DES FORCES QUI DÉTERMINENT L ACCOUCHEMENT

n'existe dans la science aucun autre document sur ce sujet, c'est un renîignement qu'il me parait utile de consigner ici. Les expériences ont été faites il moyen de mon aide-forcepSy muni d'un dynamomètre qui indique avec une rende précision le chiffre de la force employée , et dans un bassin normal ir lequel on peut produire un rétrécissement artificiel plus ou moins notable. e rétrécissement simulé était porté à un degré suffisant pour que la tête de bacun des fœtus qui devait le franchir fût forcée de subir une réduction de lÔmiUJmètres dans son diamètre bi-pariétal. L'obstacle était le même pour oui, et cependant la force employée a varié dans les limites assez larges ie5ià59 kilogr. Cette différence a été causée par le degré d'ossification, et Diti'Ut par l'épaisseur des os, qui est, comme on le sait, très-variable chez b nouveau-nés.

Ou a quelquefois observé l'accouchement spontané dans des conditions resque identiques. Il me parait donc possible d'admettre que le chiffre de D kilog. de force représente à peu prés le maximum de la puissance conractile de lutérus ; car il faut tenir compte du contingent accessoire fourni par s muscles de l'abdomen qui, dans ces cas, faisait défaut. Mais comme cette )fce n a pas une action directe, il est probable que son produit réel ne s'élève Qère au delà de quelques kilogrammes.

Dans l'accouchement naturel où de pareils obstacles n'existent pas, l'action e Tutérus doit nécessairement être beaucoup moins énergique. Cependant, bez certaines femmes , les primipares surtout, dont le périnée offre une ;rande résistance, la contraction doit parfois acquérir une énergie d'autant ^us i^Tande que les conditions sont moins favorables durant la période d'ex- Mil^ion. L'écoulement du liquide amniotique , l'issue du fœtus dont la tête a |W'Ué la cavité utérine pour remplir le vagin, permettent, il est vrai, au nuscle utérin de prendre plus d'épaisseur en revenant sur lui-même, mais jt?> points d'appuis sont moins larges, et la masse du fœtus, dans cette nou- <^(lle situation, subit plus indirectement son action.

^ auteurs qui ont d'après Levret assimilé l'accouchement à une opération i^ccplible d'une démonstration géométrique, n'en ont jamais donné la formule, el n'ont pas assez tenu compte des différentes phases du travail. J'ai «imparé la contraction utérine à l'action d'un levier du premier genre , le <^orps de 1 organe représente la puissance, le col la résistance, et l'œuf le P^'i^t d'appui, mais je n'étends pas ma comparaison au delà de la période ^^ dilatation. Lorsque les membranes sont rompues, que la tête du fœtus a tfanchi le col utérin et vient se poser sur le périnée, le siège de la puissance ^Houjoursle même, mais le corps du fœtus ne constitue plus le point d'ap- V^^il est devenu la résistance; et l'utérus doit chercher ses points d'appui '«ns ses insertions vaginales et dans la pression des muscles abdominaux.

^omme on le voit, le problème s'est déplacé, et il n'est point facile d'en Qélerminer exactement les nouveaux termes. Aussi mon intention a été seule- ^^^^\ d'apprécier approximativement le maximum d'action de la contractilité "^^"ne, sans vouloir pénétrer plus avant dans l'étude précise des forces et ^ ïésisiances mises en jeu pendant le travail de l'accouchement. ^ contractilité utérine est essentiellement et sans exception involontaire ;

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on a cité des cas où, sous Finfluence d'une émotion, elle se suspendait, eu en a conclu que parfois elle pouvait être volontaire. J'ai explique (page 3£ que dans ces cas le phénomène dépend d'actions réflexes, et qu'il est abso) ment étranger à la volition.

Haller considérait comme secondaire l'action de l'utérus, et attribuait i diaphragme le rAIe important dans l'expulsion fœtale. Selon lui, la conirtelii utérine aurait pour but de donner à l'organe une forme cylindrique, et n résistance assez grande pour qu'il reçût sans s'affaisser la pressiou da é phragme. Les muscles abdominaux, en se contractant, auraient pour missi de maintenir le grand axe de la matrice sur la ligne médiane et dans la érç^ tion du détroit supérieur : alors l'action énergique du diaphragme peut» tout entière sur le fond de l'organe, pousserait de haut en bas le foetus, qi s'ouvrirait un passage en surmontant les résistances du coK Cependant, admettait que la contraction utérine jouait un certain rôle dans l'expulsiafl Le rôle du diaphragme est loin d'avoir une pareille importance, il nViat aucune pression directe sur l'utérus, et les conditions de son intervention exactement les mêmes que dans l'effort général qui met en jeu les musrk de la vie de relation. Il fournit une base solide à la poitrine, distendue psi une forteânspiration, et permet seulement aux muscles de la paroi Mm nale de prendre des points d'appui fixes lorsqu'ils se contractent. U éis phragme ne représente donc qu'une force passive, et les muscles ahdwûinam seuls exercent une action directe dans l'acte de l'expulsion. CcpendaiiLilw faudrait pas s'exagérer la puissance de cette action, qui a pour but de rêlrèdi la cavité qu'ils limitent ; elle s'exerce bien plus sur les diamètres horizonUtf de l'utérus que sur son diamètre vertical. La force produite subit donowi certain déchet et n'est pas complètement utilisée. Naegele croyait plutôt <|W la contraction de ces muscles a pour but de maintenir l'utérus sur la lipv* médiane quand il entre en action , que de concourir à l'expulsion du fœloi Velpeau considère cette manière de voir comme inexacte. Pourtant, je fem remarquer que dans certains cas d'antéversion très-prononcés, le plan alxl> minai est impuissant à corriger ce, vice de direction qui ralentit, et nh'fflit parfois forme un obstacle sérieux à la terminaison du travail; il fant iutf^' venir directement pour ramener l'organe dans sa situation normale. Lapo^" sance des muscles abdominaux serait donc en réalité assez faible, et je seni> assez disposé à admettre l'opinion de Naegele.

La contraction des muscles abdominaux intervient beaucoup plus tardn^** ment que celle de l'utérus, et n'a d'utilité que lorsque la dilatation du colf^t complète. 11 est nécessaire d'en régler l'exercice et d'interdire à la k^^' des efforts qui seraient absolument inutiles- avant cette époque , car ils do concourent d'aucune manière à la dilatation.

Nous avons dit que l'action des muscles abdominaux ètmiàpenprès cmstamment soumise à l'empire de la volonté. Voici les motifs de cette réserva Les muscles de la vie de relation peuvent, sous l'influence d'une émotion ^^•'^ de la peur, de la colère, de la douleur, échapper momentanément à la dif*'^' tion cérébrale et exécuter des mouvements involontaires. Parfois on reocoiArf dans l'accouchement des conditions analogues. Lorsque la tète du feiosï^'

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ose sur le plancher périnéaU la distension du \agui, les compresaîoiis don- )iireu$es qu'elle exerce sur la région» surtout lorsque le travail a été un peu iBget pénible, déterminent un éréthisme nerveux particulier, et la fenune se vre à des contractions abdominales incessantes qu'elle ne peut modérer lalgré les recoBUBandalionr pressantes de l'accoucheur qui l'assiste. OrdiuirenentO existe une concordance entre la contraction utérine et celle des Keks abdominaux ; mais dans les circonstances qae je signale, les efforts le k iemaie persistent pendant le repos de Tutérus, et elle s'épuise sans iitiiilé pour le travaiL I^ndant l'accouchement, l'effort se produit non-seulement dans les muscles (Biofllune action plus ou moins directe sur la fonction, mais encore dans vesque tous les autres muscles volontaires de l'écQpomie. Les membres sont mtradés et la femme chiche des points d'appui qui lui permettent de don«> ernnebase solide à ses efforts. Au lieu de favoriser, comme on a l'habitude te le faire, l'exagération de ce déploiement de forces inutiles, qui n'ont d'auresresoltats que de déterminer, par leur répétition, une grande fatigue, je Q^efforce, quand cela est possible, d'en restreindre la manifestation en faisant tiDprendre à la femme que les contractions abdominales sont les seules qui missent venir en aide à l'utérus.

Qnelques auteurs ont prétendu que le vagin intervient activement dans Kte de l'expulsion. 11 est ATai qu'à la fin de la grossesse, ses éléments musclaires, surtout à sa partie supérieure, ont acquis un notable développement; nais ce développement est bien faible comparé à la puissance qu'on lui at- ^e. Le vagin subit brusquement une si grande distension, lorsque la tête h fœtus l'occupe, qu'il en résulte très-probablement une paralysie de ses éléments contractiles. J'ajouterai que, pendant le travail, on n'a jamais noté ie symptémes de contractilité dans aucun point du vagin. Après l'accoucheraent il reste un certain temps largement dilaté et semble revenir à «>n calibre normal uniquementpar le fait d'une rétraction lente. Enfin, lors- ^e le fœtus est expulsé, si on abandonne la délivrance à la nature, le plac^U reste parfois un temps assez long dans la cavité vaginale, ce qui ne prouve pas en faveur de sa contracUbilité. Pour ces raisons, je ne puis âd- ^Ure que cet oi'gane agisse activement dans l'expulsion fœtale.

l'opinion des anciens qui admettaient que le fœtus prend, par ses efforts,

^^ part importante au travail de l'accouchement, est absolument abandonnée

ourd'hui. L'argument tiré des naissances posthumes n'a aucune valeur;

b faits de Plenque ont montré que dans ces cas la mort des enfants avait

précédé celle de la mère. D'autre pan^ il est prouvé que la mort ne saisit

?»sVorganisme tout entier d'un seul coup; certains organes conservent

encore pendant quelque temps une vitalité manifeste. La propriété rétractile

*e Vuièrus persiste un certain nombre d'heures après le décès, et cette

persisUnec peut suffire à la terminaison d'un travail commencé. Lorsque la

^^^ce survient 24, 36 ou 48 heures après la mort de la mère, la pulré-

wction, qui développe si rapidement des gaz dans la cavité abdominale,

pem Clément déterminer l'expulsion du fœtus, lorsque la dilatation du

^<^ï était déjà complète ou fort avancée avant la mort de la mère. J'ai déjà

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traité la question (p. 366), je n'insisterai pas davantage sur la possilnlitêt ces phénomènes.

Cependant, comme on a accordé à la mort du fœtus une certaine ioflne» sur le développement des forces mises en jeu dans laccouchement, m allons examiner la réalité de cette influence.

On a dit que les mouvements actifs du fœtus excitent la contractilité ot rine et que sa mort prive l'organe de ce stimulus. Cela peut être vrai daiL^ ( certaines limites, mais le rôle des mouvements actifs à terme est trop b(>n pour qu'on en tienne grand compte. On a dit que la vitalité de roteras êti en rapport avec celle du corps qu'il renferme, et que le sang n'étant plus ai tiré par le stimulus de la circulation fœtale, l'utérus devient le siège de m tractions moins énergiques; c*est là une simple supposition, et on na pa établi que la contraction fût sous la dépendance de l'activité circulatoire. Oi a prétendu que le corps du fœtus mort s'affaisse sur lui-même et n'oiïre plu une résistance suffisante, un point d'appui nécessaire à l'énergie et à IVut» tien de la contractilité. Cette hypothèse est inacceptable, pour la misooqui vaut la rupture des membranes, ce n'est point sur le fœtus que la contradid prend son point d'appui, mais bien sur le liquide incompressible qui rempl l'œuf. La flaccidité du fœtus ne peut donc avoir aucune influence sur la ci» traction. Après la rupture des membranes et pendant la période d'eipalsinni la matrice est appliquée immédiatement sur l'enfant et les points d'appui sont tout aussi assurés que s'il était vivant ; la mort ne Ta point rendapliti compressible. I

Comme on le voit, les raisons invoquées pour établir l'action que la mort à fœtus peut avoir sur les forces expulsives ne sont que des suppositions m attendent encore leurs preuves. L'observation des faits semble^ au conlrairr,| démontrer que dans ces circonstances le travail ne subit aucune modificalii'" sensible. 1

Les forces mises en jeu dans l'acte de l'accouchement normal sonl e»*! ployéesà vaincre des résistances fort diverses, et qui ont pour siège: l'I/ col utérin et le segment inférieur de la matrice, qui doivent subir une dilaUiif>n égale au volume du fœtus;. 2® les membranes ordinairement inlart» après l'ouverture du col et qui se rompent sous l'influence de la contJ*^* utérine; 3° le vagin qui supporte une ampliation brusque et considérais lorsque le fœtus s'engage dans la cavité; 4'* le bassin, sur les parois i^V^ la tète du fœtus exerce des frottements plus ou moins énergiques en le pf courant, et en exécutant ses mouvements de rotation ; 5*» le périnée qui s"*"^ une distension assez considérable; 6*» enfin, la vulve qui doit s'ouvrir as*^ largement pour livrer passage au foetus. Ces obstacles seront eiamiBês « faisant l'étude des phénomènes de l'accouchement