PHLÉBITE

La phlébite puerpérale coexiste souvent avec la métro-péritonite et la lymphangite, mais on l'observe aussi entièrement isolée de ces compUcatioQs.

Quelques auteurs ont même voulu considérer l'inflammation des veines utérines comme la lésion essentielle de la fièvre puerpérale ; les autres lésiom ne seraient que consécutives et secondaires. Cette manière de voir vlH pas acceptable, car souvent, à l'autopsie, on ne trouve aucune trace de phlébite.

11 est très-remarquable que dans certaines épidémies on voie le plus grand nombre des malades subir la mènie forme de la fièvre puerpérale. Le plu^ souvent c'est une métro-péritonite, mais parfois c'est la phlébite ou la \mphangite qui dominent presque exclusivement. Cette prédominance singulière est cause que les observateurs qui l'ont notée ont voulu subordonner, ao symptôme qui les a frappés, toutes les formes de la fièvre puerpérale. Cette prédominance d'une lésion particulière sur de nombreux malades est un des mystères inexpliqués des épidémies.

Nous examinerons ici ce qui est relatif à la phlébite sans complications laflammatoires de l'utérus, du péritoine ou des lymphatiques. Il nous suffira de rappeler, que très-souvent ces divers états morbides se rencontrent sur an même siiget, pour qu'on saisisse le résultat de ces combinaisons sans quenoos soyons obligés à des répétitions inutiles.

SymptOmbs. — L'étude des symptômes doit être divisée en deux pé^iode^. Dans la première, l'aflection est locale et les lésions sont limitées à la rêgiofi hypogastrique. Dans la seconde, le pus a pénétré dans l'organisme et la maladie présente une physionomie nouvelle.

Première péîiode. — Il n'est pas toujours facile de préciser le début dfr accidents, ils marchent d'une manière parfois insidieuse et obscure. L'^tâl général de la malade est satisfaisant, le pouls normal, la peau traiche. le ventre indolent, lorsque tout à coup, au bout de vingt-quatre, quaranle-lwii heures ou beaucoup plus tardivement encore, il survient un frisson Tioifflt. La durée, rarement moindre d'un quart d'heure, peut dépasser plusieurs heures; il s'accompagne souvent d'une fluxion lactée qui disl«»i les seins, même quand la fièvre de lait a déjà fait son apparition. Lo^ que le frisson se produit avant la montée de lait, on peut croire qu'il s'a^ simplement d'une exagération du phénomène physiologique. À la suite du frisson, le pouls s'élève brusquement à 110 ou 120 pulsations et reste fréqufl* et dur. Il survient en même temps une douleur utérine nettement localisa sur un côté ou le fond de l'organe. La souffrance est dans certains cas i*^ légère pour ne pas fixer l'attention de la malade, mais la pression la r^ vive. La douleur peut être remplacée ou coïncider avec des douleurs de r^ analogues à celles qu'on observe pendant le travail. On trouve encore pari» palpation le cordon signalé par Behier (p. 1172). Dans la phlébite, l'ul^ subit une diminution de volume, m&s il décroît d'une façon beaucoup nw**^

rapide que dans Tétat physiologique, et avec des retours d'augmentation. On peut encore au vingtième jour sentir son fond au-dessus du pubis.

Les lochies ne sont pas supprimées seulement elles sont moins abondantes et prennent une odeur fétide.

L'appétit peut persister, la soif est en général vive, la face ne subit aucune altération, et à part la fréquence du pouls, la malade semble dans un état peu grave.

Cette période dure un temps variable de deux à dix jours, le frisson ne se répète pas et les douleurs utérines peuvent disparaître complètement. Puis, tout à coup ou progressivement, la phlébite entre dans une phase nouvelle.

Seconde période, — Les frissons reparaissent et se répètent, avec une fréquence variable, quotidiennement ou tous le^ deux jours. Quand ils se produisent, ils déterminent une fluxion lactée de moins en moins Intense et peu à peu les seins se tarissent et deviennent flasques. La fréquence du pouls augmente, il s*élève à 130 et 140 pulsations. Une diarrhée fétide et continue survient, parfbis Texpulsion des matières est involontaire. La peau est chaude, sèche et couverte de sueur après les frissons. La face est jaune, les yeux se cavent et s'entourent d'un cercle bistré. Le délire, d'abord nocturne, persiste à la fin pendant le jour.

Il se fait dans les séreuses des épanchements purulents sans symptômes locaux bien marqués. Les pleurésies s'annoncent seulement parfois par de la dyspnée et un point de côté. Les épanchements articulaires sont en général précédés au contraire par de vives douleurs; parfois il s'y joint une rougeur superficielle et une congestion des veines sous-cutanées; quand la phlébite envahit un membre, il se gonfle, les veines superficielles forment des cordes noueuses dures et douloureuses, et l'on voit survenir sur la région des éruptions miliaires ou de l'érythème noueux. Les piqûres de sangsues s'enflamment à peu près constamment, elles s'ulcèrent, se réunissent entre elles ou deviennent le siège de véritables pustules d'ecthyma.

Marche. Dorée. — Ces symptômes ont une marche continue et présentent assez fréquemment les rémissions apparentes qu'on observe dans l'infection purulente. La durée de la maladie est assez longue lorsque des complications ne viennent pas hâter le terme fatal ; on a vu les malades succomber seulement au bout de 20, 30, 40 jours et même au delà.

Dans tous les cas où l'on constate la guérison, la convalescence est fort longue.

Promostic. — Le pronostic de la phlébite utérine est excessivement grave quand la maladie est entrée dans sa deuxième période. On sait combien l'art est impuissant lorsque le pus a pénétré dans la circulation. Les guérisons qu'on observe dans ces conditions sont extrêmement rares.

DiAGRosTic. — U diagnostic différentiel de la phlébite et de la métrite est à peu près impossible au début de la maladie, et le doute persiste jusqu'à la fin lorsqu'il s'agit d'une lymphangite. Les symptômes généraux et locaux sont les mêmes. Plus tard, l'hésitation disparaît pour la métrite, la répétition des frissons est caractéristique.

Lésions ANATOMIQ0E9. — Lorsque la phlébite coïncide avec la métro-périton^'

on trouve les lésions que nous avons signalées en traitant de cette kmtk la maladie. Lorsqu'au contraire la phlébite existe sans complications, on cou* state les altérations suivantes :

Le tissu utérin a conservé sa fermeté et sa résistance et ne présente rien de perticulier. Les sinus sont malades, mais tous ne participent pas à l'allèratioiL Les uns restent complètement sains, leur membrane interne est lisse, noie, d*une teinte rosée et contient un caillot filiforme, comme on Tobsene dans les suites de couches heureuses.

Les autres sinus sont remplis d*un pus épais et crémeux. Les sedidos de Torgane sur le trajet de ces veines enflammées fait sourdre le pus en gouttelettes que la pression du tissu rend plus volumineuses. La paroi du vaisseau est blanchâtre et dépolie, et son épaisseur a subi une augmentation sensible. On trouve parfois des sinus sains, qui n*ont pris aucune part à raltération, entourés de sinus enflammés. Ces derniers ne sont pas toujours, comme on pourrait le croire, en rapport avec le point d'insertion du placenta. (Test^iu^ tout vers les bords de Tutérus, et à Tunion du corps avec le col, qu'on les reacontre. Ils sont moins nombreux sur les faces ou le fond de l'organe, tens tous les cas, ils sont situés à une profondeur variable, ils siègent dans h partie moyenne de la couche musculaire, près de la face externe ou p^quesiïoj le péritoine, dont ils ne sont séparés que par une faible épaisseur. La cant^ utérine est tapissée par une couche molle pultacée, dont le pus forme un de principaux éléments.

Les vaisseaux du paquet veiileux qui rampent dans les feuilleta des ligaments larges, entre l'ovaire et l'utérus, sont agglutinés par de la lymphe plastique. Leur paroi est épaissie, blanchâtre et leur cavité remplie de pus, dont la circulation n'est pas arrêtée par des caillots oblitérants.

Lorsque la mort survient à une période avancée de la maladie, on trouveen outre des lésions secondaires déterminées par Tinfectiou purulente. ^ sont caractérisées par des abcès métastatiques qui se développent dans b organes parenchymateux, par des épanchements purulents ou séro-punilenU qui occupent les séreuses ; enfin par des inflammations articulaires tenuinées par suppuration.

On a discuté si le pus des sinus provenait par absorption de la a^^ utérine ou s'il se formait directement dans les sinus. C'est là une queâùao fort obscure et qui a été résolue dans les deux sens par les auteurs, s^ que les opinions aient pu se baser sur quelque chose de plus certain que (i« raisonnements.

Traitement. — Nous avons dit qu'au début de la maladie il était à peo pns impossible de la distinguer d'une métrite. Le traitement doit donc être i« même : sangsues à la région hypogastrique et application de glace el éf pommade mercurielle.

Dans la seconde période et loi*sque les frissons répétés indiquent l'iob^ duction du pus dans la circulation, les indications ne sont plus les mêmes. ^ ne possède aucun moyen d'arrêter l'intoxication purulente ; la teinture d'a«nit, les saignées, le calomel et une foule de médicaments proposés dans « but n'ont aucune valeur. Quand la malade guèiit, on doit eu altribuerll»»*

neur à la nature. Il parait donc rationnel, comme le voulait Hunter, dont l'opinion a été de nouveau éditée par Copeland, d'avoir recours à un traitement tonique destiné à soutenir les forces de Torganisme et à Taider à lutter contre la dépression que lui imprime la maladie.

On doit donc absolument s'abstenir des saignées dont Teffet ne peut être que nuisible. La malade sera alimentée autant que possible et Ton aura recours, sans se préoccuper de Tétat du pouls, aux excitants alcooliques : vin de Malaga, vin de Bordeaux, thé au rbum, etc.

Dans un cas de phlébite puerpérale très-grave, survenu dans ma clientèle, je crois que la guérison doit être attribuée à cette médication exécutée avec énergie.

La diarrhée, qui épuise les malades, sera combattue par les petits lavements laudanisés (de 20 à 40 gouttes par jour).

LYMPHANGITE.

Les symptômes qui caractérisent la lymphangite sont extrêmement obscurs, et nous ne possédons pas d'éléments certains de diagnostic qui permettent de la distinguer delà métrite ou de la phlébite. Le plus souvent elle coexiste avec d'autres formes de la fièvre puerpérale, mais parfois aussi elle se montre à l'état d'isolement comme le prouvent un certain nombre d'observations, notamment une très-probante qui appartient à R. Lee. Malgré les travaux deDance, Boivin et Dugès, Tonnelé, Duplay, Nonat, Voillemier et Botrel, il reste beaucoup dépeints obscurs dansl'étifdede la lymphangite puerpérale. Cruveilhier la considère comme le trait le plus caractéristique de la fièvre puerpérale et l'a observée sans autres complications. Dans l'épidémie signalée par Botrel, il n'y avait guère que des lymphangites et des péritonites. Nonat et Duplay ont fait des remarques semblables.

A l'autopsie, on trouve les lymphatiques suppures ; ils sont souvent trèsvolumineux, monihformes, et présentent des ampoules considérables qui simulent des abcès du parenchyme utérin. Les uns se dirigent vers les ganglions lombaires ; les autres se rendent dans les ganglions sacrés ou pelviens, qui sont alors injectés de pus. On est disposé à admettre que les ganglions forment au passage du pus une barrière infranchissable ; mais des observations prouvent que celte opinion n'est pas rigoureusement exacte, et on a suivi le pus jusque dans le réservoir de Pequet, qui en était rempli, et dans le canal thoracique. Pétrel l'a établi d'après plusieurs autopsies faites avec beaucoup de soin. On comprend alors comment l'infection purulente peut se produire, comme dans la phlébite et avec des symptômes identiques.

Les vaisseaux lymphatiques enflammés sont minces, transparents et ne subissent pas l'hypertrophie de leurs parois qu'on observe dans la phlébite.

L'analogie des symptômes et la marche de ces deux affections rend leur traitement identique.

PHLEGMOMS DES LIGAMENTS LARGES. - OVARITES. - INFLAMMATION DE LA TROMPE.

Les circonstances qui se rapportent à l'ovarite puerpérale ne peuvent être

étudiées, en quelque sorte, que théoriquement. Cette lésion appartient lin groupe spécial d'inflammations, ayant pour siège les ligaments larges, k tissu cellulaire renfeimè entre leurs feuillets et la trompe. La péritonite partielle et localisée est un résultat fréquent de ces altérations.

Il est presque impossible, dans la pratique, d'isoler les symptômes appartenant à ces divers états, qui coexistent le plus souvent cheE le même sujet.

L'étude des phlegmons des ligaments larges est fort ancienne; die a pas» par des phases assez peu accentuées, et la prédominance que quelques iQteiff> attribuaient à certains éléments anatomiques dans Tinflammation, ne modifiait pas sensiblement les idées généralement admises. Nonat, il y a qodi^ aimées, remit tout en question, en attribuant aux phlegmons péri-ntèw, c'est-à-dire à l'inflammation du tissu cellulaire qui tapisse les faces antèriaiK et postérieure de l'utérus , les accidents qu'on localisait dans les l^ ments larges. Cette manière de voir est généralement repoussée, et \oi admet, avec Bernutz et Goupil, que les altérations ont bien réelkmâH pour siège le tissu cellulaire des ligaments larges, le péritoine qui constitii^ ces replis et les organes qu'il enveloppe.

Cette affection est beaucoup moins grave que celles que nous venons d étudier, et la rareté des autopsies est la principale cause de la divergence d^ opinions sur ce sujet. Mais si le phlegmon des ligaments larges est mm grave, on ne serait point pour cela autorisé à le détacher du faisceau desnanifestations de la fièvre puerpérale; car il est à peu près démontré qu'il «^f développe presque exclusivement sous l'influence de la puerpéralité.

Il parait assez bien établi que Tovaire ou la trompe sont rarement le p<'to de départ de l'inflammation ; c'est surtout le péritoine des ligaments larçV^ qui semble primitivement atteint et le phlegmon s'étend aux organes et as tissu cellulaire contenus dans ses replis. L'inertie fonctionnelle deTo^if^ qui sommeille pendant la grossesse, et le peu de vascularité de la IroiDf-^ qui joue un rôle tout passif, expliquent ce résultat.

Dans quelques cas, le phlegmon des ligaments larges coïncide aw ^ phlébite ou la métrite. En dehors des causes générales de la fiè^Te puerpérale, l'afiecfion reconnaît souvent pour cause une imprudence de la malade qui se lève trop tôt.

Symptômes. — La description des symptômes qu'on observe dans les phlegmons des ligaments larges présente de sérieuses difGcultés qui tiennent ain aspects fort diff'érents de la maladie et à la rareté des occasions qu'on a à^ vérifier par l'autopsie la cause des phénomènes obser vés. Les élémejits qaJ peuvent être primitivement intéressés sont multiples; l'expression de la souffrance n'est pas toujours la même; rinflanunation peut envahir un seuidt' ces éléments ou s'attaquer à plusieurs. 11 résulte de ces variétés palhok'ques une véritable difficulté pour le clinicien qui recherche la précision.

Le début de la maladie se manifeste le plus souvent du deuxième au biutiéme jour qui suivent l'accouchement. Mais parfois il est beaucoup pins tardif, et dans quelques cas on l'a observé le quinzième, le vingtième et m^ à une époque encore plus éloignée. Il est probable que, pour ces dcnwcf^ faits, il s'agit de phlegmons à marche insidieuse qui existaient déjà depais ha

f^rtain nombre de jours à réiat latent, avant de se révéler par des symptômes accusés. Le plus ordinairement, les accidents éclatent brusquement. C'est d'abord un frisson violent ou modéré ; parfois ce symptôme fait com-r plétement défaut. Quand il se manifeste, il coïncide avec une douleur vive, s'exaspérant par la pression et les mouvements, s'irradiant dans le reste de rtiypogastre, parfois vers la région lombaire ou vers la cuisse du même côté. En même temp^ le pouls s'élève et devient fréquent ; mais dans les cas de médiocre intensité, la fièvre tombe et ne revient que le soir ou la nuit, pendant laquelle on observe, à peu prés constamment, une aggravation de tous les symptômes.

Les vomissements sont rares; quand ils surviennent, on doit les attribuer à rinflammation plus ou moins circonscrite de la séreuse. Les sécrétions laiteuses et lochiales sont diminuées mais non suspendues.

Dans une période un peu plus avancée, et avant que la suppuration se développe, la douleur locale s'apaise ; elle est plus sourde et ne se réveille que sous l'influence de la pression. Cette période de rémission apparente, qui n'est pas toujours aussi tranchée, inspire souvent au praticien une fausse sécurité. Il suffit, pour ne pas s'abandonner à de fâcheuses illusions, de palper avec soin l'abdomen ; on rencontre alors une tumeur occupant le ligament large, parfois accessible au doigt par le vagin. Cette tumeur est plus ou moins circonscrite et plus ou moins volumineuse, selon que l'inflammation s'est localisée ^ur un point limité, ou qu'elle s'est étendue aux parties contiguês ; ses limites inférieures plongent parfois dans le petit bassin, et sa consistance permet d'en reconnaître assez exactement les limites. La sensation de résistance qu'elle fournit est assez caractéristique. On reconnaît, par le toucher vaginal, qu'elle est séparée du col utérin, quand elle atteint cette région, par un sillon très-manifeste et d'une largeur variable. Un autre signe, également caractéristique, est l'immobilité de la tumeur qui semble avoir contracté des adhérences avec les parties voisines du bassin. L'utérus, au contraire, obéit à l'impulsion que lui imprime le doigt explorateur, surtout d'avant en arrière.

Parfois l'inflammation gagne les parties latérales du bassin, et l'on voit survenir, à côté du phlegmon du ligament large, un phlegmon de la fosse iliaque qui se développe avec ses symptômes propres que nous examinerons plus loin.

Le phlegmon des ligaments larges s'arrête souvent à sa période d'induration ; sa disparition a heu alors d'une manière extrêmement lente, et après des recrudescences passagères, pendant lesquelles son volume augmente. La dureté caractéristique fait place à une espèce d'empâtement, et, au bout d'un temps qui peut dépasser deux mois, les dernières traces de rinflammation s'effacent complètement. Pendant cette période la réaction générale a disparu ; il n'existe plus de fièvre et Ton éprouve beaucoup de peine à obtenir de la malade, qui se croit guérie, un repos nécessaire à la terminaison favorable deTaffection.

La période d'induration n'est souvent qu'un état transitoire de l'inflammation, etla suppuration se manifeste avec son cortège ordinaire de symptômes.

La malade est prise de petits frissons erratiques répétés et suivis de sqois surtout le soir. Le pouls devient fréquent, avec des rémissions qui simulnii rintermittence. L*appétit disparaît complètement ; il survient des vomi^<^ mentset de la diarrhée, la malade maigrit et sa face prend une teinte terreuse. Les douleurs de ventre reparaissent d'une manière continue et avec beaucoup de persistance. La tumeur, qui était indolente au palper, devieottfuDe sensibilité extrême ; elle perd sa dureté, augmente de volume, soulére la paroi abdominale et devient le siège d'une vague fluctuation.

Le pus formé doit nécessairement s'ouvrir une voie vers rextérieur. Lorsqu'il se dirige du côté de la paroi abdominale, ce qui est le plus frèqacil, la peau rougit sur'un point limité et la fluctuation devient alors manifeste. U collection purulente peut suivre une autre voie d'élimination, et Ton voit alors la tumeur s'ouvrir, après avoir contracté des adhérences avec les orgaoes voisins, le plus souvent dans le vagin, dans le rectum ; rarement dansla veysie, l'utérus et le péritoine. Ce n'est parfois qu'au bout de plusieurs mois que le pus est expulsé de son foyer primitif. L'éf at général de la malade se modifie alors immédiatement d'une manière favorable, à moins que lépuisemnii déterminé par la longueur de la maladie n'ait détruit ses forces.

Prohostic. — Le pronostic est infiniment moins grave que dans les fonne> de la fièvre puerpérale que nous avons étudiées précédemment. Laguèrison est la terminaison la plus fréquente. Cependant la durée, souvent trës-loi^e. de la maladie doit être signalée à la famille par le praticien.

Le pronostic doit être réservé au point de vue des nouvelles gestatioib : les adhérences qui peuvent persister dans les ligaments larges gênent Taropliation de l'utérus et sont exposées à se rompre sous cette înfluence, J<< signalé (p. 749) un fait de cette nature, suivi de mort.

Diaghosixc. — Pendant la période d'invasion le diagnostic du f^elgnionde^ ligaments larges présente de sérieuses difficultés. La douleur hypoga^ trique et les phénomènes généraux qui survienaent sont communs aux fonoe^ de la fièvre puerpérale que nous avons étudiée plus haut. Au bout de qutiques jours, la situation se dessine plus nettement et l'on ne peut guère coufondre la maladie qu'avec le phlegmon de la fosse iliaque que nous examinerons tout à l'heure.

Lésions ÀicATOMiQUEs. — Elles diffèrent selon que l'inflammation s'est ètendo^ aux organes contenus dans les ligaments larges, ou qu'elle s'est localisée s»r un point limité. Lorsque l'ovaire est atteint, les lésions qu'il présente soolen rapport avec la durée et la violence de l'affection. Son tissu peut être stm^ ment injecté ; ou ramolli et friable. A un degré plus sérieux, il est infittri' de pus, enfin on l'a vu transformé en une poche purulente ; ses èléittffll^ détruits n'étaient plus reconnaissables. Son volume subit également de gn^' des variations, et peut atteindre la grosseur d'une tète d'enfant.

Les trompes présentent (quand elles sont atteintes) les diverses aJlératioD> qu'on rencontre dans les tissus enflammés : ramollissement, congestion, ié\- Iration ; de plus, on a vu se développer dans leur cavité des abcès circonsc^^^' par des altérations qui limitent le foyer purulent. Ces abcès peuvent icqu^'^ dans certains cas un volume considérable.

Lorsque le phlegmon est localisé dans le tissu cellulaire des ligaments larges, ce dernier subit les altérations et les modifications qu*on observe quand il devient le siège d*un abcès. On observe en outre des trajets fistuleux qui oiit donné issue au pus soit à travers la paroi abdominale, soit dans les organes voisins. Après la guérison, il se fait des adhérences dont nous avons tout à riieure signalé la gravité au point de vue d'une nouvelle grossesse. Le péritoine qui forme les replis des ligaments larges peut être injecté ou épaissi au niveau de Finllammation. Il peut encore se faire des adhérences entre le péritoine et les anses intestinales. Bernutz a rattaché ces lésions à une maladie spéciale qu'il nonune pelvipéritonite, et quj n'est pour moi qu'une variété très-peu caractérisée du phlegmon des ligaments larges.

Traitement. — Le traitement diffère aux diverses périodes de la maladie. Au début, on aura recours aux applications de sangsues sur le point douloureux, à la glace, enfin à l'ensemble des moyens que nous avons indiqués en traitant de la métro-péritonite. Pendant la période d'induration, et lorsque la fièvre a disparu, on aura recours aux vésicatoires volants plusieurs fois renouvelés. La malade sera astreinte à un repos absolu, c'est là une condition indispensable au succès. Lorsque la suppuration s'est manifestée, il faut, aussitôt qu'on en a acquis la certitude, donner issue au pus, et par la paroi abdominale si cela est possible, pour éviter l'ouverture spontanée de Tabcès dans les organes externes. On a préconisé ta potasse caustique comme moyen de parvenir jusqu'au foyer de l'abcès. Quand on craint que les adhérences ne soient pas encore établies entre la tumeur et le péritoine pariétal, il est prudent de suivre ce précepte, mais lorsque la peau rougie et altérée permet de sentir une fluctuation bien évidente, on est rassuré sur lesadhérences et il vaut mieux ouvrir au moyen d'un gros trocart. Après l'évacuation du pus on pratique des injections iodées dans le foyer et on s'oppose à l'oblitération du trajet artificiel au moyen d'un morceau de sonde flexible. On établit en outre une compression méthodique sur l'abdomen pour rapprocher autant que possible les parois de l'abcès. Si la tumeur proéminait dans le vagin, c'est par cette voie qu'on pratiquerait la ponction.

L'état général de la malade indiquera le régime qui doit être prescrit.

PHLEQimON DE LA F088E ILIAQUE.

Le phlegmon de la fosse iliaque a de grands rapports avec celui des ligaments larges, qui lui donnent parfois naissance, par extension d'inflanmiation. Cependant il en diffère assez à l'état d'isolement, pour qu'un praticien attentif ne puisse les confondre. La maladie survient le plus souvent dans les deux premiers jours qui suivent l'accouchement, sa fréquence diminue à mesure qu'on s'éloigne de cette époque.

Symptômes. — Les symptômes du phlegmon iliaque sont parfois obscurs à ses débuts. La malade peut n'éprouver ni frisson ni douleur locale pendant les premiers jours ; il existe à peine un peu de fièvre, déjà on perçoit une tumeur dans la fosse iliaque alors que la maladie ne s'est traduite encore que par du

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