PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

iNous venons de voir que les affections les plus ordinaires qui se dévelop- )ent sous rinfluence de la grossesse appartiennent à la famille des névroses, ^eiir importance varie dans des limites trés-étendues ; les unes sont de impies indispositions et ne méritent qu'une courte mention ou une rapide (squisse; les autres acquièrent parfois une gravité extrême et peuvent com- >romettre l'existence de la mèi^e et de l'enfant. Elles seront décrites avec ous les détails nécessaires.

Les vomissements sont tellement ordinaires pendant la gestation qu'on eu i fait un signe de grossesse. Habituellement ils constituent une simple inommoditè ; mais, dans quelques cas rares, ils deviennent incessants et se . eproduisent aussitôt que la fenmie ingère la plus petite quantité de liquide u d'aliments solides. On a donné à ioviXe nom dHncœrcibles à cette dernière [trme, car les vomissements légers sont tout aussi incoercibles, pour cette aison qu'ils résistent tout autant aux traitements qu'on leur oppose. Alais 1 n'y a aucun intérêt à changer une dénomination généralement acceptée.

La division établie entre les vomissements graves et légers est artificielle ; e n'est qu'une même affection dont les manifestations extrêmes sont reliées ulre elles par une foule de nuances intermédiaires. C'est seulement au point e vue du traitement qu'une indication spéciale surgit lorsque les jours de i femme sont menacés.

Symptonrs. — L'époque de la première apparition des vomissements est ariable. Parfois ils se montrent, dès le début de la grossesse, plus fréquemlent vers le troisième mois ; ils durent quelques semaines, puis disparaissnt plus ou moins complètement pour revenir ters la fin de la gestation, ous ce rapport, il n'existe rien de (i:ie, et les manifestations sont tout indi-

1124 PATBOLOGIE.

viduelles. Il est des femmes qui en sont entièrement exemptes, celae^»» rare ; d'autres, au contraire, en sont tourmentées d'une façon intermittcsit ou continue, pendant toute la durée de la grossesse. .

On les voit se manifester le matin, après le repas et dans leurs intenallâ. Souvent entièrement indolores, ils fatiguent peu les femmes ; parfois ils pmproduisent des douleurs très-vives, en raison des efforts violents qui ks accompagnent.

Les vomissements sont, en général, précédés d'une période prodronûque: la femme éprouve d'abord une diminution de l'appétit, un désir d'atimesb sapides ; puis les nausées surviennent, et enfin apparaissent les vomissemenK Les matières vomies sont filantes et visqueuses ; à un degré plus notable, les aliments sont rejetés; enfin lorsque les efforts sont violents et répétés, les matières sont bilieuses.

Lorsque la forme de l'affection est médiocrement intense, l'état généfal de la femme n'est pas sensiblement modifié. On n'observe jamais de fièvTe, très-peu d'amaigrissement, et aussitôt la crise passée, la santé ne parait nullement atteinte. Un ptyalisme très-fatigant peut accompagner les vomisse ments. J'en ai observé un cas dans ma pratique, chez une dame qui m\ présenté le même phénomène dans une précédente grossesse tenninée psr un avortement spontané. On peut également voir la maladie coïncider ou alterner avec une diarrhée séreuse.

Dans une forme plus grave de la maladie, les vomissements sont presque continuels, et dans quelques cas mêlés d'un peu de sang. L'ingestion de 1) plus petite quantité de liquide ou d'aliments redouble leur intensité. Alors s'il ne survient pas une rémission spontanée, qui permet à la nutrition de relever l'organisme, la femme tombe dans un état cachectique que P. Dub«L< a divisé en trois périodes et qui peut se terminer par la mort.

1" Période. — L'amaigrissement commence à se montrer ; il survienloc dégoût invincible pour les aliments ; la soif est souvent vive, et la nialade éprouve le supplice de ne pouvoir la satisfaire sans faire naître les ^ort.< ^ vomissement. Parfois quelques aliments sont tolérés, mais alors on obsem ces caprices de l'estomac gastralgique, qui conserve des substance peu nmrr tives et indigestes, et qui refuse de garder celles dont l'assimilation est farii»' 11 existe des douleurs épigastriques que la pression exaspère. La mal^ peut-être privée de sommeil par la persistance des vomissements qui se m^ nifestent même la nuit. Cette privation de repos est une cause d'affaibli:'-*^ ment qui s'ajoute à l'insuffisance des aliments. La maladie peut s'amendir spontanément et ne pas atteindre un degré plus grave.

2* Période, — Les symptômes s'aggravent, et la fièvre, qui faisait qnéfflti rares apparitions, se montre plus régulièrement. Elle augmente suitoot k soir, et le pouls donne de 110 à i 30 pulsations. Les vomissements»'*^ presque incessants, leurs produits acides brûlent au passage la bouche de u patiente. L'amaigrissement fait de notables progrès, les malades sont f^ strées, sans force et dans un état de souffrance et d'anxiété insupportât^ L'haleine devient d'une fétidité intense : j'ai vu ce caractère, très-impoM manquer chez trois malades. La langue se sèche et se couvre d'enduite* ^

ToanssEMBifTS. 1125

ineux. Les douleurs épigastriques sont vives, il s*y joint parfois de la cëphaalgie. Les femmes sont immobiles dans leur lit, les jambes repliées et dans in état de prostration qui les rend insensibles à ce qui se passe autour relies.

5* Période, — On observe des hallucinations, des troubles de la vision. l survient des accidents cérébraux et des syncopes, le pouls est petit, fréuent et misérable. Les vomissements s'arrêtent parfois, mais les hoquets, ;s nausées et les efforts persistent. On observe du subdelirium, l'acidité de haleine augmente, et la femme succombe bientôt par inanition, dans un éritable coma.

Causes. — Les hypothèses n'ont pas manqué à propos des causes des volissements puerpéraux; il en est peu qui méritent {môme une citation. La ause essentielle et évidente est la grossesse, et la preuve irréfutable est 3umie par ce fait, que la maladie disparaît aussitôt que le foetus succombe u est expulsé. Maintenant, qu'on cherche à expliquer les phénomènes par ss sympathies qui existent entre l'utérus et l'estomac, c'est une hypothèse [ui peut être acceptée, bien qu'elle n'explique rien.

On a invoqué l'inflammation du tissu utérin, qui est tout entière à démonrer ; les ulcérations du col, elles manquent souvent et on les observe en absence des vomissements, car les ulcérations du col sont assez fréquentes endant la grossesse ; l'inflammation des membranes de l'œuf, encore trèstypothétique ; enfin un état d'hyperesthésie du col, dont on serait fort embarassé de prouver l'existence.

11 vaut mieux, au lieu de donner des explications aussi contestables, avouer lotre ignorance sur la cause intime qui fait que certaines femmes enceintes 1 ont pas de vomissements, tandis que certaines autres en sont accablées.

Malgré ma répugnance pour les hypothèses de cette nature, je proposerai, ^s y attacher beaucoup d'importance, une explication qui me semble Qoins mauvaise que les précédentes. On sait que les soufiTrances du périoine se traduisent ordinairement par des vomissements. Les modifications [ue subit cette membrane dans son étendue, les tiraillements qui résultent le son ampliaiion, sous l'influence du développement de la matrice, me emblent une cause assez probable des vomissements. La paroi abdominale ^iste ou cède à la distension d'une xnaniëre fort différente chez les diverses Bmmes ; ne pourrait-il pas en être de même du péritoine? Gela expliquerait absence ou la persistance des vomissements, selon les sujets.

La rétro-version utérine pendant la gestation est une cause assez active de omissements ; ils cessent lorsque la réduction de l'organe est opérée.

DuGNosTic. — Il faut, dans le diagnostic, tenir compte de ce fait, que la emme enceinte n'est point à l'abri des maladies qui déterminent des vomis- «ments. Il est donc nécessaire, la grossesse étant reconnue, d'interroger les antécédents de la malade et d'étudier les coïncidences morbides qui peuvent îtister.

Pbosootic. — Dans l'immense majorité des cas, les vomissements de la grossesse constituent une simple incommodité facilement supportée ; parfois Is acquièrent une intensité qui réagit sur l'état général. Dans dès cas heureu-

sèment rares , puisque Cazaux en discutait la réalité, ils peuvent deroir assez graves pour entraîner la mort de la malade.

Les faits à formes graves relevés par Deblet, Fabre et Gueniot, s'élèvent à il8,^dans lesquels la mort est survenue 49 fois. La guérison aétéobscnèe 72 fois : 41 fois après avortement spontané ou provoqué, et 51 fois a^ec persistance de la gestation. Le pronostic est donc fâcheux pour la mà«, lor«|Be les vomissements deviennent incessants et einpèchent la nutrition de se faire.

11 semblerait que le fietus doive souffrir autant que la mère de cette privation d*aliments. 11 nen est rien, et le plus souvent, lorsque Itmèrt résiste à la maladie, le volume et la physionomie de l'enfant pronyent que son développement n'a pas été notablement influencé.

La mort du fœtus ou son expulsion font immédiatement cesser les vomissements les plus graves ; cependant on a vu la délivrance suivie d*unetenninaison funeste, lorsque Tètat d'épuisement de la mère ne permet plus à Furganisme de réparer ses pertes.

TiuiTEMEKT. — Le nombre des agents préconisés comme le traitement de vomissements incoercibles est considérable ; bien peu méritent d'être fé en considération. Les succès partiels qui leur ont été attribués peuvent pirfaitement tenir à de simples coïncidences, car il n'est pas rare de voir Taffiection se guérir spontanément , même dans les cas graves. J'énumérerai le: moyens de traitement, surtout pour fournir aux praticiens une série d'eq«dients destinés à faire patienter les malades, qui veulent à tout prix qu'on tente de les soulager.

Dans la forme légère, on emprunte d'abord le traitement au régime alimentaire. Parfois on réussit à éloigner les vomissements en cbangesntie^ heures des repas, en les prenant moins copieux et plus fréquents, en étudiad pour les écarter les mets que l'estomac tolère plus difficïlemeut. Les eaui gazeuses pourront être utilement conseillées. 11 faut bien le dire, c'est làoi» ressource assez précaire, et dont les résultats favorables sont rares.

Les voyages, le changement d'air ont été conseillés ; les antiphlogistiqu^; je n'ai pas besoin de dire l'influence fiineste que peuvent avoir les saignées sur un organisme pix)stré. De plus, c'est un traitement irrationnel et qœ b nature de la maladie ne justifie pas. Les révulsifs à la région épigistriqoc. vésicatoires morphines, sinapismes ou voitouses, pourront être utilisés.

Fougueux cite cinq succès obtenus par l'emploi combiné des vomitif << des purgatifs.

On a encore vanté le sous-nitrate de bismuth à hautes doses, la potion^* Rivière, les boissons gazeuses, les narcotiques. Simpson a employé 1^ inhalations de laudanum ! Stackler, l'oxyde noir de mercure ; Bretonnes. ^ frictions à l'épigastre avec la pommade belladonèe ; Danyau, les frictions ^ le col utérin avec l'extrait de belladone. La teinture d'iode à Tintérieur a ^ recommandée par Ëulenberg, à la dose de 5 gouttes par jour. L. ùinisHi et Gros ont eu recours avec succès à la pepsine ; dans un cas où je fi^ associée à d'autres agents, elle m'a réussi ; dans un autre cas, die a cao^ tement échoué. Les'alcooliques et le Champagne semblent avoir donné <p

tes succès. La glace est certainement un des antivomitiques les plus sûrs l'on puisse employer; cependant elle ne réussit que rarement. Je crois qu'il faut employer en même temps les agents sur lesquels on ut fonder queJques espérances, au lieu de les user successivement et isoment.

Voici le traitement que j'emploie : je ne le donne 'pas parce qu'il m*a ussi une fois, car il a échoué la seconde, mais parce qu'il réunit dans le action commune des agents qui ne s'excluent pas et qui jouissent d'une Ttaine éneiigie.

Je fus appelé en 1 863 chez une dame, à la Chapelle, qui était parvenue au

oisiëme mois d'une seconde grossesse. Dans une première gestation, un

oitement spontané avait mis fin à des vomissements opiniâtres incessants

à un ptyalisme très-intense. La seconde grossesse se présenta dans des

mditions identiques ; quand je fus appelé, les vomissements et le ptyalisme

iraient sans relâche depuis six semaines. Cette dame, qui désirait passion-

âment devenir mère, redoutait encore un avortement. Les boissons et les

iments étaient rejetés aussitôt après leur ingestion et l'amaigrissement

vait fait de rapides progrès. Je prescrivis : 1» la glace pilée en neige, une

iillerée à bouche de dix en dix minutes ; la glace administrée de cette

lanière fond dans l'estomac et agit avec beaucoup plus d'énergie que lors-

u'on en introduit des fragments dans la bouche; 2<^ .de larges sinapismes

ne fois par jour sur la région épigastrique ; 3* dix perles d'èthcr de Clertan,

ans les vingt-quatre heures ; 4° six pastilles de pepsine et autant de dia-

tase. Conune aliments, du lait et du bouillon froids

Je ne saurais dire la part qui revient à chacun de ces médicaments dans

a guérison ; mais, au quatrième jour, les vomissements avaient assez perdu

le leur intensité pour queles potages froids fussent conservés. Au huitième

our du traitement, les vomissements et le ptyalisme disparurent sans re-

our, et la gestation se termina heureusement à terme.

Dans un autre cas, la même médication n'obtint aucun succès : il est vrai ]ue la malade était déjà épuisée.

Enfin lorsque le danger est imminent, il faut avoir recours à l'avortement >u à Taccouchement, provoqués pour sauver les jours de la mère. Les résultats qu'on obtient par ce moyen sont indiscutables ; mais il ne faut pas attendre que la femme soit trop exténuée et qu'elle ait perdu la réaction vitale nécessaire à la réparation des forces. Sans cela, elle ne succombe plus aux vomissements, mais aux conséquences de l'inanition. Pour mon compte, je me reprocherai toujours d'avoir, par une expectation trop prolongée, été la cause indirecte de la mort d'une femme pour laquelle le docteur Demarle m'avait appelé en consultation. Il s'agissait, il est vrai, d'un avortement ; mais si j'avais opéré plus tôt, la mère eût peut-être été sauvée. J'ai {»*oposé (p. 967) la ponction capillaire de l'œuf et l'injection d'un alcaloïde pour donner la mort au foetus dans les cas de grossesses extrautérines. Ce procédé est applicable au traitement des vomissements incoercibles, lorsque l'état de la femme laisse craindre qu'elle ne puisse supporter les efforts du travail. Le fœtus mort, les accidents s'arrêtent» et la malade

OPfiHATIOIfS.

tricales, consistait à grouper en un seul tableau, les résultats quelles Wnissent au point de vue de la mortalité.

Jusqu'à présent on a manqué d'une base certaine d'appréciation. L'opioloo indécise obéissait tour à tour aux prédilections individuelles des maîtres chargés de la diriger, et qui ne pouvaient, quelle que fût leur expérience, puiser dans leur pratique personnelle des éléments de conviction suffisants.

Il en résulte que l'obstétrique opératoire, qui constitue la partie la plu> importante de l'art des accouchements, n'est point régie par des doctrines exactes, et que les auteurs privés d'une base certaine apprécient fort diftêremment des faits qu'ils ont jugés d'après des nombres trop restreints.

On a dit qu'en statistique il fallait non-seulement compter les faits, nm encore les classer en séries, de façon à grouper ensemble ceux qui présentent entre eux une ressemblance significative. Cela est vrai, lorsqu'on opère sur un petit nombre d'observations. Mais lorsqu'on les compte par milliers, oprocédé devient impraticable. Pour beaucoup, les détails manquent; j'ajt«terai qu'un cas de dystocie est constitué par des circonstances assez nombreuses pour qu'on soit obligé de multipher à l'infini les groupes des biiidentiques. Ce procédé de statistique est donc impraticable pour les grandes séries de faits. Et les petites séries ne donnent point un résultat qui s'impose à l'opinion ; il est insuffisant pour faire autorité.

J'ai eu recours à un procédé plus pratique et qui se rapproche davantage de l'exactitude; j'ai réuni des masses de faits ; les d tails particuliers se noient dans l'ensemble, et, en résumé, la moyenne qu'on en extrait peut être considérée comme Irès-rapprochée de la réalité.

TABLEAU COMPARATIF DB LA HOKTALlTé FOORNIB PAR LES DITKRSSS OpéRATIOlS.

OPÉnATIONS.

Version

Forceps

Appareils à tractions, et tractions

à deux sur le forceps

Géphalotripsie

Crochets

Forceps-scie '.

Symphyséotoniie

Opération césariennne

Accouchement prématuré aitifî-

ciel

PROPORTION

DE LA MOATALITÉ

POUR LA m£BS.

POOB iOO.

PROPORTION

DK U MOtTALIli rODIi L'BXrANT.

H)ca 100.

PROPORTION césIkals.

roiY 109.

Quelques explications sont nécessaires pour déterminer la valeur esaeit de ces chiffres. J'ai déjà indiqué, dans les différents chapitres relatif tvi opérations, les raisons qui doivent atténuer la signification de cerUi* d'entre eux.

^Dans un premier groupe se trouvent le forceps et la version, qui peuvent être appliqués dans les mêmes circonstances.

Nous avons dit, à propos de la version, que la mortalité pour le fœtus était moins considérable dans la pratique française qu*en Angleterre et en Allemagne. Hais, malgré cette atténuation partielle, il en résulte cependant d*une manière indiscutable que le forceps est beaucoup moins meurtrier que la version. On doit donc préférer Tinstrument dans tous les cas où le choix est possible.

Le parallèle établi entre le céphalotribe et les appareils à traction, qui constituent le groupe suivant, donne un avantage considérable à la force mécanique sur l'embryôtomie. Cependant je dois faire reriiarquer que le nombre des faits relatifs à la force énergique est assez restreint, et par conséquent insuffisant pour que la question soit définitivement jugée.

Les résultats fournis par l'application des crochets paraissent plus avantageux que ceux obtenus par le céphalotribe. Mais on doit noter qu'en Angleterre, on abuse beaucoup trop des crochets. On les applique trèssouvent dans des cas qui, pour nous, n'en exigent pas l'emploi, et de nature à nécessiter une simple application du forceps. U. est évident que, si la mère dans ces conditions n'est pas blessée par le crochet, elle se trouve dans ime situation bien plus favorable que celles qui subissent en France la céphalo- Iripsie.

Le nombre des faits relatifs aux forceps-scie sont peu nombreux, et j'avoue qne j'ai été assez surpris de la forte proportion delà mortalité fournie par cet instrument dont l'innocuité pour la mère me semblait devoir être plus grande en raison de son mode d'action, fort analogue au forceps ordinaire.

J'ai simplement noté pour mémoire la symphyséotomie. Les renseignements qu'on possède sur cette opération sont peu nombreux et fort incomplets. De pîus, il est démontré qu'elle a été plusieurs fois employée sans nécessité, ce qui diminue la proportion réelle de ses revers ; et qu'en outre, un certain nombre des femmes qui l'ont subies, et qui comptent parmi les succès, ont consené des infirmités temporaires ou incurables.

J'en dirai autant de l'opération césarienne. Ce chiffre n'est exact qu'en ce qui concerne la mortalité des enfants. On sait que les insuccès sont loin d'être tous connus, et qu'ils augmentent dans une proportion indéterminable les décès des mères.

En résumé, les documents qui peuvent servir de base exacte à Topinion, portent sur les opérations qui sont les plus ordinairement pratiquées : version, forceps, céphalotripsie et accouchement prématuré artificiel. Les résultats fournis par ces différentes opérations permettent au praticien de se rendre compte des avantages et des inconvénients qu'elles présentent. Les appareils iJ traction constituent une cht)se encore trop nouvelle pour que j'aie le droit <le considérer comme définitifs les avantages qui doivent provisoirement les faire préférer à la céphalotripsie.

JOCLm ACC.