PROCÉDÉS D* EXPLORATION

on est forcé de chercher vers les fosses iliaques un des plans latéraux du forius pour obtenir des bruits d'une certaine intensité.

Vers le septième mois, on les rencontre le plus ordinairement sur la partie moyenne d'une ligne partant de Tëpine antéro-supérieure de la crête iliaque manche pour se rendre à Tombilic. Nous verrons, en étudiant les portions du fffius^que, dans la grande majorité des cas, son plan dorsal est en rapport avec cette région de Tabdomeh. Du quatrième au septième mois, la mobilité du proéiilde la conception rend beaucoup moins fixe le foyer des bruits; il faut 4oac tâtonner un peu avant de les rencontrer. Dans le courant du quatrième mis, la partie moyenne de l'utérus est en partie cachée par le pubis, le fond de l'organe est surtout accessible ; il est donc nécessaire délimiter son attenm sur cette région et d'appliquer le stéthoscope immédiatement au-dessus h pubis, en déprimant autant que possible la paroi abdominale pour se rapprocher du centre des bruits qui sont encore faibles à cette époque.

Le maximum d'intensité des sons correspond naturellement à la région cardiaque, n]ais ils s'étendent en s'affaiblissant dans un rayon de cinq à huit <*ntimèlres de ce point selon l'énergie des contractions du cœur. Lorsqu'on tombe sur la limite des bruits perceptibles, on promène le stéthoscope dans la érection où on sent que l'intensité augmente et on s'arrête sur le lieu où se inaiiifesle leur maximum.

le point précis où l'on doit ausculter étant trouvé, on compte le nombre «les battements, on note leur type et leur régularité. Mais l'opération n'est pas terra'mée et il faut explorer avec le même soin le reste de la surface uténne, et chercher si on ne pourrait pas entendre sur un autre point des battewenls doubles qui révéleraient la présence d'un second fœtus.

Dans les grossesses gémellaires, les doubles battements appartenant à cha- ^^ des fœtus se font entendre sur des points assez distants, lorsqu'ils se présentent lun par le siège et l'autre par le sommet ; ils sont, au contraire, trèsapprochés quand ils sont en rapport l'un et l'autre par le siège ou le sommet, avec le détroit supérieur. Leurs poitrines sont juxtaposées et la distance qui 'ps sépare est assez faible; il faut donc dans ces derniers cas procéder avec ^me minutieuse attention.

')n cherche le point où se fait entendre le maximum des bruits de chacun <î«s fœtus. Mais après l'avoir marqué sur le ventre de la mère, on trace une '«pie qui les relie entre eux. Le stéthoscope appliqué, d'abord sur l'une t^^s ertrémilés de cette ligne, est rapproché peu à peu de son autre ex- ^''émité. Pendant ce trajet on entend progressivement diminuer l'intensité <i*^ battements, et parfois, sur la partie moyenne, l'oreille ne perçoit plus "en, mais les bruits appartenant à l'autre fœtus commencent à devenir per- «Dtibles,et quand l'instrument est arrivé à l'autre bout de la ligne, ils apparaissent avec toute leur intensité. Ce caractère est bien tranché dans les ^soù la présentation est céphalique pour Tun et pelvienne pour l'autre; mais 'Ijwnd les tètes sont dirigées du môme côté, les différences sont moins accu- ^^, et les bruits peuvent se confondre sur la limite des deux foyers de ma- Q'èi'c à donner des sensations assez confuses. 11 faut alors une certaine habi- ^«de pour discerner le véritable état des choses. J'ajouterai que, dans quelques

C^ signalés pur Dabois, les pulsations d*un seul fœtus retentissent sur qb point â^i^ei éloigné et peuvent foire croire à une grossesse double, lorsqof ruténis ne contient réeUement qn*un seul produit de conception

(1 existe un moyen de contrôler si les bruits perçus appartiennent à m setii 011 \ deux foyers. Il consiste à nota- le nombre des battements entejido sur le^ divers points. Le plus babituellement il n'y a pas d'isochronisin entre les pulsations des deux fœtus ; les différences peuvent varier entre 6 <^ 15 et im^me davantage. 11 en résulte que, si après une exploration attentm et plu^it'urs fois répétée on constate que sur un point le nombre des contrao^ tions s'élève par exemple à 1 iO et sur l'autre à 150, on a certainement aflairp à une onx)ssesse double. Si, au contraire, le nombre des battements e>t euc-< tement le même sur les différents points auscultés, on sera fondé à admcllR que le fœtus est unique. Cependant la certitude tie sera pas complète, e^ i peut se faire que Tun des deux jumeaux soit mort, ou que vivant, sa rvgid tlioraeîi]ue soit masquée exactement par le corps de l'autre qui inlercefft coniplélenient les bruits. Je crois que ce fait n'est possible que lorsque ïà des Tœlus se présente au détroit supérieur par son plan latéral. Dans iel autres conditions, ils ne se masquent jamais complètement et affectent, m lativeiiuMit au diamètre antéro-postérieur, du bassin, une situation Mqta qui |>enuet de percevoir les bruits appartenant à chacun d'eux.

n peut se faire que dans les gestations simples on entende des puisalioQs lioiihler^ siu" deux points ; alors, l'un des bruits appartient à la mère, dont le cûiitmitions cardiaques retentissent jusque dans la cavité abdominale. Ici m nouveau contrôle permettra de reconnaître la cause d'erreur. D'abord la cffculation niaternelle est beaucoup moins active que celle du fœtus; mais en ailnielt;iiit que sous l'influence d'un état morbide ou d'une émotion, ce qui n est guère possible, le pouls acquière une fréquence telle qu'on pui»e l^i Cûiifoiulre avec celid d^un fœtus, il suffira d'explorer l'artère radicale de II mère et de constater son isochronisme avec les pulsations qu'on entend àiB\ Fabdomen pour être assuré que les sensations perçues dépendent d'une ntèmt drculiilion.

On a également noté, comme cause d'erreur possible, la sensation déler* minée par les pulsations de l'aorte ou des artères iliaques de la mère, qw' pauiTaient être prises, par un observateur peu attentif, pour les bruits ai cœur fœtal.

Il suffira pour éviter la méprise de se rappeler que les bruits artériels sont simples, tandis que les pulsations du fœtus sont doubles; cell^ particularité est pathognomonique. Cependant le second temps est plus f* que le premier, et lorsqu'on ausculte sur un point èlmgnë de la région p^*cordiale, il se peut qu'on n'entende que le premier. Il est nécessaire, dans a cm, de poursuivre l'investigation jusqu'à ce qu'on se soit assex rapprocha"" foyer des bruits pour que les deux temps soient perçus. Sans cela, on ^ sei ait pa!^ autorisé à porter un diagnostic formel.

On a bien rarement l'occasion de constater la grossesse tri-gém^^^'^J^ ' INiegel fils en a observé un cas : l'auscultation avait été impuissante à l^ "^^

ostiquer ; ce n'est qu'après l'expulsion d'un premier fœtus que la persisl*"

PROCÉDÉS d'exploration 427

es doubles batteroentSy sur deux points difTérents, a fait reconnaître qu'il en dsUit encore deux dans l'utérus. Il me parait impossible de diagnostiquer ar l'auscultation ou par tout autre moy^n une grossesse de cette nature, 'ondesfcefnssera inévitaWment masqué par les deux autres, et ses contracons cardiaques ne pourront être entendues. J'ajouterai que les grossesses ri-gèmellaires sont tellement rares qu'on n'aura jamais l'idée d'en faire la ccberehe.

l intensité des bruits recueillis par l'auscultation , indépendamment de la )èfidilepius ou moins avancée de la grossesse, dépend beaucoup des positions kkAm. Nous savons que la perception est facile lorsque 'son plan dorsal egarde en avant, parce qu'il existe peu d'obstacles entre le corps du foetus tJmsirament qui l'explore ; tandis que, au contraire, lorsque la position est BTso-postérieure, l'auscultation pratiquée sur la région antérieure de l'abdoi«noe donne en général que des résultats négatifs. On a donc cherché à uti- «r celte particularité au point de vue du diagnostic des positions du fœtus, ous savons également que le maximum d'intensité des bruits correspond au neau du cœur du produit de la conception ; on a cherché à déterminer, i moyen de cette observation, quelle était la partie du fœtus qui se trouvait 1 rapport avec le détroit supérieur. Cette recherche ne peut être faite avec ^lilê qu'à une époque déjà trés-avancée de la grossesse, lonque la tête se présente, le maximum d'intensité des bruits se fait en- ^ndre infiniment plus souvent à gauche qu'à droite, vers la partie moyenne une ligne partant de l'épine iliaque antérosupérieure pour se rendre à ombilic.

Lorsque le bruit nianque sur ce point, on l'observe alors par ordre de f réoenceen arrière et à droite. Le plan postérieur du fœtus est en arrière ; nous a\ons que dans cette situation le rayonnement de ses bruits, en avant, est JTété par le liquide amniotique et les membres flottants dans ce milieu. 11 ittt donc se mettre en rapport avec une région résistante du fœtus , aussi approchée que possible du centre des bruits. On rencontre cette région sur * ^el d'une ligne fictive partant de la symphyse sacro-iliaque pour se ■««ire à l'ombilic ou vers le bord antérieur du carré des lombes. Seulement, ^ lïniils perçus sur ces points ont moins d'intensité que dans les positions «»^anlérieurc»s , parce que l'on arrive moins directement sur le fœtus à •^"«des obstacles qui arrêtent l'exploration. Dans ces conditions, il est bon ^ faire coucher la femme sur le côté; les battements deviennent plus in- ^ses, parce que le fœtus est plus accessible.

^ ({ue nous venons d'exposer suffit pour faire comprendre la conduite que »»n doit suivre lorsque le plan postérieur du fœtus se trouve en avant et à y^^^, ou en arriére et à gauche ; les données sont exactement les mêmes , " ^^ y a de changé que la partie qu'on explore.

^^ présentations du sommet sont infiniment plus fréquentes que les autres ; ^-^ppndant il arrive quelquefois que l'extrémité pelvienne du fœtus est en ^PPort avecle détroit supérieur. Dans ces cas , le maximum d'intensité des »^Jts ducœur se fait entendre à la hauteur ou au-dessous de l'ombilic, et f^nimc celte présentation comprend ainsi que celle du sommet des variétés

dorso-antérieures ou postérieures, on recherche les doubles ballenuBi! en avant ou latéralement.

Depaul a prétendu qu'on pouvait diagnostique]^ une présentation du [m au moyen de Tauscultation. Les obsenateurs sont^ unanimes à repousse comme erronée une pareille manière de voir. Dans cette présentalio» I maximum d'intensité des battements cardiaques se produit au point où onk entend* lorsque le sommet est en rapport avec le détroit supérieur, id.i)$I n ont aucun caractère spécial de position qui permette de leur acrorè une pareille valeur. Cependant je ne veux pas dire que rauscuUalioj) i9 inutile dans les présentations du tronc, mais il faut l'employer à litre de c« tingent , pour ajouter un dernier renseignement , qui a son importaDce. ceux qui ont été fournis par la vue, le palper et le loucher.

Nous verrons plus tard, en traitant de la grossesse extra-utérine, le rîké Tauscultation dans le diagnostic de cette anomalie.

Si les bruits perçus par Tauscultalion ont une valeur absolue au pt»i/il^ vue du diagnostic de la grossesse, ce moyen d'investigatioiv fournil une cerf tude beaucoup moins grande lorsqu'il est employé seidy pour dêtcrmifitTÏ présentations et les positions de fœtus. Excepté pour les présenlalions 1 l'épaule et de la face, dans lesquelles ses résultats sont négatifs, il donne fnvi les autres cas des probabilités très-grandes, mais cependant on peut è(r induit en erreur. Le maximum d'intensité des bruits étant nettement perri au niveau ou au-dpssuî» de l'ombilic, on diagnostique une présenlalion «i siège, et dans ces conditions il est rare qu'on se trompe; mais il peulsch^rt sans que la situation du fœtus soit changée, qu'on entende les pulsali» notablement au-dessous de cette limite, et alors on pensera h ioriqiiecs le sommet qui se présente. La mobilité du fœtus, même à terme, peut an» ner de ces illusions. Dans deux cas, la hauteur du foyer des bruits p^rçd m'avait fait diagnostiquer, à une époque voisine de l'accouchement, des pr^ sentations pelviennes. Au commencement du travail, et avant la rupture w membranes, le siège des doubles battements s était assez notablement abais» au-dessous de l'ombilic, pour que je pusse croire à une transformation «-^ plète de la présentation, si les autres signes n'étaient vertus détruire nui erreur.

Il faut également tenir compte des résonnances anormales, qui pemieit<^ d'entendre des bruits assez intenses sur un point distant de leur foyer rid Enfin certains déplacements des membres du fœtus qui livrent passage ja rayonnement des sons, l'interposition d'une anse intestinale entre la l^'*' abdominale et l'utérus peuvent donner des notions inexactes sur la ff^^'^ réelle du produit de la conception.

Mais l'auscultation reprend toute son importance à ce point dcvu«J'''^ que, au lieu de l'employer isolément, on la joint aux autres moyens d'invt'^ gation. Par exemple, si le toucher fait reconnaître au détroit superieuria l^-t^ du fœtus, dont les caractères sont facilement appréciables. La détermin^^'^ du point où se trouve la région cardiaque confirmera d'une manière certain' le diagnostic. Lorsqu'au contraire le doigt constatera au détroit supén^"'^ présence de parties molles, mal accessibles et n'ayant aucun rappo"^ **

PRDcÉDÉs d'explobatio^. 429

sis(aj)ceavecle crâne; si, d'ailleurs, le grand axe du fœtus est vertical, la !rcep(ion des bruits du cœur au niveau ou au-dessus de Tombilic fournira presque certitude que l'on a affaire à une présentation du siège. Dans les présentations du tronc et de la face, le toucher vaginal donne un sullal souvent complètement négatif. Les parties sont peu accessibles, .mais abattements du cœur se font entendre dans la même région que pour le iimmet. Ce signe est important. Car la forme du ventre et la palpation pe^leltent de reconnaître la direction transversale ou verticale du tronc, et de •ori^rofl diagnostic qui aurait infiniment moins de précision si Tauscultaion ne venait pas dire le dernier mot de la situation. Pendant le travail, lauscultation permet.de constate;*, en même temps que position du fœtus, Tétat d'intégrité de sa circulation. Ce point est d'une nte importance, et guide la conduite de l'accoucheur. * Si les battements du cœur deviennent extrêmement fréquents , ou s'ils mbent fort au-dessous des chiffres qu'on a notés antérieurement, s'ils deenoenl tumultueux, irréguliers, ou trés-faibles, si le second temps cesse de faire entendre, enOn si chaque pulsation est séparée de Tautre par un tenalle de temps un peu prolongé, l'état des souffrances du fœtus est mate>lement grave, sa mort est prochaine, et il faut terminer l'accouchement iisaucun délai. Et encore, malgré toute la célérité déployée par l'accouieur,ilcst fort possible que l'enfant succombe, car le danger est déjà très- H'naçantau moment où on commence à le constater. Cependant l'absence de troubles notables, constatables par l'auscultation, i^^t pas une garantie absolue de rintégrité de la circulation dans les cas û le fœtus a été soumis à une pression énergique directe et prolongée long- *iDps après la rupture des membranes. Dubois a extrait dans ces conditions esenfants dont l'état, constaté quelques minutes avant, au moyen du stéthocope^ semblait rassurant, et qui cependant succombaient immédiatement prè^i la naissance.

Il résulte de ces faits que si l'intégrité appareote de la circulation peut lan> certains cas coïncider avec un élat grave, sans exception, la gravité est ^tn>ine lorsque l'on observe les troubles que j'ai signalés plus haut, surtout «régularité, le ralentissement et l'absence du second temps. L'absence pro- ^%k et plusieurs fois constatée des battements du cœur est un signe certain i«mort.

U renseignements que fournit l'auscultation pendant le travail sont exclu- *n^ment relatifs à la circulation du fœtus, et c'est singulièrement exagérer '■i valeur de ce mode d'investigation que de prétendre, comme le fait Depaul, P il peut les remplacer tous. Puis il ajoute : « L'auscultation est aussi utile <luMe loucher; et, pour ma part, une fois que je suis sûr de la bonne conforrton du bassin, si je devais renoncer à l'un de ces deux modes d'explora- ^'"fl, je n'hésiterais pas à sacrifier le dernier pour conserver le premier. »

U\oue que je ne comprends pas bien qu'on puisse établir un parallèle et '3ire un choix entre deux choses destinées à remplir des indications absolu- "^nl différentes, et qui ne sauraient nullement se suppléer. L'auscultation "»• donne aucun renseignement sur les divers temps du travail, sur les mou-

430 Gn06SESSE.

veraents exécutés par la tôte du fœtus, sur son degré d*engageinent, lêutdi col utérin, la rupture des membranes, etc. Tous ces phénomôîies si bpor tants relèvent Ju toucher, et leur constatation peut seule faire comiailre 1 marche du travail. De plus, ils se produisent sans aucune exception dans \m les accouchements, tandis que Tètude de la circulation n'est absolumeo nêcessaire-que dans les cas rares où la parturition est entrayée par quelqo c^ute de dystode.

Comme on le Yoit, si un choix pouTait être proposé, ce n*est certainemai pas à rausadtation qu'il laudrait donner la préférence.

Bbuit de souffle foetal. — Parmi les nuances secondaires que fournit Téiad des bruits de La circulation fœtale, plusieurs auteurs ont signalé un brnit d souffle n'ayant qu'un seul battement, et isochrone aux pulsations du fœta Kennedy Ta noté le premier sous le nom de son ombilical. Il l'attribue à a gêne dans la circulation du cordon déterminée par sa compression entre I paroi utérine et le tronc du fœtus, ou par des circulaires autour de ce (kl nier. Il croit l'avoir produit plusieurs fois en opérant une pression artiUddl sur le cordon qu'il sentait à travers la paroi abdominale. On s accorde assa généralement à reconnaître comme efficace la cause invoquée par KeiiDedr Cependant la fréquence très-grande des circulaires autour du fœtus et li rareté des cas où on entend ce bruit de souffle, permettent de croire quecelK cause n'est pas très-aclive. Dubois pense que le souffle provient d'une luodiii cation dans les bruits du cœur, car il Ta observé en auscultant le fœtus aprè la naissance. Depaul a constaté le même phénomène, mais il admet que, s réellement on note le bruit de souffle après la naissance, le plus souvent i lui a paru appartenir à une compression du cordon.

Devilliers l'attribue exclusivement à cette dernière cause, et lorsqu'il n'eilî* pas de circulaires autour du corps ou du col du fœtus, et le considère conii» produit surtout par la compression de la lige ombilicale entre le corps di fœtus ei la paroi utérine.

La constatation de ce bruit n'a qu'une importance très-secondaire et on » le perçoit qu'à une époque assez avancée du développement fœtal. laTèp<^^ dans les cas assez rares où on l'entend, est assez limitée, et varie avec le poitil du cordon qui subit la compression.

Bruits produits par les mouvemeuts du fœtus. — Le fœtus exécute, dans li cavité utérine, des mouvements qui sont perçus par l'auscultation. Nœg»'l ^^ qu'on peut les entendre avant que la mère n'en ait la perception , et DeH les a observés à la fin du troisième mois. A celte époque, ils produisent (Ifr* sensations de chocs brusques, mais il n'existe pas de frottements. Dans uw période plus avancée, ils sont déterminés par le contact passager et plu-^^'" moins rapide des membres du fœtus sur les différents points de la circonf»^ rence de l'œuf. Carrière a noté qu'ils produisent un bruit sourd accompa^n^"' un choc assez vif, ayant quelque analogie avec celui que produirait u" <'^^P' mousse frappant sur une étoffe tendue. Souvent ce n'est qu'un simple fn>tlement. Plus tard encore on perçoit une espèce de choc, dû à la brusque f^^cussion que les extrémités foetales impriment à la paroi utérine, qui s'en M^^ ; momentanément déformée. Quelle que soit l'énergie de ces mouvements, il ^^^

PROCÉDÉS d'exploration. 432

Fait difficile d'admettre avec Depaul, que le stéthoscope, ainri que la tête de bsenateur, en sont déplacés avec une force variable. La mère aurait singurement à souffrir des manifestations d*une pareiHe vigueur, Les bruits produits parles mouvements actifs du fœtus ont une importance ^-réelle; et sans avoir une valeur absolue au point de vue du diagnostic de grossesse, ils fournissent un indice très*utile» surtout si on peut les oodater àuoe époque où les autres signes stéthoscopiques font défaut. Seulementr mm ils n'ont pas de caractères nettement tranchés, et qu'il est même assez iËcïk de les décrire d'une manière très-précise, on pourra bien parfois les Tii/oodre avec les bruits si variables qui ont pour siège l'intestin. rêpaisseui* de la paroi abdominale doublée d*une couche adipeuse «boniiite est un des obstacles les plus sérieux qui s'opposent à leur perception, rtout dans les premiers temps.

BfinTOB fermeutatioii. — Stoltz a entendu, chez les femmes qui portaient s fœtus morts, un bruissement sourd et irrègulier, analogue à celui qui se oduit pendant la fermentation d'un liquide. 11 croit pouvoir Tatlribuer à la composition de l'eau de l'amnios ; et comme cette décomposition serait assez re, le phénomène manquerait souvent.

i'avoaeque l'autorité de Stoltz est pour moi considérable : aussi, bien que je ! coDuaisse qu'un seul cas de production de gaz dans la cavité anmiotique qal appartient du reste à la clinique de Strasbourg, j'admets que le célèbre ^esseur en possède un nombre suffisant pour baser son opinion. Notons îfiendant que le fœtus est constitué par des éléments dont la décomposition est liîoiiDtfQi plus active que ceux qu'on rencontre dans le liquide dans lequel il )ge ; et pourtant l'emphysème putride est tellement rarejchez ce dernier, avant 'nipture des membranes, que je n'en ai pu consigner qu'un seul fait authenipie dans ma thèse sur la dystocie fœtale. Mais, dans ce cas comme dans les Dires, où l'emphysème est survenu après la rupture des membranes, les gaz iûnit localisés dans le fœtus et ne se répandaient pas dans la cavité de Tam- Mtt. Tout en acceptant la réalité de cette anomalie, jene crois pas qu'on puisse wallribuer le bruit de fermentation, qui, s'il existe, me semble devoir être rap- ^éà une autre cause ; en voici la raison. Lorsque dans un liquide on constate ^bruissement dû au dégagement des gaz, c'est que le phénomène se produit i^ec une intensité considérable, sans cela on ne perçoit absolument rien. La ^^ du gaz qui se dégage est naturellement en rapport avec cette inten- <|^Ii me parait hors de doute que si la décomposition du liquide amniotique ^^^pèrait avec une activité telle, qu'on pût la constater par l'auscultation, ^ lK)ut de quelques heures, d'un jour au plus, la masse des gaz mis en li- "^è ferait éclater la paroi abdominale et utérine sous leur pression, ou la Kmme périrait asphyxiée par le refoulement des poumons sous l'inAuence de

«norme distension de l'utérus.

^""«"HatloB des brnlts appartenant * la mère. — BnoiT DE SOUFFLE ^*w. Ce bruit isochnone aux pulsations de la mère et dépendant de sa ^'rculaiion a été noté pour la première fois par Lejuraeau dé Kergaradec. !J^)^ a imposé dilTérents noms selon la cause ou le siège présumés d'où "t'i^il son origine. Le bruit de souffle utérin est, d'après les dernières

Gn088ESSE.

vemeiits exécutés par la tète du fœtus, sur son degré d engagement; lôutd eol ulèrin, la rupture des membranes, etc. Tous ces phéiiomôiies si iiupo taiits relèvent Ju toucher, et leur constatation peut seule faire connaîlrt' mai ctie du travail. De plus, ils se produisent sans aucune exception dans \c^ le.s nccouehements, tandis que Tôlude de la circulation n'est absolumei nécesâaûre^que dans les cas rares où la parturition est entravée par quctqi :;^èe de dystode.

f 'omrne on le voit, si un choix pouvait être proposé, ce n'est certainemâ pas a rauscttUation qu'il iaudraôt donner la préférence.

linuiT DE SOUFFLE FVTÂL. — Parmi les nuances secondaires que fournit TéiiH des lïruits de la cireulatioa fœtale, plusieurs auteurs ont signalé un brtiH ^ sounie n'ayant qu'un seul battement, et isochrone aux pulsations du fœloi Kennedy Ta noté le premier sous le nom de son ombilical, il l'attribue à m gùin; dans la circulation du cordon déterminée par sa compression eutrel paroi utérine et le tronc du fœtus, ou par des circulaires autour de cedd nier. Il croit l'avoir produit plusieurs fois en opérant une pression arlifici8B sur le cordon qu'il sentait à travers la paroi abdominale. On s'accorde âsse généralement à reconnaître comme efficace la cause invoquée par Keiinedj Cependant la fréquence très-grande des circulaires autour du fœtus et l rarelé des cas où on entend ce bruit de souffle, permettent de croire qt;ecef(( cau^e n'est pas très-active. Dubois pense que le soufile provient d'une luodiii cation dans les bruits du cœur, car il Ta observé en auscultant le Cœim apré ta naissance. Depaul a constaté le même phénomène, mais il admet que, réellement on note le bruit de soufHc après la naissance, le plus souvent ii lui a paru appartenir à une compression du cordon.

Devilliers l'attribue exclusivement à cette dernière cause, et lorsqu'il nVa^ pas de circulaires autour du corps ou du col du fœtus, et le considère coniio produit surtout par la compression de la tige ombilicale entre le corps lii fœtus ei la paroi utérine.

La constatation de ce bruit n'a qu'une importance très-secondaire et on ik le perçoit qu'à une époque assez avancée du développement fœtal. Laré^^ioDi dan^i les cas assez rares où on l'entend, est assez limitée, et varie avec le poial du eordon qui subit la compression.

BlllITS PRODUITS PAR LES MOUVEMENTS DU FŒTUS. Lc fœtUS exéCUtC, claOS Ij

cavité utérine, des mouvements qui sont perçus par l'auscultation. Noegt'^'^^ qu'on peut les entendre avant que la mère n'en ait la perception , et Dep^"^ les a observés à la fin du troisième mois. A cette époque, ils produisent tlf^ sensations de chocs brusques, mais il n'existe pas de frottements. Dans ui^t^ période plus avancée, ils sont déterminés par le contact passager et pius'»" moins rapide des membres du fœtus sur les différents points de la circon^»* rence de l'œuf. Carrière a noté qu'ils produisent un bruit sourd accompa?"^"' un e^hoc assez vif, ayant quelque analogie avec celui que produirait un corp> mousse frappant sur une étoffe tendue. Souvent ce n'e.st qu'un simple frotleirient. Plus tard encore on perçoit une espèce de choc, dû à la bnjsquef^f' cussion que les extrémités fœtales impriment à la paroi utérine, qui s'en ln>uve momentanément déformée. Quelle que soit l'énergie de ces mouvements, il J^^''

PROCÉDÉS d'exploration. 432

tarait difficile d'admettre a^ec Depaul, que le stéthoscope, ainsi que la tête de obsenateur, en sont déplaces avec une force variable. La mère aurait singutèrement à souffrir des manifestations d*une pareiHe vigueur»

Les bruits produits parles mouvements actifs du fœtus ont une importance rès-réelle; et sans avoir une valeur absolue au point de vue du diagnostic de la grossesse, ils fournissent un indice très-utile» surtout si on peut les con- •lateràaneépoqueoùlesautressignesstéthoscopiquesfontdéfaut. Seulementr coonse 3s n'ont pas de caractères nettement tranchés, et qu'il est même assez difficile de les décrire d'une manière très-précise, on pourra bien parfois les coD/ondre avec les bruits si variables qui ont pour siège Tintestin.

L'épaisseur de la paroi abdominale doublée d'une couche adipeuse «bonite est un des obstacles les plus sérieux qui s'opposent à leur perception, nrtoat dans les premiers temps.

6&cit DB fermeutatioh . — Stoltz a entendu, chez les femmes qui pestaient les fœtus morts, un bruissement sourd et irrégulier, analogue à celui qui se ^uit pendant la fermentation d'un liquide. 11 croit pouvoir Tattribuer à la iécomposition de l'eau de l'amnios ; et comme cette décomposition serait assez ire, le phénomène manquerait souvent.

J'avoue que l'autorité de Stoltz est pour moi considérable : aussi, bien que je le coDuaîsse qu'an seul cas de production de gaz dans la cavité amniotique i qui appartient du reste à la clinique de Strasbourg, j'admets que le célèbre .professeur en possède un nombre suffisant pour baser son opinion. Notons eepeudaut que le fœtus est constitué par des éléments dont la dècompo6iti<m est ifl^ment plus active que ceux qu'on rencontre dans le liquide dans lequel il oagp ; et pourtant l'emphysème putride est tellement rarejchez ce dernier, avant liropture des membranes, que je n'en ai pu consigner qu'un seul fait authentique dans ma thèse sur la dystocie fœtale. Nais, dans ce cas comme dans les ntres, où Femphysème est survenu après la rupture des membranes, les gaz ^(>ut localisés dans le fœtus et ne se répandaient pas dans la cavité de lamnias. Tout en acceptant la réalité de cette anomalie,jene crois pas qu'on puisse taiallribuer le bruit de fermentation, qui, s'il existe, me semble devoir être rap- |^rt« a uneautre cause ; en voici la raison. Lorsque dans un liquide on constate l« bruissement dû au dégagement des gaz, c'est que le phénomène se produit i^ec une intensité considérable, sans cela on ne perçoit absolument rien. La niasse du gaz qui se dégage est naturellement en rapport avec cette inten-

^^' 11 me parait hors de doute que si la décomposition du liquide amniotique ^opérait avec une activité telle, qu'on pût la constater par l'auscultation,

2Q bout de quelques heures, d'un jour au plus, la masse des gaz mis en li-

l^rté ferait éclater la paroi abdominale et utérine sous leur pression, ou la

^oime périrait asphyxiée par le refoulement des poumons sous l'influence de

* «norme distension de l'utérus.

AifhaiiMM dcfl brwlU apparteoani * la nére. — BrOIT DE SOUFFLE

^wa. Ce bruit isochnone aux pulsations de la mère et dépendant de sa ^Jrculaiion a été noté pour la première fois par Lejumeau dé Kergaradec. <Jn lui a imposé différents noms selon la cause ou le siège présumés d'où *^ lirait son origine. Le bruit de souffle utérin est, d'après les dernières

recherches, celui qui lui convient le mieux et que nous lui conserferons

Il n*est pas de phénomène stéthoscopique qui soit aussi mobile dans m siège et qui subisse d*aussi brusques modifications dans sa nature, m rEiyllime et son intensité. Il donne presque tous les tons de la gamme des bruiiî ÛQ souffle. Il peut être tour à tour et chez la même femme sibilant, ronflaol, plaintif; avoir la gravité d'une corde de basse en vibration, ou le son ai^ d'u» courant d'air qui siflle à travers une porte mal close; son rh^lKroeeï^ sec et saccadé, ou bien le son se prolonge d'une manière continue avec dt^ iiLtormittences de courte durée ; parfois il est faible et à peine perceplibir puis augmente, se renfle, devient fort et vibrant, et après une période detil d une durée variable, il s'affaiblit et disparait. Parfois il semble fuir soostf stéthoscope, au moment où on le constate, ou bien il apparaît brusquement su un point où on le cherchait en vain. Il peut être limité à une partie Irès-cù^ conscrite, comme on peut l'entendre sur une large surface. Enfin, il peut sesùbler superficiel ou profondément situé, et se faire entendre avec la mèiof intensité, à la fois, sur deux points opposés. Il est des femmes chez lesqudb on lie peut percevoir le bruit de souffle; il en est d'autres chez lesquelles il ^e suspend pendant des périodes de temps assez prolongées. Rien ne peut fairr prévoir ou expliquer les caprices de ces variations. 1

Au moment du travail, le bruit de souffle a un caractère particulier peih dant la contraction utérine, mais.seulement quand elle est normale et rï^lière. Un peu avant que la douleur ne soit perçue par la femme, il devient snbitement plus intense et plus ronflant , puis il s'affaiblit pour disparailrv presque complètement au moment où la contraction a atteint son summuia d'intensité. A mesure qu'elle décroit, le bruit du souffle reparait peu àfvn,| pour reprendre son rhythme normal aussitôt qu'elle est passée.

n est un caractère essentiel qui permet de distinguer le souffle utérin db; bruits appartenant à la circulation du fœtus. C'est que le premier est toujoun simple, tandis que les battements du cœur fœtal donnent un son double.

Kennedy, Carrière et Depaul ont constaté le bruit de souffle utérin versli ilivième semaine ; mais il est rare qu'il se produise à une époque aussi prèn»lurêe. StoHz l'a entendu au troisième mois. C'est ordinairement dans le c&t lant du quatrième qu'il commence à être bien manifeste. En général, soniotcnsité s'accroît à mesure que la gestation progresse. Cependant son inlensitè varie peu entre le septième et'le neuvième mois.

Le bruit de souffle utérin peut s'entendre sur tous les points de l'ulênb Dans les premier temps où il est perceptible, c'est immédiatement au-des5U? du pubis et sur la ligne médiane qu'il faut le chercher. La paroi abdomioali sera déprimée aussi profondément que possible. A une époque plus avaiicèti. sui'69 observations, Jacqueroier l'a rencontré 34 fois plus ou moins limite à !« région iliaque gauche, 22 fois à celle de droite, 4 fois à la région ombilicâii et d neuf fois sur toute la face antérieure de l'utérus. Il a également noK qu'on pouvait l'entendre isolément de chaque côté de l'organe. Comme on k voit, le maximum de fréquence du souffle utérin se manifeste sur les rêgion^ btèrales de la matrice. Cependant il ne faut pas perdre de vue quelorgao^ n'est accessible à l'auscultation que par sa face antérieure et sescûtè.^. 0»i

PROCÉDÉS D*EXPLORAT]ON. 435

possède donc aucun renseignement sur ce qui se passe dans sa paroi •st^rieure.

Le point où on entend le bruit de souffle ne fournit par lui-même aucun Dseignement sur sou siège précis, et les opinions très-nombreuses qu'on a aWessur la cause qui le détermine ne sont encore que des hypothèses. U est certain cependant qu'il n'appartient ni au fœtus ni au placenta, et i

ue c'est dans la circulation malerneile qu'il prend naissance. I

feiposerai très-brièvement les divers systèmes qui ont été formulés sur I

i mécanisme et le siège du souffle utérin. Cette partie de la question n'a |

n'ira intérêt historique. Les opinions successivement émises ne s'en- j

b'nenl point cHtre elles, pour conduire à une certitude, et il est beau- j

>op plus facUe de les réfuter que d'élever quelque chose do stable sur leurs ftris.

Us auteurs qui ont cherché à élucider cette question peuvent être divisés ) quatre groupes. Dans le premier, on a admis que le bruit se passe dans ffur. Delens avait donné le nom de pulsations placentaires au bruit de )uffle. croyant que le placenta en était le siège. Laennec et Monod partaraienl celle opinion. Capuron pensait que ce bruit était produit par le pasige du sang à travers le trou de Botal du fœtus.

il ipfBt, pour démontrer le peu de fondement de ces opinions, de constater uek bruit de souffle peut s'entendre assez longtemps après le délivrance. Je ai constaté avec Bailly trente-six, et même dans un cas, quarante-six heures iprès raccouchement; de plus, il est isochrone aux pulsations de la mère. I oe saurait donc appartenir au fœtus ou au placenta. Les auteurs du second groupe admettaient que le bruit de souffle siège iin? la circulation utéro-placentaire, c'est-à-dire dans les vaisseaux qui se «ndenl directement de Tutèrus dans le placenta. Cette opinion a été défenloe par Kennedy et Stoltz. Nous avons démontré, en étudiant la muqueuse itèro-placenlaire et le placenta, que ces vaisseaux n'existent pas. Il faut donc kercher ailleurs le siège de ce bruit.

Les auteurs du troisième groupe prétendent que le bruit de souffle est franger à Tulèrus, et qu'il se passe dans l'aorte et les gros vaisseaux du bas- '^n, comprimés par Torgane gestateur devenu plus lourd et plus voluninem. Opinion formulée par Haus et reprise par Bouillaud. Ce dernier rait^ur voit une analogie complète entre le bruit qui se développe dans une •rtére volumineuse sous l'influence de la compression, et le bruit de souffle fela grossesse; et il attribue une cause commune à ces deux phénomènes. Il >fêlend que lorsqu'on déplace l'utérus en donnant à la femme une posi-

fqui fait cesser la compression, ce bruit n'est plus perçu. Jacque- ^ qui partage les idées de Bouillaud, a constaté également que le bruit souffle disparait lorsqu'on ausculte la femme dans une position qui fait ^r la compression des vaisseaux pelviens. Celte dernière assertion a été fcrabaliuc par Ijaennec, Carrière et Depaul, qui ont continué à entendre le •unie utérin, même lorsque la femme était située sur les coudes et les r^oux, cVst-à-dire dans une condition où on ne peut plus invoquer la prespon de rutérus. Cazeaux admet la théorie de Bouillaud, mais pour expliquer

le bruit, il ajoute à la compression un élément nouveau. Il le rapproche de celui qu'on entend dans les vaisseaux des chlorotiques, et admet qu les phénomènes d'hypoglobulie qui se manifestent dans le sang des femmes en gestation joue un rôle dans la production du souflle. Jusqu'à un certain point, cette raison pourrait être admise dans la période avancée de la grossesse ; mais au moment où ce bruit commence à apparaître, c est-à-dire vers le quatrième mois, le sang de- la femme n'a pas subi de modlQcalioib assez appréciables pour qu'on puisse leur attribuer un pareil résultaLÂl'ubjection qui pourrait lui être faite, que ce bruit n'est pas toujours perçu m carotides, alors qu'il est très-manifeste dans l'abdomen, il répond: que la compression est une cause déterminante qui fait défaut à la région cerriciif et qui est active dans la sphère d'action de l'utéru^. Il est certain que, àfls quelques cas étrangers à la gestation, sous l'influence d'une tumeur pelvienoÊ^ d'un développement pathologique de l'utérus ou de l'ovaire, on coastateu bruit de 'souffle qui parait évidemment sous l'influence de la compressi(«. Depaul, qui Ta observé plusieurs fois, lui assigne comme caractères partin* liers de donner au lieu du souffle simple, la sensation d'une pulsation s^k souflle. Ce bruit est localisé au point comprimé, et cesse avec la compressioo. Depaul prétend même que le choc du sang contre le point comprimé > »'9(| <( souvent assez intense pour soulever la tête de l'observateur qui appuie sflr « le stéthoscope. » J'admettrai difîTicilement un pareil phénomène, à moins que l'artère ne soit bien volumineuse, ou la tête de l'observateur bienlè^^: 1 Comme on le voit, il existe des caractères assez tranchés qui permettent jusq»« un certain point de différencier les deux bruits. Celui qui provient des artènrs est circonscrit et surtout ne présente pas dans son siège et son rhythme, la mobilité, et les variations si remarquables qui appartiennent au soufOe ultrin^

Cependant il est fort possible et même très-probable, que la théorie k Bouillaud soit vraie dans quelques cas , et que l'utérus gravide détenniD^ par compression , des bruits artériels au même titre que les tumeurs pel' viennes et abdominales. Mais ce bruit n'est qu'accessoire et coïncidant; ilnVi< plique nullement les symptômes plus complexes qui dépendent d'une auttf cause. Si donc on admet celte théorie, ce ne peut être, en quelque sorti, qu'à titre de fait partiel et de contingent, et non comme cause générale.

Les auteurs , compris dans le quatrième groupe , localisent le bruit de souffle dans la paroi utérine, et l'attribuent aux modifications survenue:; dans la disposition des vaisseaux.

De Kergaradec n'a point, comme on le dit, placé le siège du bruit du schiOVi dans le placeitta. Voici son opinion : « J'ai déduit plus haut les raison^^sor lesquelles je me fonde pour le rapporter au point de l'utérus où le placen'i est implanté , mais je n'oserais décider s'il se passe dans le placenta laij

même Diverses raisons me font pencher vers la première de ces supp^ij

lions. » On a confondu l'opinion de Kergaradec avec celle de Delens, qui « rendu compte de son mémoire à l'Académie. Tout en conservant des donlt-s sur le siège du phénomène, il est disposé à le localiser dans la paroi ulêrim* sur le point où s'implante le placenta.

Dubois croyait avoir observé qu'il existe des communications devenues pluJ

PROCÉDÉS D^EXPIi)RATION. 435

facUes, pendant la grossesse, entre les artères et les veines utérines, et que le tissu de Torgane prenait, surtout au niveau du placenta, un aspect crectile et semblait composé d'une multitude d'anévrysmes variqueux. Le sang passerait dfô artères directement dans les veines, dont la circulation est moins rapide, et la rencontre d'éléments marchant avec uue vitesse inégale déterminerait une collision produisant le bruit du souffle si remarquable de Tané- TrysmeTariqueux. On comprendrait alors que le souffle ne se manifestât qu'à partir du moment où les modifications de Torgane sont déjà aussi prononcées, fi qn'ij puisse s'entendre encore après la délivrance, avant le retrait de iMte. On comprendrait aussi que, sans être exclusif à la région du pla- (m\â,k bruit de souffle se manifestât surtout sur le point où la circulation <^ plus active.

Cette théorie séduisante a rallié un grand nombre d'adhérents, et cependant îlle ne peut être acceptée, car elle repose tout entière sur une théorie anatofli<p»e absolument erronée. 11 n'existe aucune analogie possible entre les différents points de la circulation utérine et l'anévrysme variqueux.

Nulle part on ne constate de larges communications entre les artères et les reines; et en étudiant la circulation de la muqueuse utéro-placentaire, nous ivons vu que les artérioles rampaient à l'état de capillaires dans la paroi du ÔW5, et s'ouvraient dans leur cavité par des ouvertures d'un calibre infinivent petit.

l^méme négation s'adresse à la théorie de Naegele fils, qui, sans accepter ^iQ pareil mélange de sang artériel et veineux, pensait cependant que le bruit K\H)u(Be était dû à la distension que subissent les artères, à leur distribution "0 zigzag, et peut-être aussi à l'amincissement de. leurs parois. Nous avons vu pe les artères de la région ne subissaient pas de modifications assez notables pourqu'on leur attribue une semblable influence sur la production du souffle.

Corrigan cherche à l'expliquer par le petit calibre des artères qui versent ^ sang en quantité insuffisante pour remplir les larges sinus dans lesquels files se rendent. II faudrait d'abord établir la réalité du fait, avant d'en we la base d'une théorie. Jamais on ne l'a constaté, par la raison que cette ««istatalion est impossible; mais rien n'autorise à croire que les sinus utérins «ii?m incomplètement remplis.

^loltz, qui localise le bruit de souffle à la région placenlairp, attribue ce Phénomène au passage du sang artériel d'un vaisseau très-fin dans un sinus ^eetanfractueux. On peut faire à cette théorie une objection qui s'adresse *plement à celle de Nsegele et de Corrigan : Il est difficile d'attribuer à » TOiilalion du placenta, dont l'insertion se fait en général sur le fond de iHlÎTus, un bruit qui se manifeste le plus souvent vers les régions iliaques, JJ'*»^ qu'on peut entendre chez le môme sujet sur des points fort différents de

«cquemier, tout en admettant comme cause principale la compression des ^îisseaux pelviens et de l'aorte , semble assez disposé à croire que les modi- «calions de la circulation utérine ne sont point étrangères à la production du . '^'^il du souffle.

"« La Harpe invoque, comme cause de ce phénomène, la circulation activ

456 GUOSSESSE.

dans une immense quantité de petits vaisseaux réunis sur un seul point, !( qui ne produisent un bruit perceptible qu'en raison de leur prodigitw quantité. Pour mieux faire comprendre son idée, il suppose un arbre priT de feuilles et peu brancbu, le vent qui traverse ses rameaux ne produit aucoi son. Sur un autre arbre placé dans les mômes conditions mais mieux p&um de branches, la brise qui passe fait entendre un léger bruit; le bruit pren une intensité infmiment plus grande si le vent traverse un sapin dont l feuilles en aiguilles deviennent autant de points que l'agitation fait vibrer.

Cette théorie ingénieuse n'explique pas pourquoi le bruit, au lieu d'occupt? à la fois toute la surface vasculaire, se localise à des points mobiles, ni ym quoi son rhythmc et son intensité, qui devraient être constamment les nièiE^ subissent des intermittences et des modifications si remarquables.

Cette intermittence et cette mobilité qui font surgir ou disparaître le bnil de sounic sans qu'aucune cause appréciable puisse en donner la raison, mtenl des points inexplicables par les théories que nous venons d'exposer.

Depaul a cherché à résoudre le problème de la manière suivante : il atinb» surtout le bruit de souflle à une compression des vaisseaux utérins, mais, p«« lui, cette pression serait produite par les mouvements plus ou moins èieném du fœtus, qui détermineraient une gône mécanique dans la circulation <iei régions comprimées. 11 dit avoir constaté parfois une déformation inom<'fl' tanée de Tovoîde utérin par le relief des membres sur les points oùoncon* statait le souffle.

Cette théorie que Cazeaux est mal fondé à attribuer à Kergaradec, qui neJ a dit mot, parait certainement la plus rationnelle de toutes, et j'avoue qu>il< m'a séduit tout d'abord, car elle donne la clef des phénomènes qui en delucî d'elle semblent inexplicables. Cependant elle n'est point à l'abri d'objccliott très-sérieuses et suffisantes pourVinfirmer en partie. Je n'ai jamais comtit de rapports très-manifestes entre le siège du bruit de souflle et celui des tt liefs fœtaux qui doivent le déterminer ; et pourtant si la cause mécdaiqtH invoquée est véritable, l'effet qui en est le résultat devrait être à peu pw constant. De plus, en raison du caractère précis et accentué du phénonM il eût certainement été constaté par les nombreux observateurs qui ont êtudit celte question. J'ajouterai que le bruit de souflle commence à être percepliî>i^ à une époque où les mouvements du fœtus sont encore trop faibles pi^iff exercer une pression quelconque sur les parois utérines. Enfin, si la compre?sion jouait dans cette circonstance le rôle que lui attribue Depaul , on entendrait constamment le bruit de souffle sur le segment inférieur de l'utérus f^î supporte tout le poids du fœtus; or on sait qu'il ne se manifeste miHenif»' sur ce point d'une manière spéciale.

Devilliers admet parmi les causes des bruits de souflle les contracli<>c> fibrillaires de l'utérus. On ne peut accepter cette idée que conune une ^^«1position dont il est à peu près impossible de démontrer la réalité.

Comme on le voit, aucune des explications qui ont été données sur la ''^'

ture ou la cause du bruit de souflle, ne sont satisfaisantes, et il vaut rniou^

avouer notre ignorance sur ce sujet, que d'accepter des hypothèses qui en»»'

ant l'examen. Cette ignorance n'est pas très-regrettable. Le bwit d^'

PROCÉDÉS d'exploration. 437

oufQe n'a qu'une importance extrêmement secondaire au point de vue du liagnoslic, puisque nous avons vu qu'il pouvait coïncider avec des tumeurs lie la région pelvienne et abdominale, absolument étrangères à la gestation, i/eiit donc un signe probable de la grossesse qui n*a qu'une valeur assez faible, ajoutons que le bruit de souffle ne fournit aucun renseignement sur la présence du fœtus, sur sa position, son état de souffrance ou de mort.

U bruit de souffle s'entend fort souvent pendant un temps variable après la dêliiTance, et je suis surpris que Jacquemier, qui a si bien étudié ces quesliôiLs ne l'ait pas quelquefois constaté. Mon ami Bailiy, qui s'est occupé de c^iie recherche, me l'a fait entendre plusieurs fois à la clinique, chez des femmes délivrées depuis un temps variable.

le fait le plus remarquable que nous ayons observé, est relatif à une femme îecuuchèe depuis quarante-six heures. Le souffle était faible, mais parfaitcnt^ni perceptible, à droite un peu au-dessous de l'ombilic.

J'ai fait remarquer à Bailly, que, dans tous ces cas de bruits longtemps persistants, Tulérus n'avait subi presque aucune rétraction, son fond s'élevait în général au niveau ou au-dessus de l'ombilic.

Devilliers dit l'avoir entendu quatre à cinq jours après la délivrance, et avoir aièrae constaté son retour sous l'influence de la turgescence mammaire lors- ]\ie la fièvre de lait se produit.

ftsciT DE DÉcoLLEUENT PLACENTAIRE. — Caillant a Signalé un nouveau bruit pervplible dans l'utérus au moyen du stéthoscope, immédiatement après l'expolàon du fœtus, et qu'il considère comme déterminé par la séparation du placenta. A' cette période du travail, on entend à la région hypogastrique, a^anl que la délivrance ne soit opérée, un bruit qui se n^produit au retour de chjque contraction utérine. Faible d'abord, il s'accroît à mesure que la contraction devient plus énergique et disparaît lorsqu'elle cesse. Ce bruit est «composé d'une série de petits craquements rapides, analogues à ceux que protoait la pointe d'une épingle promenée sur une étoffe tendue. Caillant ne croit pas que ce bruit soit dépendant de la contraction, mais qu'il provient de b séparation mécanique du placenta, et il propose de le nommer : bruit du teollement placentaire.

Simpson, qui a vérifié les assertions de Caillant, a constaté la réalité de ^•elte sensation; mais il l'attribue, non pas au décollement, mais à la compression mécanique que le placenta subit pendant son expulsion à travers luténis. Dans les expériences qu'il a faites sur ce sujet, il a noté qu'on pouvait

<îèlemiiner artificiellement ce bruit en forçant un placenta à passer à travers

ûû canal étroit, qui le comprime d'une manière analogue à celle de l'utérus.

Schullz prétend avoir entendu les mouvements respiratoires du fœtus, conws dans la cavité utérine. Schwartz a pris une peine bien inutile, en réfutant cette erreur.

l^evilliers a signalé un bruit particulier qui se manifeste pendant la contrac- "onel qu'il attribue au mouvement propre du muscle utérin. Adelraan qui *^^il signalé ce bruit depuis longtemps, le croit [dû au frottement des deux yir'«cespéritonéales qui se produit pendant la contraction.

ÉTATS PABTICULIERS QUI REIVDEIVT LE DIACSXOSTIC DIFRaU EN SIASQUArVT LA GROSSESSE.

Les causes qui masquent la grossesse ne peuvent toutes être énumérées 1 est difficile de déterminer toutes les circonstances particulières qui vieunti; créer au diagnostic des obstacles plus ou moins complets. Nous signalerou seulement les cas qui se présentent le plus habituellement à robserratem Certaines des causes que nous allons énumérer rendent le diagnostic oko pendant les premiers temps ; d'autres, jusqu'à une période plus avancée.

Renseigneuekts fourms par la feume. — J'ai dit dans quelles limites praticien devait croire aux renseignements fournis par le sujet. 11 doil s mettre sur ses gardes et ne point laisser subordonner ses impressions m idées préconçues qu'on veutiui faire partager. Cependant il est des cas où femme, de très-bonne foi et sans avoir aucun intérêt a dissimuler, nie la p^i sesse en se fondant sur des circonstances particulières qui paraissent a\oii rendu la fécondation impossible. J'ai cité, à l'article Copulation, le faitdiui' jeune femme chez laquelle les seuls symptômes extérieurs de la ^iéoi\ étaient la suppression des règles et le développement de l'abdomen; le siL^t de la virginité était intact. Elle avait intérêt à une grossesse qui deuil aboutir au mariage, et elle m'avouait franchement que les résistances n'èiaifii point venues de son côté. De plus, la fécondation la débarrassait de la crainte très-vive d'avoir une tumeur abdominale, dont les conséquences lui in-t^ raient une grande frayeur. Celte dame n'avait subi qu'un seul rapprorlit" ment tout à fait pèri-vulvaire. Le toucher vaginal ne pouvait être pmliijii^ en raison de la présence de l'hymen très-développé. Mon diagnostic positif basa sur l'auscultation des bruits fœtaux très-évidents ; mais si j'avais» consulté à une époque où ils ne sont pas perceptibles, ou si le fœtus avait suc combé, ma conclusion eût été négative, ou au moins j'aurais penché vers l'id'^ d'une tumeur abdominale, en raison des renseignements qui m'éfaient cotnmuniqués. Je dois ajouter que malgré le désir et rintérèt qu'elle avait a accepter mon diagnostic, elle se retira entièrement convaincue qu'ellt'i» pouvait être enceinte, el ce n'est que plus tard qu'elle dut se rendre à 1V^> dence.

J'admets que ce fait est une exception, et qu'ordinairement en pareil «>. des signes probables de la grossesse viendront se grouper assez noinbM'^ pour éclairer l'observateur. Mais dans la pratique on se trouve souvent am prises avec les exceptions, et le fait peut se reproduire dans des circonstaiK<^ un peu différentes quant aux détails, et assez semblables dans leur enseim'i'^ pour faire naitre de pareilles hésitations.

L'ÉPAISSISSEMENT ADIPEUX DE LA PAROI ABDOMINALE pCUt COnStiluer UUC nll I*

culte assez sérieuse, à la palpation et à l'auscultation, surtout dans les pi"»^ miers temps de la grossesse. La sensibilité exagérée des organes (pou ^'^' plore, est un obstacle qu'on surmonte en général, avec de la prudence et (tt'> précautions.