trouve rejetée à droite ou à gauche, mais le contact n'est pas direct. Du côté de la région pubienne, au contraire, le contact est direct et permanent ; la surfiice relativement plane que présente le pubis n'échappe pas à la pression de la tète, qui s'immobilise là pendant un temps assez long.

Voici comment il me parait rationnel d'expliquer la mortification des tissus qui survient à la suite d'un accouchement laborieux.

Elle est due à la longueur du travail et non aux efforts de Iraciions sur le forceps et l'on a rendu bien souvent Tinstniment responsable de ce qui était uniquement causé par un travail prolongé. Les compressions médiocres, mais soutenues pendant plusieurs heures (comme cela arrive, lorsque l'ex-

JOULIK ACC. 69

1070 OrÉKATIOMS.

pectation après la rupture des iiiembrauM dépasse les limiles raisoiinable^ . est plus dangereuse qu'une compreMOn très-forte, niais de courte durée.

Lorsque la tète foptale, poussée par les contractions utérines, «mipriinel^ parties molles qui la séparent des os pelviens, cette compression, si elle «t prolonge plusieurs heures, diminue d'abord l'activité de la circulation, et l'interrompt bientôt d'une manière complète en oblitérant le calibre des vai^ seaux ; la vitalité, affaiblie dès le début, s'éteint rapidement et les chance» de désorganisation augmentent naturellement en raison de la durée do travail. Lorsque la compression trop prolongée cesse, la réaction pourra se produire à la circonférence du tissu altéré, mais les parties c«fitrales seront frappèb de mort.

Une force beaucoup plus énergique que la contraction utérine détenuinf l'extraction rapide de l'enfant, et la circulation, interrompue pendant un tem(^ relativement très-court, pourra reprendre son activité, et la mortification ir se produira pas, à moins qu'une force énorme et capable de broyer le» tisMi' n'ait été employée.

Les résultats ordinaires de la morliiicatiou consécutive à l'accoudienient sont les fistules urinaires. Ici Tétiologie est simple et évidente, on n'a p?> à invoquer une autre cause que la compression. J'ai consulté, sur rétif)* logie de ces fistules, l'expérience de Jobert (de Lamballe), que la spécialité de ses travaux rendait plus apte que personne à résoudre cette question. I) » bien voulu me communiquer les résultats statistiques d'un Mémoire inédit sur les fistules vésico-vaginales, et qui comprend 150 cas. Son opinion formelle était que, dans ses observations, les fistules ont Unijaurs été la coti^ queuce d'un travail trop prolongé, ei jamais d'une application de forceps lait<^ de bonne heure.

La pratique vétérinaire met eu œuvre l'emploi d'une force bien autrement considérable que celle que nous utilisons, et cela sans danger très^vident.

Claude Bernard a démontré Tuiiité physiologique des tissus similaires daii> 1^ série animale, et la muqueuse ou le tissu cellulaire de nos grandes femelles domestiques jouissent exactement des mêmes propriétés que chex la frmme Seulement, chez les animaux, les lésions anatomiques se trouvent dégagée^ de toutes les complications morales qui trop souvent constituent leplusgTWi>^ danger des suites de couches. L'animal est passif, il supporte la douleur, mai' il échappe à l'ébranlement nerveux, à la terreur, aux appréhensions de toole nature qui assiègent la femme en état de dystocie.

Les vétérinaires qui font autorité sont unanimes sur la nécessité defemii" de forces énormes. C'est l'opinion de Bouley, Haynal,.^ansoli. Rayiiard utilise le treuil d'une voiture et le préfère à l'assistance des aides, comme dînant plus de régularité aux tractions. Donarieix a recours ordinairement â eiiK aides qui s'attellent à des cordes fixées au fœtus. Si parfois ranimalsumtmi^ ce n'est pas lorsque les efibrts ont été le plus énergiques, mais lorsque I' travail s'est trop prolongé, et que les propriétaires de bestiaux ont trop lani* â faire appel à l'homme de l'ail. Dietrich emploie comme aides : le treuil. > moulinet ou la roue d'une voiture. Lecomte se sert du cabestan, du nioabiv< de voiture ou d'un nombre d'hommes suffisant.

m: LA FORGB fifil UPSTÉTRIQUË. 1071

Je ne puis apprécier la force développée par un cabestan, mais eu admettant [{lie cliacun des aides de Donarieix, attelés à des cordes, ne développent pas ime force supérieure à 50 kilog., cela donne encore un total de 250 kilog. que apportent les parties molles de la bète en parturition, sans subir fatalement a mortification. Compai*ez cette force aux 50 ou 60 kilog. produits par aide-forceps, et vous les trauverea bien innoeente.

Les limites exactes de la résistance des tissus à la compression sont trop i)eu connues pour qu'on s'écarte des règles d'une grande circonspection, et es résultats fournis par les vétérinaires ne me feront pas départir des mmes que je crois prudent de ne pas franchir, jusqu'à ce que des faits nom- )T9\\x et bien observés me donnent plus de hardiesse.

KèfatatioM de quelques objections qui ont été faites aax appareils A ï-aetieii. — La première chose qu'une invention nouvelle rencontre sur sa 'uute, c'est une objection. II ne faut pas s'en plamdre, les choses nouvelles le peuvent êti^e accqHées sans examen ; mais il ne faut pas que l'opposition H>it aveugle. Ou m'a dit que les tractions au mpyen de l'aide-forceps pouvaient déterminer des fractures du bassin. J'ai expérimenté quel était le derrê de résistance de la ceinture pelvienne aux pressions excentriques. J'ai laiis ce but exagéré les obstacles et la résistance, de manière à faire supmrtor au bassin un effort de 288 kilog. Une seule fois, j'ai produit une rupiire de la branche horizontale gauche du pubis, près de la symphyse. Cette orce bien souvent employée, m'a permis de faire frajichir à des fœtus voumineux des rétrécissements de 5 centimètres ; les tètes s'allongeaient ou ^'écrasaient, mais les parois du bassin restaient intactes. Les fractures ne ^ont donc nullement à redouter dans les conditions pratiques où se place aide-forceps.

On a Reproché aux appareils à traction de ne pas tirer dans Taxe du déroil supérieur ; cela peut être vrai pour l'appareil de Chassagny, mais pour aide-forceps il n'en est rien. Le lacs qui se réfléchit sur le bord inférieur in point d'appui, dirige ses tractions dans t'axe du détroit inférieur, et avec »eaucoup plus d'exactitude et de régularité que la main. L'instrument n'a [>as de ces fatigues, de ces erreurs de direction qui appartiennent à l'action musculaire. Il maiclie sans écart de roule jusqu'au point qu'on lui marque, •'l une fois sa prise faite, il devient inutile de diriger les manches du forceps, ils déciivent naturellement une courbe qui les amène au contact de la canule.

On ne peut davantage reprocher à l'aide-forceps d'être une force aveugle, le dynamomètre permet de régler la puissance employée avec une précision que n'ont point les tractions manuelles. Il permet également d'apprécier la diminution des résistances avec une délicatesse qui échappe à la main. Avec l'instrument, on n'a pas à redouter ces glissements brusques du forceps qui '«il parfois précipité sur le sol, le praticien tirant avec violence. Ce sont là des accidents absolument impossibles avec l'aide-forceps. Quelle que soit la cause qui diminue la résistance, la marche de l'appareil a toujours lieu ^ans secousse, et le déplacement de l'instrument ou du fœtus sont rigoureusement réglés par le moteur. Ils n'avanceraient pas d'un millimètre, si on cessait de tourner le pas de vis.

1072 opÉRATKms.

FOaCB BM obstAi

L'excès de timidilé dans remploi de la force est toul aussi dangereia eu obté- Irique, que Texcés d'éoergie de la force aveugle.-- Les répugnances partkUes qui v sont manifestées contre remploi de la force, sont plutôt instinctives que ntsofioé&. = 11 existe deux limites à la réductibilité de la tète fœtale ; Tune absolue qui peut ^teindre 5 centimètres sans fracture des os, —on ne peut Tobtenir qu'au moyen d'uEforce énorme qui doit naturellement être bannie de la pratique. = L^aùtre iiniitt;, compatible avec la persistance de la vie foetale, ne doit pas dépasser 15 miUiiDétreâ.- Cotte réduction s'obtient au moyen de Taide-forceps avec une dépense de force, t^ au dynamomètre, qui s'élève de 55 à 54 kilog. = La têle du fœtns mesure 9 «ntsmètrcs en moyenne dans son diamètre bipariétal ; on peut donc, par ce prooédf , espérer l'obtenir vivant dans des rétrécissements de 75 millimètres. — LemémerésuiUi» peut être obtenu, dans Tapplication manuelle du forceps, que. par les tractioDsa 'hix qui s'élèvent «i 120 kilog. = La force manuelle développée par un hoomie seultin^^ des bras, est de 45 kilog., — avec un point d appui pour le pied à la hauteur du >i 00, — avec un point d'appui à la hauteur du forceps, 90 kilog. = Les tractions régressives, lentes et soutenues avec Taide-forceps, portées à un degré où elles sjosM insuffisantes pom* déterminer des lésions du côté de la mère, peuvent surmonter tii obs'acle qu une force manuelle ne peut franchir. = Dans les cas où la force manoé! développée par deux hommes est assez énergique pour engager la tête du fœtus è» un rétrécissement donné, Taide-forceps produit le même résultat au moyen d*aiie font beaucoup moindre. = Le danger réside dans les compressions, Taide-forceps. en :■" cessitant une force beaucoup moindre pour produire un travail ^al, diminoe > ' compressions et en même temps la somme des dangers. = L'effort musculaire ta essar tiettement passager ; il est constitué par une série de brusques secousses dont fiotâr silé varie entre 20 et 60 kilog. dans l'espace de deux minutes. — Son masiuisa d'action a lieu au début ; c'est tout Li contraire pour l'aide-forceps, dont TactiaQ e< progressivement croissante, = Sous l'influence des tractions mécaniques, lespbénonk^ lies de rengagement sont les mêmes que dans raccouchement naturel ; c'est lepariHal situé en arriére qui s'engage le premier. — En même temps que les diamètres lioriii* taux s'amoindrissent, le diamètre vertical de la tête s'allonge. — Le che\*auclieinent«i" pariétaux disparaît, et il n'existe plus de replis au cuir chevelu. = Lorsqii on na»' au forceps dans ces conditions, il faut avoir recours au céphalotribe. — La nwrtili'' totale consécutive à celte opération s'élève à 05 pour 100. — La mortalité totale o^ cutive aux tractions énergiques manuelles ou mécaniques, s'élève à 43 pour lûO- - La différence en faveur de cette dernière opération est donc de îl pour 100.= L'***^ forceps est indiqué toutes les fois que le forceps appliqué par un homme seul »e p^ surmonter un obstacle déterminé par un rétrécissement. — 11 ne doit pas être esployé lorsque le rétrécissement est inférieur à 65 millimètres. — On ne doit p» *■ passer une force égale à 70 kilog. — La perforation du crâne permet d'éleiHii''' '' sphère d'action de l'instrument. = L'arrêt de la tête prolongé pendant plosh^ heures peut déterminer la mortification des tissus de la mère, alors même que h expression est médiocre. — Une compression très-énergique mais passagère est bc»^''*^ moins dangereuse, quand elle n'est pas portée au point de broyer les fews* " "

LEVIEB. 1075

ompression est d'autant moins dangereuse qu'elle se répartit sur une plus large urface. — Les vétérinaires emploient sur les grandes femelles domestiques une puisatiice énorme sans qu'il en résulte nécessairement des accidents pour la mère. == ans mes expériences, il m'a fallu faire subir au bassin une pression excentrique de 88 kilog. pour en déterminer'la rupture.

BIBLIOGRAPHIE

EHPI.OX Dm X.A rORGB BM OBSTÉTRIQUE

BAiixt, De IVmploi delà force en obstétrique. Th. deconcour». Paris, 1866.— Berne. Étude ur l'appareil à tractions continues. Lyon, 1865. — Cbassagnt, Du forceps à tractions soutelucs et ù pression progressive. Brochure autographiée sans date. — Du Mêmb, communicaîons sur ce sujet. Moniteur des sciencei, 1861 ; Gaz, hebd , 1861 ; Gaz, méd. de ParU, 1865; t Gaz. méd. de Lyon. — Delors, Essai de mécanique obstétricale. Paris, 1865. — Dirrnirii. obstétrique vétérinaire. Uém. couronné par la société imp. de méd. vétér. Becueit de cette météy 1861. — DoxARiEix, Méni. égalem. couronné. Même recueil. — Jacquehet, Principes héoriques et pratiques des forceps d'après Chassagny. Montpellier, 1866. — JoDuir, Note sur aide-forcepB. Aead. de méd., 95 février 1862. — Do Même, Du forceps et de la version daas ?s rétrécissements du bassin. Mém. couronné par l'Âcad. de mécK, 1863. Paris, 1865, et dans î8 Mém. de l'Acad. de méd., môme année. — Du Même, Mém. sur Vomploi de la force on bstétriqae. Paris, 1867, et Archiv, génér. de méd., même année. — Lbcovtb, Mém. sui; obstétrique vétérinaire, mémoire couronné par la société impér. de méd. vétér. Dans le ecueil de cette société, 1861. — Ratsaro, Traité de la parturition de grandes femelles iomestiques. Lyon, 1850. — Tauchbt, Considérations nouvelles sur la descente de la tt^to. \ de Montpellier, 1863.