SIGNES PROBABLES

»t£i:t j jeun, les matières sont claires et filantes; après le repas, ils cononenf les aliments qui peuvent n'être pas altérés plusieurs heures après leur g<^tion. Plus rarement les aliments sont conservés et la femme ne rend que s prodoits liquides.

U persistance des nausées et leur liaison an symptôme vomissant est un ès-l)oasigne quand il est possible de le noter. Il est peu de maladies nerveuses eVt>loinacoù on l'observe au même degré. II faut encoretenir compte de la )arrhé saccadée de ce phénomène, de son retour subit et de sa disparition uisiaase apparente. Kais, il faut bien le reconnaître, dans les conditions les lu5fs\orables au diagnostic, on ne trouve rien de spécifique dans Tapparim K la marche des nausées et des vomissements, et ce n'est que lorsque nins signes probables se montrent qu'on peut déterminer exactement la l«ii des vomissements.

■•MeatkMM de Ia dépreMloa onbiiieMie. — Ce signe est fort peu impornt. Il ?$t difficile, à moins d'avoir pratiqué un examen comparatif, d'affirer que l'ombilic est plus déprimé. Il est vrai que souvent les femmes accuntdano cette région une sensibilité qu'on attribue au tiraillement de la face ofende de la cicatrice ombilicale. Mais le fait n'a pas le caractère de gêné- Klê qu'on lui a attribué. Vers le cinquième mois la dépression a disparu et la fin do la gestation l'ombilic est proéminent et l'anneau dilaté. Ces parnlaritès ne sont point spéciales à la grossesse et on les observe souvent oscfTlaines affections qui ont pour résultat de distendre l'abdomen. Je les no':^ dans des cas d'ascite et de tumeurs fibreuses volumineuses en dehors flageslalion.

Yngectarca. — J'en dirai autant des vergettures qui ne présentent pas de nctère spécial ; on les voit souvent naître sur le ventre et le sein, unique- ^nt sous rinfluence d'un embonpoint rapidement acquis, et on les observe ios toutes les affections qui augmentent en peu de temps la capacité de l'ab- ^eu. Cependant je ne crois pas qu'un état morbide puisse produire des 9i;rUui es aussi nombreuses et aussi marquées que celles qu'on observe dans fftaiiies grossesses; au moins je n'en ai jamais observé. En réalité ce signe d aucune importance au point de vue du diagnostic, il peut provenir d'une «talion antérieure et on l'observe en général à une époque assez avancée ourfiuon n'ait pas besoin d'en tenir compte. De plus, elles n'apparaissent ruinai) ement qu'à une époque avancée, et lorsque des signes beaucoup plus ^ants ont permis de poser un diagnostic exact.

Varices, Mmorrhoid—. — Elles sont le résultat d'une gène mécanique ^ la circulation et se développent trop souvent sous l'influence de causes "^U fait étrangères à la gestation pour qu'on leur accorde aucune impor ^Qce au point de vue du diagnostic. Les varices abdominales semblent tenir [une manière plus directe à la grossesse , mais elles peuvent persister après accouchement; il est possible que dans ces conditions elles puissent prendre ^^ déTcloppement nouveau sous l'influence des causes pathologiques qui peu- *«nt distendre la paroi du ventre.

J ajouterai aux signes probables que je viens d'examiner, et que les autres <^nt admis, qq signe qui a son importance et qui doit prendre place dans

En résumé, il faut tenir compte de ce signe comme élément du diagnostic, surtout chez une primipare bien portante, mais il ne faut pas oublier lesci^ constances qui peuvent en diminuer la valeur.

Nanaées et TomiMeiiieDai. — L* époque de l'apparition des vomissements est extrêmement variable; ils se montrent ordinairement au début, mais souvent au milieu et même à la fin de la grossesse. Ils disparaissent sam retour, se reproduisent à différents intervalles ou persistent presque sans interruption pendant les neuf mois. Sur ce point, les symptômes qu'on obseme ont absolument individuels, et rien ne permet de prévoir la marche qu'ils doivent suivre.

Bien qu'ils puissent manquer, les vomissements se manifestent à un degré plus ou moins intense dans l'immense msgorité des cas. Je ne m'occuperai ici que du point de la question qui se rattache au diagnostic, les vomissements seroïïi examinés complètement au chapitre qui leur est réservé dans la pathologie de la grossesse.

Le symptôme vomissement, envisagé d'une manière générale, appartient à im grand nombre de maladies très-difTérentes, de l'estomac et d'organes, qui semble n'avoir aucun rapport de sympathies avec ce viscère. En dehors dé la grossesse et en l'absence d'afTections phlegmasiques, le vomissement peut être nerveux et ne s'accompagner de nul phénomène particulier qui permette de préciser et de localiser exactement sa cause. Ajoutons à toutes ce^ raisons qui viennent entraver le diagnostic, que la grossesse ne met point la femme à l'abri des diverses maladies qui s'accompagnent de nausées et do vomissements.

L'appréciation de la valeur de ces deux symptômes dans leurs rapports avec la grossesse est donc souvent fort difficile, et le diagnostic s'appuie surtout sur les autres phénomènes coexistants. A l'état d'isolément, les Qausê<% et les vomissements n'ont qu'une signification extrêmement secondaire.

Cependant, après avoir éliminé autant que possible les diverfite causes morbides qui peuvent déterminer ces symptômes, on pourra soupçonner leur nature, surtout s'ils se manifestent chez une femme qui jusque-là n'en a jamas: été atteinte et qui se trouve dans des conditions pouvant faire crwre à une fécondation. Ou, si on les observe chez une multipare qui, dans des grossesses antérieures, les a ressentis de la même manière et dans les mêmes drcoiv stances.

Les caractères notables qu'ils présentent, surtout au début de la gestation, sont les suivants :

En général ils sont précédés pendant quelques jours de perte d'appétit, puis les nausées surviennent sans que l'état de la langue ou la nature des aliments ingérés présentent rien d'insolite. La femme est alors prise de vomissements parfois faciles et spontanés, parfois, au contraire, douloureux et accompagnés d'efforts assez violents ; il n'est pas rare, lorsque ces efforts §>* sont reproduits un certain nombre de fois dans un court espace de temps, d** voir des stries sanglantes dans les matières expulsées. La répétition de oes phénomènes peut être séparée par un intervalle de calme complet, comni^ peuvent devenir quotidiens pendant quelque temps. Lorsqu'ils se mani

SIGXCS CERTAINS. 405

mes, regardent ce signe comme assez insignifiant, et je suis • Jour avis.

la grossesse, qui a une certaine valeur lorsqu'on peut le perroutraction de l'aténis, qui devient assez sensible à une période :s([ue les mouTements du fœtus ou une excitation artificielle dé- , âv l'exploration font contracter l'organe.

i dit avoir observé un signe de la grossesse, inconnu avant lui , et

' permis de la diagnostiquer en l'absence de tout autre symptôme. Ce

■ ^iste en une douleur pulsativc très-vive bornée à la région du cer-

'• Ue douleur qui se manifesterait sans prodromes serait accompagnée

i^Hophobie et d'étourdisseraents ; elle serait suivie d'un besoin de som~

<l<]ui,au bout de quelques instants, ^ dissiperait pour faire place à un

'-vif appétit. Cette douleur reviendrait périodiquement à la même heure

idant huit jours pour disparaître ensuite définitivement. Jusqu'à présent

An observateur n'est venu confirmer les afllrmations déjà un peu an-

mes de Beccaria. Dubois les considère comme ne méritant aucune attention .

^m, parmi les signes probables de la gestation, il faut placer le bruit de

iflle utérin, qui se manifeste vers le quatrième mois, et que nous étudie-

s en parlant de Y auscultation.

SIGNES CERTAINS DE LA liUOSSESSE

\ét& «ignés certains de la grossesse nous sont fournis par le fœtus lui-même, ik comprennent :

l*les mouvements passifs, qu'on communique artificiellement au nouvel e. lis donnent simplement la notion de sa présence. ^ les mouvements actifs ou spontanés du fœtus, qui permettent d'affirmer présence et sa vitalité.

'^ Les mouvements du cœur qui permettent, dans certaines circonstances, reconnaître non-seulement la présence et la vitalité du fœtus, mais encore laid intégrité ou de souffrance de sa circulation.

■•■vcÉMate ptmmîtu, baUoMeniMrt. — Smellie^ me parait être le premier ^rqui ait signalé le ballottement; je n'en ai trouvé aucune mention dans ^écrivains qui l'ont précédé, et beaucoup^ de ceux qui l'ont suivi n'ont pas *ê ce phénomène dont ils ont méconnu l'importance. Voici en quels termes ^n parle : « Au septième mois, on sent souvent la tête de l'enfant posée sur partie inférieure de la matrice, entre son orifice interne et le pubis, et si lia repousse vers le fond, elle se précipite de nouveau par son proprepoids. » ^ nianifestation de ce signe repose sur la différence de densité qui existe utre le fœtus et le liquide amniotique : Supposons un corps solide et mobile ^ci^gè dans un liquide moins lourd que lui et conteiiu dans une enveloppe pafois souples. En vertu de sa pesanteur le corps reposera sur la partie la *"s (lêcUve de la surface enveloppante. Si on la percute sur ce point au ^y^n d'un léger choc, la secousse sera transmise au corps mobile qui ^to immédiatement un mouvement d'ascension, d'une énergie propor- '•^"nelle à la force déployée ; puis, sollicité par son poids, il retombera sur

cette catégorie : c*est la sensation des mouvements du fœtus, perçus pari mère. Les mouvements du fœtus appartiennent aux signes certains, maiv ne leur accorde cette valeur qu'autant qu'ils sont constatés par le mèdenj Nous verrons tout à l'heure que la mère, du quatrième au cinquième moi perçoit des sensations qui sont dues aux mouvements actifs du nouvel Ht A cette époque il est difficile, par le palper, de les constater en raison ( leur peu d'activité. Mais les sensations, le plus souvent très-réelles et di^! l'apparition presque constante est parfois le seul moyen de fixer l'époque^ la gestation, peuvent être déterminées par toute autre cause, et la mère, t très-bonne foi, peut se tromper sur leur nature en les attribuant au fœtu: comme cela arrive très-fréquemment.

Les femmes attachent un haut degré de certitude à ce signe qui est rôeil^ ment fort important, et il est difficile de leur faire admettre qu'elles ;< ti*ompent lorsqu'elles croient le ressentir.

Je donnais, en 1856, des soins à une dame déjà mère et qui crut à une m*» velle grossesse. Le ventre, en effet, se développait, mais la persistance d* règles me fit émettre quelques doutes qui bientôt se changèrent en iiwcer^ tude du contraire. Je reconnus un kyste de Tovaire du volume d'un utômsi quatre ou cinq mois de gestation. Un jour la mère sentit remuer, et malgré me allirmations, on s'occupa de trousseau. Une circonstance particulière fontri bua à diminuer mon crédit. Cette dame, avait jadis été une de c«wn}| nambules qui mettent leur lucidité au service des malades. Elle s'était U| magnétiser par son mari, et avait vu dans son sommeil somnambuli^ qu'elle portait dans ses flancs un enfant mâle, couché en travers, la t^lr \ gauche et que la grossesse remontait à cinq mois. Cette lucidité ne modi/ia b^ entendu mon diagnostic d'aucune manière, et je les engageai à aller con^ ter P. Dubois : son avis fut exactement conforme au mien. On n'en crut pas w mot, on sentait remuer. De nouvelles consultations somnambuliques M^ tinrent pendant dix -huit mois des illusions plus ou moins sincères, et la w lade se fit enfin opérer de son kyste.

Il faut tenir un grand compte des affirmations de la femme qui dit rcss('!itir les mouvements du fœtus, le plus souvent la sensation est exacte; m«i' comme elle peut être le résultat d'une erreur, on ne doit admettre ce phênH mène comme un signe certain que lorsqu'on a pu le constater soi-même, ce qw n'est pas toujours facile, même à une époque- pins avancée. Nous rcviendn'fl^ tout à l'heure sur ce sujet en examinant les signes certaine.

On a signalé au commencement de la grossesse un ballonnement du venir.' déterminé par la présence de gazet (|ui disparait à la fin du deuxième ]noi^, (k sorte qu'à cette époque le ventre semblerait moins gros qu'au début, ce si; qui nous a été transmis parla tradition a donné lieu au dicton : En ventre f ^ enfant il y a. C'est une de ces choses que tout le monde répète, et que j>»'rsonne peut-être, n'a jamais pris la peine de vérifier exactement. Du n^^^^ vérification ne serait pas très-facile, on sait que sous l'influence de la à'p tion le volume du ventre peut changer aux diflérentes heures du jour, elp'»' pouvoir apprécier dans ces variations la part exacte qui revient à lagioso-'* il faudrait une certaine pntieiice qu'on pourrait employer plus utileincn I*"

iKicheurs modernes, regardent ce signe comme assez insignifiant, et je suis ipiétement de leur avis.

aligne de la grossesse, qui a une certaine valeur lorsqu'on peut le pernr, est la contraction de Tatèrus, qui devient assez sensible k une période leée, lorsque les mouvements du fœtus ou une excitation artificielle déninèe par l'exploration font contracter l'organe.

^ecf^ria dit avoir observé un signe de la grossesse, inconnu avant lui, et lui a permis de la diagnostiquer en l'absence de tout autre symptôme. Ce w cûfisiste en une douleur pulsalivc très- vive bornée à la région du cerei. (>tte douleur qui se manifesterait sans prodromes serait accompagnée pMophobie et d'étonrdissements ; elle serait suivie d'un besoin de som- Iquj, au bout de quelques instants, $0 dissiperait pour faire place à un -vif appétit. Cette douleur reviendrait périodiquement à la même heure danl huit jours pour disparaître ensuite définitivement. Jusqu'à présent on observateur n'est venu confirmer les affirmations déjà un peu anmes de Beccaria. Dubois les considère comme ne méritant aucune attention. oTm, parmi les signes probables de la gestation, il faut placer le bruit de Die utérin, qui se manifeste vers le quatrième mois, et que nous étudie- J en parlant de V auscultation.

sig:îes certains de la grossesse

«ûgnes certains de la grossesse nous sont fournis par le fœtus lui-même, b comprennent :

i*Lesmouvements passifs, qu'on communique artificiellement au nouvel t' lis donnent simplement la notion de sa présence. Mes mouvements actifs ou spontanés du fœtus, qui permettent d'affirmer présence et sa vitalité.

^ les mouvements du cœur qui permettent, dans certaines circonstances, reconnaître non-seulement la présence et la vitalité du fœtus, mais encore tel d intégrité ou de souffrance de sa circulation.

■ovvcMcate pmniim, ballottement. — Smellie* me parait être le premier ^r qui ait signalé le ballottement; je n'en ai trouvé aucune mention dans ' écrivains qui font précédé, et beaucoup^ de ceux qui l'ont suivi n'ont pas '^ ce phénomène dont ils ont méconnu l'importance. Voici en quels termes ^n parie : « Au septième mois, on sent souvent la tête de l'enfant posée sur P^flie biféricure de la matrice, entre son orifice interne et le pubis, et si ' ^ repousse vers le fond, elle se précipite de nouveau par son proprepoids. » ^ nianifestation de ce signe repose sur In difTérence de densité qui existe ^^ le fœtus et le liquide amniotique : Supposons un corps solide et mobile "^<^^ê dans un liquide moins lourd que lui et conteiiu dans une enveloppe Parois souples. En vertu de sa pesanteur le corps reposera sur la partie la '^'^«^•îclivede la surface enToloppante. Si on la percute sur ce point au "^l^n d*un léger choc, la secousse sera transmise au corps mobile qui *«^ immédiatement un mouvement dascension, d'une énergie propor- "'Mie à la force déployée; puis, sollicité par son poids, il retombera sur

404 GBOSSESSE.

le point qu*il occupait d* abord» en imprimant 1ui«mème un choc à cette h face. C'est la perception de ce choc en retour qui constitue le ballotteraa L'embryon est mobile dans la cavité utérine à une époque rapprochée de conception, etil est certain que les ébranlements directs communiqués il'atè doivent lui imprimer des mouvements passifs ; mais son volume est trop y et son poids trop minime pour qu'on puisse les percevoir à travers la pu utérine. Ce n'est que vers le milieu du quatrième mois, et lorsque le fœtoj acquis déjà un certain développement que le choc en retour est perçu par doigt explorateur.

P. Dubois pense que le plus souvent la sensation du ballottement n'^ p fournie par le déplacement en totalité du fœtus, mais par un mouvement ( flexion de la tète, momentanément xnobilisée^ et qui reprend assez brasi|ii ment la place qu elle occupait. C'est en effet surtout dans la présentation ( sommet que cette sensation est perceptible, et on comprend qu'elle soit pt nettement accusée, que le choc en retour soit mieux appréNÔable de cet manière, que lorsque le fœtus, déplacé en totalité, retombe doucement suri segment inférieur de Tutérus.

On peut rechercher le ballottement, la femme étant debout ou dans le dôq bitus horizontal.

' Dans le premier cas, on la place le dos appuyé sur un plan résistant, et a introduit l'indicateur et le médius de la main droite dans le vagin,deioiniè( a ce que la face palmaire de la dernière phalange du médius dépasse en i riére la base du col et repose sur le segment inférieur de l'utérus. On prenà préalablement quelques précautions, qu'on ne doit pas négliger lorsqu'on pd tique le toucher et que nous signalerons en traitant de ce mode d'ex^oralifli La main gauche, appliquée sur l'abdomen, immobilisera rutérus,dontlegrai diamètre sera limité en haut et en bas par les deux mains qui doivent tf de concert. On a dit que celle qui s'applique sur le fond de l'organe peutptf cevoir un choc, que le fœtus, brusquement déplacé, imprime à sa paroi sa périeure. L'épaisseur des parties est trop considérable, et la sensation qu'a pourrait ressentir trop faible pour qu'elle puisse traverser un pareil obi^taclâ l^e rôle de cette main est simplement d'empêcher un déplaçem^t de ï^ gane, qui génefait la production du phénomène ; il ne faut donc pas égara son attention sur un point où il ne peut se produire.

Ces conditions remplies, on imprime un brusque mouvement de flexion Jl< dernière phalange du médius, le fœtus déplacé par ce choc, subit un roott^^ ment d'ascension, puis, au bout d'un temps très-court, retombe à sonpoiflt de départ et le doigt resté appliqué sur l'organe qu'il déprime légèreoieot, perçoit le choc en retour. La sensation peut être extrêmement hihle, il faut aloi% réitérer plusieurs fois la manœuvre pour être certain qu'on n>>l pas la dupe d'une illusion. Si le médius, gêné dans sa Aexion, n'a pudonntr une impulsion suffisante, on imprimera à la main un léger mouvement <!«' totalité qui sera plus actif, et le résultat plus sensible. Car le choc en retour est d'autant mieux perçu que le déplacement du fœtus est plus notable.

On a conseillé d'agir directement sur le col pour déterminer le Moii^ ment. A cotte époque le col est déjà ramolli dans une partie de son ètendoe

je crois que la secousse s'épuiserait dans ce tissu peu résistant sans se uismetlreau fœtus ; de plus, l'épaisseur de la région serait un obstacle Irèsrieax à la perception du choc en retour. On a conseillé également d*imimer la secousse à la portion du segment inférieur de l'utérus qui se trouve Inèeen avant du col. C'est en effet le point qu'il faut choisir lorsqu'il est laè 1res en arrière, ce qui n'est pas habituel vers le cinquième mois de la rossesse ; mais, dans les cas où il occupe sa place normale, le doigt exploiteur se trouverait trop rapproché de la symphyse, et le toucher ne serait lus pratiqué par sa face palmaire, mais par son extrémité terminale, beau- Rp moins sensible. Et il est des cas où l'extrême délicatesse du tact est tout 6it nécessaire.

h nécessité de toucher en avant du col a été formulée d'après l'observan, que l'extrèmilé inférieure du grand axe de l'utérus est située plutôt en ut qu'en arrière du col. Théoriquement le fait est exact, mais, au point de (du ballottement, je pense qu'elle a moins de valeur; et toutes les fois que a'ai pu le produire en arrière, je n'ai pas été plus heureux en avant. Cendant, comme il est des cas où l'exploration de ce dernier point peut être le, j'indiquerai un moyen très-facile de la pratiquer. »

n suffit de se placer en arrière de la femme et d'arriver au vagin en pasktia main entre les cuisses. Alors la face dorsale des doigts explorateurs se nve en rapport avec la symphyse pubienne, et leur pulpe pénètre très- Dt et peut toucher l'organe en avant, dans une étendue beaucoup plus nde et avec beaucoup moins de difficultés que par le procédé ordinaire. Si, dan» la station verticale, on n'a pu constater le ballottement chez une orne qui présente tous les caractères d'une grossesse ayant dépassé le qua- ^e mois, il sera bon de la faire coucher et de les renouveler dans cette Bition.

^ a dit aussi qu'on pouvait obtenir le ballottement, la femme étant dans décubitus latéral, uniquement par la palpation de la paroi addominale. le main passée sous la partie déclive de la région imprimerait au fœtus le i'UTement d'ascension, tandis que l'autre main, placée sous la partie la <B élevée de Tabdomen accélérerait le retour du fœtus par une pression 'Ksque. Je ne nie pas que, dans quelques cas, ce résultat ne puisse être ^nu, mais il faudrait que le sujet fût bien maigre et le fœtus bien mobile; i^core, l'épaisseur des parties limitantes sera toujours un obstacle qui * moins notable lorsqu'on a recours au toucher par le vagin. Le ballottement peut être perçu vers le quatrième ou cinquième mois, mais celle époque il est assez difficile de le constater. C'est surtout vers les ^m et septième mois que la recherche devient facile. Alors la tète du ^uSi qui ordinairement occupe la partie inférieure de l'organe, est sentie ^s forme d'une surface dure, qui quitte le doigt au moment du choc et «m on sent très-nettement le retour lorsqu'elle reprend sa place. Vers la ^^ du buitième mois la quantité du liquide anmiotique est moindre, et le ^us plus volumineux perd de sa mobilité ; il se déplace bien encore sous 'i>npQision du doigt, mais les frottements qui se produisent diminuent la i^Hlelédu choc en retour. Plus lard enfin, le fœtus presque immobilisé n'obéit

plus à la secousse qu*on lui imprime, et le balloltemcnl cesse de se mau fesler.

Le ballottement est un signe certain de gestation ; mais comme parfois peut manquer, on ne peut pas rigoureusement conclure de son absence* qi la grossesse n'existe pas. En effet, il est quelques circonstances qui enipêchp de le percevoir. La plus fréquente est lorsqu'on le cherche à une époque core prématurée. Il est d'autres causes qui peuvent en empêcher la mzu festation pendant toute la durée de la grossesse. Loi^ue rinsertion du y\ tenta se fait sur le segment inférieur de la matrice, le mouveoient de d^pi cément s'opère, mais le fœtus retombe sur le gâteau placentaire, dom mollesse et l'épaisseur interceptent la sensation du choc en retour. Darg; I* présentations de l'extrémité pelvienne, un phénomène analogue se proàii les fesses du fœtus retombent sur le doigt explorateur, sans produire cA\ :^en$ation de dureté et de résistance si caractéristique que fournit la l«Mi De sorte que le choc en retour n'est point perçu. Dans les présentatiuns il tronc, la partie déclive de l'organe ne renferme pas de parties solide!< » cessibles au toucher. Cependant Cazeaux dit avoir, dans deux cas, fait ha iotter des petites parties qu'à leur faible volume il a reconnu pour être ni coude, un poignet ou un talon. Enfin dans les grossesses gémellaires 1*! connexions des deux œufs et les rapports, réciproques que contractent k rœtus changent les conditions de mobiUté et empêchent en général la prodinl lion du ballottement. |

Cazeaux admet que certaines causes d'erreur peuvent faire croire à un bt{ lottement qui n'existe pas. Ainsi il admet que l'illusion peut être causée par I présence d'une pierre dans la vessie, ou par une flexion utérine portée à u certain degré. A la rigueur cela est possible, mais il sera nécessaire» eequies assez rare chez la femme, non-seulement qu'une pierre existe dans la ve^it mais encore qu'on se trompe assez grossièrement pour agir sur ce demitT^f gane au lieu de toucher l'utérus, et il faudrait un doigt bien novice pour coiâ mettre une pareille erreur. Je ferai la même objection pour ce qui coucen» les flexions de la matrice : il est difficile delà confondre lorsqu'elle est iim ces conditions, et en vacuité, avec un utérus développé par un produit de oiî»- 4:eption âgé de cinq mois.

M^uTcmentsacOfadafaetu. — Les mouvements actifs du fœtus constitueiii le signe certain le plus anciennement reconnu, et il est extrêmement p^*bable que c'est un des premiers faits positifs qui aient été admis en niédeciin* bien des siècles avant qu'elle ne se fût élevée à la hauteur d'une science «ii^ saignée.

11 est difficile de dire à quelle é()oque précise l'embryon exécute ses pnmiers mouvements. H existe sur ce point des difi*èrences individuelles <{»> tiennent à son développement plus ou moins précoce. Cependant les rechertJh> modernes sur la formation du système musculaire permettent de croire que c'est vers deux mois et demi que l'embryon peut commencer ù faire agirse>! muscles. Mais à cette époque les mouvements sont trop faibles pourétit^l perças par la mère, et c'est en général vers quatre mois et demi qu ViJ<' commence à les ressentir. Ils se manifestent d'abord dans la région hypo^a>-

i<(ue, SOUS la forme d'une espèce de chatouillement, de petits mouvements 'rniiculaires. Plus lard, et à mesure que le fœtus prend de raccroissement, ^ 1*5 ^eu$ations deviennent plus nettement accusées, elles peuvent faire naître ii> défaillances ; la fenmie ressent de petits chocs qui parfois sont assez vi- «uri'ux, surtout vers la lin de la grossesse, pour causer de vives souffrances, /acmlc des sensations perçues est en rapport avec le degré de sensibilité luilividnelle des sujets 11 se produit également des pressions sur la paroi uUme, des frciltements dus à l'extension et au déplacement des membres <lu fiFtos c(ui glissent le long de la paroi de Tœuf.

On a attribué ces sensations de frottement à des mouvements de totalité ftêfuiês par le fœtus. Je crois que cette interprétation n'est pas exacte. Les «tpiacemeuls de totalité du fœtus sont infiniment moins fréquents que ne lfl»ensaient les anciens; cependant ils existent, et nous verrons plus tard f(u'iine présentation du siège, par exemple, peut spontanément se converti»* Ml nne présentation du sommet h une époque variable de la grossesse, et pie (les positions dans lesquelles le plan postérieur est en annère, se chanîwii en dorso-antérieures. Mais ces changements ne peuvent être comparés Hii mouvements brusques du fœtus, au point de vue de la sensation qu'ils terminent. Us se produisent avec une lenteur qui ne permet pas habituellement à la mère de les percevoir.

loacTgie des mouvements actifs du fœius ne sont pas toujours propor-

liouih'sàsa force, et, chez des enfants venus au monde médiocrement volu-

ittineux, on les a vus, pendant la grossesse, déformer l'utérus et faire des

•^liefs à la surface de l'abdomen. Us ne se produisent pas à des époques régu-

Vièretî; cependant on remarque qu'à certains moments de la journée ils sont

plii$ actifs, et que dans d'autres ils cessent de se manifester, comme s'il exis-

^il pour le nouvel être des périodes de sommeil et de veille. Quelques cir-

<'<'iislaiices peuvent les ranimer, ils deviennent plus actifs lorsque la femme

^^ à jeun depuis longtemps : on dirait que cette abstinence est désagréable

J» fu'tus. Le décubitus, dans certaines positions, sur un côté par exemple,

l>tul amener chez lui une vive agitation. Dubois croit que cela tient à ce que,

^>us j'influence du décubitus de la mère, il se trouve appuyé sur son placenta,

'*^ <|»e celte compression détermine dans la circulation fœtale un troubli»

auquel il semble vouloir échapper.

^Wques auteurs ont voulu établir des rapports entre la vivacité des

'"«Hvementsdu fœtus et l'activité de la mère ; l'obsen'ation n'a point justifié

*»'Ue manière de voir. Bien qu'en général l'intensité des mouvements actifs

''"il progressive, à mesure que la grossesse s'avance vers son terme, il

<^feie sur ce point de nombreuses exceptions. Après s'être produit avec une

^^rtame intensité, les mouvements peuvent diminuer d'énergie, de fréquence,

''^ ^ïièrae se suspendre tout à fait pendant un temps plus ou moins long.

"^'îsquela vie des enfants soit nécessairement compromise. Cependant ordi-

^^^tfement c'est un signe fâcheux ; on a prétendu que la saignée était le

*»eMlenr moyen de les faire renaître. Nous connaissons l'indépendance des

^*^i circulations, et je ne m'explique pas bien comment la saignée de la

^^^- pourrait avohr une action sur l'état particulier parfaitement inconnu

08 GROfiS£SS£.

du fœtus et sur les causes probablement diverses qui Tempèclionl ). mouvoir.

On cite des observations relatives à des femmes qui n*ont ressenti aucu mouvement actif durant toute leur gestation ; chez d'autres, ces man iiestatioi ne se sont produites que très-tardivement et à la suite d'une impre^ vive et subite, ou d'un accident. Certaines circonstances pathologiques, [Ah que l'ascite ou Thydropisie de Tamnios, expliquent l'absence de cetto - n<; tion chez quelques femmes.

Les médicaments ingérés par la mère ne sont pas sans influcnco sur U mouvements du fœtus. Je donnais des soins à une jeune dame enc oiolt' d sept mois, pour des névralgies intercostales extrêmement violente>, synipt< viatiques de la grossesse. J'ai dû en raison de la ténacité de la douleur k Mre absorber au moyen de vésicatoires, et. d'injections sous-cutanées, lidoses assez élevées de morphine pendant plus de trois semaines. Le fuetus^iji] avant le traitement manifestait sa vivacité par des chocs vigoureux et \)tp<(!^ incessants, resta dans une immobilité complète pendant toute la durée de i; médication, et plusieurs fois je pratiquai l'auscultation pour m'assurer qn était toujours vivant. Je dois ajouter qu'il ne se ressentit nullenienl d - Il thérapeutique énergique que j'avais été dans la nécessité d'employer.

Lorsque dans le but d'établir le diagnostic on veut constater reiisl-itci! des mouvements actifs, qui pour le moment ne se produisent pas, on penlb faire naître artificiellement. Le meilleur moyen pour obtenir ce résultai est de placer une main de chaque côté de l'abdomen, comme lorsqu'on veul chercher la fluctuation de l'ascite ; alors on imprime d'un seul côté une .^ cousse un peu brusque à l'utérus ; il est rare que le fœtus ne trahisse pa^si présence par des mouvements que les mains restées en place perçoivent. i)o a encore conseillé l'application de la main refroidie sur l'abdonieu. ii '^ vrai que ce moyen réussit assez bien, mais l'impression subite du froid (iMtrmine souvent dans les muscles abdominaux des contractions partielles qui peuvent dans les cas douteux devenir une cause d'erreur.

J'ai dit que la sensation des mouvements actifs que la femme perçoil eil un signe douteux et que ce symptôme n'a la valeur d'une étude certaine qo»» lorsqu'il est constaté par le médecin. Cette constatation des mouvements ac tifs peut être faite sans le secours du toucher ou du palper, lorsque 1^ membres du fœtus forment des rehefs sur la surface abdominale. (ïcsl«»niinairement au moyen du palper, les deux mains étant appuyées sur le ventre de la femme, qu'on recherche l'existence de ce phénomène. Chez les femmes maigres, non-seulement on apprécie parfaitement la nature des niouvi*ments, mais encore lorsque la grossesse est avancée, et la paroi abdominale dépressible, on peut circonscrire les parties fœtales et dislingtier !»> rapports de ces parties entre elles. Si la main distingue un segment niobilt qui appartient à un des membres, en imprimant à la région une pressw" ménagée, on peutsentir le membre fuir brusquement comme pour se souslrauf h cette investigation. Les membres sont assez faciles à circonscrire lorsq«<^ le plan antérieur du fœtus regarde en avant. Si au contraire il re^'^'^^ rn arrière, les membres pelotonnés sur ce plan antérieur sont surtout a<^^

SIGNES GERTA1KS. 409

liblesTers rextrémité pelvienne, qui se trouve le plus habituellement tournée en haut ; c'est donc vers le fond de Tutérus qu'il faut chercher dans ces conditions les mouvements actifs. Le plus souvent la main qui explore vers le sisième mois, ne perçoit pas une sensation assez nette pour qu'on en puisse snalyser les éléments ; mais elle est assez expressive pour ne pas laisser place su doute sur sa nature.

Le mouvement qu'on constate est naturellement très- vague vers le. quatrième mois, et il semble plus profond chez les femmes dont la paroi abdo* mioaleest épaissie par une couche de graisse. Dans ces conditions, la constation des monvements actifs présente souvent une certaine difficulté, et il faut renouveler plusieurs fois l'examen avant d'être certain de son ré- «ftat. Les mouvements ne peuvent guère être constatés, comme on Ta dit, par le toucher vaginal, que dans les présentations de l'extrémité pelvienne ou peut^tre dans certains cas de présentation du tronc. La sphère d'action du loi^'t explorateur est de cette manière extrêmement limitée, et on conçoit que e toucher vaginal soit d'un faible secours pour cette recherche.

On peut encore les constater par l'auscultation, et on entend un bruit de lottement parfois assez distinct, mais il faut une grande habitude pour ne Asoonfondre ces bruits avec le passage d'un gaz à travers l'intestin.

Les mouvements actifs du fœtus constituent un signe certain de grossesse orsqu'on est parvenu à les apprécier d'une manière positive. Cependant leur (bence ne permet pas de nier la grossesse lorsque d'autres caractères se 7i)upeDt pour en démontrer l'évidence. Nous avons vu que, chez certaines emmes, ils peuvent se suspendre, se montrer très-tardivement ou même manper pendant presque toute la gestation. Chez les femmes ascitiques leur >erception est souvent extrêmement vague ou tout à fait nulle.

Je signalerai quelques causes d'erreur qui pourraient simuler les mouvewnts actifs lorsqu'ils n'existent pas, et même en l'absence de toute con- ^tion.

Ursque la femme a intérêt à simuler une grossesse, elle peut parfois déterminer dans les muscles de l'abdomen des contractions très-capables de ^nnerlieuà une méprise. Ambroise Paré cite le fait* assez plaisant, d'une • grosse garce de Normandie, qui feignait avoir un serpent dans le ventre, » H dont la supercherie trompa quelques médecins. Des exemples plus récents oM prouvé que cette erreur pouvait être commise assez facilement. Certaines bimes hystériques, dont on n'a aucune raison de suspecter la bonne foi, disent ^trouver dans l'abdomen des mouvements spasmodiques que des médecins 'Qstruits ont pu confondre avec ceux d'un foetus. On a également admis que celle erreur pouvait être déterminée par une tumeur abdominale soulevée l^r les pulsations de gros vaisseaux situés au-dessous d'elle. Enfin le passage subit de gaz a travers l'intestin peut simuler des mouvements qui n'existent pas.

*■<««■««• ém Mear eu ioetoa. — Les battements du cœur de l'embrjon <*ommeneent à se manifester lorsque les vaisseaux blastodermiques entrent fn communication avec cet organe. Ce sont d'abord de simples oscillations lui bientôt prennent un rhythme régulier. On comprend que, dans les com-

110 ghossesse;.

ineuceiueuU de la vie inlra-ulériiie, ces mouvements soieiil si faibles que leur perception est impossible ; mais peu à peu, et à mesure que le fœtus se déve loppe, ils acquièrent une intensité assez grande pour être entendus à travers b paroi abdominale de la femme.

La constatation des bi*uits du cœur du fœlus est le signe le plus certain de i^rossesse. Il permet d'affirmer la présence et la vie de Fenfant, et dans certau^ nas, surtout pendant le travail, il donne sur Tétat de sa circulation dcso* lions importantes qui sont fort utiles dans la pratique.

La découverte des bniits du cœur du fœtus/ el Tapplication de • fait au diagnostic de la grossesse appartiennent entièrement à Mayor fdi ficnève).

Le rédacteur de la Bibliothèque universelle, publiée à Genève, dit dajts bu note en parlant du compte rendu fait par Percy, le 29 juin 181 8, à rÂcadéinic des sciences, sur lé mémoire de Laennec, relatif à Tauscuitation : c Celte oh^tn vation nous en rappelle une de M. Mayor, habile chirurgien de Genévt, ( qui nous a semblé très-intéressante dans ses rapports avec Fart des accou* ii chements et avec la médecine légale. Il a découvert qu*oii peut recomiaf M Ire avex certitude si un enfant arrivé à peu prés à terme est vivant ou iwu, i en appliquant l'oreille sur le ventre de la mère ; si Tenfani est vivant, ou i entend fort bien les battements de son cœur, et on les distingue fadleniefii; i de ceux du pouls de la mère. »)

Toute Tauscultation fœtale existe en germe dans cette simple note. Onlai

perfectionnée, mais nul ne peut disputer à Mayor le mérite de c^tle inipor-j

ante découverte.

On a dit que ce fait avait été oublié, et que Lejumeau de Kergaradec eu le retrouvant de nouveau était le véritable auteur de T^uscultation fœtale. H fuut plus de deux années pour qu'un fait de cette importance tombe dai>' roubli, et cet oubli est bien peu probable si on veut bien tenir compte (p la Bibliothèque universelle était uu des recueils scientifiques les plus inip rtants et les plus estimés de Tépoque. J'ajouterai que Fodéré a donné une m\velle publicité à cette note dans l'article Vie du Dictionnaire des sdencaff^ dicales, paru en 1821; où il cite ce qui est relatif à Mayor, et dit en parlant de la circulation fœtale : elle est très-active et on peut en tirer parti \mr constater la vie du fœtus, tant par le toucher que par l'ouïe.

Lejumeau de Kergaradec, en 1822, fit sur ce sujet à l'Académie de i"»' decine une lecture, qui devint le point de départ de travaux nombreui^ ^ ^ perfectionné dans ce travail très-important l'ébauche de Mayor, et les rèMiltats plus précis qu'il a obtenus ont fait faire à la question uu véritable pr^^grès ; s'il n'en a pas éclairci complètement toutes les parties, il a iadiqix^ avec beaucoup de sagacité les applications et les résultats que pourrait foti'^' iiir le nouveau mode d'investigation.

L'auscultation obstétricale fut accueillie avec la faveur que méritait w^ découverte, aussi féconde en conséquences pratiques. Cependant, Me rtutcontra quelques incrédules, et on regrette de compter parmi cesdernitT" Capuron et A. Dugès.

Depaul (i8i7) a publié sur l'auscultation obstétricale un traité complel'l'"

SI6^ES CEIITAIMS. 411

loiiiie un historique détaillé de la plupart des travaux parus jusqu'à cette !{KX{ue. Malgré des longueurs et des répétitions qui en rendent la lecture lénible, c'est un assez bon ouvrage qu'on pourra consulter avec fruit; et si auteur n a rien ajouté à cette découverte , il a eu au inoins le mérite de aérien omettre de ce qui s'y rapporte.

le n'insiste pas davantage sur l'auscultation qui sera étudiée tout à l'heure, en traitant' des procédés d'exploration, qui éclairent le diagnostic.

lè& battements du cœur du fœtus, sont en général perçus vers la fin du (judtrième mois, et souvent seulement dans le courant du cinquième. Depaul iTojl les avoir entendus deux fois chez des femmes, dont la grossesse remou- ^iti^ulement à trois mois etdemi. Il cite même le fait beaucoup plus extraor- Imaire encore d'une dame qui lui a présenté ce phénomène à la fin de la m\me semaine, c'est-à-dire une semaine avant le troisième mois. 11 suffit l'examiner un embryon de cet âge pour comprendre que ce fait est impos^ ibie, et que Fauteur a été victime d'une erreur ou d'une illusion.

(Quelques circonstances peuvent retarder la manifestation des bruits du Œur. Chez les femmes grasses, l'épaisseur de la paroi abdominale est un bstacle assez important dans les premiers temps. 11 en est de même des «sillons du fœlus, c'est par sa région dorsale que les bruits sont transmis ; Drsqueson plan postérieur regarde en arrière, la transmission est plus difftcile, t les bruits beaucoup moins intenses. La distension considérable de l'œuf par ? liquide amniotique, l'interposition d'une anse intestinale, les borborygmes, meuvent également empêcher la perception de ces pulsations.

les battements du cœur du fœtus ont été comparés avec assez d'exactitude, »ar Rergaradec, au tic-tac d'une montre enveloppée d'un linge ; ils forment ieuibmits séparés, par un intervalle extrêmement court. Le premier est plus ibrant que le second, qui parfois s'entend à peine ; cependant il est à peu »rès constamment perceptible. Churchill-FIeetwood prétend, au contraire, |ti€ c est le second bruit qui est le plus fort ; cette opinion est inexacte. La louble pulsation est un caractère important, qui empêche de confondre les NUemeuts du cœur avec aucun des bruits qui peuvent se produire dans ^ voisinage.

11 existe une différence très-grande, et qu'on utilise au point de vue du ^agnoslic entre la fréquence des pulsations du cœur de la mère de celles «n fœtus. Tandis que le cœur de la première l3at environ soixante-cinq fois par minnte, celui du second, bat de cent vingt à cent cinquante fois dans le même espace de temps. Celte différence permet de s'assurer, en touchant le pouls de la mère, que les bruits qui frappent Toreille ne viennent point de sa QTculalion, car le défaut d'isochronisme est un point facile à vérifier de cette manière.

U fréquence des battements du cœur chez le fœtus semble ne point varier ^^P»is le moment où on commence à les constater jusqu'à la naissance. C'est '<)pinion de tous les accoucheurs qui ont écrit sur l'auscultation fœtale. wuillaud, Barthe et Roger, sont d'un autre avis, et ils croient que la fré- *l»eace est moindre à mesure qu'on se rapproche du terme. U est maintenant ^«^moniréqne cette dernière opinion est inexacte. C'est seulement au moment

412 GHOSSCSSC.

de la naissance que ce phénomène se produit. Quelques circonstances modifient passagèrement le rhythme des mouvements du cœur chez le fœtus; on a reiJiarqué qu'après qu il s*est agité avec un peu d'énergie, les pulsations sont nromeiitanément plus fréquentes. Pendant le travail, mais seulement après la niplare des membranes, lorsque la contraction commence, on note un peu d accélération dans les mouvements cardiaques ; quand la contraction atteint son summum d'intensité, un phénomène inverse se manifeste, les 't>ulsations se lalentissent, et cnfm, le rhythme normal reparait anssitôt que l'utérus perd sa tension. Ces modifications sont probablement dues à la compression niotiipnlanèe du placenta.

l^arfois cependant les pulsations du fœtus qui oscillent entre un minimum de 120 et un maximum de 150, s'élèvent au-dessus ou tombent au-dessousde ces limites d'une manière permanente. Ces conditions doivent inspirer dr^ crniïites pour la santé du fœtus, surtout si à une époque antérieure on a constaté un état très-différent. Il en est de même de l'irrégularité qu'on ohserv.» pendant le travail, lorsqu'elle coïncide avec un ralentissement très-notable et la disparition du second bruit.

Cette indication, formulée d'abord par Bodson, est eitrêmement importante à noter. Dans les cas où la circulation fœtale se trouble sous Tinfluence de k pression énergique et immédiate de l'utérus, prolongée pendant plusienr? heures après l'écoulement complet du liquide amniotique, il faut intervenir sans retard et extraire l'enfant, sans cela il ne tarderait pas à succomber.

Lrâ causes qui influent sur la circulation maternelle semblent être sân> actinu sur celle du fœtus. Hohl a multiplié sur ce point les expériences, il a n'niarqué que les émotions ou la fatigue passagère qui augmentent de SOou 50 pulsations par minute les battements du cœur de la mère, n'avaient aucun retentissement sur le fœtus. On constatait que le rhythme de sa circulatioit n'en était point modifié.

Hohl, qui eut occasion de noter la persistance des règles chez deux feroim^* enceintes , jusqu'au cinquième mois pour l'une et jusqu'au septième }K>ur l'antre, n'a point observé que ces anomalies eussent une action sur la cireulalion fœtale, bien que pendant les règles l'accélération du pouls fût beauiotip plus marquée chez ces femmes.

Kennedy prétend que les saignées ont une action différente, et il dit avoir reniarrjué que sous leur influence les contractions du cœur de l'enfant diminuaient rapidement dans une proportion notable.

Fratikenhauser croit avoir constaté que les contractions du cœur sont en moyenne moins fréquentes chez les fœtus mâles que chez ceux de l'autn* sexe. Il a pu, dtt-il, prédire dans cinquante cas le sexe du nouveau-né, troi> mois avant l'accouchement. IjCS cinquante naissances ont donné 22 garçon;* et 28 filles. Les pulsations étaient en moyenne de 124 pour les premiers et d«' \i\ [)Our les filles.

L'auleur recommande de pratiquer l'auscultation à plusieurs reprises avani l*^ travail, car les contractions utérines lui ont paru apporter un trouble assez grami à la circulation, pour qu'à ce moment on ne puisse pronostiquer avec autant de certitude.

PBOCéDÉS D'fiXniORATION. 413

Deviliiers a contrôlé les assertions de Frankenhaaser dans une cinquantaine de cas, et il a trouvé une moyenne de 132 pulsations pour les garçons et de \U pour les GUes. Ces différences sont beaucoup moins tranchées que celles signalées par Fauteur allemand. Il est facile de comprendre que des moyennes aussi rapprochées doivent souvent donner des chiffres communs aux deux seies; aussi Deviiliers s'est-il plusieurs fois trompé dans son pronostic. Ce dernier auteur attribue la différence dans le nombre des battements au volume dafigpttts indépendamment de son sexe. Ceux qui sont forts et volumineux auraieol des pulsations moins fréquentes que les autres. Comme, en général, . les filles ont un volume moindre que les garçons, il en résulterait une dimi- Qulion de fréquence assez notable.

De nouvelles recherches sont nécessaires pour que cette question soit réso* lue; jiisque-là je crois qu'il ne serait pas prudent de s'exposer à formuler (levant la famille un pronostic que l'événement pourrait fort bien démentir; et, pour mon compte, j'ai pu constater que l'événement donnait à la théorie de Frankenhauser d'assez fréquents démentis.

L'intensité des battements du cœur du fœtus augmente, en général, progressivement depuis le moment où on les perçoit, jusqu'au terme de la gestation. Il existe sur ce point des variations individuelles, qui tiennent à la vigueur du sujet, et d'un autre c^té, on doit noter les conditions passagères ou permanentes qui peuvent masquer l'intensité des bruits, telles que l'embon- (wiiit de la mère, la position du fœtus, etc. Dubois a signalé que dans certains •%» la contraction cardiaque du fœtus prenait une résonnance particulière analogue au tintement métallique. Cazeaux croit avoir remarqué que cette nuance coïncidait avec une augmentation du liquide amniotique. Pendant la contraction utérine , après la rupture des membranes , l'intensité du bruit ^iaque diminue momentanément en même temps que sa fréquence, mais il'une manière générale, et en*dèhors de la contraction ; il devient plus osi^re, après que le liquide amniotique s'est écoulé.

Lorsqu'il existe deux fœtus dans la cavité utérine, le double battement qui «^ractjèrise la contraction du cœur ne s'entend plus seulement sur un seul point comme dans les grossesses simples, mais sur deux points différents qui 'orrespondent à la région du cœur de chacun des produits de la conception. '^^endant, parfois, les battements ne s'entendent que sur un seul point, bien <(u îl existe deux fœtus. Dans ces conditions, l'un des deux a succombé ou sa région thoracique se trouve masquée par le corps de l'autre, qui intercepte te battements.

£n résumé, le double bruit qui résulte de la contraction du. cœur fœtal est le signe le plus certain de la grossesse, et on l'entend presque âàns exception tendant les trois derniers mois de la gestation, à moins que le nouvel être "'^t succombé. (\oir Auscultation.)