INFLAMMATION DES SYMPHYSES DU BASSIN

L*innammation des symphyses du bassin est assez rare et n'est nullement, t:omme on pourrait le croire toujours, le résultat d'un travail laborieux. Dans les six observations rapportées par Joyeux, et qu*il emprunte à différents auteurs les accouchements ont tous été faciles et spontanés. Il est donc à peu près impossible de déterminer la cause réelle des arthrites pelviennes, on n'a d'autre ressource que d'invoquer la raison banale des prédispositions individuelles.

Symptômes. — La maladie se déclare le plus souvent après le quatrième jour qui suit la délivrance; elle est précédée d'un léger mouvement fébrile. Elle débute par une sorte de gêne, d'embarras dans les articulations pelviennes, et qui se transforme bientôt en une douleur aiguë, peu sensible quand la malade garde l'immobilité, mais s' exaspérant sous riniluence des mouvements, de la pression, de la toux ou de l'étemuement. La région envahie devient le siège d'une tuméfaction qui gagne les parties voisines.

Lorsque l'inflammation se localise sur la symphyse sacro-iliaque, la tuméfaction, peu appréciable à l'extérieur, s'étend surtout vers l'intérieur du bassin. Les mouvements du tronc exaspèrent la douleur. La tumeur agit par compression sur les plexus nerveux pelviens ; on note alors, dans le membre inférieur, des fourmillements, des tiraillements, et parfois même de la paralysie. Quand la symphyse pubienne est enflammée, la mobihté de ses branches est facilement appréciable, une tumeur soulève le mont deVéhus, et la région hypogastrique devient le siège d'un empâtement douloureux. Le toucher vaginal permet de constater la tuméfaction de la partie postérieure de la symphyse. L'excrétion des urines est difficile, par suite du refoulement de la vessie ou d'une irritation sympathique de cet organe. Les ganglions lymphatiques sont engorgés ; enfin la douleur est surtout provoquée par les mouvements des membres inférieurs.

Le plus fréquemment, rarthrite pelvienne ne dépasse pas le premier d^^ 'de rinflammation, et au bout de quelques jours, sous l'influence da repcb, les symptômes du début s^amendent. On est disposé à attribuer les doukon accusées par la femme aux compressions du travail, et l'arthrite passe ioaperçue. Parfois l'inflammation est plus intense, et les symptômes sont assa nettement tranchés pour que la nature de Taflection soit bien consUlée. U résolution peut encore être obtenue par un traitement convenable, mais la maladie se prolonge davantage, et ce n'est qu'au bout de 15 ou 20 yxm que la guérison survient.

Enfin l'inflammation peut parcourir toutes ses phases, et c'est là hea^eua^ ment le cas le plus rare. Le pus se forme dans l'articulation, la douleur d^ vient violente, profonde et continue. U survient des frissons, la fièvre augmente et s'accompagne de son cortège ordinaire de symptômes généraux. Le pib . tend à se frayer un passage au dehors ; il fuse entre les parties, et sort par une ou plusieurs ouvertures. Les surfaces articulaires sont mobiles et allérêe>. la mort peut survenir alors par l'excès de la suppuration, par phlébite ou pir quelque complication du côté du péritoine.

L'arthrite pelvienne peut récidiver chez la même fenmie. Stoltz la constatt ainsi trois fois sur cinq accouchements. La maladie, dans un cas observé par Uayn, a envahi en même temps les trois sym[^yses.

Diagnostic, — Lorsque l'arthrite est légère, elle peut, je l'ai dit, i»asJor inaperçue ; on confond les symptômes douloureux avec les souffrances mal déterminées qui persistent parfois, pendant plusieurs jours, dans les orgaïKv voisins à la stiite de l'accouchement. Cependant, à un degré plus accentot^ l'erreur est moins excusable ; la locaUsation de la douleur, et surtout ^>n aggravation sous l'influence du mouvement, doivent éclairer le praticien. Dans l'arthrite pubienne, l'exploration si facilement complète permet de reconnaître exactement la nature de la lésion, et l'on ne peut guère conmiettiv d'erreur de diagnostic. Il n'en est pas tout à fait de même de l'arthrite sacnh iliaque : elle a des caractères communs avec le phlegmon de la fosse iliaqiie Cependant la localisation de la douleur et le siège de la tuméfaction diffôivrt assez pour qu'on ne s'y trompe pas. 11 existe, en outre, des différence dan? le dévoloppement et la marche des deux affections. Les différences sont «»• core bien plus sensibles entre le phlegmon des ligaments larges et l'arthriit pelvienne. Le toucher et la palpation suffiraient, à défaut d'autres rettseiL^)^ ments, pour éviter toute confusion.

Lésions anatomiques, — Lorsque la mort survient sous l'influence de Iv* thrite, les lésions qu'on observe n'ont rien de spécial, elles sont identique il celles qu'on rencontre dans les arthrites suppurées : ramollissemeol <« destruction des cartilages, inflammation des extrémités osseuses et des ti>>tt> voisins, trajets fistuleux, etc.

L'étendue des désordres est naturellement liée à la durée de la maladie d à sa gravité.

Traitement. — Le traitement de l'arthrite pelvienne exige d'abord iw^" mobilité absolue de la malade, c'est là un point essentiel. On devra «!«** s'abstenir de bains qui rendraient les mouvements inéWtables. On appi**?*^

REUCHEMENT DES SYMPHYSES. 1205

des sangsues, à plusieurs reprises, si cela est nécessaire, sur le lieu douloureux ou aussi près que possible dans les arthrites postérieures. La région sera en outre continuellement recouverte de cataplasmes de farine de lin. Si malgré cela la suppuration envahissait l'articulation, il faudrait donner une issue au pus et pour éviter les dangers qui résulteraient du contact de Tair avec les surfaces articulaires on aurait recours à la méthode sous-cutanée.

Btbliofl^raphle. — Feuillet, Des arthrites du bassin qui surviennent pendant la grossesse et après Taccouch. TA. de Paris, 1S66. — Joieox, De lïnflamination des symphyses du bassin après racGOuch. Th. de Stnub., 1812.

RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU BASSIN.

Sous rinfluence de la gestation, les articulations pelviennes subissent des modifications particulières. Les ligaments deviennent plus élastiques, leur allongement peut prendre une étendue pathologique qui permet le déplacement des surfaces articulaires, j'en ai ciCé des cas (p. 41). Lorsque cette disposition ne dépasse pas certaines limites, les articulations se raffermissent après l'accouchement et reprennent leur solidité primitive. Mais parfois aussi* le relâchement persiste et lorsque la malade veut reprendre ses occupations, la marche est extrêmement douloureuse ou impossible. Pour que la station bipède soit praticable, il faut nécessairement que les diverses pièces osseuses qui constituent le bassin soient unies entre elles d'une manière trés-intime et très-solide; sans cela, il surviendrait des frottements anormaux, des chevauchements de surfaces articulaires, qui rendraient la déambulation fort douloureuse. C'est en effet ce qui arrive .dans les cas où les symphyses sont relâchées.

La femme ne souflre point lorsqu'elle est couchée^ mais aussitôt qu'elle se lève elle éprouve de vives douleurs dans le bassin. Elle traîne les jambes l'une après l'autre, et s'incline fortement à chaque pas, à droite et à gauche, suivant qu'elle avance le pied gauche ou le pied droit, il lui serait impossible de se tenir debout sur un seul pied. Parfois même elle doit s'accrocher aux meubles pour faire quelques pas. Sans se rendre compte de ce qu'elle éprouve, elle croit avoir perdu ses forces, elle accuse la faiblesse de ses jambes. Dans le décubitus horizontal les mouvements des membres inférieurs sont au contraire faciles et point douloureux.

L'état de la malade pourrait faire croire à une paraplégie commençante, mais le commémoratif d'un accouchement récent, la facilité des mouvements dans la situation couchée, la mobilité des os pelviens qu'on détermine facilement par des pressions bien exécutées, le bruit de frottement qu'on produit par ]a rencontre des surfaces articulaires, sont des caractères qui permettent ^le porter un diagnostic exact.

Le relâchement des symphyses constitue une infirmité extrêmement pénible ^t qui empêche la malade de se livrer à ses occupations; le repos est insuffisant pour amener la guérison qui n'a nulle tendance à survenir spontanément.

Heureusement que le irîutement est facile. Il suffit d'appliquer une côito bien serrée, en coutil» embrassant le bassin et les trodianters, pour que immédiatement la marche devieraie possible ; au bout de peu de jours les symphyse^ ont repris leur solidité et leurs rapports normaux. La ceinture doit è(re portée jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu.

I^es modifications que la gestation imprime à tout l'oi^anisme, dont les souffrances se traduisent surtout par des troubles nerveux, expliquent h^ sibilité de la folie chez les femmes en état de puerpéralité. Cette dispoâtion exige, pour produire Taliénation, une disposition spéciale du sujet ou rhérédité. Sur ISl aliénées à la suite de couches, Helflt de Berlin en a trouvé 50 dottt les parents avaient été atteints de folie. Weill de Stephansfeld en a noté 14 sur 30, et Marcé 24 sur S6. Un accident de nature à augmenter T^ranle* ment du système nerveux, douleur excessive ou conmiotion morale, peut déterminer le même résultat. Je crois qiril ne faut pas trop étendre la recherdie des causes sous peine de tomber dans la baniilité, et il est vérilablement puéril de supposer, comme on l'a fait, que l'impression du froid, la constipation, une sécrétiondelaittropabondantc, puissent déterminer un trouble aussi profond de l'acte cérébraL Les causes et les coïncidences sont des choses distinctes que l'on confond souvent. L'influence de l'arrêt de la sécrétion lochiale. et des métastases laiteuses sont de vieilles doctrines que personne n'accefte plus de nos jours.

Marcé admet parmi les causes déterminantes : l'anémie, la multiparité, ^ l'âge un peu avancé du sujet. Peut-être faut-il tenir compte de ces circonstances étiologiques mais elles disparaissent en quelque sorte devant fimportance de la prédisposition et de l'hérédité. Le même auteur a noté dans quelques cas la coïncidence du retour de la première menstruation ou de i'^mqne où elle devait se faire avec le début de la maladie.

La manie puerpérale a ses degrés comme la folie ordinaire ; raliénation et rintelligence sont reliées par des nuances insensibles et il est à peu près impossible de déterminer où commence la folie, où finit la raison. Parmi les aberrations fonctionnelles du cerveau qui surviennent dans le cours df la gestation, certaines manifestations, sans appartenir à la manie, s'écartent pourtant d'une manière fort tranchée des habitudes morales de la malade: ou voit naître des antipathies sacs motifs, des désirs étranges, des bizarrf- ' ries singulières. Je donne en ce moment des soins à une jeune dame d'mie haute intelligence dont la première grossesse n'a occasionné que des trouble> physiques. Actuellement enceinte de quatre mois, elle s'imagine que sa petite lille est atteinte d'ozène, celte idée la poursuit sans cesse, elle se lére b nuit pour interroger la respiration de son enfant, et malgré tout ce que j*ai p» lui dire, elle est convaincue de la réalité de cette illusion qui la dése^rt' On pourrait citer un grand nombre de faits analogues; mais ces troubles d^ sens ou de l'intelligence sont partiels, sur tout le reste, la malade est parfaitement sensée et lucide et l'on ne peut considérer comme de la tuatf^

des aberrations légères qui disparaissent au plus tard après l'accouchement.

Pendant un travail laborieux et prolongé, il surrient parfois chez une femme excitable, un délire momentané. Elle conserve le souvenir de ses divagations, et demande pardon ensuite à ceux qu'elle maltraite ou injurie involontaire* ment. La crise peut prendre des proportions plus graves, la malade perd la conscience de ses actes, le délire devient furieux et Ton est forcé de protéger elle et son enfant contre des violences sérieuses. Dans ces cas, la raison revient quand la douleur cesse et il n'en reste aucune trace après l'accouche** ment. Je ne considère pas ces accidents passagers comme de la folie et je réserverai exclusivement ce nom aux accidents permanents et d'une certaine durée qui surviennent pendant la grossesse, après l'accouchement ou pendant la lactation et le sevrage.

Wwéquiom^m. — 11 n'existe pas de statistique suffisante qui permette d'apprécier la fréquence de la manie puerpérale relativement à la totalité des accouchements. Cependant les documents incomplets qu*on possède sur ce sijyet permettent d'affirmer que ce nombre est très-inférieur à 1 sur 1000. Et encore il faudrait à ce point de vue établir des catégories. 11 est évident que les iilles-mères, qui subissent l'abandon et les chances d'une vie misérable présentent à ce point de vue des chances plus notables que les autres femmes. Marcé en relevant les statistiques de différents hôpitaux d'aliénés a trouvé que sur 12 ou 15 cas de folie, 1 reconnaissait pour cause la puerpiralité. Il a en outre noté que sur 310 cas, 27 se sont développés pendant la grossesse, 180 après 1 accouchement et 105 pendant l'allaitement ou le sevrage, G*est donc surtout après la parturition que les accidents se manifestent. Esquirol a observé l'invasion 16 fois du premier au quatrième jour après la délivrance ; 21 du quatrième au quinzième jour; 17 du seizième jour au deuxième mois; 19 du deuxième au douzième mois ; et 19 au moment du sevrage et à des époques variables. La période d'invasion est donc plus fréquente à mesure qu'on se rapproche de l'accouchement.

Pendant la grossesse la manie ne se montre que rarement avant le troisième mois, on l'observe plus souvent vers le sixième ou le septième, cependant plusieurs fois elle a débuté au moment de la conception.

FonncB et pronoatlc. — Les manifestations de la folie puerpérale sont identiques à celles qui naissent en dehors de cette cause. Nous renvoyons donc pour l'étude des symptômes aux travaux spéciaux des aliénistes. La nature et le sujet des aberrations sont tellement variées qu'il faudrait faire rhistoire de toutes les malades pour en avoir une idée complète. Nous exami* nerons donc seulement les circonstances spéciales qui intéressent l'accoucheur. En général, le pronostic de la folie puerpérale est moins grave que celle qui reconnaît d'antres causes et la guérison survient dans les deux tiers des cas. Sa forme et la période où elle survient présentent des conditions particulières à ce point de vue.

Perdant la grossesse. — La mélancolie est la forme la plus fréquente. Marcé l'a observé 10 fois sur 16 cas. Elle est moins grave que les autres manifestations. Les troubles de l'intelligence peuvent cependant s'élever jusqu'à l'aliénation complète et persistante. Il n'est pas toujours facile, chez une

1208 PATBOLOGIE.

femme irritable et nerveuse, de reconnaître les justes limites dv tnnU» mental. Il faut parfois beaucoup de tact et d*esprit d'obsenration powdi9ttr< ner le véritable état des choses. Le praticien doit tenir compte* des anléc^ dents, de rhérédité, du caractère de la malade et des circonstanees qû ont pu déterminer chez elle un ébranlemoit nerveux sérieux.

Une attaque survenue dans une grossesse antérieure constitue une prédisposition grave à la récidive ; Montgommery Ta observé une fois dans tms, el une autrefois dans huit grossesses successives. La guèrison aurvioit souvent sous rinfluence de la délivrance, ce résultat a été noté par Marcé 7 fob suri9; dans 3 cas Taffection a disparu pendant le cours de la gestation ; dans % b guèrison a été tré&*tardive ou a fait défaut. Dans 1 cas Tacooudi^neflt a exaspéré le délire et la femme a succombé.

Folie des ACconcB^Bs n des nodbbicbs. — C'est surtout après raocoucbonent que se déclare la folie. Nous avons vu que, pendant la grossesse, la mélancolie prédomine ; après la délivrance c'est surtout la manie qu'on observe le pins souvent; on constate en outre la folie partielle, l'hallucination, et enfin un affaissement mental tenant à l'épuisement, et que les toniques font dispanilie Dans ses 44 faits, Marcé a noté : manie, 20 cas; mélancolie, iO; folie pt^ tiellé, 5 ; affaissement mental passager, 3.

Indépendamment du pronostic spécial à chacune de ces formes, Marcé distingue avec soin deux périodes d'invasion, l'une limitée par les dix praniers jours des suites de couche, mais comprenant principalement les cinq premim, l'autre correspondant à la sixième semaine. C'est Tépoque de retour et couche, et bien qu'il manque chez les nourrices elles ne sont point à l'abri de$ accidents. Sur 44 cas de folie post-puerpérale, 33 fois le début s'est fait avant les dix jours et ii fois vers la sixième semaine.

La manie, — Malgré sa gravité au point de vue du pronostic, elle peut nV voir qu'une intensité très-passagère. Elle peut prendre la forme délirante aiguë, le pouls s'accélère et il est possible de croire à une affeetioâ fébrile accompagnée des troubles de l'intelligence. Il faut donc examiner avec soin les divers éléments du diagnostic, pour ne pas confondre avec la manie d autres maladies, notamment les inflammations cérébrales. Dans la grande majorité des cas, les accidents surviennent progressivement, la période prodromique dure quelques jours, et se trouve indiquée par de la tristesse, oie l'excitation et même de l'exaltation des sentiments affectueux ou d'aversion, de la loquacité, de l'insomnie, quelques troubles des sens. On a constaté li disposition aux idées erotiques. Simpson, dans 4 cas, a trouvé de Talbuimn^ dans les urines ; Bumett a constaté un fait analogue, et Donkin un autre encore. Il existe en outre une liaison, qui s'explique, entre le début de laffecliofl et les convulsions èclamptiques. A la suite de ces phénomènes prodromiques la manie éclate et suit la marche continue.

Parfois les prodromes manquent complètement et les accidents confinnèi se montrent tout à coup.

La manie s'est terminée par la guèrison .16 fois sur 34 ;2 fois elle est deveno^ incurable ; 2 fois au bout d'une année le mal ne s'était pas amendé, et To» n^ connaît pas le sort définitif des malades ; 4 [fois lajmort est survenue sn^

MANI£ PDBDPAIALE. 1209

le vingtième jour. Lorsque la manie se complique de délire aigu, le prouostie est très-grave et la terminaison funeste s'observe dans les quatre cinquièmes, des cas.

La mélancolie post-puerpérale diffère peu de celle qui se développe pendant la gestation. Parfois sa prédisposition évidente s* est montrée dans le cours dfi la grossesse, les chagrins jouent un grand rôle dans ces conditions. Son début confirmé a lieu comme pour la manie, aux mêmes époques, avec ou sans prodromes.

Sans certains cas il n^existe qu'une prostration profonde associée à un trouble des idées : la parole est lente, la physionomie stupide, la démarche incertaine. Plus souvent on note un délire triste, les idées de persécution dominant, la malade craint la mort et, malgré cela, est portée au suicide. L*insomnie et la constipation sont des symptômes qui ne manquent que rarement. 11 existe en outre des hallucinations et des aberrations des organes des sens. La malade nécessite une surveillance active non-seulement pour elle-même, mais encore pour son enfant, qui a souvent été victime de ses tentatives de destruction même lorsque Tétat de stupeur permettait de croire à Tabsence de toute pensée combinée.

Le pronostic de la mélancolie est peu grave. Elle ne disparait pas rapidement comme on l'a noté pour la manie, sa guérison est progressive et survient de un à six mois en général.

Monomanie posUpuerpéraîe . — Cette forme diffère des autres en ce qu e le délire est partiel; Taltération mentale porte sur un seul point et la raison est complète pour le reste des idées. Parfois la monomanie est simplement constituée par des aberrations fonctionnelles des sens. La malade est hallucinée, elle entend des voix qui la menacent et l'injurient, elle voit des monstres imaginaires. Ces troubles se manifestent dans certains cas seulement dans l'état de demiveille au moment où la malade veut s'endormir ; quand elle ouvre les yeux tout disparait. Elle a conscience d'être le jouet d'illusions. Mais la persistance de ces phénomènes morbides agit d'une manière fâcheuse sur l'état mental; la malade finit par les suUr d'une façon continuelle et son état donne lieu à un pronostic assez sérieux.

Le délire partiel peut porter sur un certain ordre d'idées : la malade est prise de scrupules religieux, elle nourrit quelque projet bizarre qui absorbe ses pensées, elle est invinciblement portée à commettre un acte déraisonnable ou criminel. Le pronostic de cette forme de la folie puerpérale n'est pas en général fort inquiétant au point de vue de la maladie, elle guérit le plus souvent ; mais elle est grave en raison des actes que peut commettre la malade.

De toutes les formes de la fohe puerpérale la monomanie est celle qui donne le plus souvent lieu aux constatations médico-légales. 11 arrive souvent que la femme obéit aux instiifcts de destruction qui l'obsèdent et il est difficile de déterminer si le crime est dû à la préméditation ou à un acte de folie passager, car parfois la monomanie se développe subitement, et Tacte commis, la malade revient entièrement h la raison. Il faut beaucoup de prudence et de tact pour décider de semblables questions, et les éléments de conviction sont

i210 . PATHOLOGIE.

fournis autant par Tétude des antécédents et des circonstances qui se mtachent au crime, que par l'exainen de la malade.

De la folie chez les nourrices. — La folie s'observe la moitié moins souvent chez les nourrices que chez les nouvelles accouchées. On peut pour elles encore diviser la période d'invasion en deux époques: 1"* vers la sixième semaine des suites de couches» c'est-à-dire à l'époque du retour des régfesqai fait défaut chez elles ; S"" à une époque qui varie entre le huitième et le fiogtiéme mois de Tallaitement ou quelques jours après le sevrage. Sur îî cas Marcé en signale 6, appartenant à la première catégorie; les autres à U seconde. Alors on attribue le développement de la maladie à l'épinsenient causé par une lactation prolongée, ou à la suppression brusque d'une sécrètio& abondante. Je crois que la cause essentielle tient aux prédispositions du sujet.

On observe chez les nourrices les différentes formes de la folie que nous venons de constater après l'accouchement.

Le pronostic est en général favorable ; sur 26 cas de folie chez les llou^ rioes, Marcé a observé SOguérisons, S cas de mort, 1 d*incurabilité; 3 malades ont été perdues de vue. Dans la moitié des cas la guérison survient «nul le troisième mois.

TraiicB[ie«t. — Le traitement de la folie puerpérale est tout aussi incertain que celui de la folie qui survient sous l'influence de toute autre cause, et il serait bien difficile, dans les guérisons, de faire la part qui revient à ii nature et aux efforts de l'art.

Lorsque l'affection nait pendant la gestation, on doit se borner à faire de la médecine expectante ; s'abstenir des moyens actifs, surtout de ceux qui pourraient débiliter la malade. On la placera dans les conditions hygiénique aussi bonnes que possible et Ton fera la médecine des symptômes.

Pendant le travail, le délire passager indique la nécessité de terminer !«couchement rapidement. '

Lorsque la folie survient après l'accouchement, on a conseillé un gniid nombre de traitements dont l'efficacité n'est pas parfaitement démontrée. Les saignées ont été justement repoussées. Guislin a préconisé le tartre stibié à dose rasorienne. Brières de Boismont, les bains tièdes ; Tuke, la belladone. On a employé les purgatifs, les narcotiques, les antispasmodiques, li diète lactée, les affusions froides, etc.

La folie des nourrices coïncide souvent avec un épuisement des force. L'indication consiste à suspendre l'allaitement et 'à reconstituer le sujet f» une médication tonique. Les affusions froides pourront être utilement joifl!«ï à ce régime.

muiographle. — Béraud, Manie, suite de couches. Gaz. des £Wp., 1843. — Dosn^ Sûirr Rapp. de Talbumin. avec la manie fiuerpénie. Edinb. med. Javrn., 4865. — Eser»* * Faliénation des nouv. accouch. et nourrices. DéValiinatkn mentoUy Paris, 1831-^"*^ Des phrénopathies. BruxeUes, 1835. — Kobscb, Sur la nature et le traitement <^^^ puerpérale. Hufelarufs Joum., 1839. — Lighttoot, De la manie puerpérale et de son j^ ment. Med. times., 1850.— Macdonald, Sur la folie puerpérale. Jwm. ûfph^t. iwrf..'**'/^ Mabg£, Traité de la foUe des femmes enceintes, des nouv. aooouch., etc. Paris, i858. — "" BEAU (de Tours), De la folie au point de vue pathol. et anatomo-pathol. Paris, *^'"?'1j' Plusieurs cas de folie puerpérale traités à l'aide de la belladone. The Dublin ^^nt <•/ •* iclenc, 4838. — TciE, De la folie puerpérale. Corresp. Smt,, 4866.

FISSUBES A l'anus. lîH