PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
Les procédés opératoires sont extrêmement nombreux, et natureUemest leur valeur est loin d'être la même. Les uns méritent une description coqpléte et remplissent toutes les indications ; les autres, moins satisfaLsanb. n*ont guère qu'une valeur historique, et je me contenterai de les mentimtncr. Je m'occuperai d'abord des premiers.
L'accouchement prématuré doit être ramené, autant que possible, aui conditions de l'accouchement naturel ; il faut donc surtout avoir recours aui procédés inoffensifs pour la mère, et qui déterminent la dilatation du col eo laissant l'œuf intact. Il faut en outre préférer ceux qui ne nécessitent aucun instrument spécial ; les praticiens ont besoin de trop d'instruments indispti)sables pour qu'on leur impose ceux dont ils peuvent se passer.
Les meilleurs procédés pour provoquer l'accouchement sont : rèponge. b douche, le dilatateur de Barnes et celui de Tamier.
i^Bffe préparée. — Siebold a contesté à Bruninghausen la priorité ér l'éponge préparée pour dilater le col utérin, mais c'est Kluge qui a iotroduil cette méthode dans la pratique.
Voici comment on procède à son application. Avec un spéculum, w découvre le col utérin, et on introduit dans sa cavité, au moyen d'une pinv h polypes, un cône d'épongé préparée à la ficelle et dont la base est traverst par un cordon, qui plus tard, sert à la retirer. Ce cône a une longueur (i(> 50 millimètres et une épaisseur de i 5 à sa base. On l'enduit de cérat pour faciliter son introduction. Le sommet de l'éponge, en raison de son volume^ nr dépasse pas l'orifice interne du col, à moins qu'il n'existe une dilatation pn'alable, elle agit donc exclusivement sur la région cervicale. Pour la mainMtir en place on est forcé de tamponner le vagin ou d'avoir recours à une piiic<* spéciale inventée par Cazeaux, et qui se rattache au dehors à une ceinton' hypogastrique. Si on négligeait de prendre ces précautions, elle sortirait bif»tôt du col et tomberait dans le vagin.
L'éponge de Kluge est parfaitement innocente pour la mère, mais en rtàson de la situation qu'on lui fait occuper, elle a l'inconvénient d'être parfois io* suffisante ou d'agir avec une extrême lenteur. Dans le relevé publia pai Hoffmann, sur 70 applications, 7 fois elle a été impuissante, et dans douze ra>. le travail a duré de trois à huit jours.
Frappé de ces inconvénients, j'ai modifié ce mode d'intervention, ti^^ ai fait un procédé nouveau par sa manière d'agir et par la rapidité de sou «^ tion.
PaocéDÉ DE L* AUTEUR. — Je taille dans une éponge sèche un ^ûm^ de qualité inférieure deux cônes très-allongés, l'un de 8 centimètres deJt*t;:uour, de 3 à la base et de 1 au sommet ; l'atitrede 12 à 1 5 centimètres de^
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gueur, de 6 à la base et dé \ au sommet. Je les prépare en les serrant fortemeiitaYec une ficelle en ayant soin que toutes les circulaires soient contiguês. Elles deviennent par pression extrêmement compactes, et présentent Taspect d'une grosse bougie dont la petite extrémité n*a pas plus d'un à deux millimètres de diamètre. On enlève la ficelle au moment de s'en servir, ce qui peut avoir lieu au bout de deux ou trois heures de préparation. L'éponge a acquis alors une rigidité suffisante. Un cordon fixé à sa base permet de l'extraire à volonté, et au moment de la placer, on trempe dans le cérat Tex- Irémité qui doit être introduite dans la matrice. Le spéculum est employé pour rendre le col apparent.
Si l'orifice cervical supérieur semble complètement fermé, on choisit la plus petite éponge, qu'on pousse dans lai cavité de l'organe, avec une pince à polypes, aussi loin que possible et de .manière à ce que sa base fasse une légère >aillie au niveau du museau de tanche. L'extrémité fine et un peu flexible le l'éponge lui permet de franchir l'orifice cervical supérieur, alors qu'il >embie imperméable à la sonde utérine. Jacquemier a pu le constater dans in cas où nous n'avions pu faire passer l'hystéromètre. Cette manœuvre loit être exécutée avec une certaine rapidité, pour que le mucus utérin i>e tienne pas en imbibant l'éponge lui faire perdre sa rigidité.
Dans le cas où l'orifice utérin est facilement perméable, on choisit tout l'aboitl la grosse éponge.
Il n'est nullement nécessaire d'employer le tamponnement ou un appareil luelconque- pour maintenir l'éponge en place ; la portion qui pénètre dans 'utérus se gonfle rapidement, et au bout de quelques minutes il faut tirer ivec une certaine force sur le cordon qui traverse sa base pour l'en faire ►ortir.
L'éponge appliquée par ce procédé agit simultanément de plusieurs malières : 1^ Elle décolle les membranes, ce qui souvent suffit pour déterniner le travail. 2<* Elle irrite, comme corps étranger, le segment inféieur de la matrice, qui réagit en se contractant ; 3° Elle dilate l'orifice ervical supérieur qu'elle traverse ; 4° Elle dilate également, en se gonflant m dépens du ifnucus utérin, le col dans toute sa hauteur. Par le procédé do vluge, ce dernier résultat est le seul qu'on obtienne.
Lorsque rien ne presse, on peut se contenter d'appliquer la petite éponge, nais lorsque des circonstances accidentelles, comme l'éclampsie ou l'hénon'hagie, exigent une terminaison rapide du travail, on peut, au bout de {uelques heures, placer successivement des éponges plus longues et plus olumineuses qui agiront encore plus activement.
Ce procédé, tout aussi innocent pour la mère que celui de Kluge, me pa- 'ait très-supérieur à tous les autres, par ce motif que pas un ne donne des 'ésultats plus rapides, car pas un ne remplit autant d'indications. 11 a en )ulre l'avantage de ne pas exiger un instrument spécial plus ou moins coiV eux.
Une difficulté, qui est du reste commune à tous les procédés qui agissent mr le col, peut gêner l'introduction de l'éponge, è'est la déviation en arrière de la région cervicale, dont l'orifice est peu accessible. J'ai déjà si-
mO OfȃnATIIWS.
giiaié. celle disposition (p^ 849), et j*ai donné les moyens d'y remédier. J'indiquerai ici une préparation que j'ai fait subir a réponse d«i^ w autre but.
On sait que certaines dysménorrhées très-douloureoses coïncident, m sont sous la dépendance d'un rétrécissement de l'orifice supérieur du r^^l utérin, et que le meilleur, et presque le seul moyen de les comlMtbT t%^ succès, consiste à dilater cet orifice au moyen de l'éponge. Chez les ^emIB^ qui ont subi la copulation, cette opération ne souffre aucune difficulté; il n'en est pas de même chez les vierges, lorsqu'en désespoir de cause on H obligé, par la gravité des accidents, de leur appliquer ce traitement. Pour respecter l'intégrité de la membrane hymen, j'emploie un spéculum dont le calibre ne dépasse pas 15 millimètres de diamètre. Il en résulte que malgré le petit volume d'un porte^éponge spécial, le col se trouve masqué dr telle soiie, que c'est presque au hasard qu'on pousse l'éponge. Si on manque l'orifice utérin, elle s'imbibe de suite de mucus, perd sa rigidité et doit «ff mise de côté. J'ai parfois ramolli successivement cinq ou six éponges su^ pouvoir en placer une. Alors j'ai eu recours aux différents bois dont les tiir^ se gonflent à l'humidité; leur application est douloureuse, en raison de b courbure du col ; il faut de plus les maintenir en place avec un appareil liv à une ceinture.
Pour remédier à ces inconvénients, l'idée m'est venue de préparer He b manière suivante les éponges, (dont le diamètre pour commencer ne dt^pâ>^ pas deux millimètres). Au lieu de les ficeler à sec, avec un fil .soyde« je le trempe d'abord dans une solution de gomme arabique, et je les iabv ensuite sécher quelques jours, avant de m'en servir. Elles conservent Jiln> une certaine souplesse, mais elles peuvent rester une minute ou deiix<^ contact avec le mucus avant de s'imbiber. Ce temps est snffisant \h*w vaincre la difficulté, lorsqu'on s'éclaire avec un bon réflecteur.
DowcIms «térivcfl. — Kiwich introduisit en i848, dans la pratique. If procédé de la douche utérine. Il consiste à diriger sur le col de romn:'. avec une certaine force, une douche d'eau tiède ou froide. Liritalion «ji' se produit détermine des contractions, et le travail s'établit. i.a douche pw i être produite par une petite pompe à main, un irrigatenr, un clyso-pwnpr. ou tout autre moyen de projection. Je crois qu'il est préférable de éêcmvrir le col; au moyen du spéculum, on dirige mieux le jet dans son aie, ^' (lampbell a noté qu'il avait ainsi plus d'efficacité que lorsqu'on intrndoii un peu au hasard la canule dans le vagin. Blot a même introduit la r^nal' dans le col , cette manière défaire, qui est assez expéditive, se rapproche d»* celle de Cohen, dont nous parlerons plus loin, et qui a pour résultat de àtcoWev les membranes. Cependant, Dubois en dirigeant la douche d»k< 1^ col, détermina des frissons et des vomissements qui l'obligèrent à cesaTl"pération. La durée de chaque douche est de tO à 15 minutes; on en éii ' deux ou trois par jour quand rien ne presse ; en cas d'urgence, on les ntur tiplie davantage. La moyenne du nombre nécessaire est de f ^ enrimn.
La douche est d'autant plus efficace qu'on se rapproche d'avant^ <^ terme de la gestation ; dans tous les cas, c!est une opération peu doulooreK'
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Le procédt» de Kmich a été adopté avec beaucoup de faveur, et on le considérait comme complètement innocent. Malheureusement cela n'est pas exact; en France, les douches ont déterminé la mort de la mère dans trois cas au moins. Simpson en compte un, Lazzati en a publié deux, et dans un relevé de trente-six observations de cette nature compliquées d*accident>, douze femmes ont succombé. Ces résultats sont de nature à faire préférer Téponge qui parait exempte de pareils dangers.
bjeeUon tatrA-ntérine. — Cohen de Hambourg proposa, en 1848, de décoller les membranes en injectant 60 ou 80 grammes d'eau de goudron au moyen d'une seringue dont la canule est introduite dans la cavité utérine, où elle pénètre de 5 centimètres. L'irritation produite sur l'organe par la présence du liquide, détermine des contractions. La femme peut se lever et marcher après cette injection, qu'on renouvelle en cas d'insuccès. Ce procédé, qui a donné de bons résultais entre le mains de l'auteur, n'est pas complètement exempt de dangers. Dans une observation de GiY^ser, la mère et l'enfant ont succombé.
Dans bien des cas, il sera impossible de faire pénétrer une canule dans Torifice utérin, surtout chez les primipares. C'est là un inconvénient assez sérieux. En France, l'injection de Cohen n'est que rarement employée. Une soude en gomme et une petite seringue ordinaire peuvent suffire ft l'opération.
Dilaimtioii de BanMs. — Barnes publia, en 186S, nn nouveau procédé pourprovrquer l'accouchement. L'appareil se compose de trois sacs en caoutchouc de différentes grandeurs, qui sont renflés à leurs extrémités et rétrécis à leur partie médiane. Ils sont munis d'un tube, qui sert à introduire dans leur cavité, au moyen d'une seringue, l'eau qui doit les distendre. Un conducteur métallique reçu dans un godet en doigt de gant, permet de faire pénétrer d'abord le plus petit sac à travers l'orifice utérin, de manière à c^ que la partie rétrécie soit comprise dans la longueur du col. Puis on les distend progressivement à mesure que la dilatation s'opère. Si cela devient nécessaire, on substitue un sac plus grand à celui qu'on a d'abord appliqué.
Ce procédé a rinconvénient de ne pouvoir être appliqué que lorsqu'un certain degré de dilatation préalable permet de faire passer l'appareil à travers l'orifice utérin. 11 faut, lorsque le col est fermé, avoir d'abord recours à un autre procédé de dilatation. J'ajouterai que l'appareil se détériore assez facilement et qu'il faut souvent renouveller les socs, qu'on fabrique fort mal en France. Ces inconvénients sont cependant compensés par un avantage réel, lorsqu'il est nécessaire de terminer tn'»s-rapidedenient l'accouchement. On obtient une dilatation progressive qu'on peut autçmenler presque à volonté. J'ai obtenu l'accouchement en huit heures, chez une éclampsique primipare, au moyen de cet appareil. Je ne sais si l'éponge permettrait de compter sur un résultat aussi rapide dans les mêmes conditions.
Je considère la dilatation de Barnes comme un procédé mixte, qui tient le milieu entre l'accouchement forcé et le travail provoqué ; non-seulement il donne l'impulsion, mais encore il|agit d'une manière continue jusqu'à l'en-
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tière dilatation du col. Il diffère de T accouchement forcé en ce que son artim bien qu'assez rapide, est exempte de ces violences qui rendent si dangm^r cette manière de terminer le travail.
Keller, Murray, Storrer et Braun ont employé des moyens analogues k celui de Barnes.
DUateteor deTander. — Tamier a inventé, en i862, un instrument amlogue à celui de Barnes, mais qui agit d'une manière un peu dififérent^. li s^ compose d^un tube en caoutchouc à parois épaisses dans la plus grande partit' de son étendue, mais qui sont amincies dans les quatre derniers centimètre de son extrémité terminée en cul-de-sac. Lorsqu'on pousse une injection de cinquante grammes d'eau dans ce tube, au moyen d'une seringue, la i^r\k amincie se renfle en boule. Un conducteur métallique sert à faire pêntlnr Textréraité du tube dans la cavité utérine, et après sa dilatation, onlela^M' en place jusqu'à ce qu'il soit expulsé par la contraction. Si une premiÂe application était insufTisante, on introduirait un nouveau tulie qu'on distendrait davantage.
Le dilatateur de Tamier est un bon instrument, il agit comme celui de Barnes, en décollant les membranes et en irritant l'utérus, seulement i) nr distend pas le col, et sous ce rapport il lui est inférieur. Pour mou comptf, je l'ai appliqué avec succès, et j'en ai obtenu un résultat rapide. Cependaul parfois il agit avec lenteur, et les contractions cessent lorsque ronficeuténn est assez dilaté pour expulser le renflement terminal. Tarnier pense que. dans quelques cas, on lui adjoindrait avec avantage l'appareil de Barnes.
En 1 855, Maltei a publié un appareil très-analogue à celui de Tarm'er. Il coi"siste en une vessie de mouton qu'on liait sur une sonde métallique et qunn distendait également au moyen d'une injection d'eau. Mattei employait cri appareil pour hâter la dilatation du col dans un travail trop lent. Il n'aTari aucune raison de disputer à Tarnier la priorité de son dilatateur, car Scharkenberg en avait imaginé un exactement semblable, en i 835, pour pri>v>»voquer l'accouchement prématuré. Cet instrument est tombé dans loubL.
Daudù, Lépine, Moine, ont employé, comme Tarnier, le tube encaoutch«»w qu'on dilate par injecti n.
On peut reprocher au dilatateur de Tarnier d'être un instrument sp^ia), que tout le monde ne peut se procurer ; de plus, il est nécessaire, pour qn'on puisse l'introduire, que le col soit un peu entr'ouvert. J'ajouterai que h tubes se crèvent facilement loi'sqn'on les gonfle. Ce petit accident m'est arrivé une fois.
En résumé, je préfère l'éponge appliquée par mon procédé; elle passe la t-à les dilatateurs que je viens de décrire sont arrêtés, son application est tànlr. son action rapide, et on peut s'en procurer partout au moment du besoin.
Tels sont les procédés qui méritent d'être conservés dans la pratique, i** me contenterai d'exposer brièvement les autres moyens, asseï iiombn^ut. qui prt*»sentent des inconvénients ou peu d'efflcacité.
Rupture des mbmbrakes. — C'est le premier des moyens employés pourpre voquer l'accouchement. Il a l'inconvénient d'exposer le fœtus à la con)}«f^ sion directe de lutérus. On doit réserver exclusivement la rupture âe> i»«-
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branes pour les cas dliydropisie de ramnios. Hopkins, Meissner, Ritgeii, Lacoiir et Villeneuve ont inventé des sondes destinées à ponctionner Tœuf vers le fond de Tutérus, afin que le fœtus ne fnt pas brusquement privé du liquide amniotique qui le protège. Hais ces instruments spéciaux ne sont pas tissez efficaces pour qu'on les adopte. Leur introduction est souvent fort diflicile, ou peut en les poussant déchirer le placenta, et une erreur de direction rend possible les blessures de Tutérus.
Décollbmekt DES MEMBRANES. — Hamiltou, dans ce but, introduisait le doigt m-dessus de rorifice externe et le promenait entre la paroi utérine et les eneloppcs de Tœuf, ce qui nécessite une dilatation préalable très-notable .Riecke, tlempé, Zuidhœk et Braun, opéraient le décollement en introduisant une ioiide entre Tutérus et les membranes. Ce procédé donne des résultats parfois iîUisfaisants ; mais, en général, il agit avec lenteur.
Dilatateur de Buscii. — C'est un petit spéculum à trois valves qu'on déveoppe après son introduction dans la cavité cervicale. . L'écarteraent des •alves peut produire des lésions du col. Il vaut infmiment mieux avoir recours i l'éponge.
Électricité. — Schreiber a proposé l'électricité pour provoquer les contactions dans le travail ailificiel. Ce moyen très-douloureux et trop souvent nefli(îace, a échoué entre les mains de P. Dubois, qui l'a repoussé de la praique. Simpson s'en est montré l'adversaire pour les mêmes raisons.
TampoiXnemënt vaginal. — Ce procédé, proposé par Schœller, est très-dou- •Hireux pour les femmes; il échoue souvent, et dans les cas où il agit, c'est ivec une extrême lenteur. Dans une observation le travail ne s'est terminé (u'au bout de dix-sept joui's.
Acide carbonique. — Scanzoni a proposé les fumigations d'acide carboni* |"e, projeté sur le col utérin, mis à découvert au moyen du spéculum. Dor, on élève, qui en fait Tèloge, ne cite que deux succès, et avoue des insuccès teaucoup plus nombreux.
Skigle ergoté. — Ce moyen, employé par Bongiovani, Trivellini, Ramsboliain, Paterson et quelques autres, ne donne des résultats évidents que lorsue le travail est commencé. En général, on considère cet agent comme incaal)le de le faire naître, à moins d'employer des doses énormes et continuées endant plusieurs jours. U est plein de dangers pour le fœtus ; sur vingt-six »s, Ramsbotham n'obtint que douze enfants vivants, dont quatre seulement urcnt vivre au delà de trente-six heures. C'est un procédé qu'il faut absoluloiit bannir de la pratique.
Ilûter eut l'idée burlesque d'introduire dans le vagin des femmes une vessie )iitenant une décoction de seigle ergoté !
Kvcitatio.n DES SEINS. — Friedcriech, comptant sur la sympathie qui existe lire l'utérus et les mamelles, appliqua sur les seins des vésicatoires et des iMitonses qui ne produisirent que de la douleur. Scanzoni eut également icours aux ventouses sur les seins.
FnicTioNs SUR i/iitpogastre. — Préconisées par Reis, Doutrepont et Ritegeii. Iles sont inefficaces et bonnes tout au plus pour ranimer parfois les coiitracons dans un travail languissant.
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