ALBUMINURIE. — URÉMIE

J'avoue que les résultats avantageux de la saignée ne me paraissent pas suffisamment démontrés pour que j'hésite à donner la préférence à l'accouchement provoqué et aux anesthésiques.

Traitements divers. L'incertitude du traitement curatif m'a fait passer sous silence le traitement prophylactique, dont les résultats sont encore plus douteux. Il ne diffère du reste en rien du premier. Le seul procédé d'intervention qui mérite l'attention est l'accouchement provoqué. On pourrait poser cette indication dans les derniers temps de la grossesse, si les urines de la femme étaient fortement albumineuses, et si on notait la coïncidence des symptômes urémiques qui précèdent l'éclampsie.

J'indiquerai seulement un certain nombre de médications employées pour combattre les convulsions puerpérales. Les succès qu'on leur a attribués ne sont pas assez nombreux pour qu'on leur accorde beaucoup d'importance : 1® les saignées locales, sangsues aux apophyses mastoîdes : on a recours à ce moyen lorsque les troubles cérébraux et la congestion céphalique sont poussés à un haut degré ; 2** émétiqueàdoses nauséeuses (Collins et Johnston) ; 3^ l'opium à hautes doses, conseillé par Braun et Scanzoni : cet agent est formellement contre-indiqué, pour la raison qu'il paralyse la contraction utérine et retarde l'accouchement ; or la délivrance est le résultat le plus désirable qu'on puisse attendre ; 4® allusions froides : Bouchardat; b^ les révulsifs : vésicatoires, larges sinapismes, ventouses de Junod, appliquées sur les membres inférieurs; 6® compression des carotides; 1** antispasmodiques ; 8^ les purgatifs ; 9® onctions de belladone sur le col utérin. Ce moyen doit être absolument rejeté, il peut donner lieu à des accidents d'intoxication.

Pendant les accès, on doit avoir soin de surveiller les mouvements de la femme pour l'empêcher de se jeter à bas du lit. Il faut simplement la maintenir et se garder d'employer les efforts violents pour arrêter les mouvements convulsifs des membres : on augmenterait ainsi l'intensité de la crise.

La langue sera repoussée dans la bouche au début des accès, pour éviter qu'elle ne soit mordue ; à la Clinique, on la repousse au moyen d'une serviette tendue dont on applique le bord sur sa face dorsale ; elle subit ainsi un refoulement qui la place à l'abri de l'action des arcades dentaires.

PARALY8IE URÉMIQUE.

Je n'examinerai ici que les paralysies urémiques ; celles qui tiennent à d'autres causes seront étudiées plus loin.

11 est une question qui n'a pas été posée, et dont la solution serait intéressante : les paralysies urémiques se montrent surtout chez les albuminuriques en dehors de la gestation, ^ndis que les convulsions sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes enceintes ; quelle est la cause intime qui préside à la spécialité dç ces terminaisons? C'est ime question à résoudre, mais dont la solution nous échappe dans l'état actuel de la science.

IISO PATHOLOGIE.

Les observations de paralysies sunreMttl pendant ia grossesse sont assez nombreuses; mais elles sont loin de se rapporter tovtes à rintoiicatm urémique. Pour une certaine partie d'entre elles, le défaut de détails sofr sants, et l'omission de Texamen des urines ne permet pas de décider du? quelle catégorie on doit les placer. Sur les 37 cas de paralysie reprodinl! par Ghurcliill, et empruntés par lui à différents auteurs, il en est 9 as moins qui appartiennent à Furémie. Ils se distribuent de la manière savante : 2 amauroses, 2 surdités» 3 hémiplégies dont 1 après raccouchement. 1 hémiplégie compliquée d'amaurose et i paralysie faciale. Ces maladies sont survenues dans les derniers temps de la grossesse et ont disparoaprè^ Taccouchement.

Imbert-Gourbeyre cite, d^ns son premier mémoire, un certain nombre d'obaervations déjà anciennes d'amauroses survenues pendant la grossesse et parfois coïncidant avec des convulsions. Bien que ces faits remontent à uo? époque où les éléments de didgnostic faisaient défaut, les circonstances qui les caractérisent ne permettent pas de douter de leur véritable nature. Le mésK auteur cite encore d'autres observations semblables appartenant à lui-nM» ou aux modernes, et dans lesquelles Texamen des urines n a pas kissé place au doute. Dans un fait de Robert Johns, la paralysie du bras M avait coïncidé avec des attaques éclamptiques et une amaurose incomplâe.

Dans son second mémoire, Imbert-Gourbeyre rapporte 19 observations qn semblent toutes appartenir à l'urémie, soit que le diagnostic ait été complété par l'examen des urines, soit qu'il ait tiré sa certitude des symptémes concomittants. Dans les deux tiers des cas, les paralysies ont été liées à Ft*clampsie ; quatre fois elles l'ont précédée, le plus souvent elles ont ètéeoosêcutives à lattaque. Dans plus de la moitié des cas, la paralysie s*est décUrée pendant la grossesse. Ordinairement passagère, six fois die s'est monti^ perman^te, cinq fois les femmes sont mortes ; dans deux cas, la gtiéhsoo s'est accomplie par le fait de l'accouchement.

Les paralysies urémiques liées à la gestation ne sont donc plus contestables ; les observations de Lever, Churchill , Simpson, Imbert-Gouiteyre. Lécorché, etc., ne laissent pas le moindre doute à cet égard.

J'en ai moi-même observé deux cas : l'un dans la pratique du dortwr Chûtillon, qui m'appela en consultation. La malade était parvenue anhuitièffle mois de la grossesse, lorsqu'elle fut prise tout à coup d'une amaurose cwa* pléte sans symptômes généraux bien notables. J'examinai les urines : ete contenaient une forte proportion d'albumine, et je conseillai raccoucJian«»J prématuré artificiel, qui fut suivi de succès pour la mère et pour renfant.

Le second cas est plus intéressant en raison de certaines pariicuiaritt^ tenant à la nature intime de la lésion. Je le rapporterai donc avec phi? àe détails.

Mme Mal..., rueMoreau, fut atteinte, le 10 octobre dernier, vers le «dquiéme mois d'une troisième grossesse, de douleurs temporales violentes i forme névralgique intermittente, et d'un affaibrissement progressif de b vision. L'appétit avait peu à peu entièrement disparu ; la soif était vive, fr sommeil agité, et les vomissements qui existaient depuis le commencemefl*

ALBUMINURIE. — URÉMIE. iOSl

e la grossesse deviarent plus fréquents. Elle fut prise, le 15, d'un saignelent de nez qui dura 36 heures. Les membres inférieurs étaient infiltrés, \ dyspnée intense, la malade ne pouvait rester couchée;. pas de surdité, e convulsions ni de délire, seulement torpeur intellectuelle très-maruèe, pouls a 120. Mme. Mal.... était sous la direction du docteur Vivien, on accoucheur. C'est alors que je fus appelé : la cécité était presque comlète. Je diagnostiquai une amaurose urémique, et lexamen des urines qui ontenait une trés-forte proportion d'albumine, confirma mon diagnostic. es antécédents de la malade ne présentaient rien d'assez notable pour ue je so^pçonnasse une maladie de Bright, et je dus croire à une urémie uerpërale simple. Je conseillai l'avortement provoqué pour mettre fin à et état grave ; mais je désirai, en raison de l'époque peu avancée de la grosesse, qu'un troisième confrère fût adjoint à la consultation. J'appelai Jac- [uemier, qui se rangea à mon avis. J'appliquai immédiatement l'éponge )réparée, comme je l'ai indiqué (p. 1108). U était 4 heures du soir : à 2 h. lu matin, la délivrance était terminée. Je prescrivis un régime tonique : )ouillon, 4 potages, et vin de Malaga. Les suites de couche furent naturelles.

C'est ici que se placent les particularités intéressantes de Tobservation. j' amaurose disparut, et l'albumine diminua notablement ; puis au bout de iiuit jours, les troubles de la vision se manifestèrent de nouveau progressivement, et l'état général reprit sa gravité primitive ; le pouls montait à 120. Le cinquième jour apparut une eschare au sacrum.

Les espérances que l'amélioration subite m'avait fait concevoir s'évanouirent, le dus reconnaître l'existence d'une altération des reins dont le début remontait peut-être à une époque antérieure à la grossesse et qui s'était développée sourdement sans éveiller l'attention. La malade succomba, le 13 novembre, aux progrès inévitables de la maladie.

U est certain que l'art était impuissant à enrayer la marche de l'affection; mais il est intéressant de noter que l'expulsion du fœtus ait fait disparaître temporairement les symptômes, les plus graves de l'urémie.

L'amaurose urémique semble la forme la plus fréquente des paralysies puerpérales. Elle peut être simplement ébauchée et devenir complète pour 1 un ou les deux yeux. Sa durée varie entre des limites assez courtes et ne dépassant pas les jours qui suivent la délivrance, comme elle peut devenir incurable, ce qui est assez rare. On la voit débuter tout à coup, avant, pendant et après l'accouchement, et en l'absence de signes prémonitoires, comme elle peut clore la série des phénomènes prodromiques de l'urémie. Dans tous les cas, la cécité survenant plus ou moins subitement chez une femme enceinte, a une grande valeur au point de vue du diagnostic. La surdité est beaucoup plus rare que l'amaurose. Imbert Gourbeyre en cite trois faits, indépendamment de ceux de Churchill. Le même auteur rapporte deux observations de paralysie du sens du goût ; dans l'une d'elles, où cette perversion fut passagère, la cause urémique est très-évidente. Il est, en outre, deux cas d'aphonie survenus temporairement sous la même influence.

On pourrait objecter que led hémiplégies, ou les paralysies partielles des

1052 PAIBOLOGIE.

membres, qui se maïufestent dans ces conditions, sont le résultat dlièmorriiagies cérébrales. Cela parait en effet évident pour certains cas, surtout qusd la paralysie persiste longtemps après l'accouchement ; mais il est piriaitement démontré que l'urémie donne lieu parfois à l'apoplexie, qni n est alors qu'un phénomène consécutif de l'intoxication. Les anciens, ne pouwil c<hdprendre le mécanisme de lésions dépendant d'une maladie qui leur étiit inconnue, attribuaient les hémorrhagies cérébrales aune prédisposition teoiiit à la grossesse. Heniere partageait cette opinion, qui doit être abandonnée aujourd'hui. Il est certain que la gestation ne place pas les femmes i l'abri de l'apoplexie, mais cette éventualité est assez rare, et dam l'umnensenojorité des cas, il s'agit d'apoplexie urémique, comme 1'» démontré Imbert- Gourbeyre, dans ses remarquables mémoires sur ce sujet.

Le traitement de la paralysie urémique ne diffère pas, lorsque la maUie persiste, du traitement des paralysies ordinaires. Cependant, si la milxiie se manifeste pendant le cours de la gestation, et si l'on est fondé à croire qu'il n'existe pas de maladie de Bright, le seul traitement qui permette d'assurer la cessation des accidents est l'accouchement ou l'avortoMit provoqué.

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PARALYSIES PUERPÉRALES ÉTRANGÈRES A l'uRÉIIIE.

Nous avons vu, dans le chapitre précédent, que Turémie était une cause de paralysie, soit par suite d'une lésion générale du système nerveux, soit par une apoplexie cérébrale survenue sous cette influence. Hais il existe dans la science un grand nombre de faits de même nature qui appartiennent aux anciens ou aux modernes et qu'on ne peut, faute de détails suffisants, rattachera Turémie. I>e plus, il en est d'autres qui sont manifestement étrangers h cette intoxication ; ils semblent résulter simplement de Tinfluence de la gestation sur le système nerveux. Dans les observations rapportées par Churchill et Imbcrt- (lOurbeyre, et empruntées à différents auteurs, plusieurs ne peuvent recevoir une autre explication. On note des faits d'hémiplégies, de paraplégies, de paralysies partielles, de surdité, d'amaurose se manifestant pendant la grossesse, immédiatement, après ou seulement quelques jours après Taccouchement.

L*examen des urines manque pour plusieurs de ces faits, mais l'absence des symptômes généraux appartenant à l'urémie, aussi bien que la marche de la maladie, montre que ce sont là des paralysies simples dont la cause intime nous échappe. Dans une observation de Lever, on voit une hémiplégie partielle survenir à deux mois de grossesse, disparaître seulement au moment de

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