DU RÉOIMC COMME MOYEN DE DIMINUER LE VOLUME DE L'ENFANT
Quelques auteurs, dans le but d'amoindrir les dangers que prêîienle l\i» couchement à travers un bassin rétréci, ont espéré diminuer le volume dn fœtus H terme, en soumettant la mère, â partir du troisième mois de la g^talion, au régime des pui'gatifs, des saignées répétées et d une alinien!ati(*B insuifisante.
Un cite quelques succès obtenus par ce traitement barbai'e, mais les kkcseraient bien plus nombreux si on les rapportait avec autant de complaisance. Ne voit-on pas souvent des femmes, épuisées par des maladies chniiiiques, par des vomissements incoercibles, qui arrêtent presque complétemenl la nutrition, donner naissance à des enfants volumineux et robustes; tandb que des femmes d'une santé vigoureuse mettent au monde des enfants faii)le> et chétifs.
Horeau *, un des rares partisans de ce régime, en convient lui-nième, d il ne cite qu'un fait pour justifier sa manière de voir. Il n'y a rien d'impribable à admettre que les coïncidences jouent un certain rôle dans les sum^. car le volume des enfants n'est pas toujours le même dans les grossesses >i\f' cessives d'une femme. En admettant que la diminution de ce volume soit dû au régime dans les cas cités, il est bien certain que c'est un résultat ^u; lequel on ne peut pas toujoui's compter. Ritter, qui s'en montre pariisau, ot rapporte que deux faits, et les deux enfants ont succombé aux difticuilo •!' l'extraction. Velpeau, qui repousse, avec Stotz, P. Dubois, Cazeaux, QiailN et presque tous les praticiens modernes, cette étrange tlièrapeutique, rappi^ri» une observation où le régime a complètement échoué.
En présence d'une telle incertitude des résultats faut-il, eorame lo veui encore Depaul, soumettre une femme au terrible supplice de la faiiu i)entl.îni cinq ou six mois? Lui prodiguer les saignées et risquer de sacriCer sa ^aIll' dans le présent et dans l'avenir? Faut-il exciter son fanatisme maternel eu t» leuirant d'un espoir qui peut être déçu? Je ne le crois pas ; le Me du médivin consiste à calmer la douleur et non à la faire naître inutilement. Il duil «''f«fgner à ses malades les traitements qu'il refuserait d'appliquer aux êti-esqni lui sont chers. Pas un de nous ne voudrait soumettre sa femme ou sa iiil'' pendant plusieurs mois aux horribles angoisses de l'inanition, lorsqu'il peut trouver dans l'accouchement provofjué une ressource plus certaine, i«''»niment moins cruelle et moins dangereuse.
Au temps ou l'accouchement prématuré n'était pas accepté en France, 1^ accoucheurs étaient excusables peut-être d'avoir recours aux chances i»l<. toires d'un pareil régime. De nos joure on ne pourrait l'employer stib «^ accusé d'inhumanité.
AVOKTEMENT PROVOQUE.
L'avortement provoqué, dans le but de sauver la mère, a soulevé. *" même titre que le céphalotribe, l'opposition des médecins casuistes. i-*'
ACGOUCHEMEMT PKÉMATIJIiK AHTIFICIKL. 1115
cutMuirai p£l8 sur ce que j'ai dit à ce sujet (p. 1074). Fiuizio, ù propos cl*un Kcuuciiemeut prématuré art^iciel qu'il Ait obligé de pratiquer pour un rétréissement du basain, à sa clinique obstétricale de Naples, fui en butte aux oimuentaires malveillants des journaux extra-scientifiques de cette ville. Afin io mettre à couvert sa responsabilité morale, il porta la question de^sfiit autorité ecdésiastique, qui en référa au saint-siége. La sacrée pénitencerie ipprouYc la provocation de Taccouchement lorsque le fieUis est viable, mais >lle ne se prononce pas, et il semble que ce soit à dessein, sur l'avortement nédical.
A défaut des lumières modernes de l'autorité ecclésiastique, nous en oiiiiues réduits aux décisions des autorit«''s scientifiques, que j'accepte pour mn compte d'une manière trèa-absoliie.
Dans la discussion qui eut lieu sur ce sujet à l'Académie de médecine en I^5t2, tous les oratears qui prii^ent la parole reconnurent la légitimité et la lêcessité de TaiTortement provoqué dans des cas déterminés. Un seul s en noiilra l'adversaire, et celui-là n'était pas accoucheur, et il le prouva par ^011 argumentation, ce fut Bégin.
lie principe admis, il est nécessaire d'en régler l'application.
il faut pour que l'intervention soit justifiée qu'il existe des motifs trèsjraves ; il faut que la vie de la mère coure un danger sérieux ; car on n'a >ius ici la compensation d'obtenir un enfant vivant. L'Académie ne s'est )ccupoe que des rétrécissements du bassin inférieurs à 65 millimètres, qui icpenuettent pas d'espérer qu'on obtiepdra un enfant viable par l'accouche- Heiit prématuré, et des vomissements incoercibles (voir ce chapitre); mais I existe d'autres motifs tout aussi impérieux d'avoir recours à l'opération. 'ik est également indiquée dans les cas de tumeurs de la cavité pelvienne le peuvant être opérées ou mobilisées, et qui agissent par leur volume à la iiaiiière des rétrécissements inférieurs à 65 millimètres.
La rétroversion utérine irréductible est également une cii*constance qui peut lêcessiter l'avortement. Les cas de mort sui^enus chez la femme, sous l'inluenee de cette cause, sont assez nombreux pour qu'on n'hésite pas à recourir
l'opération. Bamberger, Craninx, Deleurye, Dœveren, P. Dubois, Greuser, Imiter, Lynn, Reid, Reinik, Walter Wall, Vilmer, Viricel, etc., en citent des XLMiiples. 11 est excessivement rare que l'accident nécessite une intei*vention.
l'époque de la viabilité du fœtus; les observations se rapportent aux premiers mois de la gestation (voir p. 856).
La provocation de l'avortement a été mise en œuvre dans ces conditioiih 'ar : Baynham, Cranninx, Delaharpe, Dewees, P. Dubois, Hamilton, Jourel, ianisbotham, Stollz, Velpeau,Vii'anus, Viricel, etc.
U est excessivement rare que l'éclampsie, l'hémorrhagie et les autres affcc. ions qui nécessitent l'accouchement prématuré exigent la dôpiélion de Torane avant l'époque de la viabilité.
L'avortement provoqué ne doit être tenté qu'après une consultation avec les confi-ères. C'est là une règle absolue qui ne souffre aucune exception. Ce l'est pas, je le répète, une opération d'urgence et l'on a le temps de s'y préparer. Le praticien qui voudrait se soustraire à cette obligation, et assumer
iim OPÉRATIONS.
sans conseil une aussi grave responsabité morale» serait mal fondé à se plaindre, si quelques tracasseries judiciaires venaient le tourmenter.
Il est bon de s^abstenir pendant les troisième et quatrième mois, pourétiter les complications sérieuses qui résultent de Tadhérence très-intinie du placenta |)endant cette période ; les procédés d'intervention sont les mèIRl:^ que dans Taccouchement prématuré. L'éponge mérite la préférence, les duchés sont peu efiicaces dans les premiers mois. La rétroversion de raléni^ présente cependant une indication spéciale; parfois le col est inacce!st>ible. On est forcé d'avoir alors recours à la ponction de l'organe. Elle sera pretiqitti* par le vagin et non par le rectum. On choisira pour pénétrer dans l'ulénis un point au8$i rapproché que possible de la région cervicale.
Je ne dirai que quelques mots des substances qui ont une certaine réputation au point de vue de l'avortement criminel ; tels sont la me pt U Sabine.
- Il est certain que, sous l'influence de l'empoisonnement c^usè par defon^ doses de ces substances, l'avortement peut se produire. Mais rien ne démonUt qu'il Y ait là une action spéciale localisée sur l'utérus. Les autres gubstanfes toxiques déterminant de violents vomissements, des convulsions, un ébraniement violent du système nerveux, produiraient trës-probablement lesraèinft" ciTets. Ilélie (de Nantes) , dans un travail bien fait sur l'action toxique de ta ne, cite trois observations d'avortements et d'accouchement prématurëproduit$]»r cette substance. Mais les femmes, qui en sont les sujets, avaient éprouvé de^ phénomènes généraux trés^raves, c^ez l'une d'elles, la mort avait sembio inévitable. Il est foil difficile, dans de pareilles conditions, de poser des cmclusions précises au point de vue qui nous occupe.
Pour avoir le droit d'affirmer l'action de ces substances sur la coiilradililf utérine ; il faudrait les administrer à doses médicamenteuses dans les ad'inertie de l'organe pendant l'accouchement. Il est fort probable queceUa été fait et que l'insuccès est la cause du silence gardé par les auteurs. F: encore cela ne permettrait pas d'affirmer les propriétés abortives de U ntt, car l'ergot de seigle, qui est un excitant très-énergique de la contractilH» utérine, ne peut être considéré comme pouvant produire ravorlement.
En résumé, ces substances ont usurpé leur réputation, ce sont despoist'it^ dangereux et non des abortifs.
ACCOUCBEMSHT PSÉHATORÉ ARTIFIGIBL. — AVORTmSHT PSOVOgOÉ.
Aecoa«henieBi prémaMuré «rtiSelel. — Il a pour but de provoquer Texpubioi! de rcnfant avant terme, et à une époque où il est viable.— 11 diffière en cela delVorteinent provoqué qui donne naissance àun enfant non viable.— Avant d'opérer, il faut loettr sa responsabilité morale à Tabri en réunissant une consuUation.^iIifDicATioss.— A^/r^i^ sements du bassin.— \\ faut déterminer aussi rigoureusement que possible répoqitedklJ grossesse et le degré de rétrécissement.— Les limites de Topérationsont corapribes enti * les rétrécissements de quatre-vingt-cinq et desoixante-ciuq millimètres.— L*époque de
rinterventioii est réglée entre ces deux limites.— On se base surla coïncidence du volume de latèle avec le degré de Tangustie.— Dans les anguslies de soixante-cinq millimétrés , raccouchement sera provoqué à sept mois ; •— soixante-dix millimétrés, sept mois et demi;— quatre-vingt millimètres, huit mois ;—quatre-vingt-i:inq millimétrés, huit mois et (lemi.=: La primiparilc n'est pas une contre-indication à l'opération. =: Une gros* s(>sse gémellaire permettrait d'attendre plus tard. = La mort du fœtus rend Toperalion inutile. = Tumeurs. — Lorsqu'elles sont irréductibles ou inopérables, elles présentent à remplir les mêmes indications que les vices de conformation. = Hémorrhagie. On met en œuvre dans ces conditions, les procédés les plus rapides. = Vomissements incoercibles. — Cette cause exige la provocation de Taccouchement lorsque la mère court un danger de mort ; seulement il ne faut pas trop attendre.— La mort de Tenfant est une contre-indication. = Éclampsie, — Les opinions sont partagées sur l'opportunité (le Popération dans l'éclampsie. — Je suis d'avis d'agir pour les raisons : l*" que le fœtus court le danger de mourir sous Pinfluence des convulsions de la mère, et qu'il faut le soustraire à ce danger. — 2* La délivrance ne sauve pas toijgours la mère, mais le plus souvent, les attaques cessent après l'expulsion du fœtus. — 3* L'opération n'aggrave pas l'état de la mère. — 4* Les autres moyens sont moins eflicaces. = {^rémie. —Les indications sont les mêmes que dans Téclampsie. = Mort du fœtus avant terme dans les grossesses antérieures. — La décision dans ce cas est abandonnée a h prudence du pTdiicien.—.Hydropisiede Vamnios, on internent quand la distension extrême de l'abdomen menace la femme de siifTocation. = Maladies diverses. = Les maladies qui reçoivent de la grossesse une aggravation menaçante pour la mère, nécessitent l'intervention, tels sont : les maladies du cœur, des gros vaisseaux, la tuberculisation avancée, et une infiltration générale. ==PROc£Dé opératoirb. — Uépongepré'parée y est le procédé le plus sûr et le moins dangereux. — La modification que je lui ai fait subir, rend son application très-simple. = Douches utérines* — Elles donnent (l^assez bons résultats, mas elles ne sont pas sans dangers. = Injections intra^uU^ri nés. — Elles agissent en décollant les membranes. — Elles sont peu employées. = Dilatateur de Barnes. 11 remplit cette indication spéciale de participer de l'accouchement forcé, dont il ne présente pas les dangers. = Dilatateur de Tarnter.— 11 a l'inconvénient de nécessiter un instrument spécial sans présenter d'avantages sur Péponge. = Les procédés que je viens d'énumérer méritent seuls de prendre place dans la pratique, les suivants sont ou moins ellQcaces, ou présentent des inconvénients ou des dangers. — Rupture des membranes. — Décollement des membranes. — Dilatateur de Buscli. — Ëlectricité.— Tamponnement vaginal. —Douches d'acide carbonique. — Ergot de seigle. — Excitation des seins. — Frictions sur l'hypogaslre. = Do régime COMME MOYEN DE DuiRUER LE VOLUME DE l'erfakt. — On a proposé, dans ce but, de soumettre la femme aux saignées répétées» aux purgatifs, et à une alimentation insuffisante. — Ce traitement barbare, et dont l'efllcacité est justement contestée, doit être absolument rejeté. —On trouve dans Taccouchement prématuré une ressource moins cruelle, plus certaine et moins dangereuse.
A vortenicat proTo^pié.— 11 faut, pour que cette opération soit justifiable, qu*il y ait danger imminent pour la mère, car on n'a pas Pespoir de sauver Tenfant. — Elle est indiquée dans les rétrécissements du l>assin inférieur à soixante-cinq millimètres. — Dans les cas de tumeurs pelviennes irréductibles qui ne laissent pas une étendue plus grande au passage de l'enfant.— Dans lesjétroversions de l'utérus qu'on ne peut réduire. — On connaît de nombreuses observations de mort de la mère sous l'influence de cette cause. = Les autres affections qui nécessitent Paccoucliement prématuré, n'exigent presque jamais la déplétion de l'organe avant l'époque de la viabilité. =11 faut autant que possible s'abstenir d'opérer pendant les troisième et qua-
JOULUf AGC. Ti
1118 OIȣBATI01<r>.
triéme inoihy en raison des accidents qui sont causés par Tadliéreuce trop mtuui*(iii placenta. = On ne doit jamais provoquer l'avortement sans avoir réuni desconfrnt^ en consultation. := Le procédé d'intervention qu'on doit employer, eat Têpoi^e ^ parée. — Les autres moyens sont moins efficaces. — Dans les cas de rétroversion, oj le col e^t inaccessible, il faut avoir recours à la ponction de Tutéiiis parle^-agtn.= Les drogues dites abortives agissent d'une manière générale, comme poisoii>,enèfaraih tant fortement Porganisme, mais ils ne semblent avoir aucune action spéciale saU oontractilité utérine.
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Il m'a paru que le seul moyen d*éclairer la pratique sur les avantages ou les dangers que présentent comparativement les différentes opérations obst*'
tricales, consistait à grouper en un seul tableau, les résultats qu'elles ^rnissent au point de vue de la mortalité.
Jusqu'à présent on a manqué d*une base certaine d'appréciation. L'opinioa indécise obéissait tour à tour aux prédilections individuelles des maitrcb chargés de la diriger, et qui ne pouvaient, quelle que fut leur expéneoce. puiser dans leur pratique personnelle des éléments de conviction sujfisintv
Il en résulte que l'obstétrique opératoire, qui constitue la partie la pluimportante de l'art des accouchements, n'est point régie par des doctrines exactes, et que les auteurs privés d'une base certaine apprécient fort difl^ i^mment des faits qu'ils ont jugés d'après des nombres trop restreints.
On a dit qu'en statistique il fallait non-seulement compter les faits, mab encore les classer en séries, de façon à grouper ensemble ceux qui présentent entre eux une ressemblance significative. Cela est vrai, lorsqu*on opère ^ur un petit nombre d'observations. Mais lorsqu'on les compte par milliers. €<• procédé devient impraticable. Pour beaucoup, les détails manquent; J'ajoin terai qu'un cas de dystocie est constitué par des circonstances assez nooibreuses pour qu'on soit obligé de multiplier à l'infini les groupes des iaib identiques. Ce procédé de statistique est donc impraticable pour les grand<^ séries de faits. Et les petites séries ne donnent point un résultat qui s*impo>« à l'opinion; il est insuffisant pour faire autorité.
J'ai eu recours à un procédé plus pratique et qui se rapproche davautagr de l'exactitude; j'ai réuni des masses de faits ; les d tails particuliers se noieiil dans l'ensemble, et, en résumé, la moyenne qu'on en extrait petit être considérée comme très-rapprochée de la réalité.
TABLEAU GONPARATIP DB LA MORTALITE FODRNIB PAR LES DIVERSES OFl^RATIOSB.
PROPORTION
DK LA MOKTALiri
POUR LA M t RE.
PODR 100.
PROPORTION
DB U HORTALlTi
PODR L'BXrANT.
