PROCÈDES D'EXPLORATION

^ difficultés qui entourent souvent le diagnostic de la grossesse, ren- ''•*"l très-nécessaire l'étude attefitive des difTérents procédés d'exploration .

414 GROS8E8SK.

qui peuvent conduire à la ceiiitude. Dans les cas douteux, on ne doit mgliger aucun détail, et parfois des circonstances secondaires peuvent, réumt>< prendre de l'importance.

D^ns les débuts de la pratique, le jeune médecin est souvent embarrassa parce qu*i1 manque d'habitude pour diriger ses investigations. 11 est obli^ de fouiller dans sa mémoire pour en extraire les éléments et les procédé^ d'exploration qui servent de base à son diagnostic. J'ai jugé utile de les^Toupei méthodiquement de manière à les condenser dans un même chapitre etdao' l'ordre où ils doivent être utilisés.

Seulement, il ne faut pas oublier que si un certain nombre des élément du diagnostic sont du domaine de la mémoire, les plus importants appartieih nent à la clinique et il est d'une haute nécessité de se familiarber avec leui recherche. C'est ici surtout que la pratique est le complément indispeu2>ablf lie la théorie.

Les moyens d'investigation qui servent à éclairer le diagnostic soot b suivants : l'interrogation des sujets, l'examen, la palpation, le toucher, la percussion et l'auscultation.

Interroffatlon. — L'inten^ogation doit être conduite avec méthode. 11 ne faut rien oublier de ce qui se rapporte à l'état présent avec l'état de santé antérieur de la femme. Si elle est primipare, s'informer de la manière dout les règles se produisent depuis la puberté ; noter les retards, les irrégularilê>. les suppressions qui ont pu se manifester; s'enquérir si ces troubles onl eu lieu sans motifs apparents ou sous l'influence de maladies, d'impression> physiques ou morales, graves ou légères : comme le premier symptôme de la grossesse qu'on constate ordinairement est une suppression des règles, on comprend l'utilité qu'il y a (k éclairer le passé de cette fonction. La suppression prendra une ceitaine importance chez une femme jusque-là pàrfaitemeiil menstruée et chez laquelle les règles se seront maintenues dans un étatparfail d'intégrité, malgré les maladies ou les accidents qui auraient pu eu suspendre le cours. Ce signe aura, au contraire, une importance beaucoup moindre, si la femme est accessible à toutes les causes de perturbation qui peuvenl troubler la périodicité ou la manifestation physiologique de l'écoulemeoi menstruel .

Lorsque la femme a eu des enfants, noter avec soin si la grossesse a toujours été accompagnée de la suppression des régies, et si, en dehors de cal état et de la lactation les régies ont toujours été régulières.

11 faut interroger les fonctions nerveuses et l'appareil de la digestion, H s'enquérir si les troubles qu'on constate n'existaient pas avant la conception supposée; car ces symptômes n'auront de la valeur que si l'état de sanlê. antérieurement parfait, semblait modifié seulement depuis 1 époque de la (conception.

Il faut s'enquérir des modifications que les seins ont pu présenter dans leur volume, et des sensations particulières dont ils ont pu ^tre le siège.

On doit s'informer avec discrétion, s'il existe une circonstance particnlièn\ nn motif notable qui permette de préciser la date exacte de l'imprégnation, tonstater au moins celle de la dernière apparition des règles ; c^tt« date doit

PROCÉDÉS D EXPLORATION. 4i5

êlre considérée comine un simple renseignement qui laisse une latitude d'en- \iron vin^-cinq jours au doute, car la fécondation peut avoir eu lieu presque Dprès leur dernière apparition et seulement immédiatement avant la première cpoqut? qui a fait défaut.

H est nécessaire de connaître les circonstances qui ont pu survenir dans les gestations antérieures chez les multipares ; bien qu'il n'y ait pas toujours Vrndurtion des mêmes phénomènes dans les grossesses successives, on pourra rependant en tirer quelques renseignements utiles pour les cas présents.

Il fant s'informer de l'époque où la femme a senti les premiers mouvement» rf'l enfant. C'est en général vers quatre mois et demi que ce signe se manifett», et on pourra, jusqu'à un certain point, en combinant ce phénomène^ j^rt! l'apparition de la dernière menstruation, donner plus de précision à la hw \m peu vague de la conception.

Dans les cas ordinaires, on acceptera simplement les renseignement^^ 'cfiirnispar la femme, en ayant soin cependant de poser la même question de HflÏTenles manières, uniquement pbur contrôler l'exactitude de ses souvenirs, lais parfois il faut beaucoup de discernement et même d'adresse pour arriver I connaître le véritable état des choses. Il peut se faire que la fennne soit de rês-ljonnefoi, mais qu'elle ait sur son état des idées préconçues, et qu'un vif fer d'être mère lui fasse prendre son espérance pour un fait accompli. Alors Ile peut exagérer les phénomènes qu'elle éprouve ou les exposer de manière ' induire en erreur le praticien non prévenu.

Il se peut, au contraire, que la femme ait intérêt à Missimuler son état. ilors les renseignements qu'elle fournit sont complètement faux , et non-seu- ^ent elle n'accusera aucun des symptômes qu'elle ressent, mais elle donlera les raisons les plus concluantes pour prouver qu'il est impossible qu'elle- 'Oil enceinte.

Aussitôt que le praticien s'aperçoit que la femme cherche à lui imposer ses f^TOciions, il doit se soustraire à la pression morale que la malade , volontairement ou involontairement, veut exercer sur lui, et sans se réfugier dans ""<• méfiance systématique , il doit attacher une importance moindre aux réponses qui lui sont faites et compter surtout sur les résultais de l'examen qu'il pratiquera ensuite.

I. — Dans les deux premiers mois de la grossesse, l'examen direct f>Miniit des renseignements à peu près négatifs. Les modifications extérieures 1'" <Joivent se manifester ne sont pas en général appréciables. Dans le courant '"Umisième mois ces signes apparaissent. On examinera la coloration de Ta- •^'le <ît les tubercules mamillaires, on recherchera la ligne brune qui souvent '^oinmtnce à se dessiner à cette époque sur la partie inférieure de l'abdomen. '*n sait qne ces caractères peuvent avoir persisté à la suite d'une gestation '^nWrieure ; il faudra donc tenir compte de cette cause d'erreur.

LeToliimedu ventre doit être examiné ainsi que les éraillures qui se pro- 'Wseni sur la peau de celte région : l'état de la cicatrice ombilicale, celui de 'Hirculaiion des membres inférieurs et delà vulve qui fournissent parfois des "*ïvliom utiles. On recherchera dans les urines la présence de la kyestéine.

i\Q GR08SEESE.

ralper aMoailMa.— Toaeber vaflMd.— Ces deux procédés d*iu¥esli^ lion se combinent et se complètent l'un par l'autre. Le premier consistée explorer les organes contenus dans la cavité abdominale, au moyen des mains ap plîquées sur sa paroi ; le second à interroger, au moyen des doigts introduite dans le vagin, les partiels accessibles de Tutérus et les régions vobines.

Le palper. — Pour pratiquer le palper,, la femme doit être située dans k décubitus horizontal, les cuisses fléchies et le tronc un peu incliné en avant de manière à mettre les muscles de l'abdomen dans le relâchement. Il faut surtout recommander à la femme de ne faire aucun effort, aucune contrac lion, comme cela lui arrive habituellement aussitôt que la main presse k ventre ; on trouve dans ces conditions une surface uniformément rigide qui met un obstacle complet à l'exploration.

La vessie et l'intestin doivent être vidés, pour que leur contenu ne devienne point une cause d'erreur.

Les mains réunies près du pubis remontent vers l'èpigastre en palpanl avec soin toute la région. La pulpe des «doigts écartés interroge dans un p] emier examen qui ne s'adresse qu'aux couches superficielles, la consistance des parties, leurs rapports et le degré de consistance qu'elles présenteol :i la pression. Après cette première exploration, l'examen est repris avet plus de précision et les mains ramenées vers la symphyse pubieane, t irronscrivent l'utérus et, au moyen de pressions ménagées, dépriment la paroi abdominale au-dessus du globe utérin, de manière à pénétrer aussi profondément que possible vers la région vertébrale. Dans les premiers mois de la ges tiition le fond de l'utérus dépasse de bien peu le détroit supérieur, et l'on ik peut guère que constater ses limites, le corps de l'organe échappe à la palpalion. Plus tard, il n'en est pas de même, il devient accessible et l'on peal ïipprécier sa résistance élastique. Le degré de développement de l'organe esl un premier signe qu'il ne faut pas négliger, le point atteint par le fond lit l'utérus indique approximativement l'époque de la grossesse. Dans une pê- I iode plus avancée , l'organe s'incline sur un des côtés , ordinairement i droite, il perd de sa consistance ; sa résistance élastique a fait place à mt mollesse analogue à celles des tumeurs fluctuantes, et il est parfois assez diflicile de reconnaître très-exactement ses limites; mais un caractère nouveau < t important apparaît, le fœtus plus développé exécute des mouvements sensibles. En explorant avec attention, on sent parfois en dehors de la ma::^ principale qui représente le tronc et la tète, des parties moins volumineuses ai mobiles dans le liquide amniotique, elles sont constituées par les membres. Loi-squ'on pratique le palper vers le septième mois, l'attention doit surtout se ihçr sur la région inférieure de la ligne médiane, là on sent habituellement, itrmièdiatement au-dessus du pubis, une surface ronde et dure qu'on limite n^sez exactement avec un peu d'habitude : c'est la tète du fœtus. Comme J(*s présentations du sommet sont infiniment plus fréquentes que toutes les autres. cVst d'abord le caractère qu'on doit rechercher. Nous verrons plus tard i|ue le palper et le toucher sont utiles non-seulement pour établir la grossesse, I jiiïiis encore pour déterminer la situation du fœtus dans la cavité utérine. Lorsqu'on a reconnu la tumeur ronde qui représente la tète, on poursuit

PROCÉDÉS d'exploration. 417'

son examen dans la direction présumée du corps, et, chez certains sujets à paroi abdominale mince et souple, on peut souvent, avec un peu d^habiieté^ reconnaître d'une manière certaine la position de Tenfant et en faire en quelque sorte la topographie, ce qui est d'une grande importance au point de vue du diagnostic. On constatera les mouvements du fœtus. S*il ne s'en produit pas au moment de l'examen onpeut les faire naître en imprimant à Tulérus des petits chocs au moyen des mains qui le circonscrivent par ses régions latérales ou par l'application subite du froid. Mais les résultats fournis par ce deroier agent sont moins exacts, parce qu^il peut donner lieu à des coniTKtions abdominales qui masquent les mouvements actifs quand ils ne sont pK très-intenses.

Lorsque l'exploration de l'utérus est complète, il faut procéder avec le même mn sur les parties qui l'environnent , et chercher S'il n'existe pas quelpie tumeur développée dans l'ovaire, les régions voisines et môme sur un loint excentrique de l'utérus, et dont la présence pourrait devenir une comilicatîon sérieuse pour la grossesse ou l'accouchement.

11 est peu de recherches qui exigent plus de pratique et d'habitude que le olper abdominal. Au début de cette étude, c'est à peine si on peut isoler ^utérus des parties qui l'environnent, puis progressivement la main devient lias intelligente, son éducation se fait, et on peut arriver à un degré de prèci< ion surprenant. Je ne saurais trop engager les élèves à examiner à ce point de ue les femmes qui sont à leur disposition dans les hôpitaux d'instruction, car U trouveront là les moyens d'élucider les difficultéi les plus grandes de la pratique, c'est-à-dire les tumeurs utérines et abdominales des femmes eu [estation.

Le plus souvent, le palper est le seul moyen d'investigation qui nous peroette de les reconnaître, et j'ai vu Dubois , le clinicien le plus habile et le Jus expérimenté qu'il m'ait été donné de suivre, hésiter et avouer dans cerains cas qu'il n'était pas en mesure de préciser le diagnostic.

Nous verrons plus tard le rôle considérable que joue le palper abdominal kns l'appréciation d'un certain nombre de cas de dystocie, et combien il est irgent pour le praticien de pouvoir tirer tout le parti possible de ce mode d'exploration qui ne se perfectionne que par l'habitude.

Certaines circonstances peuvent enlever au palper une partie de sa préci- ^ion ou même rendre son résultat complètement nul. Chez quelques femmes U paroi abdominale doublée d'une couche de graisse considérable, forme un obstacle absolu à l'exploration, c'est à peine si on peut distinguer le |.iobe utérin, et le point qu'occupe sa partie la plus élevée. Une ascite coînridant avec une grossesse forme souvent un obstacle tout aussi invincible. La sensibilité ou la rigidité extrême de la paroi abdominale ou une trop grande abondance de liquide amniotique sont des empêchements qu'on pourra narter avec un peu de patience et de ménagements. Mais si l'on se trouvait en face d'une affection douloureuse s'exaspérant par le palper et ayant son si(*ge dans le péritoine, l'intestin ou la paroi abdominale, il faudrait renoncer d l'emploi de ce moyen qui ne donnerait alors que des résultats incomplets au prix de trop vives douleurs.

JOCU5 Acc. 27

Dans ces conditions, Simpson a préconise Tanesthésie parle chloroforme. ! LHnsensibililêdtt la l'eninie permet alors mie exploration plus complète, surtout dans h^s ca^ où la «grossesse esldoyteiisc, et lorsqu'on soupçonne uiie alTeclion de rutéi'us ou de l'ovaire, coïncidant avec une sensibilité exagérée de la paroi alîdtmiinale. Oaris les cas on il devient important de préciser fe diagnostic on pourrait avoir recours à ce moyen.

Le TODCHEii vaginal. — On a eouseJllé de le pratiquer au moyen du doigl indicateur, les autres étant repliés dans le creux de la main. Ce procédé esl adopté aujonrdliui par la mjïjorilê des auteurs, mais il en est un autre qui a été préconisé par un bon nombre de maîtres, qui consiste à faire cdU exploration avec lindicaleur et le médius réunis. Je me range complétemeoi à ropiuioïi de ces derniers, et comme le sujet a une importance pratiqiu assez notable, j eu exposerai la raison avec quelques détails.

L'obstacle qui enlève au toucber une grande partie de ses avantages, est 11 brièveté du doi^, qui ne peut atteindre que le segment de Tutérus immèdit' nieul situé au-dessus du col. Souvent il y aurait une utilité considérable i pouvoir franchir ces limites. On a dit que le doigt s'allongeait par Thabiliuk, cette peusèe ingénieuse est tout a fait inexacte. Le doigt par Texercice apprécie plus exaclenient la forme, le volume et les propriétés des corps avecleftquels il est en contact, le toucber devient plus lucide, mais le doigt n aï teint pas plus loin au début de son éducation que lorsque l'expériena' Ïî rendu habile.

En tunchant avec rijidicateur seul ou alleînt rarement au delà d'un poiu

situé à plus de neuf oenùin^ très de Torifice Milvaire, s on lui joint le médius oi arrive à dix centimètres ^ demi. En pareil cas une âë férence en plus de quira millimétrés n*est pas à dt daigner et souvent elle suiù à éclairer un diagnostic qo sans cela serait resté douteui ou tout à fait obscur.

Cet excédant de longueur minime en apparence, ptu permettre d'atteindre ïan^l sacro-vertébral d'un bas^^ii rétréci qu'un seul doigt n'a vait pu rencontrer, nu h partie inférieure de que}qu« tumeur pelvienne qu'on m soupçonnait pas, et dont 1^ présence ne pouvait être ré!

vèlèe par le procédé d'un doigt seul. On peut encore en tirer des avanta^d sérieux dans tes cas de présentations ou de positions. indéterminées.

Fig. Pi» — TûLCUKit ï*ct>Jii.

PROCÉDÉS d'exploration. 419

J'en citerai un seni exemple. Une femme en travail fut apportée ù 2a Clinique, la dilatation était complète et les membranes rompues depuis qunraiitehuit heures. Le fœtus était mort et Tutérus fortement rétracté sur lui, ne permettait de diagnostiquer la position et la présentation qu'à l'aide du toucher. Le chef du service et son chef de clinique avaient reconnu une présentation du plan latéral du fœtus, mais dans la sphère d'action du doigt explorateur, on ne sentait aucun point de repère qui pût aider à faire soupçonner la position. Le problème fut donné à résoudre aux candidats du concours pour ragrégation qui devait prochainement s'ouvrir. Tous pratiquaient le toucher Mfec un doigt et furent arrêtés par l'obstacle qui avait gêné les premiers fiploratears, moi seul je touchais avec l'indicateur et le médius, et, grâce à <ela,j> parvins sur un point qu'ils ne pouvaient atteindre, j'arrivai jusqu'au creux axillaire du fœtus, qui me donna le côté où se trouvait la tête, située à éroite, je déterminai la direction du bras; je pus reconnaître ainsi que le plan postérieur était en avant, et je portai un diagnostic dont l'exactitude ht démontrée ensuite au moyen de la version. Il est évident que, dans ce cas, je ne dus le succès qu'à ce queTintroduction de deux doigts me permit d'attandre plus loin que ceux qui avaient pratiqué cette exploration au moyen de l'indicateur.

Pour justifier l'usage d'un seul doigt dans la pratique du toucher, Moreau a dit que, lorsqu'on explore des corps d'un petit volume, comme l'est le col de rutéras^ avec des parties qui ne sont pas enharmonie parfaite (deux doigts d'inégale longueur), la perception est quelquefois double, et on s'expose à n'avoir «pinne sensation confuse et inexacte sur la forme el le volume des régions 4|u on explore. Je ne discuterai pas ce que cette assertion a d'inexact dans 1*^ conditions; car il est démontré que Tiliusion ne se produit que lors- «^u on change artificiellement la relation normale des surfaces qui perçoivent la sensation. Mais le fait fût-il, dans rcspèce, rigoureusement vrai, qu'il ne %crail pas un argument sérieux contre l'opinion que je défends, car c'est le médius seul qui doit explorer, et si l'indicateur l'accompagne, c'est uniqucmeut afin de lui permettre de pénétrer plus avant. Le point d'airêt limitant l'introduction, et qui est constitué par le repli cutané séparant la base des «loîgts, est situé beaucoup plus en arrière, entre le pouce et l'indicateur, 'ju'entre ce dernier et le médius. C'est probablement par inadvertance que Velpeau * a dit que l'indicateur isolé pénètre plus profondément que si on y joignait le médius. Il suffit de vérifier le fait au moyen du compas et même par une simple inspection pour être persuadé que c'est justement le contraire r|uiest enact.

J ajouterai que pour apprécier le volume du col deux doigts ont leur utilité; en le circonscrivant dans leur écartement on obtient une notion, sinon Irès-exacte, au moins plus fidèle que celle qui résulté du loucher par l'indi- <:aleur. Lorsqu'on veut déterminer le volume d'un corps qui échappe au con- Irùle de la vue, il est absolument nécessaire de le saisir en même temps par le:$ deux extrémités du diamètre qu'on veut mesurer.

On a dit aussi que l'introduction de deux doigts était plus pénible pour la femme que lorsqu'on touche avec un seul. Cela est un peu vrai ; mais les

422 cnossEssE.

011 dirige la pulpe dt*s doigts vers les différents points du vagin pour recberchi r s'il n'est pas le siège de quelque anomalie, et si une tumeur nt s'est pas développée dans le voisinage. On constate Tétat de la vessie, la replet ion de rintestin, la situation du coccyx, la direction des parois du bai^n. fil si quelque circonstance permet de craindre un vice de conformation, i»n clierclie à atteindre l'angle sacro-vertébral. Ces notions préliminaires acquises, on touche le col utérin; on étudie son voliune, sa direction, sa consi^Unce, sa longueur, sa mobilité, qui est très-grande dans l'état de vacuité, & fort obscure, au contraire, lorsque l'utérus est développé parla grossesse. On constate enfin l'état de perméabilité de son orifice cervical. On examine enfaul« le s>egment inférieur de l'utérus dans sa poition accessible, l'état de mobilité de l'organe et son développement. Pour cela, l'utérus est circonscrit entre la main ([ïii palpe et celle qui touche. On cherche à déterminer le phénomène ùe ballollement, et si l'époque est assez avancée, à reconnaître la présentation de foetus au moyen de la sensation fournie par la partie qu'on sent à travers la paroi utérine. Nous reviendrons sur ce dernier point en étudiant le diagnuslir des présentations et des positions.

Lorsqu'on explore le col ou la partie de l'utérus qui est située en arrière dr Uii, la main doit être en supination. Si, au contraire, on explore le segniciDi sjliiè en avant du col, la main doit être en pronntion et le poignet abai^sê, car, je le répète, les sensations perçues par la pulpe digitale sont beauciwv phis exactes et plus nettes que celles qui sont transmises par rexirémité Vu»-» ou les cotés de la dernière phalange. La région utéro-vésicale estuii peu mom^ far lie à explorer que la région utéro-sacrée, même en portant la main dans b pnmation. Lorsqu'une circonstance particulière nécessite un examen Irèiexact de la portion de l'utérus située en avant du col, je touche la femme eii nie plaçant en arrière d'elle, et en arrivant à la vulve d'arrière en avant entre les cuisses écartées. De cette façon on atteint plus loin, et Texploratioa eîjt plus facile.

I^nns les cas de grossesse niée ou déclarée impossible par la femme, il faut touelier avec beancoup de précaution. J'ai constaté chez une jeune fille, parrailenient vierge, mais atteinte d'un kyste de l'ovaire, une . défloration pr.v tiqtiée par un médecin, qui avait brutalement introduit ses doigts d^m K vajriii pour constater une prétendue grossesse.

Le toucher anal. — 11 ne doit pas être employé dans les cas où les organes soiii (liius les conditions normales. Les femmes ont pour ce mode d'investigatitm une «[rande répugnance, et il n'offre aucun avantage particulier. De plus, W peu d'habitude qu'on a de le pratiquer expose à des erreurs d'appréciation. Il faut donc le réserver exclusivement pour les cas pathologiques, lorsqu'il s'agît, par exemple, de déterminer la nature d'une tumeur développée dans ta cloison recto-vaginale, ou lorsqu'une altération du vagin ou la présence ilf riiynien ne permet pas de suivre cette voie.

PercvMioB. — La percussion est un élément de diagnostic très-secondain\ qui n'a point, dans la question qui nous occupe, l'importance que Piorr) lui îi aUribiiée. Elle peut cependant être utile pour révéler la présence d'une ajjse intestinale qui io serait glissée entre la paroi abdominale et l'utérus, et pour

PMOCÉDÉs d'exploration. 423

isoler eu quelque sorte Torgane des parties sonores qui l'euvironnent lorsque ses limites n*ont pas été nettement déterminées par le palper. C'est un moyen accessoire qn*on ne doit pas négliger, bien qu'il ne fournisse aucun renseipieroeat spécial sur la présence du fœtus et que le plus souvent il ne puisse même pas faire distinguer une tumeur solide ou liquide de la matrice développée par un produit de gestation. Piorry a, au moyen de la percussion, dessiné l'altitude du fœtus sur le ventre de la mère, ce sont de ces tours de forte qo'il faut applaudir lorsqu'ils sont bien exécutés, mais il ne faut point ts^t les faire entrer dans le domaine des faits pratiques.

im^uitioB. — L'auscultation obstétricale peut être pratiquée dune manière immédiate, l'oreille appliquée sur le ventre de la femme ou médiatement m moyen du stéthoscope. L'auscultation immédiate donne des résultats un jKtt moins précis, le.contact^des surfaces s'établit sur une plus grande étendue, files frottements qui en résultent sur la paroi abdominale mobilisée par la tspiration, font parfois naître des bruits assez gênants pour l'explorateur. Qieest suffisante lorsque l'utérus a dépassé l'ombilic, alors les battements b cœur fœtal ont acquis une certaine énergie. Mais du quatrième au ciniméme mois, l'organe est peu élevé dans la cavité abdominale, et l'action de nscnltation immédiate est limitée çn quelque sorte au plan superficiel de arè^on; l'oreille se trouve séparée du foyer des bruits encore faibles, par les obstacles assez notables qu'elle ne peut déplacer. J'ajouterai que, dans {Qeli^ues cas, la malpropreté de la malade fait naître pour ce mode d'exploration une répugnance parfaitement légitime.

Le stéthoscope est donc préférable et son utilité est justifiée à toutes les ipoques de la grossesse. L'instrument localise mieux les bruits, et leur per- ^tion est incontestablement plus nette. Il permet de déprimer assez profanaient la paroi abdominale et d'écarter la couche du liquide amniotique interposée, qui diminue l'intensité des sons perçus ; il établit enfin des rapl^plus directs entre le fœtus et l'organe qui l'explore.

Les stéthoscopes employés dans la pratique ordinaire sont suffisants, et les œodiûcalions spéciales qu'on leur a fait subir au point de vue de l'obsté- Irique, n'ont guère d'importance que pour leurs auteurs. Celui que Nauche i^ait inventé sous le nom de métroscope et qui s'introduisait par le vagin ^ je col de l'utérus, a été justement oublié.

L'auscultation obstétricale exige une certaine habitude ; cependant sur ce (*iûl il ne faut rien exagérer. On n'aborde or<linairement l'étude des accou- «ieraents qu'après avoir suivi pendant plusieurs années la pratique générale ^hôpitaux; Toreilles'est donc déjà familiarisée avec les bruits physiologiques ^ morbides qui sont du domaine de l'auscultation, et il lui faut peu de temps ^^* perfectionner son éducation au point de vue des accouchements. Seule- J^^lconune les bruits sont souvent peu intenses, et que leur siège n'a rien

«précis, il est nécessaire de faire un petit apprentissage et de tâtonner un

P^^'aot d'acquérir de l'habileté.

L auscultation obstétricale permet de percevoir des bruits dont la nature est

'«erenle ; les uns se rapportent au fœtus et sont fournis par les battements

"cœur et les mouvements actifs; les autres appartiennent à la circulation

Tnalernelle et portent le nom de bruits de souffle. Nous les étudierons sêpapè ment.

Certaines précautions sont nécessaires pour assurer le succès de l'ausculli tion. Il faut d'abord s'entourer d'un calme complet, et faire cesser tout brai f|iii pourrait créer des illusions ou troubler l'audition, surtout à l'époque & les symptômes dont on recherche la manifestation sont peu intenses.

La situation la plus favorable qu'on puisse donner à la femme est le dèct Ijitus dorsal, le tronc incliné en avant, les jambes légèrement fléciiifô r ocartées, de manière à mettre les muscles de l'abdomen dans le relàchemflil Les membres inférieurs seront étendus lorsqu'on explore la partie inférieur^ de l'abdomen ; dans ces conditions la flexion serait plus gênante qu'utile p l'explorateur. On pourra avoir recours au décubitus latéral si quelques difi cultes d'appréciation survenaient; dans cette portion l'utérus en sincliiaii rend ses parties latérales plus accessibles au stéthoscope, 11 est bon devi^ki la vessie ; sa distension par l'urine aurait l'inconvénient de faire obstacleàlj perception des bruits, et la pression sur ce point serait douloureuse.

Pendant cette exploration le ventre de la femme sera seulement recoflvtsl de sa chemise dont on effacera avec soin les plis. Il vaudra mieux, dans le cas douteux, ausculter à nu, si le sujet ne manifeste pas trop de répuiffli/w à se découvrir.

Le pavillon du stéthoscope sera placé bien d'aplomb, et perpendiculairement à l'axe de la région qu'on explore, pour éviter les glissements ; et ce n ft^ f[ae lorsqu'il sera bien posé qu'on appliquera l'oreille dessus en retirant Itf tloigts qui le maintenaient.

Avant de pratiquer l'auscultation, il est bon de tâter le pouls de la méred de s'assurer qu'il n'a pas une fréquence anormale. Souvent on perçx>it d^ bruits qui appartiennent à la circulation extra-utérine ; les battements du cm lie la mère peuvent retentir jusque dans la région abdominale et faire naitr« dt's illusions. L'inspection préalable de la circulation maternelle dèirotn C4»tte cause d'erreur.

Aascultatlon des brntts appartenant an ffœtns. — Bmlta êm ettmr, ^ous avons dit que c'était vers la moitié du quatrième mois que les doubk* l>attements résultant des contractions du coeur du fœtus commençaient à élrr perceptibles , et qu'ils étaient surtout transmis par sa région dorsale C#l donc vers le point qui coiTespond à celte région qu'il faut les chercher •^u^ Tutérus.

Les pulsations sont transmises par la région dorsale, parce qu'elle «^ en contact presque direct avec la paroi utérine. Mais il est évident qu'ils ï*^ raient encore mieux transmis par la poitrine si elle se trouvait dans les mi^m»*^ conditions. Nous savons que le fœtus est replié siu» son plan antérieur; If^ sons qui partent dans cette direction sont atténués par le liquide amniotKp' formant une couche beaucoup plus considérable que vers la région Aormf ne plus, la présence des membres flottants dans cette couche, est un nou^^ obstacle ; ils brisent le courant des ondes sonores, de sorte que dans les p<^»lions dorso-postérieures Tauscultation sur le partie médiane du ventre ^ tîonne qu'un résultat incomplet ou tout à fait négatif, et, dans ces condilioiN