FIÈVRE ÉPHÉMÈRE

échappe. Nous devons donc examiner les différentes circonstances pouvant, nprès l'accouchement, donner lieu au frisson, qui laisse toujours craindre l'invasion de la fièvre puerpérale ; cette dernière n a pas toujours de caractères assez tranchés à son début pour qu'on puisse la distinguer de la fièvre dite éphémère.

Immédiatement après la délivrance, il survient ordinairement un frisson n'ayant rien de commun. avec la fièvre. Qu'il soit violent ou peu sensible, sa durée est courte, il ne se répète pas, et n'est pas suivi d'une réaction notable. C'est un phénomène nerveux tellement fréquent, qu'on peut le considérer comme physiologique.

Pendant la période d'expulsion du fœtus, la vulve peut subir une déchirure. Parfois cette lésion est le point de départ d'un état légèrement fébrile qui se traduit par de la fréquence du pouls, mais sans frissons, et il existe sur la partie lésée une douleur assez vive qui permet de reconnaître la cause de l'état fébrile.

La sécrétion mammaire peut, dans quelques cas, débuter avec une certaine violence et s'accompagner de frisson et de fièvre. Là encore on trouve l'explication de la fréquence du pouls dans l'exagération fonctionnelle d'un organe.

La distension de la vessie paralysée peut donner lieu à des douleurs hypogastriques très-vives et à de la fièvre sans frisson. Avec un peu d'attention, on reconnaîtra facilement la cause du mal, et le remède se trouve dans le cathétérisme qui fait immédiatement cesser les accidents.

Parfois enfin on observe des frissons chez les malades dans d'excellentes conditions de santé ; ils peuvent même se répéter plusieurs fois sans qu'on soit préoccupé de cette circonstance. C'est qu'alors le pouls est calme, il n'existe aucune réaction ; c'est un phénomène purement nerveux et essentiellement passager.

La constipation prolongée peut également donner lieu à du malaise et à un peu de fièvre. En interrogeant la malade avec soin, on reconnaît bientôt la véritable raison de ces désordres.

Dans les circonstances que nous venons d'énumérer, on trouve une explication des frissons ou de l'état fébrile. Lorsqu'il s'agit d'une fièvre éphémère, dont le motif nous échappe, on doit naturellement redouter l'invasion d'une fièvre puerpérale; et, sous ce rapport, il faut distinguer les diverses époques où elle apparaît.

Quand elle se montre dans les deux premiers jours après l'accouchement, l'hésitation est grande : on trouve le frisson, la fièvre et même la douleur hypogastrique ; car, dans la préoccupation que fait naître ces symptômes, on interroge l'utérus par la palpation, on le presse avec insistance, et c'est là un symptôme important dans le diagnostic de la fièvre puerpérale. Eh bien ! l'utérus se montre douloureux, quoiqu'il ne soit nullement malade. La sensibilité fort vive de l'organe persiste parfois pendant plusieurs jours après la délivrance lorsqu'on le palpe avec insistance. On croit donc avoir affaire à une métro-péritonite conunençante, et cependant il ne s'agit que d'une fièvre éphémère. Comme on le voit, le diagnostic peut être foil embarrassant.

Au bout de cinq ou six jours, cette cause d'erreur disparait. Il est rare que

le pouls dépasse 90 à 100 pulsations dans ces conditions. C'est un signe important à noter, mais il peut surgir un autre motif d'hésitation. Parfois les frissons de la fièvre éphémère se répètent, et Ton croit avoir afiaire à une infection purulente, car il peut arriver que la sensation douloureuse masque dans la phlébite.

Il est possible enfin que le frisson et la fièvre qu*on observe soient symptomatiques d*une fièvre éruptive, variole ou scarlatine.

Le praticien le plus expérimenté peut être fort embarrassé au àëssai de la fièvre éphémère. 11 faut surveiller avec la plus grande att^fition les femmes qui en sont atteintes, et lorsque les symptômes sont assez graves pour faire craindre l'invasion d'une fièvre puerpérale, il vaut mieux agir énergiquement sans nécessité, que de se laisser déborder par des accidents qui sont d'autant plus modifiables qu'on les attaque dès le début. Lorsque le groupe des symptômes est suffisant pour me donner des craintes, je n'hésite pas à appliquer une douzaine de sangsues à l'hypogastre.

Si la fièvre éphémère prend une forme intermittente, on aura recours au .sulfate de quinine.

PHLKGMATIA ALBA DOLENS.

L'opinion qu'on s'est faite de la nature de cette maladie a beaucoup varié. Ch. White, en lui donnant le nom qu'elle porte, croyait à un déchirement des vaisseaux lymphatiques, qui s'oblitéraient consécutivement. Brandon Trye admettait une inflammation des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. Dans quelques cas, on a en effet constaté l'inflammation de ces vaisî^eaux, mais ce n'était là qu'un épiphénomène de la maladie et non pas son caractère essentiel. HuU, Stokes et Lobestein croyaient à une phlegmasie du tissu cellulaire pouvant s'étendre aux vaisseaux et aux nerfs ; Âlbers considérait le système nerveux comme le point de départ de l'affection.

Enfin l'opinion actuelle, qui est basée sur une étude plus attentive de la maladie, consiste à admettre que la phlegmatia alba est une phlébite oblitérante accompagnée d'un œdème douloureux. Cette phlébite prend ce caractère particulier, qu'elle ne donne pas lieu h la suppuration du vaisseau, ni à Yinkction purulente. Quelques auteurs, tout en reconnaissant que laflection avait pour point de départ les vaisseaux veineux, ont admis que la phlébite pouvait manque!^, et que, dans ces conditions, il s'agit simplement d'un coaguluni sanguin spontané qui déterminait un arrêt de la circulation, et consécutiT^ ment les symptômes que nous allons examiner.

La phl^matia alba n'est pas spéciale aux accouchées, mais la parturition constitue une prédisposition très-évidente à son développement. Lorsqu'on l'observe en dehors de la puerpéralité, il existe toujours un état cachecliqw (cancer, tubercules, etc.) chez le sujet qui en est atteint.

Le plus ordinairement la maladie se montre à l'un des membres infôrieoi^. très-rarement elle envahit les deux en même temps ou successivement. Plus rarement encore on l'observe aux membres supérieurs, ou dans lesveiDf> des différentes parties de l'économie.

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Symptômes. — 11 est rare que la phlegtnalia se développe dans les premiers jours qui suivent la délivrance ; on la voit apparaître au bout de huit, quinze jours, trois semaines, un mois; et même six semaines. La maladie débute le le plus souvent par un frisson, de la fièvre et son cortège de symptômes généraux. Parfois, au contraire, on n'observe rien de semblable, et une douleur violente, localisée au pli de Taine et au bassin, est le premier phénomène qui excite l'attention.

Cette douleur ne tarde pas à envahir le membre inférieur en suivant le trajet des vaisseaux , elle gagne la fesse, la vulve, la cuisse, la jambe et le pied. Dans quelques cas, elle suit au contraire une marche ascendante, commence, par le cou-de-pied et monte de bas en haut jusqu'à la fosse iliaque. Parfois encore, elle se localise et persiste simplement dans une région, ou se fait sentir sur deux points différents, sans exister dans l'intervalle qui les sépare.

Le caractère de la douleur est variable. C'est un engourdissement interrompu par des crampes, ou une tension douloureuse compliquée d'élancements insupportables. Dans tous les cas, elle s^exaspère par la pression, les mouvements ou les secousses de la toux. L'extension du membre est impossible et la malade le tient dans un état de demi-flexion. La sensibilité peut être tellement vive que le poids des couvertures devient intolérable.

Un jour ou deux après que la douleur s'est manifestée, survient un autre symptôme important de la maladie. C'est un gonflement constitué par un œdème spécial. Il devient rapidement considérable, et en deux jours, sous rette influence, le membre peut être doublé de volume. White et plusieurs auteurs modernes lui assignèrent une marche constamment descendante ; ils considéraient ce caractère comme pathognomonique. Trousseau prétend au contraire que l'œdème gagne de bas en haut, comme on l'observe dans les cas d'obstacles ordinaires au cours du sang. Lorsque la maladie est intense, Tapparition de l'œdème est tellement rapide qu'il semble envahir en même temps les difièrentes régions du membre.

Au début, ce gonflement est plus consistant qu'aux autres époques de la maladie. La pression du doigt ne laisse qu'une empreinte superficielle à moins qu'on n*appuie avec une certaine force. Alors l'empreinte reste profondément imprimée. Au bout de quelques jours la sensation de résistance fournie par l'œdème ne diffère en rien de ce que l'on observe dans les lésions de cette nature déterminée par une autre cause. On attribue cette modification à ce que dans le commencement l'arrêt de la circulation est presque complet, et que le tissu cellulaire est distendu par une quantité considérable de liquide. Plus tard la circulation collatérale se développe et permet un dégorgement marqué du membre. Si l'on pique la peau de la région malade avec une aiguille, il sort lentement par l'ouverture une sérosité incolore et limpide.

La peau est d'un blanc mat, et luisante quand la distension est considérable ; les veines superficielles se dessinent en réseau bleuâtre , elles sont augmentées de volume et suppléent à la circulation profonde oblitérée. Quand les obstacles au cours du sang portent sur plusieurs points, la peau devient

H9i PATHOLOGIE.

violacée ou noirâtre, par distension des r^ipiUaires; parfois mémeeUe M le siège de phlyctënes qui laissent voir, en se rompant, le derme mortifié.

La tenïpérature du membre malade subit des alternatives d'élèvaliood d'abaissement, sensibles au toucher. Au moment d'une invasion rapide U chaleur augmente et le thermomètre s'élève de deux à trois degrés sar b région malade. Lorsque les lésions inflammatoires perdent de leur adivilé le thermomètre indique au contraire un abaissement de deux à trois degm>. quand on compare le température des régions malades et des parties 9me>.

On constate sur le trajet des veines oblitérées des cordons durs, noaeui et douloureux. Ce signe devient surtout accusé à mesure que roedèmediminae. Il est pathognomonique de l'affection. Dans les premiers jours delà maladîp l'œdème résistant empêche de constater ces cordes vasculaires, et la douleur que provoque cette recherche est un obstacle aux investigations. C'est sor* tout vers l'arcade crurale que les veines dures et gonflées sont apparentes. Vers le milieu de la cuisse il est plus difficile de les découvrir, en raison de de l'épaisseur du tissu qui les recouvre. Quand la phlébite occupe les vënes superficielles, comme la saphène, le doigt suit leur trace avec beauroop d'exactitude. Ces cordons disparaissent très-lentement et Von peut encore constater leur existence alors que la malade est guérie.

Les ganglions et les lymphatiques subissent parfois rinflammation fiv rontiguité. On voit alors des traînées rougeâtres, indiquant une lymphangite, et qui aboutissent à des ganglions tuméfiés. Mais c'est Ift, je le r^e, mt épiphénomène et non la lésion principale.

Dans les cas rares où la maladie envahit successivement les deux membres, ce n'est ordinairement que lorsque la diminution des phénomènes primitif e<t assez avancée, qu'on voit se produire sur l'autre membre la succession de» symptômes que nous venons d'énumérer. La maladie ne présente rien de pailiculier quand elle s'attaque aux membres supérieurs, ce qui peut encore survenir secondairement. Lorsque les veines crâniennes sont envahies imi constate l'afTaiblissement de l'intelligence et des organes des sens, parfni^ même la vue est entièrement abolie.

Les phénomènes généraux qui existent dans la phlegmatia alba sont ti^ variables; dans les cas graves, on observe de la fièvre et le pouls paît de«^ nir très-fréquent. Mais souvent aussi on ne voit rien de semblable «< ^ réaction est très-peu marquée.

Marche. Terhinaisom. — La phlegmatia alba est une maladie h forme n» tinue et d'une durée assez longue, qu'on peut diviser en deux périodes- U première correspond aux accidents inflammatoires et dure une semaiiie « deux. La seconde, l)eaucoup plus longue, peut être considérée comme oof période de réparation ; l'organisme travaille à effacer les modifications merl)ides que l'oblitération des vaisseaux a imprimées au membre malade, et ^ n'est parfois qu'au bout d'un mois ou six semaines que ce résultat e<t obtenu. Les accidents disparaissent dans Tordre de leur apparition. Ladosileur se transforme en engourdissement ; les mouvements sont p^og^'ssiv^ ment plus faciles et l'œdème moins consistant tend à s'effacer. CependtfL après une imprudence, il peut survenir une rechute complète.

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(Juand les accidents innammatoires sonl disparus, et ici je mets de côté les (complications qui tiennent à des abcès du tissu cellulaire ou à des lymphangites, il reste un obstacle mécanique au cours du sang, et la guérison ne peut être complète qne lorsque cet obstacle s*est effacé.

On observera alors deux modes de terminaison très-différents : 1° La veine s'obIitère*entièrement et devient pour toujours imperméable au cours du sang, soit par organisation du caillot oblitérant, soit par adhérence de ces parois. La guérison survient alors par rétablissement d'un circulation collatérale suffisamment développée pour suppléer au vaisseau qui n'existe plus. Pour Vircbow, il est hors de doute qu'au bout d'un certain temps, parfois un mois, le caillot ne contient plus de fibrine et s'est transformé en tissu cellulaire, lequel présente plus tard une structure fibrillaire et spongieuse, ayant ses vaisseaux propres, qui se développent du centre à la circonférence. Robin n'admet pas que les caillots subissent une organisation aussi complète. L'adhérence intime entre la veine et le caillot ne lui parait pas une soudure organique, et il considère les stries rougeâtres qu'on observe dans les anciens caillots, comme (les traînées de globules rouges déformés, ou simplement de la matière colorante du sang. Au bout d'un temps fort long (plus de deux ans), le caillot peut être lentement résorbé et les parois de la veine se rapprochent et restent en contact sans livrer passage au sang. 2° Le caillot oblitérateur n'a qu'une existence temporaire ; il subit alors une régression qui mérite d'être examinée d'une manière spéciale.

Le caillot obturateur quand il n'occupe pas toute l'étendue du vaisseau, siège ordinairement au confluent des veines volumineuses. On le rencontre soit isolé, soit multiple : au niveau de l'abouchement de la veine hypogas- Irique, de la saphène externe, des veines de la jambe au confluent de la popHtée. Le caillot est ordinairement flbrineux et décoloré, ferme et composé de couches concentriques. La fibrine qui le constitue perd peu à peu son élasticité et sa cohésion, elle devient molle et friable dans son centre, formant des cavités remplies par une matière roussAtre qui prend plus tard les appa rences du pus. Ce n'est pas du pus, comme Tout cru un grand nombre d'auteurs, mais des globules blancs de sang. Le fait a été démontré par Virchow et Robin. Peu à peu, les éléments ramollis subissent l'absorption et le vaisseau redevient perméable au bout d'un temps plus ou moins long.

Le caillot, nous l'avons dit, n'adhère aux parois veineuses que par un contact intime. Il se peut que sous l'influence d'une résorption périphérique il perde ses adhérences et devienne libre dans les vaisseaux ; alors spontanément ou à la suite d'un mouvement de la malade ou d'une exploration peu ménagée, il suit le cours du sang et détermine une embolie mortelle. Nous étudierons cette circonstance en traitant plus loin de la mort subite des femmes en couches.

C'est la terminaison la plus rare de la phlegmatia alba. Dans l'immense majorité des cas, elle guérit au bout d'un temps plus ou moins long et qui varie entre trois semaines et plus de deux mois. Les traces persistantes, telles que l'œdème, l'empâtement du membre et les nodosités sur le tnget de la veine enflammée peuvent ne disparaître entièrement qu'après six mois et plus.