ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

Le diamètre bi-pariètal delà tète du fœlu.s mesure en moyenne le.^ dimensions suivantes :

A 7 mois 65 mUlim.

A 7 mois et demi 70 —

A 8 mois 80 —

A 8 mois et demi 85 à 88 —

On doit compter sur un certain degré de réductibilité, mais il ne faut pas perdre de vue que, si la tête du fœtus né avant terme se réduit plus facilement qu'au neuvième mois, sa viabilité est moins énergique et les conséquences de la compression pourront être plus fâcheuses.

En combinant les termes du problème : degré d'angustie, époque de la ;îeslalion et volume de la tête fœtale, on arrive à préciser Topportunité de Opération comme il suit :

n^ïn-é d'anguslie.

Kf-oquc de raccouchement.

Diamètre bi-paiié!al du fœtus.

65 millim.

7 mois.

7 mois et demi.

8 mois.

8 mois et demi.

65 millim.

On a signalé la primiparité, comme une contre-indication de l'accouhement provoqué. Je crois qu il serait imprudent d'accepter ce précepte et exposer une femme aux dangers d'un accouchement laborieux sous le préixlo qu elle peut avoir un enfant d'»in netit volume. Cette raison pourrait )ut aussi bien être invoquée pour les pluripares qui ont eu des couches an- TJeures mauvaises, caries fœtus n ont pas toujours le même développement liez la même femme.

La constatation d'une grossesse gémellaire permettrait d'attendre plus longmps ou même de s'abstenir selon le degré du rétrécissement. On a en effet droit de compter sur des enfants d'un volume moindre que dans une gestion simple.

La mort du fœtus est une contre-indication de l'opération, le danger réside ins son accroissement, qui s'arrête naturellement au moment oii la vie diandonne.

Tamean. — Les difficultés d'appréciation sont plus grandes encore, loi»sl'il s'agit de tumeurs capables d'entraver mécaniquement le travail. Nous ons déjà traité cette question à un point de vue général (p. 869). La conlile à suivre en pareil cas ne peut être tracée d'avance, elle dépend de la dure de la tumeur, de la possibilité d'en débarrasser la malade an moyen nne opération; de sa position, de son adhérence au bassin, on lU* sa nullité (|ui peut permettre de le refouler au-dessus du détroit stijiéïieur nu ornent du travail. Il faut, pour apprécier r^s diverses circonstnru *'s, Umu* •up de tact et d'expérience ; on doit en outre tenir compte de celti^ pinti^ iirité que dans certains cas, les tumeurs abdominales subissent uiip fîU leuse aggravation du fait de la grossesse. A n'envisager les tumeurs que <'omme un obstacle matériel, rufïptïHif'^""

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et lemomenlrieropêralion, varieront comme pour lesdèrorinaUonsdubaK<ui, avec le degré d'angustie qu'elles déterminent. Seulement il faut eierr»^ une surveillance attentive, car il se peut que Tobstacle subisse une au^men- . tation progressive qu'on n'a pas à redouter dans tes déformations pelvil!nl!^ autres que l'ostéomalacie.

■énorrha^les. — En traitant des hémoiThagies (p. 904), nous avons Indique les cas qui nécessitent l'accouchement prématuré. On doit mettre ti< œuvre, dans ces conditions, les moyens les plus expédilifs : dilatation pivalable du col, nipture des membranes et application de l'appareil de Bame^ que nous décrirons tout à l'heure.

VoniMMBeats laeoerdbles. — Lorsqu'on a inutilement épuisé toib 1>^ moyens, malheureusement trop souvent impuissants, que nouspos^édon^spitui mettre mi terme aux vomissements incoercibles qui menacent les jours de L femme, l'accouchement prématuré est une suprême ressource qui donne d^ résultats presque certains. L'opportunité de l'opération n'est plus disniUbk des faits nombreux prouvent que la mort survient sous l'influence uniqifc des vomissements, et qu'ils cessent après la délivrance ou aus.sitôt quel<McPtu> cesse de vivre. Les insuccès tiennent à ce que l'intervention a été trop tardive Pour mon compte, j'ai à me reprocher d'avoir, dans im cas, trop loiigteoft^ résisté aux désirs des confrères qui m'avaient fait appeler, et la femme mi. comba brusquement vingt jours après la délivrance, à la suite d*une ^iî^ émotion. Il est vrai qu'il s'agissait d'une grossesse de quatre mois el demi par rx)nséquent d'un avortement. Je temporisais, dans 1 espoir qu'une mlioration spontanée rendrait l'opération inutile. C'est un compromis do mscience que je n'accepterai plus : dans la pratique tout doit céder devant IIpdication. La patiente avait perdu toute force de réaction ; elle ne succomba pi^ aux vomissements, qui avaient entièrement cessé à l'époque du décé^, ni*elle mourut des suites d'un affaiblissement général et par le défaut d'a^Mmilation d'un organisme épuisé. Dne nouvelle fâcheuse suffît pour la tutr. Fm pareil cas, non-seulement l'accouchement prématuré, mais encore !> vortement provoqué est un devoir pour le praticien. (Voir Pathologie dfk grossesse ; vomissements incoercibles) .

La mort de l'enfant contre-indique l'opération, car il est remarquable qw les vomissements cessent avec son existence, quand même il n'est expulse q# plus tard.

Éciampsle. — L'accord n'est pas unanime sur l'opportunité de l'opèrâlt»"' dans l'éclampsie. P. Dubois la repousse, Cazeaux et Jacquemier lacoeplff' avec des réserves; Velpeîiu, Stoltz et Chailly s'en montrent partisans: ^?' me range entièrement à leur opinion pour les raisons suivantes :

4" Le fœtus est le plus souvent tué par les convulsions; il faol d«« le soustraire aussi promptement que possible à leur action funeste « détenuinant son expulsion; S*" Si la délivrance ne sauve pas Xony^^ la mère, il est manifeste que les attaques cessent inunédiatemenl H^^ Taccouchement dans le plus grand nombre des cas ; 5" L'opération na^f*" d'aucune manière l'état de la mère, cette dernière ne peut donc qu'en 1^ ficier ; 4» Les autres movens de traitement sont moins efficaces.

ÀCCOUGIIEMKNT nRÉMATUUÉ ALTIFIGIEI.. 1107

Les opposants se basent surtout sur la lenteur d'action des moyens destinés ù lemiiner raccouchement, comparés à la marche rapide de la maladie. Ce motif n*a qu une valeur relative ; car on pourra dans la plupart (les cas terminer raccouchement ou même Tavortement en moins de douze heures, si on sait tirer des moyens qu'on emploie tout ce qu'ils peuvent donner.

J'ai obtenu l'accouchement en neuf heures au moyen de la douche chez une piimipare au huitième mois atteinte d*ëclampsie, pour laquelle le docteur Houillon m'avait fait appeler. Seulement, au lieu défaire une douche par jour et h l'aveuglette en introduisant une canule dans le vagin, je la faisais pratiquer d'heure en heure, le jet dirigé directement sur le col mis à nu par un spéculum. La femme guérit. J'ai obtenu le même résultat dans des conditions identiques on huit heures chez une primipare à huit mois, qu'un de mes collègues ne voulut point tenter d'opérer, estimant qu'elle succomberait avant d'accoucher. Elle mounit en effet, mais seulement six jours après et d'une pneumonie double qui parcourut ses phases en trente-six heures. J'étais assisté des docteurs Raynaud oncle et neveu, médecins de la famille, et j'employai l'appareil de Barnes.

Avec Jacquemier, dans un cas d'urémie, chez une femme à cinq mois de grossesse, je provoquai l'expulsion du fœtus en dix heures, au moyen de l'éponge. Avec Verrier j'obtins le même résultat en quatorze heures par le im^me procédé. La femme était enceinte de quatre mois, et l'opération était léressitée par des vomissements incoercibles.

fl suffit pour obtenir ces résultats rapides de surveiller la marche du ira- >'ail, et quel que soit le procédé employé, de hâter la dilatation en activant 'action des agents qui le déterminent.

La mort de l'enfant n'est pas une contre-indication de l'opération ; car c'est enlement son expulsion qui met fin aux attaques d'éclampsie (voir Èclamnie),

iJèéaile. — Les indications fournies par l'urémie sont les mêmes que pour 'éclampsie; la déplétion de l'uténis fait cesser les accidents.

nolPt ûm ffntWH aTABÉ terme, émam des ^roftaeaaes antérienres. — Sous influence de causes inconnues, certaines femmes voient succomber leur nfant avant terme dans des grossesses successives. On a posé dans ces cironstaiicesla question de l'accouchement provoqué, de manière à faire naître enfant avant l'époque que les accidents passés ont rendue redoutable. C'est Il une question fort délicate et dont la solution doit être abandonnée au praicien qui a pu se rendre un compte exact des antécédents. P. Dubois, qui n'a amais consenti à intervenir, avoue que si parfois il a eu raison de s'abstenir, !ans d'autres cas, il a eu tort.

Hyayplile Je l'amaioe. — La distension de l'abdomen par l'accumulation xagérëe du hqtiide amniotique peut déterminer chez la femme des accidents ssez graves pour qu'on perfore les membranes.

Halttdiee Jlvereen déternihiaiit des trovMeai fpmvea del« reeiplratloa. — DîfTérentes affections indépendantes de la grossesse, en reçoivent cependfint ne aggravation de nature h compromettre les jours de la mère. Telles sor* ■

4108 OPÉIIATIONS.

les maladies du cœur, des gros vaisseaux, la iuberculisation pulmonâre, et une infiltration séreuse généralisée. Dans la période avancée de ces mah^es. il survient des accès de suffocation qui ont parfois exigé la provocaUoo du tr<nvail.