PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Nous venons de voir que les affections les plus ordinaires qui se développent sous l'influence de la grossesse appartiennent à la famille des névroses. Leur importance varie dans des limites très-étendues ; les unes sont de ûmples indispositions et ne méritent qu'une courte mention ou une rapide ^quisse; les autres acquièrent parfois une gravité extrême et peuvent compromettre lexistence de la mère et de l'enfant. Elles seront décrites avec tous les détails nécessaires.

Les vomissements sont tellement ordinaires pendant la gestation qu'on eu >) Csiit un signe de grossesse. Habituellement ils constituent une simple incommodité; mais, dans quelques cas rares, ils deviennent incessants et se. reproduisent aussitôt que la femme ingère la plus petite quantité de liquide >u d aliments solides. On a donné à iorile nom àUncoercibles à cette dernière orne, car les vomissements légers sont tout aussi incoercibles, pour cette aison qu'ils résistent tout autant aux traitements qu'on leur oppose. Hais l n*y a aucun intérêt à changer une dénomination généralement acceptée.

La division établie entre les vomissements graves et légers est artificielle ; '^ n'est qu'une môme affection dont les manifestations extrêmes sont reliées 'ntre elles par une foule de nuances intermédiaires. C'est seulement au point le vue du traitement qu'une indication spéciale surgit lorsque les jours de a femme sont menacés.

Symptômes. — L'époque de la première apparition des vomissements est •ariable. Parfois ils se montrent, dès le début de la grossesse, plus fréquemïîent vers le troisième mois ; ils durent quelques semaines, puis disparais- *nt plus ou moins complètement pour revenir ters la fin de la gestation, •^ous ce rapport, il n'existe rien de fixe, et les manifestations sont tout indi-

viduelles. Il est des femmes qui en sont entièrement exemptes, cela est isss rare ; d*autres, au contraire, en sont tourmentées d'une bçon intermitlole ou continue, pendant toute la durée de la grossesse.

On les voit se manifester le matin, après le repas et dans leurs intervalb. Souvent entièrement indolores, ils fatiguent peu les femmes ; parfob ikpraproduisent des douleurs très-vives, en raison des efforts violents qui le^ accompagnent.

Les vomissements sont, en général, précédés d'une période prodromique: la femme éprouve d'abord une diminution de Tappétit, un dèdr d'aliioenU sapides ; puis les nausées surviennent, et enfin apparaissent les vomissemeniN. Les matières vomies sont filantes et visqueuses ; à un degré plus notable, les aliments sont rejetés ; enfin lorsque les efforts sont violents et répétés, \^ matières sont bilieuses.

Lorsque la forme de l'affection est médiocrement intense, Tétat géoênl de la femme n'est pas sensiblement modifié. On n'observe jamais de fièvre, très-peu d'amaigrissement, et aussitôt la crise passée, la santé ne parait nollement atteinte. Un ptyalisme très-fatigant peut accompagner les vomis^ ments. J'en ai observé un cas dans ma pratique, chez une dame qui aTiû présenté le même phénomène dans une précédente grossesse terminée par un avortement spontané. On peut également voir la maladie coïncider ou alterner avec une diarrhée séreuse.

Dans une forme plus grave de la maladie, les vomissements sont presque continuels, et dans quelques cas mêlés d'un peu de sang. L'ingestion de h plus petite quantité de liquide ou d'aliments redouble leur intensité. Alors s'il ne survient pas une rémission spontanée, qui permet à la nutrition de relever l'organisme, la femme tombe dans un état cachectique que P. DuImhs a divisé en trois périodes et qui peut se terminer par la mort.

1" Période. — L'amaigrissement commence à se montrer ; il survient ua dégoût invincible pour les aliments ; la soif est souvent vive, et la malade éprouve le supplice de ne pouvoir la satisfaire sans faire naître les efforts de . vomissement. Parfois quelques aliments sont tolérés, mais alors on observe ces caprices de l'estomac gastralgique, qui conserve des substance peu nutritives et indigestes, et qui refuse de garder celles dont l'assimilation est facile 11 existe des douleurs épigastriques que la {Mission exaspère. La malxl^ peut-être privée de sommeil par la persistance des vomissements qui se loi' nifestent même la nuit. Cette privation de repos est une cause d'affaibli** ment qui s'ajoute à l'insuffisance des aliments. La maladie peut s'ameaii^ spontanément et ne pas atteindre un degré plus grave.

2* Période. — Les sympti^mes s'aggravent, et la fièvre, qui faisait qnéq^ rares apparitions, se montre plus régulièrement. Elle augmente surtout ^ soir, et le pouls donne de 110 à 130 pulsations. Les vomissements s^i^ presque incessants, leurs produits acides brûlent au passage la bouche de <? patiente. L'amaigrissement fait de notables progrès, les malades sont pr<^ strées, sans force et dans un état de souffrance et d'anxiété insupportiM* L'baleine devient d'une fétidité intense : j'ai vu ce caractère, très-impw^ manquer chez trois malades. La langue se sèche et se couvre d'cndoit***'^

TonasBHBirrs. Ii25

;ineux. Les douleurs épigastriques sont vives, il s'y joint parfois de la cëphaalgie. Les femmes sont immobiles dans leur lit, les jambes repliées et dans in état de. prostration qui les rend insensibles à ce qui se passe autour lelles.

S"" Période. — On observe des hallucinations, des troubles de la vision. 1 survient des accidents cérébraux et des syncopes, le pouls est petit, fré- {uent et misérable. Les vomissements s'arrêtent parfois, mais les hoquets, es nausées et les efforts persistent. On observe du subdelirium, l'acidité de haleine augmente, et la femme succombe bientôt par inanition, dans un rentable coma.

GàusBs. — Les hypothèses n'ont pas manqué à propos des causes des vomissements puerpéraux ; il en est peu qui méritent {môme une citation. La ?ause essentielle et évidente est la grossesse, et la preuve irréfutable est fournie par ce fait, que la maladie disparait aussitôt que le foetus succombe }u est expulsé. Maintenant, qu'on cherche à expliquer les phénomènes par les sympathies qui existent entre l'utérus et l'estomac, c'est une hypothèse lui peut être acceptée, bien qu'elle n'explique rien.

On a invoqué l'inflammation du tissu utérin, qui est tout entière à démon- Irer ; les ulcérations du col, elles manquent souvent et on les observe en l'absence des vomissements, car les ulcérations du col sont assez fréquentes pendant la grossesse ; l'inflammation des membranes de l'œuf, encore trèshypothétique ; enfin un état d'hyperesthésie du col, dont on serait fort embarrassé de prouver l'existence.

Il vaut mieux, au lieu de donner des explications aussi contestables, avouer notre ignorance sur la cause intime qui fait que certaines femmes enceintes Q ont pas de vomissements, tandis que certaines autres en sont accablées.

Malgré ma répugnance pour les hypothèses de cette nature, je proposerai, 'ans y attacher beaucoup d'importance, une explication qui me semble ûnoins mauvaise que les précédentes. On sait que les souffrances du péritoine se traduisent ordinairement par des vomissements. Les modifications )ue subit cette membrane dans son étendue, les tiraillements qui résultent le son ampliation, sous l'influence du développement de la matrice, me semblent une cause assez probable des vomissements. Ea paroi abdominale désiste ou cède à la distension d'une nianière fort différente chez les diverses iemmes ; ne pourrait-il pas en être de même du péritoine? Cela expliquerait l'absence ou la persistance des vomissements, selon les sujets.

La rétro-version utérine pendant la gestation est une cause assez active de vomissements ; ils cessent lorsque la réduction de l'organe est opérée.

Diagnostic. — 11 faut, dans le diagnostic, tenir compte de ce fait, que la Femme enceinte n'est point à l'abri des maladies qui déterminent des vomis- ^ments. Il est donc nécessaire, la grossesse étant reconnue, d'interroger les ^técédents de la malade et d'étudier les coïncidences morbides qui peuvent exister.

PaoKosnc. — Dans l'immense majorité des cas, les vomissements de k Si'ossesse constituent une simple incommodité facilement supportée ; parfois 'Is acquièrent une intensité qui réagit sur l'état général. Dans des cas heureu-

1134 pathoijogie.

admet que les accidents urémiques sont dus à la transformatioa de l or^ (composé très-peu stable), contenue dans le sang, en carbonate d'aouùniaque, comme cela s'opère parfois dans la vessie. Le fait ne parait pas impossible, mais il est fort difficile d'en démontrer la réalité; carC. Bernard a établi que le carbenate d'aDmoniaqve €naUîL dans le sang normal. Fmkb appuie sa doctrine sur des expériencs d'înjectioii& de cartionaie d^aouaoniaque pratiquées dans les veines des chiens, qui ont préseontè des phè&omi*nes de coma et des convulsions. CL Bernard; en opérant de U néiDr manière, a constaté qu'A faible dose le carbonate d'ammoniaque ne ^ duit rien ; à hautes doses, l'animal pousse des cris, est pris d'sK vi^r agitation, mais il ne succombe pas. Ce savant physiologiste considère doo» le carbonate d'ammoniaque conune impuissant à expliquer les accident attribués à l'urémie. C'est également Topinion de Fournier.

Freitz a émis l'hypothèse que l'urée, accumulée dans le sang, est èliminre par la muqueuse intestinale ; Jà, elle se transformerait en carbonate d ammoniaque, et après avoir déterminé des lésions multiples, serait résorixv par le système circulatoire.

Schottin attribue les accidents nerveux à Taccumulation de matièresieitn'tives dans la circulation.

Thudichum croit que les phénomènes urémiques sont dus à la rétêraiûn dans le sang de l'urochrome, matière colorante de l'urine, quisedècompin-en europittine et en acide omicholique.

Enfm, Traube admet que le sang altéré réagit sur les nerfs vaso-moteun-f détermine des convulsions ou le coma.

Conmie on le voit, on est loin d-ôtre d'accord sur le rôle de l'urémie daib les accidents nerveux que nous avons signalés, mais c'est là un point ihhrique qui a fort peu d'importance pour le clinicien. Ce qui domine la q^k^y tion, c'est la présence de l'albumine dans les urines, et la diminutioude s^ proportion normale dans le sang, qui s'en trouve naturellement altéré dau» sa composition; l'urémie n'est qu'une conséquence secondaire subordimn*^à ce fait capital. Cette dénomination sert de lien à l'ensemble des symptùœt^ nerveux qu'on rencontre dans l'albuminurie, et nous* la conservons pour et motif.

CaiiMftdcl'albaiiliaiirie puerpérale. — Imbert-Gourbeire et q11elq1le^avteurs ont considéré cette lésion de sécrétion comme résultant de raltératioîi des reins, décrite par Bright. Si cette opinion est exacte en dehors df l'état puerpéral, il n'en est pas tout à fait ainsi pendant la grossesse ; et f«^ souvent & l'autopsie des femmes qui ont succombé aux accidents urémifpi^ on ne trouve aucune lésion des reins. Dans l'immense majorité des e«. ii existe une simple hyperémîe rénale, sans autre altération, et qui résafe d'un trouble dans la circulation de l'organe. J'ajouterai que la gnêrisw spontanée , souvent si rapide, de cette maladie après la délivrance, ne perawi pas de croire à une altération organique à peu près incurable.

La néphrite albumineuse antérieure à la grossesse, peut natupeilemeu' coexister avec elle, j'en citerai plus loin un cas de ma pratique; mais celi' coïncidence est fort rare, et dans ces conditions la maladie poursuit sa w^'

ALBUMlK^JttlE. — URÉUIE. 1135

che rapidement, car elle emprunte une gravité particulière de Tétat puerpéral.

L'urémie des femmes enceintes peut donc naître uniquement sous Tinfliience de la gestation.

On a cherché à expliquer cette disposition par des conditions spéciales résultant de l'état de grossesse. On a dit, par exemple, que l'utérus en se développant comprimait les veines rénales, et en gênant leur circulation, produisait dans les reins im état congestif qui se traduisait par des urines albumineuses. La résistance des parois abdominales constituerait une prédisposition très-marquée à cette lésion; aussi les primipares seraient-elles plus sujettes aux accidents urémiques.

Je suis loin de vouloir nier cette cause; cependant, je ferai remarquer que Turémie est fort rare, et que la compression des veines émulgentes est constante dans toutes les grossesses. Il faut donc ajouter à cette disposition une cause spéciale qui nous échappe.

Je ferai la même objection à l'opinion émise par Gubler, qui voit une cause d'albuminuine dans laugmentation de la proportion d'albumine existant normalement dans le sang des femmes grosses, en vue de la nutrition du fœtus. C'est h\ un fait trop général pour qu'on l'invoque comme explication de faits rares.

Je ne dirai rien de ces expérimentations qui consistent à injecter de l'albumine dans le sang, à pratiquer la ligature des émulgentes, ou à nourrir d'albumine les sujets en expérimentation pour obtenir des urines albumineuses. Leurs résultats ne peuvent être appliqués aux fenunes urémiques pour celte raison qu'elles n'ont jamais été soumises à de pareilles tentatives. La physiologie expérimentale fournit des documents souvent très-précieux, mais il faut se garder d'en forcer les conséquences d'une façon aussi peu acceptable.

Depaul a mis en doute la liaison intime qui rattache les accidents urémiques à l'albuminurie, en prétendant que dans certains cas des femmes êclamptîques n'avaient pas les urines albumineuses. Il cite à l'appui de son opinion cinq observations dont une seule lui est personnelle. Cette manière de voir n'est pas soutenable ; en admettant, et cela n'est nullement prouvé pour ses cinq observations, que l'examen des urines a été bien fait, ce qui nécessite parfois des précautions assez minutieuses, ces cas isolés auxquels on peut en ajouter trois autres appartenant à Trousseau, Piedagnel et Messinger, ne sauraient infirmer la règle posée par de nombreux auteurs, d'après des faits extrêmement fréquents, que les accidents urémiques sont le résultat de l'albuminurie.

Depaul invoque à l'appui de la thèse qu'il soutient, un autre afgument tout aussi contestable. Il rappelle que sur 41 femmes albuminuriques examinées par Blot, 7 seulement eiu^ent des attaques d'éclampsie , bien que la proportion d'albumine fût assez considérable chez quelques-unes de celles qui échappèrent aux convulsions. Il est établi que chez la plupart la proportion était assez faible, et qu'au contraire elle se montra constamment élevée chez les éclaraptiques. Cela prouve simplement, et personne ne le conteste, que toutes les femmes albuminuriques ne sont pas fatalement vouées à

il36 PATHOLOGIE.

réclampsie, et que certaines d*entre elles présentent une résistance j/t» grande à l'intoxication.

Il en est absolument de même dans la maladie de Bright : tons les mabd» ne présentent pas d'accidents urêmiques. Frerichs, dans sa statistique, mit 241 décès par cette cause , n'en signale que 25 inunédiatement dib i l'urémie. Et personne cependant ne voudrait nier aujourd'hui la relation de cause à effet qui existe entre la maladie de Bright et l'urémie.

On observe des exceptions analogues après l'administration des votikàments énergiques. Certains sujets éprouvent des effets violents soosi influence de faibles doses ; il en est au contraire chez lesquels des doses élevées de la même substance ne produisent aucun phénomène apprèdable.

On a invoqué comme cause de l'albuminurie le tempérament sanguin, lynphatico-sanguin, etc. Ce sont là des banalités qui ne méritent pas qu on st arrête.

Une cause prédisposante très-actîve est la primîparité, et dans les deoi tiers environ des cas observés, les femmes étaient enceintes pour la première fois.

Il faut noter que la néphrite scarlatineuse rend les urines albnmineuses; qu'on rencontre également de l'albumine dans les urines des typhoîqu» dans le choléra, et dans la plupart des maladies du rein qui lèsent s» fonctions.

Si l'étude des causes de l'albuminurie n'a pas toute la précision désirable, on est tout au moins d'accord sur ce fait : que l'altération du sang par li diminution de la quantité normale d'albumine qu'il contient, et par un e\cè> d'urée, est la cause des accidents qui se manifestent.

BlasiNMtic. — Trop souvent ce n'est qu'au moment de l'apparition de? symptômes formidables causés par Turémie, qu'on cherche dans les vio^ un complément de diagnostic. Souvent des infiltrations du tissu cellulaire, générales ou partielles, et alors limitées aux membres, au tronc, àU£»*e; ou bien des épanchëments dans les cavités séreuses, viennent éveiller l'attention, mais ces symptômes ne s'observent que dans la moitié à pea pHs des cas. Lorsque la céphalalgie, l'épigastralgie et les troubles sensoritin se manifestent, on est déjà dans la période prodromique des accideIIbBn^ miques.

Lorsqu'on est conduit à examiner les urines, les renseignements qiif^^ fournissent sont de la plus haute importance.

Nous noterons comme très-secondaire que la quantité d'urine eifrêtèedans Igs vingt-^juatre heures, est faiblement diminuée; sa coloration jann^ paille ne présente rien de bien caractéristique, et au moment de la rni^l'^* il se produit de l'écume à la surface du liquide.

La présence de l'albumine est révélée dans l'urine par deux réacli/î^ '^ chaleur et l'acide nitrique.

L'urine est extraite de la vessie au moyen d'une sonde, afin d'évilt^ ^« mélange avec les liquides du vagin. On la reçoit dans un tube à cxpêrie*^ elle est chauffée jusqu'à l'ébullition. Le liquide se trouble et hisse hkvt^ déposer un précipité floconneux qui est l'albumine. Dans la pratiqne«Min^