GANGRÈNES DU COL UTÉRIN. DU VAQIN ET DE LA VULVE

Sous l'influence de l'accouchement, le col de Tutérus, le vagin ou lu vulvi peuvent devenir le siège d'eschares gangreneuses. Le mécanisme de la lésion difTère entièrement lorsqu'on l'étudié dans les parties internes et sur les {orties externes de la génération. Nous l'examinerons donc séparément dans œ^ deux régions.

La gangrène du col utérin ou du vagin est le résultat, dans l'immense majorité des cas, de la compression que subissent les parties molles maternelle^, contre l'os pubis, par le fait de l'immobilisation trop prolongée de la télé fœUk après la rupture des membranes. Nous avons déjà étudié (p. 1069) le mécanisme de ce traumatisme dont la conséquence est la production de fislBle^ urinaires par destruction de la paroi vésicale.

Nous n'avons pas ici à nous occuper des conséquences et du traitemenl et ces flistules qui restent dans le domaine de la chirurgie ordinaire. Soft pouvons cependant dire que cette infirmité dégoûtante, qui ne permet pas > la femme de conserver ses urines, et qui jadis était presque incurable, e>l maintenant, grâce à un progrès de l'art, le plus souvent opérée a^er succès.

Les eschares gangreneuses qui sont dues à la compression sont limilées a la région comprimée. Au début, si on peut craindre leur apparition en raison de la marche du travail, on ne peut guère en suivre le développement, à cjnt^ de la situation des partifs qui échappent au contrôle de la vue. La inaWr accuse à peine de la douleur, parfois il n'existe aucune réaction fébrile, m^^ au bout de quelques jours, un symptôme particidier vient éveiller laUcntitA c'est l'odeur, gangreneuse des lochies, puis enfin les troubles derexcrèlî* iiriiiaiie qui ne laissent aucun doute sur la nature de la lésion. La feiiuiiefi<^

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prouve plus le besoin de miction, les urines s'échappent continuellement par le vagin à travers la perforation vésicale, et la malade constamment souillée répand une odeur infecte. Le vagin et la vulve, continuellement baignés par un liquide irritant, deviennent douloureux. Cette déplorable infirmité ne disparait que par l'opération.

La gangi*éne de la vulve se produit sous des influences diverses et qui sont assez mal déterminées. Elle peut être épidémique, comme Ghavanne l'a observé à f^yon, et alors elle a un caractère contagieux trés-manifeste, mais le plus souvent elle survient à l'état d'isolement ; très-rare dans la pratique de la ville, c'est surtout dans les Maternités qu'on l'observe. Le mauvais état sanitaire des salles contribue à son développement, et lorsque la fièvre puerpérale existe on voit parfois les malades qui échappent à son invasion, élrc prises de gangrènes de la vulve. Le passage de la tète fœtale détermine un certain traumatisme des parties molles, il existe des contusions, des ecchymoses, souvent de petites déchirures de l'anneau vulvaire. C'est principalement sur res points que la gangrène se développe.

Dans l'épidémie observée par Chavanne, et qui dura plusieurs mois, vingtsix femmes furent malades à des degrés divers. Il existait à cette époque une épidémie légère de fièvre puerpérale. Dix-neuf femmes furent atteintes de «cangrène vulvaire, dont deux, prises de fièvre puerpérale, succombèrent; on trouva à l'autopsie une gangrène de l'utérus. Deux autres succombèrent également à la fièvre puerpérale sans rien présenter de particulier à la vulve ; mais l'utérus était gangrené. Enfin cinq malades eurent une inflammation vulvaire, présentèrent les symptômes locaux et généraux qui annonçaient une gangrène imminente, mais la guérison eut lieu sans que cette lésion se manifestât.

La contagiosité de la maladie est fort évidente, car Bouchacourt, qui soignait ces malades, l'inocula à une dame de sa pratique de ville.

Montain observa également à Lyon, en 1815, une épidémie semblable. Elle s'était développée dans son service d'accouchement, par suite de l'encombrement des blessés, qui avaient été pris de pourriture d'hôpital dan^ les salles du même établissement. Trousseau a observé la gangrène vulvaire chez une accouchée. Raynaud, dans sa thèse, en rapporte un certain nombre de cas, et P. Dubois a fait, de cette maladie, l'objet d'une leçon à la Clinique.

J'en ai observé cinq ou six cas dans le même établissement: l'un d'eux est relatif à une femme atteinte de cachexie séreuse grave et qui succomba peu de jours après l'accouchement. L'état général mauvais des femmes en couche semble une prédisposition manifeste à la maladie ; Tœdème de la vulve est très-actif à ce point de vue.

Chavanne, en relevant avec soin l'histoire des malades qu'il a observées, a pu tracer une bonne description de l'affection, qui présente un ensemble de symptômes bien déterminés.

Stmptoiics. — Les symptômes ««ont surtout locaux, le pouls n'est pas modifié, la sécrétion lochiale ne présente rien de spécial. Seulement la patiente est triste, abattue, indifférente et sans appétit. Ces phénomènes n'ont de signification que lorsque l'attention est éveillée par une épidémie de gangrène

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Les symptômes locaux se montrent le jour ou le lendemain de Taccoiirhemeiit, lorsque le travail a été laborieux ou qu*il existe une dédiimt^ vulvaire. Dans le cas contraire, Tinvasion est un peu plus tardive et se (ah le Iroisirme ou quatrième jour. On observe d*abord sui* les grandes lèvres un gonfloment œdémateux circonscrit à cette région et parfois parsemé depoinb ecchymotiques ; d'abord indolore» ce gonflement, au bout d'un jouroudem. devient le siège de douleurs extrêmement vives et cuisantes. Puis à h ko» externe des grandes lèvres, mais surtout à la déchirure vulvaire, quimd elle existe, on voit des plaques pultacées, grisâtres, irrëgulières, ayant Vtsped de la pourriture d'hôpital, et s'inoculant par contact sur la grande lèvre o^ posée. La vulve exhale en même temps une odeur fétide.

Au bout de deux ou trois jours, autour de ces plaques, s'établit un tranil éliminatoire ; l'eschare prend une teinte d'un gris-jaunâtre, elle est soulevée ou entraînée, vers le dixième ou quinzième jour, par le pus qui se fonne audessous d'elle. Le travail de réparation marche ensuite comme dans les plaies simples, et la cicatrisation ne tarde pas à être complète.

Parfois les symptômes sont moins accusés ; on constate un cedéme de h vulve, accompagné de douleurs vives ; mais les eschares ne se forment pas.

Traitement. — Bouchacourt a employé comme traitement les cautérisation pratiquées deux fois par jour avec un pinceau chargé d'acide chlorhydrique Cette médication lui a fourni de très-bons résultats; elle hâte la chute de^ eschares, modifie leur odeur infecte, et de plus fait cesser les douleorsvioleotes que la patiente éprouve dans la région malade.

Blbll€»gmplftie.^ Cha varice, Belation d'une épidémie de diphthêrite gangreneuse des pw^ ties génitales survenues chei des accouchées. Th. de Paris, iSM. — Ddboi.*. P., Leçonsaria gangrène de la vulve, publiée par Lubansky. Annales tFoàst., 18iS. — RânoKD. DestrfKti6i> j^^ngréneuses chez les nouvelles acxx)uchpes. Th, de Paris, 1841.

FIÈVRE ÉPHÉVÈRE.

On a dé4Tit, sous le nom de fièvre éphémère des accoDchées, des afcê> débutant parfois avec une certaine violence et d'une durée limitée io» ou quelques jours. (]es accès se montrent ordinairement avec le cortège ordinaire de la fièvre : frisson, inappétence, fréquence de pouls, soif vive, fèphilalgie ; ils sont suivis d'une réaction assez rapide.

L'invasion de cet état morbide, qui n'a par lui-même aucune griTité, i^ toujours éveiller l'attention du praticien, car il peut constituer le début d'uK fièvre puerpérale. 11 faut donc, dans tous les c^s, interroger avec soin le* divers appareils de l'organisme, pour chercher l'explication de ces symi*^^ inquiétants. On a considéré la fièvre éphémère comme idiopathique; cela pw* être vrai dans un certain nombre de cas, le système nerveux a été assa w* teraent ébranlé pendant le travail pour qu'on admette à la rigueur qu'il advienne une réaction fébrile.

11 est probable que souvent la fièvre éphémère reconnaît pour ctusf «* lésion qui peut être étrangère à l'accouchement, et dont la rause do»