PERFORATION DU CRANE
ciiA'dniiÊ
La perforation du crâne a pour résultat de pratiquer sur un point de sod t'tendue, une ouverture qui livre passage à la matière cérébrale. Cela sufSt parfois pour déterminer une rèductibilitë assez notable de la tête pour permettiv son extraction, impossible loi^qu*elle était intacte.
On a imaginé un grand nombre de perforateurs: à la rigueur, un fort bistouri, dont on garnit <'oov^ nablement la lame, est suiïisant ; on peut égalemeoi employer dans ce but la pointe aiguë qui termina Tune des branches du forceps, ou tout autre instrument acéré. Cependant il est préférable d'avoir ivcours au perforateur de Blot, qui remplace très-avantageusement les ciseaux de Smellie.
L'instrument de filot se compose de deux laiDe> en for de lance, dont le bord externe est mousse et qui àe recouvrent mutuellement. Un arête, située à Textrémité de la face externe de chaque kme, donne à leur pointe une forme quadrilatère. Lorsque le per forateur a pénétré dans le crâne, on écarte les lau^ pour agrandir Vouverture ou pour triturer la substance cérébrale, en pressant sur Tun des maochr^ qui forme levier. Quand la pression cesse, les Uro^ se ferment par l'effet d'un ressort.
La manœuvre opératoire est bien simple. Si la \Me du fœtus est mobile, on le fixe sur le détroit supérieur à travers la paroi abdominale. On peut encore, en cas d'insuffisance de ce moyen, l'immobiliser aver le forceps. Les doigts de la main gauche vout reconnaître le point du crâne qui doit être perforé.
11 vaut mieux pénétrer à travers un os que par
une suture ou une fontanelle ; l'ouverture est nmiit
exposée à s'oblitérer. Pour éviter le gUssement, iiÙHit
c. Ressort qui ferme les gg rapprocher autant que possible de la syinpby>^
branches. D. Levier sur le- ..^ . ^ \ , r * „IL^^
quel on presse pour en dé- pubienne. Le poiut précis recounu, on fait gl«>^^ terminer récartement. l'extrémité du perforateur sur les doigts qui Je^denl et l'empécheut de se déplacer. On lui imprime quelques niouveaiai^'^ de rotation pour faciliter la perforation de l'os ; la sensation d'une résisUw^ vaincue indique la pénétration de la pointe : on presse alors sur taiwïflcb»* à basnile pour débrider et agrandir l'ouverture, puis on pénètre an mi'*^
Fig. lôî). — PKIlFaRATELU DE
Blot. — A. lames de l'instrumenl. B. Articulation.
EMBRYOTOMIE. 1077
e la substance cérébrale, qu'on triture en tous sens, non-seulement afin de mire son issue plus facile, mais encore pour éviter ce lamentable spécifie, plusieurs fois observé, d'un fœtus né vivant malgré cette mutilation, n retirant Finstrument on laisse les branches se refermer.
On a voulu compléter l'opération en injectant de Teau dans l'ouverture crâienne pour délayer le cerveau. Cette précaution est parfaitement inutile, et I pression exercée par le forceps ou le céphalotribe suflisent à expulser la latière cérébrale.
Dans les présentations de la face, l'instrument sera introduit à travers l'orite ou la voûte palatine. Dans les présentations du siège, lorsque la tête est 2ule retenue au-dessus de l'obstacle, on pénétrera par l'occiput ou à travers I base du pariétal. i
Lorsque la perforation est pratiquée, on a donné le conseil d'attendre un prtain temps, pour que lexpulaion s'opère par les efforts de l'utérus. C'est I lin conseil qu'il faut bien se garder de suivre. Je ne saurais trop le répéter, I prolongation du travail, surtout dans ces conditions, diminue les chances ivorables de la mère. C'est seulement après que le forceps a été reconnu npuissant, qu'on se résigne à cette opération, et il est à craindre que la tmmene s'épuise en efforts stériles ; de plus, l'enfant est mort et de ce côté on a rien à ménager. H faut donc, sans retard, avoir recours au forceps, puis u céphalotribe en cas de nécessité.
GEPHALOTRIPSIE
La perforation du crâne n'est pas toujours* suffisante pour permettre l'exraction de la tète fœtale dans les rétrécissements graves ; il faut en réduire ?s diamètres par le broiement. Baudelocque neveu a inventé dans ce but, en 827, le céphalotribe. Cet instrument, très-imparfait d'abrd, a été modifié e différentes manières, en France et à l'étranger. Hais, malgré tous les perîclionnements qu'on lui a fait subir, le céphalotribe est encore un instrument fort dangereux, conrnie le prouve le statistique que j'en ai donnée p. 1066), et qui fournit une mortalité de 65 pour 100. U est donc fort à lêsirer qu'on trouve quelque autre moyen pour réduire ou diviser la tète du
QPlUS.
Cazeaux a donné aux branches primitivement droites du céphalotribe do iaudelocque, une courbure selon les bords, analogue à celles du forceps, et |ui lui permet de saisir la tète au-dessus du détroit supérieur. 11 a de plus maginé une entablure spéciale qui facilite le rapprochement de l'extrémité les cuillers, sans exiger une courbure très-accusée des faces. La tète est ainsi beaucoup moins exposée à glisser.
Chailly a remplacé la manivelle incommode qui fermait l'instrument, par m petit treuil placé à l'extrémité de l'un des manches, et sur lequel s*enoule une courroie qui assure leur rapprochement. De plus il a donné aux tords une courbure plus notable et il assurait sa prise en disposant les cuil- ^rs de manière h ce qu'elles s'emboîtent à leur extrémité.
fOOO ORÊRATIOW.
ment du bassin est tellement considérable qu*on doit redoiâter de voir moeomlKTla mère et Tenfant ; ou lorsque la mère est atteinte d'une diatbése nécessairaïKnt mortelle. ^ Les praticiens de campagne qui manquent d*instruma[itsspéciauioo qui u or pas l'habitude du céphalotribe, obtiennent par l'opération césarienne des résultais ûDiih ment plus avantageux que dans les grandes villes. = La céphalotomie comprend plusieurs opérations : perforation du crâne, céphalotripsie, céphalotomie, section du lU. division du tronc. = Perforation du craicb. — L^ècoulement de la matière cflvbn:? à travers la perforation , suffît parfois pour que le forceps puisse extraire b tète. — Un bistouri peut remplir cette indication, mais Tinstroment de Blot (^ préférable. — Lorsque le perforateur a pénétré dans le crâne, on triture le cen^g^ pour que l'enfant ne soit pas extrait encore vivant. — La tète du foetus étant iixfc pr les mains d'un aide» on applique la pointe de l'instrument aussi en avant quepossik^ vers le pubis, pour éviter qu'il ne glisse.— Aussitôt que la perimtion a été pritiquiv. ï\ faut sans rien attendre des efîorts de la mère, avoir recours au forceps ou «i crphilotribe. =:GéPHÂL0TRiP8iE. Malgré les perfectionnements qu'on lui a fait subir, lecéfb' lotribe est un instrument dangereux qui fait périr 30 femmes sur iOO. — A^an d'appliquer . cet instrument, il faut avoir recours au perforateur. — Le$ rvé-^ de son application sont à peu près les mêmes que celles du forceps. — Sonpoii^ rend les erreurs de direction faciles, il faut guider les cuillers aussi loin qu^' If peut. — Dans les rétrécissements considérables, les cuillers sont toujours pbtm «iur les côtés du bassin. = L*étrmtesse des cuillers rend leur prise peu sûre. - Il faut surtout s'attacher à broyer la base du crâne. — Une seule appUcatim ««^ rarement suffisante pour obtenir ce résultat. — Lorsque cela est possible, oo iniprjb' un mouvement de déplacement à la tète avant de retirer l'instrument. --La cùmçtrr sion doit être lente et progressive. -> Il faut avant de procéder à rextradion rtiu^^l les esquilles qui pourraient léser les parties maternelles. = Le céphaiotribe <sl instrument défectueux pour opérer des tractions, il ne faut donc pas lestenli'r,!^tout quand l'angustie est considérable. — Dans les rétrécissements médiocres, 1^> la tète est broyée on pourrait terminer l'accouchement par une version. =D3n>r rélrécissemsnts extrêmes, l'extraction du tronc nécessite sur cette région nw- :*"-• velle application du céphaiotribe. == La céphalotripsie répétée sans traction, e^ '-^ méthode qui mérite d*ètre sérieusement expérimentée. z= Le crànioclaste de Suot^est insuffisant pour pratiquer le broiement du crâne, mais ï\ peut être accepté (i^n-L'" un auxiliaire avantageux du céphaiotribe en [raison de la solidité de sa prise. = l-*^ Anglais, qui n'emploient pas le céphaiotribe français, ont recours aux crocbebab*^" pour diviser le crâne ; -« c'est un instrument dangereux, mais qui l'est moin» q» ^^ ne le croit en France. — Les résultats qu'il fournit sont très -analogues à ceux queife» le céphaiotribe. = Le crochet doit toujours être fixé sur les parties solides du crii* et dans le voisinage de la région cervicale, la pointe dirigée en dedans. —En If [votant successivement sur différents points on peut diviser les os de la base du irk- >' rendre la tête très-réductible. — Cette opération exige beaucoup de prudence, - «i f"* maintenir le crochet dans une direction telle, qu'il ne puisse en ghssant léser !«• r^^*" maternelles. = Gkpbalotohie. — Cette opération consiste à diviser la tête en deux p»!»-^ selon* son diamètre vertical. — Le forceps de van Huevel est le meilleur inânBi'' qui ait été employé dans ce but. — La proportion des succès qu'il fournit est*'-^' pour 1 00 supérieure à celle du céphaiotribe. -i- La tête saisie entre les cuiIltT^ ■'« forceps est divisée par une scie à chaîne. — Cet instrument peut être appliqua ^*^ rétrécissements de 45 millimètres. = Sectic» du cou et du trohc. — Dans certain «* de présentations de l'épaule, compliquées d'une rétraction invincible, on «t p^ gbligé de recourir à la détropcation , -«- L'instrument de Jacquemiar est le plus own>^
EMBHTOTOMIE. 1079
a moins h redouter les ruptures des tégiimeuts qui peuvent livrer passage aux esquilles osseuses.
La forme du céphalotribe est analogue à celle du forceps, les règles de son ipplication sont donc les mômes. Seulement il faut avoir le soin de guider aussi loin que possible les cuillers sur les parties fœtales. Le poids de l'instru-, nient rend les erreurs de direction plus à craindre que lorsqu'il s*agit du forceps, et Ton doit redouter les lésions maternelles, qui ne sont pas rares sous relie influence.
Dans les rétrécissements considérables, le placement des branches, qui doivent être appliquées sur les côtés du bassin, est parfois extrêmement diflioile ; ce qui tient à l'élévation de la tête et à la déformation du canal pelvien. L'étroitesse des cuillers est encore un obstacle à ce que la prise soit assurée. Si la tête n'est pas saisie par dejix points diamétralement opposés elle glisse et échappe à l'instrument. 11 faut alors le retirer et faire une nouvelle application. Aux premiers efforts de compression, on reconnaît si la prise est bonne ou si le céphalotribe glisse. La mobilité de la présentation est Micore un obstacle à la prise, car en général le céphalotribe est appliqué aulessus du détroit supérieur, alors qu'il n'existe encore aucun engagement. On emédie à la mobilité en fixant la présentation, par des passions externes >ur l'abdomen.
Le point important consiste à broyer la base du crâne, dont le diamètre est nèductible. 11 serait tout à fait insuffisant de briser simplement les pariéaux ; l'obstacle fourni par la base rendrait l'opération inutile. Pour remplir
Fig. i43. — Cêphalolripsie.
''^Ue indication, on introduit les branches aussi haut que possible dans la cavité utérine, et de manière à ce que l'articulation soit prés de la vulve. Il est ^are que le crâne soit suffisamment broyé du premier coup, il faut répéter les l^nlalives. On a reconmiandé de donner au céphalotribe une direction qui ^' rapproche autant que possible d'un des diamètres obliques, et de lui im- P' iïner avant de le retirer, un mouvement de rotation qui déplace la télé et
1092 OPÉRATIONB.
Des dîTenes opérations obstëCiricales. Tk, ée Paris, 1858. — Sânn, VaraperfBntàmiiiiKii descrtpti eleiiarrati. Carisruhe» 18S6. — Scouchtisg, Einbryulcia noTadeteeU, etc. Hil 1747. — ScBRKiBKB, L'embr y otomie est-elle permise sur le foetus vivant? lieue Zeiitek /. Geb., t. XXI. ' Suino5, Crftnioclaste. Gaz. hebd., iW5. — Sutoght. I>e emlxTuicia Bi|^<7. lena, 1700. — Stabi, De perfora tionis et perforatorii bistoria. lena. i82S. — Tiui*Sim Sur le rejet de la Griniotomie toutes les fois que l'enfant est vivant ou viable. TrtM. çféti Soe, of Umd&n, 4860. — UiioEa, Perforatio et cepbalotripsia collât». Bonn, 1840. - Ti tMrra, An liceat vim inferre fœtui, ut servetur mater. Giessen, 1750. — Vas flDcvB.,léoLSB les divers moyens de délivrer la femme en cas de rétrécissements du bassin et sur leforo^ scie (avec planches). Bruxelles, 1841 — Vo HfhiB, Considération sur rerabryotooie et l'o^ ration césarienne suivie d'obs. d'applic. du fbrceps-scie. Arch. de la méâ. Mge, \95ê. - WicBSDNG, De capitis abrupti et in uteri relict. variis extrahendi raodis. Heidel., 1737. - VBaaica, De forceps-scie des Belges. Th. de Parti, 1863. — Do Ntos, Deux <rt»erQt è^ cépbalot. exécutée par le forcepsHMsie. Gai, de. hÔp., 1866. — Do Hftas. Panllèle entrek cépbolotribe et le forceps-scie. Paris, 1866. - Sntatm Gbxod, Des droits à la vie de la loèrt et de l'enfant. Th. de Stroêbourg, 1857.
OPÉRATION GËSARIBNNE
L'histoire de ropëration césarienne ne présente qu*un médiocre intérêt, elle a été préconisée ou attaquée avec tant de passion par ses partisans et ses adversaires, qu'il est difficile de trouver la vérité au milieu de leurs exagéralion> Même de nos jours, on n*a pas encore pu éclaircir le point important de la question, c'est-à-dire la proportion des revers et des succès. Il est a craind>' qu'on ne parvienne jamais à la connaître exactement.
Les statistiques régulières de cette nature ne peuvent guère être faites qir dans les hôpitaux où tout s'enregistre : décès ou guérisons. Hais dans It^ Maternités les conditions sont extrêmement défavorables, et les résultais qii Vlli^ fournissent ne donnent pas une mesure exacte de ce qu'on peut obtenir. Sn^ ce point il n'existe plus d'exceptions pour Paris. J'ai relevé tous le^ faits cmnus d'opérations césariennes pratiquées à Paris* depuis le seizième siècle, ell^ s'élèvent à 67, et sur ce nombre 6 femmes seulement ont échappé à la mort Le dernier succès appartient à Lauvergeat et remonte à 1787.
 la campagne et en dehors des grands centres, les résultats sonl moii.*^ constamment funestes, mais on ne les comiait que par les communicatiui' des praticiens qui sont heureux de publier l'issue favorable d'une opérati« qui réussit peu. Lorsqu'elle échoue, ils se gardent naturellement d'en park l^es insuccès ne sont donc pas tous connus, tandis qu'aucun succès n'est fâm/e sous silence. Il en résulte que les éléftients d'une statistique sérieuse iikidquent complètement.
Celte incertitude nous oblige à reléguer l'hystérotomie dans la catégorie d^ opérations désespérées auxquelles on n'a recours, t{ue lorsque toute autfr est impossible, ou qu'elle présente des chances de mort presque eertaia^ pour la mère et pour l'enfant.
Cependant, il m'a paru utile de grouper quelques-unes des grandes ^ tistiques qui ont été publiées sur cesijget. Elles sont fort imparfaites, pw^
* Seixiëme siècle, 3 opérations, 3 morts. — Dix-septiéme siècle, C opt^raUons.o»*^'' Dix-huitième siècle, 31 opérations, 6 succès (Souramain, 1; Deleurye. 2; Milloi. i:^ vergeal. 2). — Dix-neuvième siècle, 27 opérations, p. s un 8!iccè<.
ENBRYOTOWE. 1081
est plus souple et 8e moule mieux pour ce motif sur les irrégularités du bassin.
La résistance déterminée par Tarrêt du tronc nécessitera donc au-<lessous le 4 centimètres une nouvelle application de la céphalotripsie pour réduire Hitant que possible les diamètres thoraciques et abdominaux. Cette nouvelle )péralion est plus pénible encore que celle qui se pratique sur le sommet, a main chargée de diriger les cuillers n'est plus guidée par une surface iure et résistante, son action et celle de l'instrument, sont gênées par la présence de la tète broyée ; ces( complications ajoutent aux dangers de la céphaotripsie pratiquée' dans les rétrécissements extrêmes.
Fajot a dans ces derniers temps décrit, sous le nom de céphalotripsie ré- )étée sans tractionsy un procédé qu'il applique surtout aux rétrécissements extrêmes. 11 pratique des broiements successifs séparés par un intervalle le deux, trois ou quatre heures, selon l'état général de la femme. Jusqu'ici e nombre des séances n'a pas été de plus de quatre ; la tète écrasée aussi complètement que possible est abandonnée aux efforts naturels. Use préoccupe nédiocrement du mouvement de rotation imprimé à l'instrument afin de subitituér, par une nouvelle appUcation, les parties intactes à celles qui ont déjà $ul)i l'effort de l'instrument. L'expérience lui a appris, que cette substitution » opérait naturellement sous l'influence des contractions utérines. Pajot're- )ousse surtout la pratique des tractions ; les faits qui servent de base à son tiémoire sont au nombre de 7, et le bassin des opérées présentait les dianèlres suivants: 60, 50, 60, BO, 50, 60 et 36 millimètres. Deux femmes ont succombé, ce qui porte la mortalité générale, en comptant les fœtus sacriiés à 9, soit 64 pour 100. Ce chiffre se rapproche beaucoup en apparence le celui que j'ai noté pour la pratique générale : mais en réalité il est plus avorable, pour cette raison que les dangers de la céphalotripsie s'accroisient dans une proportion considérable avec le degré de rétrécissement iinsi au-dessus de 6 1/2, la mortalité pour la femme est d'environ 29 pour 100 ; tandis qu'elle dépasse 47 pour 100 dans les rétrécissements extrêmes ; outes les observations de Pajot sont relatives à des bassins très-déformés, ''est donc une méthode qui mérite d'être sérieusement expérimentée. Si les àits ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse avoir sur ce point une opinion définitive, ils sont au moins a^ssez encourageants pour qu'on préfère a méthode sans tractions i\ celle qui était plus généralement adoptée.
Les Anglais n'acceptent pas le céphalotribc français dont le volume les (iïraye, mais ils ont parfois recours à des instniments analogues, dont l'emploi utile est assez limité en raison de leur imperfection. L'une des branches applique sur les côtés du crâne et l'autre est introduite dans son intérieur, tar l'ouverture pratiquée au moyen du perforateur.
L'idée de ces instruments est entièrement française ; ils dérivent tous de a tenette à conducteur de Hesnard. Haigton, Conquest, Davis, Uohne, Zeier, et enfin Simpson lui ont fait subir des modifications dont la plus imporante réside dans le mode d'articulation, qui permet d'introduire les branches «parement.
Le crànioclas(e de Simpson est le moins imparfait de ces instruments. Sa
i092 OPÉRATIONS.
Des diverses opérations obstétricales. 7*. âe Paris, 4858. — SAaua, Varii perien^àtàsaé descripti etenarrati. Carisruhe, 1836. — ScnuransG, Enibryulcia nota deleett. etc. lUL 1747. — ScaBEiBER, L'exnbryotoraie est-elle permise sur le fœtus vivant? yauZeiitdit f. Geb.f t. XXI. — SiMPsox, Crftnioclaste. Gaz, hebd., 18(s3. — Sicvoeirr. De embr^uida Sîpfncr. Jena, 1709. — Stabs, De perforationis et perforatorii historia. lena. 18SS. — Tnn-Sm. Sur le rejet de la cr&iiiotoiDie toutes les fois que Fenfant est vivant ou viable. Trou, iféê Soe. of Londou, 1860. — Urcbr, Perforatio et cepbalotripsia collate. Bonn. lUO. - T. ijRmir, An liceatvim inferre fœtui, ut servetur mater. Giessen, 1720. — ^Vas Hitkvil, I^bl sa les divers moyens de délivrer la femme en cas de rétrécissements du bassin et sur lefon^ scie (avec planches). Bruxelles, 1842. — Du Vt», Considération sur rembryotomie et l'o^ ntion césarienne suivie d'obs. d'applic. du forceps-scie. Areh. de ia méd. bel^ 1850. - WicBsiJNG, De capitis abrupti et in uteri relict. variis extrabendi modis. Heidd.. 1757. - VBRaiBR, De forceps-scie des Belges. TA. de Parit, 1863. — De Utam, Deux oix«nst. àt céphalot. exécutée par le forceps-4cie. Gaz. de. hôp., 1866. — Do M<w, Parallèle cane k cépbolotribe et le foroepa-scie. Paris, 1866. •> Visceiit Gbsod, Des droits à la vie de U nêrr et de l'enfant. TA. de Strasbourg, 1857.
