PROCÈDES D EXPLORATION

Les difficultés qui entourent souvent le diagnostic de la grossesse, rendent très-nécessaire l'étude atte itive des différents procédés d'exploration

GROSSESSk.

qui peuvent conduire à la certitude. Dans les cas douteux, on ne doit négliger aucun détail, et parfois des circonstances secondaires peuvent, réunies» prendre de l'importance.

Dans les débuts de la pratique, le jeune médecin est souvent embarrassé para* qu'il manque d'babilude pour diriger ses investigations. Il est obligé de fouiller dans sa mémoire pour en extraire les éléments et les procédés d'exploration qui servent de base à son diagnostic. J'ai jugé utile de les grouper méthodiquement de manière à les condenser dans un même chapitre et dans l'ordre où ils doivent être utilisés.

Seulement, il ne faut pas oublier que si un certain nombre des éléments du diagnostic sont du domaine de la mémoire, les plus importants appartiennent à la clinique et il est d'une haute nécessité de se familiariser avec leur recherche. C'est ici surtout que la pratique est le complément indispensable de la théorie.

Les moyens d'investigation qui servent à éclairer le diagnostic sont les suivants : l'interrogation des sujets, l'examen, la palpation, le toucher, la percussion et l'auscultation.

Interrogation.— L'interrogation doit être conduite avec méthode. 11 ne faut rien oublier de ce qui se rapporte à l'état présent avec l'état de santé antérieur de la femme. Si elle est primipare, s'informer de la manière dont les règles se produisent depuis la puberté ; noter les retards, les irrégularités, les suppressions qui ont pu se manifester; s'enquérir si ces troubles ont eu lieu sans motifs apparents ou sous l'influence de maladies, d'impressions physiques ou morales, graves ou légères : comme le premier symptôme de la grossesse qu'on constate ordinairement est une suppression des règles, on comprend l'utilité qu'il y a à éclairer le passé de cette fonction. La suppression prendra une certaine importance chez une femme jusque-là parfaitement menstruée et chez laquelle les règles se seront maintenues dans un état parfait d'intégrité, malgré les maladies on Ifs accidents qui auraient pu en suspendre le cours. Ce signe aura, au contraire, une importance beaucoup moindre, si la femme est accessible à toutes les causes de perturbation qui peuvent troubler la périodicité ou la manifestation physiologique de l'écoulement menstruel.

Lorsque la femme a eu des enfants, noter avec soin si la grossesse a toujours été accompagnée de la suppression des règles, et si, en dehors de cet état et de la Lactation les règles ont toujours été régulières.

11 faut interroger les fonctions nerveuses et l'appareil de la digestion, et s'enquérir si les troubles qu'on constate n'existaient pas avant la conception supposée ; car ces symptômes n'auront de la valeur que si l'état de santé, antérieurement parfait, semblait modifié seulement depuis l'époque de la conception.

Il faut s'enquérir des modifications que les seins ont pu présenter dans leur volume, et des sensations particulières dont ils ont pu être le siège.

On doit s'informer avec discrétion, s'il existe une circonstance particulière, un motif notable qui permette de préciser la date exacte de l'imprégnation, constaterai! moins celle de la dernière apparition des règles ; celte date doit

MtOGÉDKS D KXI'LORATIO.N.

être considérée comme un simple renseignement qui laisse une latitude d'environ vingt-cinq jours au doute, ear la fécondation peut avoir en lieu presque ,-iprès leur dernière apparition et seulement immédiatement avant la première époque qui a fait défaut.

Il est nécessaire de connaître les circonstances qui ont pu survenir dans les gestations antérieures chez les multipares; bien qu'il n'y ait pas toujours production des mêmes phénomènes dans les grossesses successives, on pourra cependant en tirer quelques renseignements utiles pour les cas présents.

II faut s'informer de l'époque où la femme a senti les premiers mouvements de l'enfant. C'est en général vers quatre mois et demi que ce signe se manifeste, et on pourra, jusqu'à un certain point, en combinant ce phénomène avec l'apparition de la dernière menstruation, donner plus de précision à la date un peu vague de la conception.

Dans les cas ordinaires, on acceptera simplement les renseignements fournis par la femme, en ayant soin cependant de poser la même question de différentes manières, uniquement pour contrôler l'exactitude de ses souvenirs. Mais parfois il faut beaucoup de discernement et même d'adresse pour arriver à connaître le véritable état des choses. Il peut se faire que la femme soit de très-bonne foi, mais qu'elle ait sur son état des idées préconçues, et qu'un vif désir d'être mère lui fasse prendre son espérance pour un fait accompli. Alors elle peut exagérer les phénomènes qu'elle éprouve qu les exposer de manière à induire en erreur le praticien non prévenu.

U se peut , au contraire , que la femme ait intérêt à dissimuler son état. Alors les renseignements qu'elle fournit sont complètement faux, et non-seulement elle n'accusera aucun des symptômes qu'elle ressent, mais elle donnera les raisons les plus concluantes pour prouver qu'il est impossible qu'elle soit enceinte.

Aussitôt que le praticien s'aperçoit que la femme cherche a lin imposer ses convictions, il doit se soustraire à la pression morale que la malade, volontairement ou involontairement, veut exercer sur lui, et sans se réfugier dans une méfiance systématique , il doit attacher une importance moindre aux réponses qui lui sont faites et compter surtout sur les résultats de l'examen qu'il pratiquera ensuite.

Examen. — Dans les deux premiers mois de la grossesse, l'examen direct fournit des renseignements à peu près négatifs. Les modifications extérieures quj doivent se manifester ne sont pas en général appréciables. Dans le courant du troisième mois ces signes apparaissent. On examinera la coloration de l'aréole et les tubercules mamillaires, on recherchera la ligne brune qui souvent commence à se dessiner û cette époque sur la partie inférieure de l'abdomen. On sait que ces caractères peuvent avoir persisté à la suite d'une gestation antérieure ; il faudra donc tenir compte de cette cause d'erreur.

le volume du ventre doit être examiné ainsi que les éraillures qui se produisent sur la peau de celte région : l'état de la cicatrice ombilicale, celui de la circulation des membres inférieurs et delà vulve qui fournissent parfois des indications utiles. On recherchera dans les urines la présence de la kyestéine.

HC GHOSSKF.SE.

Palper abdominal — Toucher vaginal.— Ces ddlX procédés d'illVCStiga-

tion se combinent et se complètent l'un par l'autre. Le premier consisteà explorer les organes contenus dans la cavité abdominale, au moyen des mains appliquées sur sa paroi ; le second à interroger, au moyen des doigts introduits dans le vagin, les parties accessibles de l'utérus et les régions voisines.

Le palper. — Pour pratiquer le palper, la femme doit être située dans le décubitus horizontal, les cuisses fléchies et le tronc un peu incliné en avant, de manière a mettre les muscles de l'abdomen dans le relâchement. Il faut surtout recommander à la femme de ne faire aucun effort, aucune contraction, comme cela lui arrive habituellement aussitôt que la main presse le ventre ; on trouve dans ces conditions une surface uniformément rigide qui met un obstacle complet à l'exploration.

La vessie et l'intestin doivent être vidés, pour que leur contenu ne devienne point une cause d'erreur.

Les mains réunies près du pubis remontent vers l'épigastrc en palpant avec soin toute la région. La pulpe des doigts écartés interroge dans un premier examen qui ne s'adresse qu'aux couches superficielles, la consistance des parties, leurs rapports et le degré de consistance qu'elles présentent a la pression. Après cette première exploration, l'examen est repris avec plus de précision et les mains ramenées vers la symphyse pubienne, circonscrivent l'utérus et, au moyen de pressions ménagées, dépriment la paroi abdominale au-dessus du globe utérin, de manière à pénétrer aussi profondément que possible vers la région vertébrale. Dans les premiers mois de la gestation le fond de l'utérus dépasse de bien peu le détroit supérieur, et l'on nar peut guère que constater ses limites, le corps de l'organe échappe à la palpalion. Plus tard, il n'en est pas de même, il devient accessible et l'on peut apprécier sa résistance élastique. Le degré de développement de l'organe est un premier signe qu'il ne faut pas négliger, le point atteint par le fond de l'utérus indique approximativement l'époque de la grossesse. Dans une période plus avancée , l'organe s'incline sur un des côtés , ordinairement à droite, il perd de sa consistance ; sa résistance élastique a fait place à une mollesse analogue à celles des tumeurs fluctuantes, et il est parfois assez difficile de reconnaître très-exactement ses limites; mais un caractère nouveau et important apparaît, le fœtus plus développé exécute des mouvements sensibles. En explorant avec attention, on sent parfois en dehors de la masse principale qui représente le tronc et la tète, des parties moins volumineuses ' et mobiles dans le liquide amniotique, elles sont constituées par les membres. Lorsqu'on pratique le palper vers le septième mois, l'attention doit surtout se fixer sur la région inférieure de la ligne médiane, là on sent habituellement, immédiatement au-dessus du pubis, une surface ronde et. dure qu'on limite assez exactement avec un peu d'habitude : c'est la tête du fa'tus. Comme les présentations du sommet sont infiniment plus fréquentes que toutesles autres, c'est d'abord le caractère qu'on doit rechercher. Nous verrons plus tard que le palper et le toucher sont utiles non-seulement pour établir la grossesse, mais encore pour déterminer la situation du fœtus dans la cavité utérine.

Lorsqu'on a reconnu la tumeur ronde qui représente la tête, on poursuit

PROCÉDÉS I>'EXI>LOItAT!0.\. 417

son examen dans la direction présumée du corps, et, chez certains sujets à paroi abdominale mince et souple, on peut souvent, avec un peu d'habileté, reconnaître d'une manière certaine la position de l'enfant et en faire en quelque sorte la topographie, ce qui est d'une grande importance au point de vue du diagnostic. On constatera les mouvements du fœtus. S'il ne s'en produit pas au moment de l'examen onpeut les faire naître en imprimant à l'utérus des petits chocs au moyen des mains qui le circonscrivent par ses régions latérales ou par l'application subite du froid. Mais les résultats fournis par ce dernier agent sont moins exacts, parce qu'il peut donner lieu à des contractions abdominales qui masquent les mouvements actifs quand ils ne sont pas très-intenses.

Lorsque l'exploration de l'utérus est complète, il faut procéder avec le même soin sur les parties qui l'environnent , et chercher s'il n'existe pas quelque tumeur développée dans l'ovaire, les régions voisines et même sur un point excentrique de l'utérus, et dont la présence pourrait devenir une complication sérieuse pour la grossesse ou l'accouchement.

Il est peu de recherches qui exigent plus de pratique et d'habitude que le palper abdominal. Au début de cette étude, c'est à peine si on peut isoler l'utérus des parties qui l'environnent, puis progressivement la main devient plus intelligente, son éducation se fait, et on peut arrivera un degré de précision surprenant. Je ne saurais trop engager les élèves à examiner à ce point de vue les femmes quisont à leur disposition dans les hôpitaux d'instruction, car ils trouveront là les moyens d'élucider les difficulté.} les plus grandes de la pratique, c'est-à-dire les tumeurs utérines et abdominales des femmes en gestation.

Le plus souvent, le palper est le seul moyen d'investigation qui nous permette de les reconnaître, et j'ai vu Dubois , le clinicien le. plus habile et le plus expérimenté qu'il m'ait été donné de suivre, hésiter et avouer dans certains cas qu'il n'était pas en mesure de préciser le diagnostic.

i\ous verrons plus tard le rôle considérable que joue le palper abdominal dans l'appréciation d'un certain nombre de cas de dystocie, et combien il est urgent pour le praticien de pouvoir tirer tout le parti possible de ce mode d'exploration qui ne se perfectionne que par l'habitude.

Certaines circonstances peuvent enlever au palper une partie de sa précision ou même rendre sou résultat complètement nul. Chez quelques femmes la paroi abdominale doublée d'une 00110110' de graisse considérable, forme un obstacle absolu à l'exploration, c'est à peine si on peut distinguer le globe utérin, et le point qu'occupe sa partie la plus élevée. Une ascite coïncidant avec une grossesse forme souvent un obstacle tout aussi invincible. La sensibilité ou la rigidité extrême de la paroi abdominale ou une trop grande abondance de liquide amniotique sont des empêchements qu'on pourra écarter avec un peu de patience et de ménagements. Mais si l'on se trouvait en face d'une affection douloureuse s'exaspérant par le palper et ayant son siège dans le péritoine, l'intestin ou la paroi abdominale, il faudrait renoncer à l'emploi de ce moyen qui ne donnerait alors que des résultats incomplets au prix de trop vives douleurs.

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Dans ces conditions, Simpson a préconisé ranesthésie parle chloroforme. L'insensibilité de la femme permet alors une exploration pins complète, surtout dans les cas où la grossesse est douteuse, et lorsqu'on soupçonne une affection de L'utérus ou de l'ovaire, coïncidant avec une sensibilité exagérée de la paroi abdominale. Dans les cas on il devient important de préciser le diagnostic on pourrait avoir recours à ce moyen.

Le todcher vaginal. — On a conseillé de le pratiquer au moyen du doigt indicateur, les autres étant repliés dans le creux de la main. Ce procédé est adopté aujourd'hui par la majorité des auteurs, mais il en est un autre qui a été préconisé par un bon nombre de maîtres, qui consiste à faire cette exploration avec l'indicateur et le médius réunis. Je me range complètement à l'opinion de ces derniers, et comme le sujet a une importance pratique assez notable, j'en exposerai la raison avec quelques détails.

L'obstacle qui enlève au toucher une grande partie de ses avantages, est la brièveté du doigt, qui ne peut atteindre que le segment de l'utérus immédiament situé au-dessus du col. Souvent il y aurait une utilité considérable à pouvoir franchir ces limites. On a dit que le doigt s'allongeait par l'habitude, celte pensée ingénieuse est tout à fait inexacte. Le doigt par l'exercice apprécie plus exactement la forme, ic volume et les propriétés des corps avec lesquels il est en contact, le toucher devient plus lucide, mais le doigt n'atteint pas plus loin au début de son éducation que lorsque l'expérience l'a rendu habile.

En touchant avec l'indicateur seul on atteint rarement au delà d'un point

situé à plus de neuf centimètres de l'orifice vulvaire, si on lui joint le médius on arrive à dix centimètres et demi. En pareil cas une différence en plus de quinze millimètres n'est pas à dédaigner et souvent elle suffit à éclairer un diagnostic qui sans cela serait resté douteux, ou tout à fait obscur.

Cet excédant de longueur, minime en apparence, peut permettre d'atteindre l'angle sacro-vertébral d'un bassin rétréci qu'un seul doigt n'avait pu rencontrer, ou la partie inférieure de quelque tumeur pelvienne qu'on ne soupçonnait pas, et dont la présence ne pouvait être révélée par le procédé d'un doigt seul. On peut encore en tirer des avantages sérieux dans les cas de présentations ou de positions indéterminées.

Fig. 04. — Toccwcn tmduIh

PROCÉDÉS d'eXPLOIIATIOX.-

J'en citerai un seul exemple. Une femme en travail fut apportée à la Clinique, la dilatation était complète et les membranes rompues depuis quarantehuit heures. Le fœtus était mort et l'utérus fortement rétracté sur lui, ne permettait de diagnostiquer la position et la présentation qu'à l'aide du toucher. Le chef du service et son chef de 'clinique avaient reconnu une présentation du plan latéral du fœtus, mais dans la sphère d'action du doigt explorateur, on ne sentait aucun point de repère qui pût aider à faire soupçonner la position. Le problème fut donné à résoudre aux candidats du concours pour l'agrégation qui devait prochainement s'ouvrir. Tous pratiquaient le loucher avec un doigt et furent arrêtés par l'obstacle qui avait gêné les premiers explorateurs, moi seul je touchais avec l'indicateur et le médius, et, grAcc à cela, je parvins sur un point qu'ils ne pouvaient atteindre, j'arrivai jusqu'au creux axillaire du fœtus, qui me donna le côté où se trouvait la tête, située à droite, je déterminai la direction du bras; je pus reconnaître ainsi que le plan postérieur était en avant, et je portai un diagnostic dont l'exactitude fut démontrée ensuite au moyen de la version. II est évident que, dans ce cas, je ne dus le succès qu'à ce quej'introduction de deux doigts me permit d'atteindre plus loin que ceux qui avaient pratiqué cette exploration au moyen de l'indicateur.

l'our justifier l'usage d'un seul doigt dans la pratique du toucher, Moreaua dit que, lorsqu'on explore des corps d'un petit volume, comme l'est le col de l'utérus, avec des parties qui ne sont pas enharmonie parfaite (deux doigts d'inégale longueur), la perception est quelquefois double, et on s'expose à n'avoir qu'une sensation confuse et inexacte sur la forme et le volume des régions qu'on explore. Je ne discuterai pas ce que cette assertion a d'inexact dans ces conditions; car il est démontré que l'illusion ne se produit que lorsqu'on change artificiellement la relation normale des surfaces qui perçoivent la sensation. Mais le fait fût-il, dans l'espèce, rigoureusement vrai, qu'il ne serait pas un argument sérieux contre l'opinion que je défends, car c'est le médius seul qui doit explorer, et si l'indicateur l'accompagne, c'est uniquement afin de lui permettre de pénétrer plus avant. Le point d'arrêt limitant l'introduction, et qui est constitué par le repli cutané séparant la base des doigts, est situé beaucoup plus en arrière, entre le pouce et l'indicateur, qu'entre ce dernier et le médius. C'est probablement par inadvertance que Velpeau * a dit que l'indicateur isolé pénètre pins profondément que si on y joignait le médius. Il suffit de vérifier le fait au moyen du compas et même par une simple inspection pour être persuadé que c'est justement le contraire *jui est exact.

J'ajouterai que pour apprécier le volume du col deux doigts ont leur utilité; en le circonscrivant dans leur écartement on obtient une notion, sinon très-exacte, au moins plus fidèle que celle qui résulte du toucher par l'indicateur. Lorsqu'on veut déterminer le volume d'un corps qui échappe au contrôle de la vue, il est absolument nécessaire de le saisir en même temps par les deux extrémités du diamètre qu'on veut mesurer.

On a dit aussi que l'introduction de deux doigts était plus pénible pour la femme que lorsqu'on touche avec un seul. Cela est un peu vrai ; mais les

avantages qu'on retire dans le premier cas compensent laidement le léger inconvénient qui lui est reproche. Kt encore, la douleur tiendra plutôt au manque de précautions, qu'à la disproportion des parties qui seront en contact. L<i circonférence de rindicatenr est en moyenne «le OS millimètres, et celle de denv doigts réunis de 1 1 T> ; en ramenant théoriquement cette circonférence à la forme d'un cercle, son diamètre sera de Tu millimètres. Or, ce diamètre est inférieur à celui de la verge en érection, qui est en moyenne de /«:, millimètres. Un voit donc (pie l'objection, fondée sur le volume des doigts réunis, n'a qu'une valeur insignifiante lorsqu'on examine les faits avec attention. Comme règle générale, il faut donc pratiquer le toucher vaginal, au moyen de l'indicateur et du médius réunis. Si par hasard, chez une femme trèsétroite, ce mode d'exploration provoque des douleurs vives, ce que je n'ai observé que très-exceptionnellement, on se servira seulement de l'indicateur.

C-tte question a au point de vue de la pratique une certaine importance, et c'est pour cela que j'ai motivé mon opinion.

Il est hou de s'habituer à toucher des deux mains. Souvent le lit de la femme (pi on explore est disposé de telle manière qu'on est forcé de se tenir à sa gauche, et de la toucher de la main gauche, dont on est moins habitué à se servir ; enfin, un accident peut vous priver momentanément de l'usage de la main droite. Ou a dit que l'accoucheur devait avoir les ongles coupés courts, de manière à ne point blesser la femme et à ne pas masquer l'extrémité digitale qui ne pourrait se mettre en contact direct avec les parties. Ce précepte est utile; cependant Dubois portait les ongles assez longs, c'est que probablement il n'v trouvait point d'inconvénient. J'ajouterai (pie le toucher ne doit être pratiqué au moyen de l'extrémité libre des doigts, que lorsqu'on arrive aux dernières limites des parties accessibles; il faut toujours, lorsque cela est possible, explorer avec la pulpe digitale où le sens tactile est, sinon plus développé.™ moins plus perfectionné par l'habitude, (pie sur l'extrémité libre. Il faut donc tourner la face palmaire des doigts vers la partie (pi on interroge. Il est nécessaire de retirer les anneaux munis de chatons ou ornes de ciselures qui pourraient déterminer sur le vagin des sensations douloureuses.

Chez les femmes dont l'embonpoint est considérable, la région vulvaire in filtrée de tissu adipeux, a une épaisseur qui empêche d'atteindre aussi profondément «pie dans les cas ordinaires. Chez certaines femmes ayant eu beaucoup d'enfants, la vulve devient parfois tellement large et les tissus si flasques qu'il devient possible de faire pénétrer les quatre doigts sans déterminer de trop vives douleurs. J'ai pu, chez une femme d'un embonpoint excessif et dont la vulve avait été largement dilatée par dix accouchements, pratiquer le toucher de cette manière. C'était pour moi le seul moyen d'établir un diagnostic qu'il était important de préciser.

Mais il est fort rare qu'on rencontre de semblables conditions pendant la grossesse, et ce n'est, en général, (pi an moment du travail que l'on peut obtenir une dilatation suffisante pour introduire une partie de la main, on même la main tout entière dans l'excavation.

Avant de pratiquer le toucher il est bon de s'enduire les doigts d'un corps gras épais. Celle précaution a un double but, d'abord de ménager-la scusi-

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bilitt'» tlo l«i femme, et ensuite, de mettre le praticien à l'abri d'une contagion possible, s'il avait à la main une ècorehure qui pût servir de porte au \irus. Pour cette raison il faut employer le beurre, le cérat ou la pommade ordinaire plutôt que riiuile et les corps gras liquides, qui préservent moins efficacement.

La femme peut être touchée debout, ou dans la position horizontale. 11 est même bon de lui donner successivement ces deux situations si les résultats du toucher n'ont pas été complètement satisfaisants de l'une ou de l'autre manière, car les perceptions ne sont pas identiquement semblables dans les deux cas. Lorsque l'on touche la femme debout, on apprécie mieux la mobilité, la pesanteur, la situation de l'utérus, et la direction de son col. La femme étant touchée dans le décubitus dorsal, le doigt pénètre plus profondément dans l'excavation et permet d'en mieux étudier les parois. ,

Dans certains cas pathologiques on n'a pas le choix de la position et ou accepte naturellement celle que la malade peut le mieux supporter. Si la femme reste debout, elle doit s'appuyer en arrière sur un plan résistant, incliner fe tronc en avant et fléchir les jambes modérément écartées. On a dit que le médecin devait se placer un genou à terre devant la malade, de manière a ce que le coude de la main qui touche prenne un point d'appui sur l'autre genou. Cette position n'est ni commode ni nécessaire ; il vaut beaucoup mieux s'asseoir sur une chaise vis à-vis de la femme, la position est moins gênée et on conserve la liberté de ses mouvements. La main restée libre sera appliquée sur la région lombaire pour lui imprimer la direction qu'on jugera la plus favorable.

Si le toucher est pratiqué dans le décubitus horizontal,' les membres inférieurs seront fléchis et le tronc incliné en avant. On a donné le précepte, pour arriver à "la vulve, de passer le bras sous le jarret qui se trouve situé du côté de l'opérateur. Je préfère passer entre les genoux fléchis, ce qui permet mieux, dans certains cas où cela est nécessaire, de déprimer le périnée. La main restée libre est appliquée sous la région lombaire qu'elle soulève au besoin; mais lorsque l'investigation se concentre sur l'utérus, on l'applique sur le ventre de la femme de manière à fixer l'organe et à l'abaisser pour faciliter la recherche de la position du fœtus et des mouvements passifs.

Les doigts sont présentés étendus, à la commissure inférieure de la vulve, par leur bord radial, puis ramenés en avant jusqu'à ce que leur extrémité libre rencontre l'ouverture vulvaire ; alors ils sont introduits dans le vagin en suivant l'axe de ce canal. Si l'introduction est douloureuse, soit à cause d'une sensibilité trop vive de la région ou d'une ètroitesse extrême des parties, il faut agir lentement et en imprimant aux doigts explorateurs de légers mouvements de rotation. Lorsqu'il existe de la sensibilité, il vaut mieux appuver un peu sur la commissure postérieure de la vulve que vers l'arcade du pubis; les tissus sont pressés en haut contre des parois osseuses et les froissements sont plus vivement ressentis. A moins qu'il n'y ait nécessité d'examiner l'état des parties, la femme doit demeurer couverte, il faudra donc en touchant, constater d'abord l'état de la vulve et avoir recours à l'examen direct seulement si on remarque quelque anomalie. Une fois l'introduction commencée.

on dirige la pulpe des doigts vers les diirérents points du vagin pour rechercher s'il n'est pas le siège de quelque anomalie, et si une tumeur ne s'est pas développée dans le voisinage. On constate l'état de la vessie, la réplétion de l'intestin, la situation du coccyx, la direction des parois du bassin; et si quelque circonstance permet de craindre un vice de conformation, ou cherche à atteindre l'angle sacro-vertébral. Ces notions préliminaires acquises, ou touche le col utérin; on étudie son volume, sa direction, sa consistance, sa longueur, sa mobilité, qui est très-grande dans l'état de vacuité, et fort obscure, au contraire, lorsque l'utérus est développé parla grossesse. On coifstate enfin l'état de perméabilité de son orifice cervical. On examine ensuite le segment inférieur de l'utérus dans sa portion accessible, l'état de mobilité de l'organe et son développement. Pour cela, l'utérus est circonscrit entre la main qui palpe et celle qui touche. On cherche à déterminer le phénomène de ballotrêmeut, et si l'époque est assez avancée, à reconnaître la présentation du fœtus au moyen de la sensation fournie par la partie qu'on sent à travers la paroi utérine. Nous reviendrons sur ce dernier point en étudiant le diagnostic des présentations et des positions.

Lorsqu'on explore le col ou la partie de l'utérus qui est située en arrière de lui, la main doit être en supination. Si, au contraire, on explore le segment situé eu avant du col, la main doit être en pronation et le poignet abaissé, car, je le répète, les sensations perçues par la pulpe digitale sont beaucoup plus exactes et plus nettes que celles qui sont transmises par l'extrémité libre ou les côtés dé la dernière phalange. La région utéro-vésicale est un peu moins facile à explorer que la région uléro-sacréo, même en portant la main dans la pronalion. Lorsqu'une circonstance particulière nécessite un examen trèsexact de la portion de l'utérus située en avant du col, je touche la femme en nie plaçant en arrière d'elle, et en arrivant à la vulve d'arrière en avant entre les cuisses écartées. De'cette façon on atteint plus loin, et l'exploration est plus facile.

bans les cas de grossesse niée ou déclarée impossible par la femme, il faut toucher avec beaucoup de précaution. J'ai constaté chez une jeune fille, parfaitement vierge, mais atteinte d'un kyste de l'ovaire, une défloration pratiquée par un médecin, qui avait brutalement introduit ses doigts dans le vagin pour constater une prétendue grossesse.

Le tocchkh anal. — 11 ne doit pas être employé dans les cas où les organes sont dans les conditions normales. Les femmes ont pour ce mode d'investigation une grande répugnance, et il n'offre aucun avantage particulier. De plus, le peu d'habitude qu'on a de le pratiquer expose à des erreurs d'appréciation. Il faut donc le réserver exclusivement pour les cas pathologiques, lorsqu'il s'agit, par exemple, de déterminer la nature d'une tumeur développée dans la cloison recto-vaginale, ou lorsqu'une altération du vagin ou la présence de l'hymen ne permet pas de suivre celle voie.

Prrcu«Kion. — La percussion est un élément de diagnostic très-secondaire, qui n'a point, dans la question qui nous occupe, l'importance que Piorry lui a attribuée. Elle peut cependant être utile pour révéler la présence d'une anse intestinale qui >e serait glissée entre la paroi abdominale et l'utérus, et pour

PHOCÉDÉS D'EXPLORATION.

isoler pu quelque sorte l'organe des parties sonores qui l'environnent lorsque ses limites n'ont pas été nettement déterminées parle palper. C'est un moyen accessoire qu'on ne doit pas négliger, bien qu'il ne fournisse aucun renseignement spécial sur la présence du fœtus et que le plus souvent il ne puisse même pas faire distinguer une tumeur solide ou liquide de la matrice développée par un produit de gestation. Piorry a, au moyen de la percussion, dessiné l'altitude du fœtus sur le ventre de la mère, ce sont de ces tours de force qu'il faut applaudir lorsqu'ils sont bien exécutés, mais il ne faut point espérer les faire entrer dans le domaine des faits pratiques.

Auscultation. — L'auscultation obstétricale peut être pratiquée d'une manière immédiate, l'oreille appliquée sur le ventre de la femme ou médiatement au moyen du stéthoscope. L'auscultation immédiate donne des résultats un peu moins précis, le contact des surfaces s'établit sur une plus grande étendue, et les frottements qui en résultent sur la paroi abdominale mobilisée par la respiration, font parfois naître des bruits assez gênants pour l'explorateur. Elle est suffisante lorsque l'utérus a dépassé l'ombilic, alors les battements du cœur fœtal ont acquis une certaine énergie. Mais du quatrième au cinquième mois, l'organe est peu élevé dans la cavité abdominale, et l'action de l'auscultation immédiate est limitée en quelque sorte au plan superficiel de la région; l'oreille se trouve séparée du foyer des bruits encore faibles, par des obstacles assez notables qu'elle ne peut déplacer. J'ajouterai que, dans quelques cas, la malpropreté de la malade fait naître pour ce mode d'exploration une répugnance parfaitement légitime.

Le stéthoscope est donc préférable et son utilité est justifiée à toutes les époques de la grossesse. L'instrument localise mieux les bruits, et leur perception est incontestablement plus nette. II permet de déprimer assez profondément la paroi abdominale et d'écarter la couche du liquide amniotique interposée, qui diminue l'intensité des sons perçus ; il établit enfin des rapports plus directs entre le fœtus et l'organe qui l'explore.

Les stéthoscopes employés dans la pratique ordinaire sont suffisants, et les modifications spéciales qu'on leur a fait subir au point de vue de l'obstétrique, n'ont guère d'importance que pour leurs auteurs. Celui que Xauche avait inventé sous le nom de métroscope et qui s'introduisait par le vagin sur le col de l'utérus, a été justement oublié.

L'auscultation obstétricale exige une certaine habitude; cependant sur ce point il ne faut rien exagérer. On n'aborde ordinairement l'étude des accouchements qu'après avoir suivi pendant plusieurs années la pratique générale des hôpitaux; l'oreilles'esl donc déjà familiarisée avec les bruits physiologiques ou morbides qui sont du domaine de l'auscultation, et il lui faut peu de temps pour perfectionner son éducation au point de vue des accouchements. Seulement comme les bruits sont souvent peu intenses, et que leur siège n'a rien de précis, il est nécessaire de faire un petit apprentissage et de tâtonner un peu avant d'acquérir de l'habileté.

L'auscultation obstétricale permet de percevoir des bruits dont la nature est différente ; les uns se rapportent au fœtus et sont fournis par les battements du cœur et les mouvements actifs; les autres appartiennent à la circulation

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maternelle et portent le nom de bruits de souffle. Nous les étudierons séparément.

Certaines précautions sont nécessaires pour assurer le succès de l'auscultation. Il faut d'abord s'entourer d'un calme complet, et faire cesser tout bruit qui pourrait créer des illusions ou troubler l'audition, surtout à l'époque où les symptômes dont on recberebe la manifestation sont peu intenses.

La situation la plus favorable qu'on puisse donner à la femme est le dècubitus dorsal, le tronc incliné en avant, les jambes légèrement fléchies et écartées, de manière à mettre les muscles de l'abdomen dans le relâchement. Les membres inférieurs seront étendus lorsqu'on explore la partie inférieure de l'abdomen; dansées conditions la flexion serait plus gênante qu'utile pour l'explorateur. On pourra avoir recours au décubitus latéral si quelques difficultés d'appréciation survenaient; dans cette position l'utérus en s'inelinant rend ses parties latérales plus accessibles au stéthoscope. Il est bon de vider la vessie ; sa distension par l'urine aurait l'inconvénient de faire obstacle a la perception des bruits, et la pression sur ce point serait douloureuse.

Pendant cette exploration le ventre de la femme sera seulement recouvert de sa chemise dont on effacera avec soin les plis. Il vaudra mieux, dans les cas douteux, ausculter à nu, si le sujet ne manifeste pas trop de répugnance à se découvrir.

Le pavillon du stéthoscope sera placé bien d'aplomb, et perpendiculairement à l'axe de la région qu'on explore, pour éviter les glissements; et ce n'est que lorsqu'il sera bien posé qu'on appliquera l'oreille dessus en retirant les doigts qui le maintenaient.

Avant de pratiquer l'auscultation, il est bon de tàter le pouls de la mère et de s'assurer qu'il n'a pas une fréquence anormale. Souvent on perçoit des bruits qui appartiennent à la circulation extra-utérine ; les battements du cœur de la mère peuvent retentir jusque dans la région abdominale et faire naître des illusions. L'inspection préalable de la circulation maternelle détruira cette cause d'erreur.

Nous avons dit (pie c'était vers la moitié du quatrième mois que les doubles battements résultant des contractions du cour du fœtus commençaient à être perceptibles, et qu'ils étaient surtout transmis par sa région dorsale. C'est donc vers le point qui correspond à cette région qu'il faut les chercher sur l'utérus.

Les pulsations, sont transmises par la région dorsale, parce qu'elle est en contact presque direct avec la paroi utérine. Mais il est évident qu'ils seraient encore mieux transmis par la poitrine si elle se trouvait dans les mêmes conditions. Nous savons que le fœtus est replié sur son plan antérieur; les sons qui partent dans cette direction sont atténués par le liquide amniotique formant une couche beaucoup plus considérable que vers la région dorsale. De plus, la présence des membres flottants dans cette couche, est un nouvel obstacle ; ils brisent le courant des ondes sonores, de sorte que dans les positions dorso-postérieures l'auscultation sur le partie médiane du ventre ne donne qu'un résultat incomplet ou tout à fait négatif, et, dans ces conditions,

rnocKDfcs d'exploitation. 425

on est forcé de chercher vers les fosses iliaques un des plans latéraux du fœtus pour obtenir des bruits d'une certaine intensité.

Vers le septième mois, on les rencontre le plus ordinairement sur la partie moyenne d'une ligne partant de l'épine antéro-supérieure de la < rète iliaque gauche pour se rendre à l'ombilic. Nous verrons, en étudiant les positions du fœtus, que, dans la grande majorité des cas, son plan dorsal est en rapport avec cette région de l'abdomen. Du quatrième au septième mois, la mobilité du produit de la conception rend beaucoup moins fixe le foyer des bruits; il faut donc tâtonner un peu avant de les rencontrer. Dans le courant du quatrième mois, la partie moyenne de l'utérus est en partie cachée par le pnbis, le fond de l'organe est surtout accessible ; il est donc nécessaire délimiter son attention sur cette région et d'appliquer le stéthoscope immédiatement au-dessus du pubis, en. déprimant autant que possible la paroi abdominale pour se rapprocher du centre des bruits qui sont encore faibles à cette époque.

Le maximum d'intensité des sons correspond naturellement à la région cardiaque, mais ils s'étendent en s'affniblissant dans un rayon de cinq à huit centimètres de ce point selon l'énergie des contractions du co-ur. Lorsqu'on tombe sur la limite des bruits perceptibles, on promène le stéthoscope dans la direction où on sent que l'intensité augmente et on s'arrête sur le lieu où se manifeste leur maximum.

Le point précis où l'on doit ausculter étant trouvé, on compte le nombre des battements, on note leur type et leur régularité. Mais l'opération n'est pas terminée et il faut explorer avec le même soin le reste de la surface utérine, et chercher si on ne pourrait pas entendre sur un autre point des battements doubles qui révéleraient la présence d'un second fœtus.

Dans les grossesses gémellaires, les doubles battements appartenant à chacun des fœtus se font entendre sur des points assez distants, lorsqu'ils se présentent l'un par le siège et l'autre par le sommet ; ils sont, au contraire, trèsrapproebés quand ils sont en rapport l'un et l'autre par le' siège ou le sommet, avec le détroit supérieur. Leurs poitrines sont juxtaposées et la distance qui les sépare est assez faible; il faut donc, dans ces derniers cas procéder avec une minutieuse attention.

On cherche le point on se fait entendre le maximum des bruits de chacun des fœtus. Mais après l'avoir marqué sur le ventre de la mère, on trace une ligne qui les relie entre eux. Le stéthoscope appliqué, d'abord sur l'une des extrémités de cette ligne, est rapproché peu a peu de son autre extrémité. Pendant ce trajet on entend progressivement diminuer l'intensité des battements, et parfois, sur la partie moyenne, l'oreille ne perçoit plus rien, mais les bruits appartenant à l'autre fœtus commencent a devenir perceptibles, et quand l'instrument est arrivé à l'autre bout de la ligne, ils apparaissent avec toute leur intensité, (le caractère est bien tranché dans les cas où la présentation est eèphalique pour l'un et pelvienne pour l'autre; mais quand les tètes sont dirigées du même côté, les différences sont moins accusées, et les bruits peuvent se confondre sur la limite des deux foyers de manière à donner des sensations assez confuses. Il faut alors une certaine habitude pour discerner le véritable état des choses. J'ajouterai que, dans quelques

cas signalés par Dubois, les pulsations d'un seul fœtus retentissent sur un point assez éloigné et peuvent faire croire à une grossesse double, lorsque l'utérus ne contient réellement qu'un seul produit de conception.

Il existe un moyen de contrôler si les bruits perçus appartiennent à un seul ou à deux foyers. Il consiste à noter le nombre des battements entendus sur les divers [loints. Le plus habituellement il n'y a pas d'isocbronisme entre les pulsations des deux fa»tus ; les différences peuvent varier entre 6 et 15 et même davantage. Il en résulte que, si après une exploration attentive et plusieurs fois répétée on constate que sur un point le nombre des contractions s'élève par exemple à I 40 et sur l'autre à 150, on a certainement affaire à une grossesse double. Si, au contraire, le nombre des battements est exactement le même sur les différents points auscultés, on sera fondé à admettre que le fœtus est unique. Cependant la certitude ne sera pas complète, car il peut se faire que l'un des deux jumeaux soit mort, ou que vivant, sa région thoracique soit masquée exactement par le corps de l'autre qui intercepte complètement les bruits. Je crois que ce fait n'est possible que lorsque l'un des fœtus se présente au détroit supérieur par son plan latéral. Dans les autres conditions, ils ne se masquent jamais complètement et affectent, relativement au diamètre antéro-postérieur, du bassin, une situation oblique qui permet de percevoir les bruits appartenant à chacun d'eux.

Il peut se faire que dans les gestations simples on entende des pulsations doubles sur deux points ; alors, l'un des bruits appartient à la mère, dont les contractions cardiaques retentissent jusque dans la cavité abdominale. Ici un nouveau contrôle permettra de reconnaître la cause d'erreur. D'abord la circulation maternelle est beaucoup moins active que celle du fœtus ; mais, en admettant que sous l'influence d'un état morbide ou d'une émotion, ce qui n'est guère possible, le pouls acquière une fréquence telle qu'on puisse le confondre avec celui d'un fœtus, il suffira d'explorer l'artère radicale de la mère et de constater son isochronisme avec les pulsations qu'on entend dans l'abdomen pour être assuré que les sensations perçues dépendent d'une même circulation.

On a également noté, comme cause d'erreur possible, la sensation déterminée par les pulsations, de l'aorte ou des artères iliaques de la mère, qui pourraient être prises, par un observateur peu attentif, pour les bruits du cœur fœtal.

Il suffira pour éviter la méprise de se rappeler que les bruits artériels sont simples, tandis que les pulsations du fœtus sont doubles ; celte particularité est pathognomonique. Cependant le second temps est plus faible que le premier, et lorsqu'on ausculte sur un point éloigné de la région précordiale, il se peut qu'on n'entende que le premier. Il est nécessaire, dans ce cas, de poursuiv re l'investigation jusqu'à ce qu'on se soit assez rapproché du foyer des bruits pour que les deux temps soient perçus. Sans cela, on ne serait pas autorisé à porter un diagnostic formel.

On a bien rarement l'occasion de constater la grossesse tri-gémellaire : Nœgel fils en a observé un cas : l'auscultation avait été impuissante à le diagnostiquer ; ce n'est qu'après l'expulsion d'un premier fœtus que la persistance

procédés d'exploration 427

des doubles battements, sur deux points différents, a fait reconnaître qu'il en existait encore deux dans l'utérus. Il me parait impossible de diagnostiquer par l'auscultation ou par tout autre moyen une grossesse de cette nature. L'un des fœtus sera inévitablement masqué par les deux autres, et ses contractions cardiaques ne pourront cire entendues. J'ajouterai que les grossesses tri-gémellaires sont tellement rares qu'on n'aura jamais l'idée d'en faire la recherche.

L'intensité des bruits recueillis par l'auscultation, indépendamment de la période plus ou moins avancée de la grossesse, dépend beaucoup des positions du fœtus. Nous savons que la perception est facile lorsque son plan dorsal regarde en avant, parce qu'il existe peu d'obstacles entre le corps du falus et l'instrument qui l'explore ; tandis que, au contraire, lorsque la position est dorso-postérieure, l'auscultation pratiquée sur la région antérieure de l'abdomen ne donne en général «pie des résultats négatifs. On a donc cherché à utiliser cette particularité au point de vue du diagnostic des positions du fœtus. Nous savons également que le maximum d'intensité des bruits correspond au niveau du cœur du produit de la conception; on a cherché à déterminer, au moyen de cette observation, quelle était la partie du fœtus qui se trouvait en rapport avec le détroit supérieur. Cette recherche ne peut élre faite avec utilité qu'à une époque déjà trés-avancée delà grossesse.

Lorsque la téte se présente, le maximum d'intensité des bruits se fait entendre infiniment plus souvent à gauche qu'à droite, vers la partie moyenne d'une ligne partant de l'épine iliaque antérosupérieure pour se rendre à l'ombilic.

Lorsque le bruit manque sur ce point, on l'observe alors par ordre de fréquence en arriére et à droite. Le plan postérieur du fœtus est en arriére ; nous savons que dans cette situation le rayonnement de ses bruits, en avant, est arrêté par le liquide amniotique et les membres flottants dans ce milieu. Il faut donc se mettre en rapport avec une région résistante du foetus , aussi rapprochée que possible du centre des bruits. On rencontre cette région sur le trajet d'une ligne fictive partant de la symphyse sacro-iliaque pour se rendre à l'ombilic ou vers le bord antérieur du carré des lombes. Seulement, les bruits perçus sur ces points ont moins d'intensité que dans les positions dorso-antérieures , parce que l'on arrive moins directement sur le fœtus à cause des obstacles qui arrêtent l'exploration. Dans ces conditions, il est bon de faire coucher la femme sur le côté; les battements deviennent plus intenses, parce que le fœtus est plus accessible.

Ce que nous venons d'exposer suffit pour faire comprendre la conduite que l'on doit suivre lorsque le plan postérieur du fœtus se trouve en avant et à droite , ou en arriére et à gauche ; les données sont exactement les mêmes , il n'y a de changé que la partie qu'on explore.

Les présentations du sommet sont infiniment plus fréquentes que les autres ; cependant il arrive quelquefois que l'extrémité pelvienne du fœtus est en rapport avec le détroit supérieur. Dans ces cas , le maximum d'intensité des ' bruits du cœur se fait entendre à la hauteur ou au-dessous de l'ombilic, et comme celte présentation comprend ainsi que celle du sommet des variétés

dorso-antérieures ou postérieures, on recherche les doubles battements en avant ou latéralement.

Dcpaul a prétendu qu'on pouvait diagnostiquer une présentation du tronc au moyen de l'auscultation. Les observateurs sont unanimes à repousser comme erronée une pareille manière de voir. Dans cette présentation le maximum d'intensité des battements cardiaques se produit au point où on les entend lorsque le sommet est en rapport avec le détroit supérieur, mais ils n'ont aucun caractère spécial de position qui permette de leur accorder une pareille valeur. Cependant je ne veux pas dire que l'auscultation soit inutile dans les présentations du tronc, mais il faut l'employer a titre de contingent , pour ajouter un dernier renseignement, qui a son importance, à ceux qui ont été fournis par la vue, le palper et le toucher.

Nous verrons plus tard, en traitant de la grossesse exl va-utérine, le rôle de l'auscultation dans le diagnostic de cette anomalie.

Si les bruits perçus par l'auscultation ont une valeur absolue au point de vue du diagnostic de la grossesse, ce moyen d'investigation fournit une certitude beaucoup moins grande lorsqu'il est employé seul, pour déterminer les présentations et les positions de foetus. Excepté pour les présentations de l'épaule et de la face, dans lesquelles ses résultats sont négatifs, il donne pour les autres cas des probabilités très-grandes, mais cependant on peut être induit en erreur. Le maximum d'intensité des bruits étant nettement perçu au niveau ou au-dessus de l'ombilic, on diagnostique une présentation du siège, et dans ces conditions il est rare qu'on se trompe; mais il peut se Taire, sans que la situation du foetus soit changée, qu'on entende les pulsations notablement au-dessous de celte limite, et alors on pensera à tort que c'est le sommet qui se présente. La mobilité du foetus, même à terme, peut amener de ces illusions. Dans deux cas, la hauteur du foyer des bruits perçus m'avait fait diagnostiquer, à une époque voisine de l'accouchement, des présentations pelviennes. Au commencement du travail, et avant la rupture des membranes, le siège des doubles battements s'était assez notablement abaissé au-dessous de l'ombilic, pour que je pusse croire à une transformation complète de la présentation, si les autres signes n'étaient venus détruire mon erreur. *

11 faut également tenir compte des résonnances anormales, qui permettent d'entendre des bruits assez intenses sur un point distant de leur foyer réel. Knfin certains déplacements des membres du fœtus qui livrent passage au rayonnement des sons, l'interposition d'une anse intestinale entre la paroi abdominale et l'utérus peuvent donner des notions inexactes sur la position réelle du produit de la conception.

Mais l'auscultation reprend toute son importance a ce point de vue, lorsque, au lieu de l'employer isolément, on la joint aux autres moyens d'investigation. Par exemple, si le toucher fait reconnaître au détroit supérieur la tète du fœtus, dont les caractères sont facilement appréciables. La détermination du point où se trouve la région cardiaque confirmera d'une manière certaine le diagnostic. Lorsqu'au contraire le doigt constatera au détroit supérieur la présence de parties molles, mal accessibles et n'ayant aucun rapport de

rnncÉnÊs d'exploration. 42î)

résistance avec h- crâne; si, d'ailleurs, le grand axe du fœtus est vertical, la perception des bruits du cœur au niveau ou au-dessus de l'ombilic fournira la presque certitude que l'on a affaire à une présentation du siège.

Dans les présentations du tronc et de la face, le toucher vaginal donne un résultat souvent complètement négatif. Les parties sont peu accessibles, niais les battements du co ur se font entendre dans la même région que pour le sommet. Ce signe est important. Car la forme du ventre et la palpation permettent de reconnaître la direction transversale ou verticale du tronc, et de porter un diagnostic qui aurait infiniment moins de précision si l'auscultation ne venait pas dire le dernier mot de la situation.

iVudant le travail, l'auscultation permet de constater, en même temps que la position du fœtus, l'étal d'intégrité de sa circulation. Ce point est d'une haute importance, et guide la conduite, de l'accoucheur.

Si les battements du cœur deviennent extrêmement fréquents , 'ou s'ils tombent fort au-dessous des chiffres qu'on a notés antérieurement, s'ils deviennent tumultueux, irréguliers, ou très-faibles, si le second temps cesse de se faire entendre, enfin si chaque pulsation est séparée de l'autre par un intervalle de temps un peu prolongé, l'état des souffrances du fœtus est manifestement grave, sa mort est prochaine, et il faut terminer l'accouchement sans aucun délai. Kt encore, malgré toute la célérité déployée par l'accoucheur, il est fort possible que l'enfant succombe, car le danger est déjà trèsmenaçant au moment où on commence à le constater.

Cependant l'absence de troubles notables, constatantes par l'auscultation, n'est pas une garantie absolue de l'intégrité de la circulation dans les cas où le fœtus a été soumis à une pression énergique directe et prolongée longtemps après la rupture des membranes. Imbois a extrait dans ces conditions des enfants dont l'état, constaté quelques minutes avant, au moyen du stéthoscope, semblait rassurant, et qui cependant succombaient immédiatement après la naissance.

Il résulte de ces faits que si l'intégrité apparente de la circulation peut dans certains cas coïncider avec un étal grave, sans exception, la gravité est extrême lorsque l'on observe les troubles que j'ai signalés plus haut, surtout l'irrégularité, le ralentissement cl l'absence du second temps. L'absence prolongée et plusieurs fois constatée des battements du cœur est un signe certain de mort.

Les renseignements que fournit l'auscultation pendant le travail sont exclusivement relatifs à la circulation du fœtus, et c'est singulièrement exagérer la valeur de ce mode d'investigation que de prétendre, comme le fait Depaul, qu'il peut les remplacer tous. Puis il ajoute : « L'auscultation est aussi utile qui le loucher; et, pour ma part, une fois que je suis sûr de la bonne conformation du bassin, si je devais renoncer à l'un de ces deux modes d'exploration, je n'hésiterais pas à sacrifier le dernier pour conserver le premier. »

J'avoue que je ne comprends pas bien qu'on puisse établir un parallèle et faire nu choix entre deux choses destinées à remplir des indications absolument différentes, et qui ne sauraient nullement se suppléer. L'auscultation ne donne aucun renseignement sur les divers temps du travail, sur les mou-

130 cnossEssE.

vemcnts exécutés par la tête du fœtus, sur sou degré d'engagement, l'état du col utérin, la rupture des membranes, etc. Tous ces phénomènes si importants relèvent du toucher, et leur constatation peut seule faire connaître la marche du travail. De plus, ils se produisent sans aucune exception dans tous les accouchements, tandis que l'étude de lu circulation n'est absolument nécessaire que dans les cas rares où la parturition est entravée par quelque cause de dystocic.

Comme on le voit, si un choix pouvait être proposé, ce n'est certainement pas à l'auscultation qu'il faudrait donner la préférence.

Bruit de socffli: fœtal. — Parmi les nuances secondaires que fournit l'étude des bruits de la circulation fœtale, plusieurs auteurs ont signalé un bruit de souffle n'ayant qu'un seul battement, et isochrone aux pulsations du fœtus. Kennedy l'a noté le premier sous le nom de son ombilical. 11 l'attribue à une gène dans la circulation du cordon déterminée par sa compression entre la paroi utérine et le tronc du fœtus, ou par des circulaires autour de ce dernier. Il croit l'avoir produit plusieurs fois en opérant une pression artificielle sur le cordon qu'il sentait à travers la paroi abdominale. On s'accorde assez généralement à reconnaître comme efficace la cause invoquée par Kennedy. Cependant la fréquence très-grande des circulaires autour du fœtus et la rareté des cas où on entend ce bruit de souffle, permettent de croire que cette cause n'est pas très-active. Dubois pense que le souffle provient d'une modification dans les bruits du cœur, car il l'a observé en auscultant le fœtus après la naissance. Depaul a constaté le même phénomène, mais il admet que, si réellement on note le bruit de souffle après la naissance, le plus souvent il lui a paru appartenir à une compression du cordon.

Devilliers l'attribue exclusivement à cette dernière cause, et lorsqu'il n'existe pas de circulaires autour du corps ou du col du fœtus, et le considère comme produit surtout par la compression de la tige ombilicale entre le corps du fœtus et la paroi utérine.

La constatation de ce bruit n'a qu'une importance très-secondaire et on ne le perçoit qu'à une époque assez avancée du développement fœtal. La région, dans les cas assez rares où on l'entend, est assez limitée, et varie avec le point du cordon qui subit la compression.

Bruits produits pau m: s mouvements du fœtus. — Le fœtus exécute, dans la cavité utérine, des mouvements qui sont perçus par l'auscultation. Nœgel dit qu'on peut les entendre avant que la mère n'eu ait la perception , et Depaul les a observés à la fin du troisième mois. A cette époque, ils produisent des sensations de chocs brusques, mais il n'existe pas de frottements. Dans une période plus avancée, ils sont déterminés par le contact passager et plus ou moins rapide des membres du fœtus sur les différents points de la circonférence de lœuf. Carrière a noté qu'ils produisent un bruit sourd accompagnant un choc assez vif, ayant quelque analogie avec celui que produirait un corps mousse frappant sur une étoffe tendue. Souvent ce n'est qu'un simple frottement. Plus tard encore on perçoit une espèce de choc, dû à la brusque percussion que les extrémités fœtales impriment à la paroi utérine, qui s'en trouve momentanément déformée. Quelle que soit l'énergie de ces mouvements, il me

PROCÉDÉS D'EXPLOliATIO.N .

paraît difficile d'admettre avec Depaul, que le stéthoscope, ainsi que la tête de l'observateur, en sont déplacés avec une force variable. La mère aurait singulièrement à souffrir des manifestations d'une pareille vigueur,

Les bruits produits par les mouvements actifs du fœtus ont une importance très-réelle; et sans avoir une valeur absolue au point de vue du diagnostic de la grossesse, ils foutnissent un indice très-utile, surtout si ou peut les constater à une époque où les autressignes stéthoscopiques font défaut. Seulement, comme ils n'ont pas de caractères nettement tranchés, et qu'il est même assez difficile de les décrire d'une manière très-précise, on pourra bien parfois les confondre avec les bruits si variables qui ont pour siège l'intestin.

L'épaisseur de la paroi abdominale doublée d'une couche adipeuse abondante est un des obstacles les plus sérieux qui s'opposent à leur perception, surtout dans les premiers temps.

IJruit de fermentation . — Stoltz a entendu, chez les femmes qui portaient des fœtus morts, un bruissement sourd et irrégulier, analogue à celui qui se produit pendant la fermentation d'un liquide. 11 croit pouvoir l'attribuer à la décomposition de l'eau de l'amnios ; et comme cette décomposition serait assez rare, le phénomène manquerait souvent.

J'avoue que l'autorité de Stoltz est pour moi considérable : aussi, bien que je ne connaisse qu'un seul cas de production de gaz dans la cavité amniotique et qui appartient du reste à la clinique de Strasbourg, j'admets que le célèbre professeur en possède un nombre suffisant pour baser son opinion. Notons cependant que le fœtus est constitué par des éléments dont la décomposition est infiniment plus active que ceux qu'on rencontre dans le liquide dans lequel il nage ; et pourtant l'emphysème putride est tellement rarejehez ce dernier, avant la rupture des membranes, que je n'en ai pu consigner qu'un seul fait authentique dans ma thèse sur la dystocit' fœtale. Mais, dans ce cas comme dans les autres, où l'emphysème est survenu après la rupture des membranes, les gaz étaient localisés dans le fœtus et ne se répandaient pas dans la cavité de l'amnios. Tout en acceptant la réalité de cette anomalie, je ne cruis pas qu'on puisse lui attribuer le bruit de fermentation, qui, s'il existe, me semble devoir être rapporté à une autre cause ; en voici la raison. Lorsque dans un liquide on constate le bruissement dû au dégagement des gaz, c'est que le phénomène se produit avec une intensité considérable, sans cela on ne perçoit absolument rien. La masse du gaz qui se dégage est naturellement en rapport avec cette intensité. 11 me paraît hors de doute que si la dèedmposition du liquide amniotique s'opérait avec une activité telle, qu'on pût la constater par l'auscultation, au bout de quelques heures, d'un jour au plus, la masse des gaz mis en liberté ferait éclater la paroi abdominale et utérine sous leur pression, ou la femme périrait asphyxiée par le refoulement des poumons sous l'influence de l'énorme distension de l'utérus.

Auscultation de* bruit* appartenant a la mère. — Drgit DE SODFFLE utérin. Ce bruit isochnone aux pulsations de la mère et dépendant de sa circulation a été noté pour la première fois par Lejumeau de Kergaradec. On lui a imposé différents noms selon la cause ou le siège présumés d'où il tirait son origine. Le bruit de souffle utérin est, d'après les dernières

recherches, celui qui lui convient le mieux et que nous lui conserverons.

Il n'est pas de phénomène stéthoscopique qui soit aussi mobile dans son siège et qui subisse d'aussi brusques modifications dans sa nature, son rhythme et son intensité. Il donne presque tous les tons de la gamme des bruits de souflle. Il peut être tour à tour et chez la même femme sibilant, ronflant, plaintif; avoir la gravité d'une corde de basse en vibration, ou le son aigu d'un courant d'air qui siffle à travers une porte mal close; son rhythme est sec et siceadé, ou bien le son se prolonge d'une manière continue avec des intermittences de courte durée ; parfois il est faible et à peine perceptible, puis augmente, se renfle, devient fort et vibrant, et après une période d'état d'une durée variable, il s'alfaiblit et disparaît. Parfois il semble fuir sous le stéthoscope, au moment uù on le constate, ou bien il apparaît brusquement sur un point où on le cherchait en vain. Il peut être limité à une partie très-circonscrite, comme on peut l'entendre sur une large surface. Enfin, il peut sembler superficiel ou profondément situé, et se faire entendre avec la même intensité, à la fois, sur deux points opposés. Il est des femmes chez lesquelles on ne peut percevoir le bruit de souflle; il en est d'autres chez lesquelles il se suspend pendant des périodes de temps a.«sez prolongées. Rien ne peut faire prévoir ou expliquer les caprices de ces variations.

Au moment du travail, le bruit de souille a un caractère particulier pendant la contraction utérine, mais seulement quand elle est normale et régulière. In peu avant que la douleur ne soit perçue par la femme, il devient subitement plus intense et plus ronflant, puis il s'alïaiblit pour disparaître presque complètement aH moment où la contraction a atteint son summum d'intensité. A mesure qu'elle décroît, le bruit du souffle reparait peu à peu, pour reprendre son rhythme normal au>sitôt qu'elle est passée.

Il est un caractère essentiel qui permet de distinguer le souffle utérin des bruits appartenant à la circulation du fu'tus. C'est que le premier est toujours simple, taudis que les battements du cteur fœtal donnent un son double.

Kennedy, Carrière et Depaul ont constaté le bruit de souffle utérin vers la dixième semaine; mais il est rare qu'il se produise à une époque aussi prématurée. Sloltz l'a entendu au troisième mois. C est ordinairement dans le courant du quatrième qu'il commence à être bien manifeste. En général, son intensité s'accroît à mesure que la gestation progresse. Cependant son intensité varie peu entre le septième et le neuvième mois.

Le bruit de souflle utérin peut s'entendre sur tous les points de l'utérus. Dans les premier temps où il -est perceptible, c'est immédiatement au-dessus du pubis et sur la ligne médiane qu'il faut le chercher. La paroi abdominale sera déprimée aussi profondément que possible. A une époque plus avancée, sur 00 observations, Jacquemier l'a rencontré ôi fois plus ou moins limité a la région iliaque gauche, 'lk2 fois à celle de droite, 4 fois à la région ombilicale et 9 neuf fois sur toute la face antérieure de l'utérus. Il a également noté qu'on pouvait l'entendre isolément de chaque côté de l'organe. Comme on le voit, le maximum de fréquence du souille utérin se manifeste sur les régions latérales de la matrice". Cependant il ne faut pas perdre de vue que l'organe n'est accessible à l'auscultation que par sa face antérieure et ses côtés. On

PROCÉDÉ}* d'kXPLORATION

no possède donc aucun renseignement sur ce qui se passe dans sa paroi postérieure.

Le point où on entend le bruit de souffle ne fournit par lui-mômc aucun renseignement sur son siège précis, et les opinions très-nombreuses qu'on a émises sur la cause qui le détermine ne sont encore que des hypothèses.

Il est certain cependant qu'il n'appartient ni au fœtus ni au placenta, et que c'est dans la circulation malernelle qu'il prend naissance.

J'exposerai très-brièvement les divers systèmes qui ont été formulés sur le mécanisme et le siège du souffle utérin. Cette partie de la question n'a qu'un intérêt historique. Les opinions successivement émises ne s'enchaînent point entre elles, pour conduire à une certitude, et il est beaucoup plus facile de les réfuter que d'élever quelque chose de stable sur leurs débris.

Les auteurs qui ont cherché à élucider cette question peuvent être divisés en quatre groupes. Dans le premier, on a admis que le bruit se passe dans l'œuf. Delens avait donné le nom de pulsations placentaires au bruit de souffle, croyant que le placenta en était le siège. Laennec etMonod partageaient cette opinion. Capuron pensait que ce bruit était produit par le passage du sang à travers le trou de Botal du fœtus.

11 suffit, pour démonlrer le peu de fondement de ces opinions, de constater que le bruit de souffle peut s'entendre assez longtemps après le délivrance. Je l'ai constaté avec Bailly trente-six, et même dans un cas, quarante-six heures après l'accouchement; de plus, il est isochrone aux pulsations de la mère. Il ne saurait donc appartenir au fœtus ou au placenta.

Les auteurs du second groupe admettaient que le bruit de souffle siège dans la circulation utéro-placentairo, c'est-à-dire dans les vaisseaux qui se rendent directement de l'utérus dans le placenta. Cette opinion a été défendue par Kennedy et Stoltz. >'ous avons démontré, en étudiant la muqueuse ulêro-placentairc et le placenta, que ces vaisseaux n'existent pas. Il faut donc thercher ailleurs le siège de ce bruit.

Les auteurs du troisième groupe prétendent que le bruit de souffle est étranger à l'utérus, et qu'il se passe dans l'aorte et les gros vaisseaux du bassin, comprimés par l'organe gestateur devenu plus lourd et plus volumineux. Opinion formulée par Haus et reprise par Bouillaud. Ce dernier auteur voit une analogie complète entre le bruit qui se développe dans une artère volumineuse sous l'influence de la compression, et le bruit de souffle delà grossesse; et il attribue une cause commune à ces deux phénomènes. Il prétend que lorsqu'on déplace l'utérus en donnant à la femme une position qui fait cesser la compression, ce bruit n'est plus perçu. Jacquemier, qui partage les idées de Bouillaud, a constaté également que le bruit de souffle disparait lorsqu'on ausculte la femme dans une position qui fait cesser la compression des vaisseaux pelviens. Celte dernière assertion a été combattue par Laennec, Carrière et Depaul, qui ont continué à rntendre le souffle utérin, même lorsque la femme était située sur les coudes et les genoux, c'est-à-dire dans une condition où on ne peut plus invoquer la pression de l'utérus. Cazeaux admet la théorie de Bouillaud, mais pour expliquer

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le bruit, il ajoute à la compression un élément nouveau. Il le rapproche de celui qu'on entend dans les vaisseaux des chlorotiques, et admet que les phénomènes d'hypoglobulie qui se manifestent dans le sang des femmes en gestation joue un rôle dans la production du souffle. Jusqu'à un certain point, celte raison pourrait être admise dans la période avancée de la grossesse ; mais au moment où ce bruit commence ù apparaître, c'est-à-dire vers le quatrième mois, le sang de la femme n'a pas subi de modifications assez appréciables pour qu'on puisse leur attribuer un pareil résultat. A l'objection qui pourrait lui être faite, que ce bruit n'est pas toujours perçu aux carotides, alors qu'il est très-manifeste dans l'abdomen , il répond : que la compression est une cause déterminante qui fait défaut ù la région cervicale et qui est active dans la sphère d'action de l'utérus. 11 est certain que, dans quelques cas étrangers à la gestation, sous l'influence d'une tumeur pelvienne, d'un développement pathologique de l'utérus ou de l'ovaire, on constate un bruit de souffle qui parait évidemment sous l'influence de la compression. Depaul, qui l a observé plusieurs fois, lui assigne comme caractères particuliers de donner au lieu du souffle simple, la sensation d'une pulsation avec souffle. Ce bruit est localisé au point comprimé, et cesse avec la compression. Depaul prétend même que le choc du sang contre le point comprimé « est « souvent assez intense pour soulever la tête de l'observateur qui appuie sur «le stéthoscope. » J'admettrai difficilement un pareil phénomène, à moins que l'artère ne soit bien volumineuse, ou la tète de l'observateur bien légère. Comme on le voit, il existe des caractères assez tranchés qui permettent jusqu'à un certain point de différencier les deux bruits. Celui qui provient des artères est circonscrit et surtout ne présente pas dans son siège, et son rhythme, la mobilité, et les variations si remarquables qui appartiennent au souffle utérin.

Cependant il est fort possible et même très-probable, que la théorie de Bouillaud soit vraie dans quelques cas , cl que l'utérus gravide détermine, par compression , des bruits artériels au même titre que les tumeurs pelviennes et abdominales. Mais ce bruit n'est qu'accessoire et coïncidant; il n'explique nullement les symptômes plus complexes qui dépendent d'une autre cause. Si donc on admet celte théorie, ce ne peut être, en quelque sorte, qu'à titre de fait partiel et de contingent, et non comme cause générale.

Les auteurs , compris dans le quatrième groupe , localisent le bruit de souffle dans la paroi utérine, et l'attribuent aux modifications survenues dans . la disposition des vaisseaux.

De Kergaradec n'a point, comme on le dit, placé le siège du bruit du souffle dans le placenta. Voici son opinion : « J'ai déduit plus haut les raisons sur lesquelles je me fonde pour le rapporter au point de l'utérus où le placenta est implanté , mais je n'oserais décider s'il se passe dans le placenta luimême Diverses raisons me font pencher vers la première de ces suppositions. » On a confondu l'opinion de Kergaradec avec celle de Delcns, qui a rendu compte de son mémoire à l'Académie. Tout en conservant des doutes sur le siège du phénomène, il est disposé à le localiser dans la paroi utérine, sur le point où s'implante le placenta.

Dubois croyait avoir observé qu'il existe des communications devenues plus

procédés d'exploration. 455

■faciles , pendant la grossesse, entre les artères et les veines utérines, et que le tissu de l'organe prenait, surtout au niveau du placenta, un aspect érectile et semblait composé d'une multitude d'anèvrysmes variqueux. Le sang passerait des artères directement dans les veines, dont la circulation est moins rapide, et la rencontre d'éléments marchant avec une vitesse inégale déterminerait une collision produisant le bruit du souffle si remarquable de l'anèvrysme variqueux. On comprendrait alors que le souille ne se manifestât qu'à partir du moment où les modifications de l'organe sont déjà aussi prononcées, et qu'il puisse s'entendre encore après la délivrance, avant le retrait de l'utérus. On comprendrait aussi que, sans être exclusif ù la région du placenta , le bruit- de souffle se manifestât surtout sur le point où la circulation •»st plus active.

Celte théorie séduisante a rallié un grand nombre d'adhérents, et cependant elle ne peut être acceptée, car elle repose tout entière sur une théorie anatomique absolument erronée. Il n'existe aucune analogie possible entre les différents points de la circulation utérine et l'anévrysme variqueux.

Nulle part on ne constate de larges communications entre les artères et les veines; et en étudiant la circulation de la muqueuse utéro-placentaire, nous avons vu que les artérioles rampaient à l'état de capillaires dans la paroi du sinus, et s'ouvraient dans leur cavité par des ouvertures d'un calibre infinijnent petit.

La môme négation s'adresse à la théorie de Naegele fils, qui, sans accepter un pareil mélange de sang artériel et veineux, pensait cependant que le bruit de souffle était dû à la distension que subissent les artères, ù leur distribution en zigzag, et peut-être aussi à l'amincissement de leurs parois. Nous avons vu •que les artères de la région ne subissaient pas de modifications assez notables pour qu'on leur attribue une semblable influence sur la production du souffle.

Corrige n cherche à l'expliquer par le petit calibre des artères qui versent Je sang en quantité insuffisante pour remplir les larges sinus dans lesquels •elles se rendent. Il faudrait d'abord établir la réalité du fait, avant d'en Jaire la base d'une théorie. Jamais on ne l'a constaté, par la raison que cette -constatation est impossible; mais rien n'autorise à croire que les sinus utérins soient incomplètement remplis.

Stollz, qui localise le bruit de souffle a la région placentaire, attribue ce phénomène au passage du sang artériel d'un vaisseau très-fin dans un sinus large et anfractueux. On peut faire a cette théorie une objection, qui s'adresse également à celle de Naegele et de Corrigan : Il est difficile d'attribuer à la circulation du placenta, dont l'insertion se fait en général sur le fond de l'utérus, un bruit qui se manifeste le plus souvent vers les régions iliaques, mais qu'on peut entendre chez le même sujet sur des points fort différents de 4'utérus.

Jacquemicr, tout en admettant comme cause principale la compression des vaisseaux pelviens et de l'aorte , semble assez disposé à croire que les modifications de la circulation utérine ne sont point étrangères à la production du bruit du souffle.

De La Harpe invoque, comme cause de ce phénomène, la circulation aeliv

450 CI.OSSKSSE.

dans une immense quantité de petits vaisseaux réunis sur un seul point , et qui ne produisent un bruit perceptible qu'en raison de leur prodigieuse quantité. Pour mieux faire comprendre son idée, il suppose un arbre privé de feuilles et peu branchu, le vent qui traverse ses rameaux ne produit aucun son. Sur un autre arbre placé dans les mêmes conditions mais mieux pourvu de branches, la brise qui passe fait entendre un léger bruit; le bruit prend une intensité infiniment plus grande si le vent traverse un sapin dont les feuilles en aiguilles deviennent autant de points que l'agitation fait vibrer.

dette théorie ingénieuse n'explique pas pourquoi le bruit, au lieu d'occuper à la fois toute la surface vasculaire, se localise à des points mobiles, ni pourquoi son'rhythme et son intensité, qui devraient élre constamment les mêmes, subissent des intermittences et des modifications si remarquables.

Cette intermittence et cette mobilité qui font surgir ou disparaître le bruit de souffle sans qu'aucune cause appréciable puisse en donner la raison, restent des points inexplicables par les théories que nous venons d'exposer.

Depaul a cherché à résoudre le problème de la manière suivante : il attribue surtout le bruit de souffle à une compression des vaisseaux utérins, mais, pour lui, cette pression serait produite par les mouvements plus ou moins étendus du fœtus, qui détermineraient une gène mécanique dans la circulation des Tégions comprimées. Il dit avoir constaté parfois une déformation momentanée de l'ovoïde utérin par le relief des membres sur les points où on constatait le souffle.

Celte théorie que Cazeaux est mal fondé à attribuer à Kergaradec, qui n'en a dit mot, parait certainement la plus rationnelle de toutes, et j'avoue qu'elle m'a séduit tout d'abord, car elle donne la clef des phénomènes qui en dehors d'elle semblent inexplicables. Cependant elle n'est point à l'abri d'objections très-sérieuses et suffisantes pour l'infirmer en partie. Je n'ai jamais constaté de rapports très-manifestes entre le siège du bruit de souffle et celui des reliefs fœtaux qui doivent le déterminer; et pourtant si la cause mécanique invoquée est véritable, l'effet qui en est le résultat devrait être à peu près constant. De plus, en raison du caractère précis et accentué du phénomène, il eût certainement été constaté par les nombreux observateurs qui ont étudié celte question. J'ajouterai que le bruit de souffle commence à être perceptible à une époque où les mouvements du faHus sont encore trop faibles pour exercer une pression quelconque sur les parois utérines. Enfin, si la compression jouait dans cette circonstance le rôle que lui attribue Depaul , on entendrait constamment le bruit de souffle sur le segment iuférieur de l'utérus qui supporte lotit le poids du fœtus; or on sait qu'il ne se manifeste nullement sur ce point d une manière spéciale.

Devilliers admet parmi les causes des bruits de souffle les contractions fibrillaires de l'utérus. On ne peut accepter cette idée que comme une supposition dont il est à peu près impossible de démontrer la réalité.

Comme on le voit, aucune des explications qui ont été données sur la nature ou la cause du bruit de souffle, ne sont satisfaisantes, et il vaut mieux avouer notre ignorance sur ce sujet, que d'accepter des hypothèses qui croulent devant l'examen. G'tte ignorance n'est pas très-regrettable. Le bruit de

procédés d'exploration.

souffle n'a qu'une importance extrêmement secondaire au point de vue du diagnostic, puisque nous avons vu qu'il pouvait coïncider avec des tumeurs de la région pelvienne et abdominal*', absolument étrangères à la gestation. C'est donc un signe probable de la grossesse qui n'a qu'une valeur assez Faible. Ajoutons que le bruit de souflle ne fournit aucun renseignement sur la présence du fœtus, sur sa position, son état de souffrance ou de mort.

Le bruit de souftlc s'entend fort souvent pendant un temps variable après la délivrance, et je suis surpris que Jacquemier, qui a si bien étudié ces questions, ne l'ait pas quelquefois constaté. Mon ami Ilailly, qui s'est occupé de cotte recherche, me l'a fait entendre plusieurs fois à la clinique, chez des femmes délivrées depuis un temps variable.

Lé Tait le plus remarquable que nous ayons observé, est relatif à une femme accouchée depuis quarante-six heures. Le souffle était faible, mais parfaitement perceptible, à droite un peu au-dessous de l'ombilic.

J'ai fait remarquer à Bailly, que, dans tous ces cas de bruits longtemps persistants, l'utérus n'avait subi presque aucune rétraction, son fond s'élevait en général au niveau ou au-dessus de l'ombilic.

Devilliers dit l'avoir entendu quatre à cinq jours après la délivrance, et avoir même constaté son retour sous l'influence de la turgescence mammaire lorsque la fièvre de lait se produit.

Rhuit de décollement placentaire. — -Caillant a signalé un nouveau bruit perceptible dans l'utérus au moyen du stéthoscope, immédiatement après l'expulsion du fœtus, et qu'il considère comme déterminé par la séparation du placenta. A cette période du travail, on entend a la région hypogastrique, avant que la délivrance ne soit opérée, un bruit qui se reproduit au retour de chaque contraction utérine. Faible d'abord, il s'accroît a mesure que la contraction devient plus énergique et disparait lorsqu'elle cesse. Ce bruit est composé d'une série de petits craquements rapides, analogues à ceux que produirait la pointe d'une épingle promenée sur une étoffe tendue. Caillant ne croit pas que ce bruit soit dépendant de la contraction, mais qu'il provient de la séparation mécanique du placenta, et il propose de le nommer : bruit du décollement placentaire.

Simpson, qui a vérifié les assertions de Caillant, a constaté la réalité de cette sensation; mais il l'attribue, non pas au décollement, mais à la compression mécanique que le placenta subit pendant son expulsion à travers l'utérus. Dans les expériences qu'il a faites sur ce sujet, il a noté qu'on pouvait déterminer artificiellement ce bruit en forçant un placenta à passer à travers un canal étroit, qui le comprime d'une manière analogue à celle de l'utérus.

Schultz prétend avoir entendu les mouvements respiratoires du fœtus, contenus dans la cavité utérine. Schwartz a pris une peine bien inutile, en réfutant cette erreur.

Devilliers a signalé un bruit particulier qui se manifeste pendant la contraction et qu'il attribue au mouvement propre du muscle utérin. Adelman qui avait signalé ce bruit depuis longtemps, le croit [dû au frottement des deux surfaces péritonèales qui se produit pendant la contraction.

grossesse.

ÉTAIS PARTICULIERS Qli RKVDKM LE DIAti\OSTIC DIFFICILE.

EN MASQl A*T LA GROSSESSE.

Les causes qui masquent la grossesse île peuvent tputes être énumérées. Il est difficile de déterminer toutes les circonstances particulières qui viennent créer au diagnostic des obstacles plus ou moins complets. Nous signalerons seulement les cas qui se présentent le plus habituellement à l'observateur. Certaines des causes que nous allons énumérer rendent le diagnostic obscur pendant les premiers temps ; d'autres, jusqu'à une période plus avancée.

Renseignements folkms paii la femme. — J'ai dit dans quelles limites le praticien devait croire aux renseignements fournis par le sujet. Il doit sr mettre sur ses gardes et ne point laisser subordonner ses impressions aux idées préconçues qu'on veut lui faire partager. Cependant il est des cas où la femme, de très-bonne foi et sans avoir aucun intérêt à dissimuler, nie la grossesse en se fondant sur des circonstances particulières qui paraissent avoir rendu la fécondation impossible. J'ai cité, à l'article Copulation, le fait d'une jeune femme chez laquelle les seuls symptômes extérieurs de la gestation étaient la suppression des règles et le développement de l'abdomen ; le signe de la virginité était intact. Elle avait intérêt à une grossesse qui devait aboutir au mariage, et elle m'avouait franchement que les résistances n'étaient point venues de son côté. De plus, la fécondation la débarrassait de la crainte très-vive d'avoir une tumeur abdominale, dont les conséquences lui inspîraient une grande frayeur, l'ctte dame n'avait subi qu'un seul rapprochement tout à fait péri-vulvaire. Le toucher vaginal ne pouvait être pratiqué en raison de la présence de l'hymen très-dévcloppé. Mon diagnostic positif se basa sur l'auscultation des bruits fœtaux très-évidents ; mais si j'avais élr consulté à une époque où ils ne sont pas perceptibles, ou si le fœtus avait succombé, ma conclusion eut été négative, ou au moins j'aurais penché vers l'idée d'une tumeur abdominale, en raison des renseignements qui m'étaient communiqués. Je dois ajouter que malgré le désir et l'intérêt qu'elle avait à accepter mon diagnostic, elle se retira entièrement convaincue qu'elle ne pouvait être enceinte, et ce n'est que plus tard qu'elle dut se rendre à l'évidence.

J'admets que ce fait est une exception, et qu'ordinairement en pareil cas, des signes probables de la grossesse viendront se grouper assez nombreux pour éclairer l'observateur. Mais dans la pratique on se trouve souvent aux prises avec les exceptions, et le fait peut se reproduire dans des circonstances un peu différentes quant aux détails, et assez semblables dans leur ensemble pour faire naître de pareilles hésitations.

L'ÉPAISSISSEMKNT ADIPEUX DE LA PAROI ABDOMINALE peut Constituer U11C difficulté assez sérieuse, à la palpalion et à l'auscultation, surtout dans les premiers temps de la grossesse. J.a sensibilité exagérée des organes qu'on explore, e*t un obstacle qu'on surmonte en général, avec de la prudence et des précautions.

ÉTATS QUI MASQUENT LA GKOSSESSE. 459

Éoi lemeîits sanguins. — On sait que les écoulements sanguins périodiques ne sont pas absolument rares dans les deux ou trois premiers mois de la grossesse. En général ce phénomène fait écarter l'idée d'une gestation commençante et on est assez rarement consulté à ce point de vue dans de pareilles conditions. Cependant si on constatait un certain nombre de signes de probabilité, il ne faudrait pas oublier qu'un écoulement sanguin périodique peut coïncider avec la présence d'un fœtus dans la cavité utérine.

Un phénomène, plus rare encore, est la persistance pendant un temps variable d'une hémorrhagie abondante. Presque toujours, une pareille perte est symptomatique d'un avortement imminent ou accompli, et on ne voit qu'exceptionnellement la grossessse n'en être point arrêtée. Cependant il faut en admettre la possibilité.

Je fus appelé, en 1860, chez une dame de la rue du Temple, pour remédier à une hémorrhagie grave par son abondance, et dont le début remontait déjà à plus d'un mois ; elle était, disait-on, consécutive à un avortement. Le médecin qui m'avait précédé avait rompu toutes relations avec la famille ; je ne pus donc obtenir d'autres renseignements que ceux fournis par la malade, ils étaient du reste assez précis: un avortement avait été diagnostiqué, le produit de la conception, qu'on présumait Agé de six semaines environ, n'avait pas été retrouvé dans les nombreux caillots qui avaient été expulsés au début des accidents, mais l'opinion du médecin avait été formelle et le traitement institué ne laissait guère place au doute. Depuis le début de l'hémorrhagie, la malade n'avait eu aucune relation avec son mari. J'avoue qu'il ne me vint pas à l'esprit que la gestation eût pu persister dans de semblables conditions. Aussi je ne m'occupai que d'arrêter la perte, et je pratiquai ensuite des cautérisations hebdomadaires sur le col de l'utérus, qui était le siège d'une ulcération assez large. Un écoulement sanguin reparut au bout d'un mois et me fit croire au retour normal des règles. Le ventre était fort peu volumineux et puisqu'il faut tout avouer, j'affirmai formellement à la malade qu'elle n'était point enceinte. Cependant cette dame dont les accouchements précédents avaient été fort pénibles, s'inquiétait ; elle croyait que le ventre grossissait, c'était du reste le seul symptôme apparent. Enfin, un jour, sur ses instances, j'examinai l'état des choses avec plus de soin, et j'eus le déplaisir de constater les doubles battements du fœtus et d'avouer que je m'étais trompé. Elle était enceinte d'environ cinq mois. Après l'accouchement qui fut encore plus laborieux que les autres, j'examinai avec soin les annexes du fœtus, ils ne présentaient rien d'anormal.

Je pourrais invoquer, comme circonstances atténuantes de mon erreur, les conditions si insolites, qui se sont manifestées dans cette observation, et surtout l'opinion beaucoup trop formelle des auteurs sur les conséquences que ces pertes graves et prolongées ont sur la gestation. J'ai observé, depuis, un cas analogue, mais j'avais profité de la leçon. Au reste, Dubois a constaté plusieurs fois la persistance de la grossesse dans des circonstances à peu près semblables.

Montgomery rapporte l'observation suivante, qui prouve que, à la rigueur, la grossesse peut exister malgré des pertes abondantes, et même la présence,

dans l'utérus, des débris d'une gestation antérieure. Une dame déjà âgée, mère de cinq enfants, fut prise de pertes assez abondantes à l'occasion d'un ^vortement, qui avait eu lieu au mois de mai précédent. Le placenta était resté adhérent, et il n'en était sorti que quelques lambeaux au mois de juillet, -époque où elle s'exposa de nouveau à devenir enceinte. La métrorrhagie continua, ce qui fit croire à une maladie organique de l'utérus. On sentait dans l'hypogaslre une. tumeur volumineuse, dure et sensible. Montgoincry trouva, du côté des seins, des caractères qui lui firent affirmer la grossesse, malgré les circonstances qui devaient faire exclure une pareille possibilité. À deux mois de là survint un nouvel avortement, suivi de l'expulsion des deux placentas. Le dernier était très-dur, comme cartilagineux, recoquillé et appartenait à la précédente grossesse.

Comme on le voit, bien qu'il soit rare que la gestation poursuive son cours lorsqu'elle est accompagnée de pertes abondantes et prolongées, il ne faut pas faire de cet état morbide un caractère négatif absolu de la gestation.

Les mêmes phénomènes peuvent se produire lorsque l'utérus est le siège d'altérations organiques, comme le cancer, ou de tumeurs pathologiques, comme les polypes qui donnent lieu à des hémorrhagies abondantes. Dans ces conditions, la gestation peut suivre son cours.

Maladies chronique*. — Certaines maladies chroniques, ou à marche lente, la phthisie, par exemple, s'accompagnent souvent de suppression de règles ou de troubles fonctionnels qui peuvent masquer le début, d'une grossesse survenue pendant leur cours. On est disposé à rapporter à la maladie les manifestations qui tiennent à la gestation, et ce n'est parfois que lorsque les signes certains se produisent que l'erreur est reconnue. Il ne faut pas oublier que la fécondation peut survenir pendant une suppression de règles, môme lorsqu'elle existe depuis longtemps. Nous signalerons également certaines affections utérines, comme l'engorgement chronique, qui peuvent préexister à la conception et en masquer les suites.

L'osci/e idiopathique ou symptomatique d'une lésion organique a souvent été une cause d'erreur, lorsqu'elle débute dans les premiers temps de la grossesse et surtout lorsqu'elle lui préexiste. Le développement de l'utérus passe inaperçu, le palper, à travers la masse du liquide contenu dans l'abdomen, ne fournit que des signes négatifs, les bruits du cœur fœtal ont peine à franchir cet obstacle, et l'auscultation la plus attentive ne permet pas toujours de les entendre. Aussitôt que, dans ces circonstances, l'attention est éveillée sur la possibilité d'une grossesse, il faut, tout en tenant compte des signes extérieurs. qui pourront être notés, la concentrer sur les résultats fournis par le loucher vaginal et s'attacher à constater l'état du col, le volume de l'utérus et les mouvements passifs du fœtus.

Altération de l'œuf. — Sous 1'jufluence des causes très-nombreuses que nous étudierons en traitant de Y Avortement , le fœtus peut succomber avant que l'on ne soit consulté sur une grossesse possible.

Le diagnostic dans ces conditions peut être extrêmement difficile, sinon impossible ; on n'y arrive parfois que par exclusion.

ÉTATS QUI SIMULENT LA GROSSESSE

En général, les troubles sympathiques delà gestation cessent immédiatement après la mort de l'enfant. L'absence des bruits du cœur et des mouvements actifs disposent à la négative, et le palper ne donne de renseignements un peu exacts que vers le septième mois, où on peut parfois commencer à distinguer les différentes parties du fœtus. Les éléments du diagnostic sont empruntés aux renseignements fournis parla femme si le fœlus est mort à une époque où elle avait déjà senti ses mouvements actifs ; on tiendra compte également des troubles sympathiques qu'elle a pu éprouver. On notera en outre, au moyen du toucher, Pétat du col, l'augmentation de volume et de poids de l'organe et surtout les mouvements passifs déterminés par le ballottement, enfin les colorations pigmentaires.

Les conditions que je viens de signale r ne sont pas les plus défavorables, et l'on peut se prononcer avec quelque certitude, quand tous ces renseignements sont obtenus. Mais il n'en est pas de même lorsque l'embryon, comme ' cela arrive souvent, succombe dans les deux premiers mois de son existence, et qu'il continue cependant à être toléré par l'utérus. Les seuls éléments du diagnostic sont la suppression des règles et l'augmentation de volume de l'utérus. Le ballottement n'existe pas, les modifications du col sont peu marquées, et la coloration pigmentaire qui commence à peine à se montrer est le plus souvent arrêtée. L'embryon est ordinairement résorbé, et cependant l'utérus continue lentement à grossir. Le placenta altéré s'accroît et subit différentes transformations que nous étudieons en traitant des Môles.

On conçoit tout ce qu'une semblable situation a d'embarrassant, et combien il faut de tact et d'habileté pour éclairer toutes ces obscurités. Les praticiens les plus expérimentés peuvent être induits en erreur par l'insuffisance des symptômes, ou par quelques circonstances étrangères à la grossesse et qui viennent égarer le diagnostic. J'ai vu en pareil cas Dubois, qui possédait à un si haut degré toutes les qualités du clinicien, émettre des probabilités, et avouer son impuissance à se prononcer avec certitude.

ETATS Qtl SltlU FVT LA GROSSESSE (FAUSSES GROSSESSES).

Les femmes croyant à une grossesse qui n'existe pas peuvent être divisées en deux classes. Les unes éprouvent véritablement des symptômes plus ou moins notables, pouvant justifier leur croyance ; les autres n'éprouvent absolument rien, et leur imagination malade fait tous les frais de la situation. Dans ces derniers cas, il est aussi facile au praticien d'établir son diagnostic qu'il lui est difficile de le faire accepter à la malade.

On peut observer dans les fausses grossesses a peu près tous les signes de la gestation véritable, excepté les bruits fournis par le cœur du fœtus et le ballottement. Ces signes trompeurs peuvent se grouper de différentes manières et constituer un ensemble souvent fort embarrassant pour l'observateur.

Les erreurs de diagnostic qui ont été commises à propos des fausses gros-

sesses prouvent combien il faut apporter de réserve et de prudence dans l'appréciation des cas douteux. 11 est infiniment plus désagréable d'être forcé d'avouer qu'on a affirmé une grossesse qui n'existe pas, que de reconnaître qu'on a méconnu celle qui existait réellement. L'affirmation se base 6ur des signes certains ; si on a cru les constater, alors qu'ils n'existent pas, on s'est lourdement trompé. Dans le cas où on s'est prononcé à tort pour la négative, on peut trouver une excuse dans l'absence des signes certains au moment de l'exploration.

Je le répète, il faut beaucoup d'attention et de prudence, et s'être familiarisé dans les bôpitaux avec ces difficultés qui se présentent à chaque pas dans la pratique.

Mais surtout il faut se garder des idées préconçues, et ne se prononcer qu'en cas de certitude; on se repent rarement d'avoir douté, et. on regrette souvent d'avoir affirmé une erreur.

Il est difficile de tracer un cadre complet des fausses grossesses, car l'imprévu joue un grand rôle dans les illusions qui peuvent naître. Si un certain nombre de faits sont venus se grouper autour des causes que nous allons signaler, et leur donner un caractère de fréquence, le plus grand nombre des observations publiées sur les grossesses douteuses sont isolées et en quelque sorte individuelles; en les signalant toutes, on serait encore loin d'avoir énuméré tous les cas possibles.

Diath*»e «dipeiuc. — II arrive souvent que des femmes, surtout peu de temps après un accouchement, soient envahies par un embonpoint rapide, qui se porte principalement sur l'abdomen. Si elles sont mal réglées, ce qui arrive parfois sous cette influence, ou si les troubles menstruels dépendent des approches de la ménopause, elles sont disposées à attribuer à une grossesse le développement de leur ventre. Bien que l'épaisseur de la paroi abdominale soit un obstacle à l'exploration dans les premiers temps, l'augmentation de volume du reste du corps, et l'absence des signes de la grossesse, mettent assez facilement le praticien sur la trace de l'erreur.

J'ai été appelé, en 1862, chez une dame de la rue Courtalon dans ces conditions, qui non-seulement se croyait enceinte, mais encore en travail. La sage-femme qui l'avait conseillée pendant sa prétendue grossesse avait été appelée, à l'époque présumée du terme, pour un écoulement de sang accompagné de coliques utérines. La sage-femme avait passé la nuit près d'elle, mais comme le travail ne marchait pas, elle se retira attendant patiemment une reprise des douleurs. Cette dame qui avait eu dix enfants sentait bien que cela ne se passait pas tout à fait comme dans ses grossesses précédentes, elle eut quelques craintes et me fit appeler. Je trouvai l'utérus dans un état parfait de vacuité. Seulement les parties externes étaient tellement infiltrées de graisse, que par le toucher le doigt arrivait avec beaucoup de peine sur l'extrémité libre du col utérin. J'introduisis les [quatre doigts dans le vagin pour préciser mon diagnostic, cela me fut assez facile en raison de l'ampleur que les accouchements précédents avaient donnée à la vulve. J'avoue que si j'avais eu afTaire à des organes moins tolérants, je n'aurais pas été en mesure de nier complètement la grossesse; et sans admettre une gestation à

ÉTATS QUI SIMULENT LA GROSSESSE. 445

terme, ce qui était absolument inacceptable, même après l'examen le plus •superficiel, il eût pu se faire que cette dame eût été enceinte de trois à quatre mois, et il m'eût été impossible d'atteindre par le palper le fond de l'utérus â cette période de la grossesse, tant la paroi abdominale était épaisse.

Schmitt cite quatre observations de grossesse simulée par l'embonpoint ; Mauriceau en cite également plusieurs cas.

Rétention dm régies. — L'ulérus peut augmenter de volume sous l'influence d'une occlusion congénitale ou accidentelle du col utérin, du vagin ou de la vulve. Le sang des règles s'accumule et la distension que l'utérus subit peut simuler une grossesse à toutes ses périodes. Scanzoni a , dans un cas, observé que la matrice s'élevait à cinq centimètres au-dessus de l'ombilic ; dans un autre, elle contenait huit kilogrammes de sang. Benevoli rapporte un fait dans lequel elle en contenait environ seize kilog. Le diagnostic présente des difficultés très-variables selon le siège de l'altération, selon l'époque où elle s'est manifestée, congénitalement ou après la puberlé, enfin selon que le sujet est vierge ou non.

Il faut tenir grand compte des symptômes généraux qui se montrent habituellement dans les cas de rétention des règles. Chaque mois, au moment de l'ovulation, une nouvelle quantité de sang est ajoutée par la menstruation à celle qui constitue le tumeur, dont le volume augmente lentement ou rapidement en raison de cette quantité très-variable selon les sujets. Cependant,' â chaque époque, les parties distendues reçoivent brusquement une nouvelle extension, et ce phénomène s'accompagne de douleurs extrêmement intenses dans la région utérine, et qui durent pendant plusieurs jours; on observe de la fièvre, souvent des vomissements, parfois des convulsions. Dans l'intervalle des époques menstruelles, les femmes accusent une tension, une pesanteur dans la région pelvienne, l'état général devient mauvais, on voit survenir la chlorose à forme grave, le sujet maigrit et ressent des accès de fièvre passagers. Mais le phénomène le plus saillant est le retour périodique des douleurs violentes que nous venons de signaler.

Le plus souvent la rétention des règles provient d'une imperforation de l'hymen, et alors le diagnostic est assez facile. Les règles ne se sont jamais écoulées, bien que tous les autres signes de la puberté aient apparu. On voit à la vulve une tumenr violacée et fluctuante, dont la nature n'est guère méconnaissable, enfin la jeune fille accuse des douleurs pelviennes périodiqiies.

Le diagnostic est moins simple chez une vierge, lorsque l'oblitération siège sur un point plus élevé du vagin, ou sur le col utérin. L'exploration vaginale est arrêtée par la présence de l'hymen, mais on y supplée par le toucher rectal ; si on doit renoncer à ce mode d'investigation lorsque le vagin est accessible, il rend de très-grands services chez les vierges, surtout lorsqu'une partie de la cavité vaginale est distendue par l'accumulation du sang. On perçoit par le rectum une tumeur fluctuante, mollasse", qui parfois fait une saillie assez grande dans l'intestin pour gêner la défécation. Mais on tiendra compte surtout du défaut de règles chez une jeune fille pubère, et des phénomènes généraux qui accompagnent cette anomalie.

I! peut se faire que l'oblitération du vagin ou du col de l'utérus survien-

neuf accidentellement chez nne vierge déjà réglée depuis phis ou moins longtemps. Scanzoni en cite un cas, survenu chez une jeune tille de dix-sept, ans, à la suite d'une variole grave. Dans ces conditions, la conduite à tenir serait la même, il suffira d'être averti de la possibilité de l'accident après l'établissement de la menstruation pour se tenir sur ses gardes. Dans les cas où les accidents généraux prendraient une sérieuse gravité, il serait nécessaire de sacrifier l'hymen et de pratiquer une exploration complète. Si l'oblitération siégeait sur un point du vagin, l'impossibilité de toucher le col utérin, la fluctuation de la tumeur, la coloration de la région et la constatation de la cicatrice au moyen du spéculum, fourniraient des renseignements très-importants.

Dans les cas où l'oblitération aurait pour siège l'orifice interne du col utérin, le diagnostic serait extrêmement difficile sinon impossible dans les premiers temps, aussi bien chez les vierges que chez les femmes déjà mères. L'obstacle échappe à la vue, et on doit se garder de pratiquer le cathétèrisme pour le reconnaître, cette manœuvre pourrait déterminer l'avortement en cas de grossesse, et son résultat négatif ne donnerait pas une certitude absolue, car l'orifice interne du col utérin, en dehors de toute altération, n'est pas toujours perméable à la seconde.

Il faudra donc, dans ces circonstances difficiles, s attacher surtout à constater le caractère des symptômes généraux et périodiques et l'absence des modifications du col utérin ainsi que des autres signes probables ou certains de la grossesse.

Dans tous les cas, il sera prudent de ne préciser le diagnostic, qu'avec une extrême réserve, car on pourra avoir affaire à une grossesse molaire, et la présence de l'hymen n'est point une garantie assurée contre une conception possible.

HjdrométHr. — Cette maladie est fort rare et sa nature assez mal déterminée.

Na?gele et Stoltz la considèrent comme exclusivement due à la mort du produit de la conception. Klle aurait donc la plus grande analogie avec la grossesse molaire; elle n'existerait jamais en dehors de la gestation. Nonat admet une hydropisie muqueuse, due à une sécrétion anormale de la membrane interne de l'utérus, enflammée, et coïncidant avec une oblitération du col. Scanzoni, qui professe une opinion analogue, ne la croit possible que lorsque la menstruation a cessé depuis longtemps, sous l'influence de l'âge, ou chez les jeunes femmes qui souffrent d'une aménorrhée complète. Et je suis assez de son avis, car si la femme était réglée ce ne serait plus du mucus, mais du sang qui serait contenu dans la cavité utérine. Cette nécessité semble avoir échappée à Nonat, qui n'en dit mot. Les caractères propres à l'hydrométrie sont : la suppression des règles et le développement de l'utérus. Les autres symptômes qu'on lui attribue ont été exposés d'une manière tellement contradictoire par les différents auteurs, qu'on serait tenté de croire qu'ils les ont plutôt devinés qu'observés ; aussi je n'en tiendrai pas compte. Cependant il parait que cette affectation ne détermine pas de douleurs spéciales, c'est là un signe différentiel , qui permettra de ne pas la confondre avec la rétention des

ÉTATS QUI SIMULENT LA GROSSESSE

règles que nous venons de décrire. Si l'hydrométrie tient, comme le croient Stolz et Napgele, à la mort de l'embryon les phénomènes qui l'accompagnent doivent être ceux des grossesses molaires. >"ous y reviendrons donc en traitant cette question.

Pky«oiné«rle. — Cette affection est caractérisée par un développement de gaz dans la cavité utérine. On la nomme encore tympanite ou pneumatose utérine. Stoltz et Nsegele la considèrent connue intimement liée à la gestation ou aux suites de couches. Dans le premier cas, le gaz développé serait dû à la décomposition du fœtus, et alors on observera une hydro-physométrie, ce qui rentre dans l'état de la grossesse molaire ou de l'hydrométrie.

Dans le second cas, les gaz seraient produits, a la suite de l'accouchement, parla putréfaction d'un caillot, ou des débris des annexes du fœtus restés en partie dans la matrice. En résumé, ces auteurs rejettent l'opinion des anciens . qui pensaient que la muqueuse utérine pouvait accidentellement devenir le siège d'une sécrétion gazeuse. Si cette doctrine était parfaitement démontrée, on en pourrait conclure que chez les nullipares, ou plusieurs mois après l'accouchement, on devrait, par exclusion, écarter d'un diagnostic douteux la possibilité de la physométrie. Tessier de Lyon soutient le contraire et cite quelques observations qui prouvent que la doctrine ancienne ne doit pas être absolument repoussée. La question étiologique a une importance secondaire au point de vue du diagnostic, cependant je ferai remarquer que les auteurs qui admettent la physométrie en dehors de la gestation semblent ne l'avoir observée que chez des femmes d'un certain âge, et en général, qui ont dépassé la quarantaine.

Le caractère important de cette maladie, quelle qu'en soit la cause, est la résonnante tympanique de l'utérus au moyen de la percussion ; seulement, pour que ce signe ait de la valeur, il faut pouvoir délimiter avec soin l'utérus et l'isoler en quelque sorte de l'intestin, car la percussion d'une anse intestinale fournirait un renseignement très-erroné.

Tympanite in«e«tinaie. — Il faudrait un concours de circonstances bien étranges ou une grande inexpérience, pour confondre une tympanite intestinale avec la grossesse. Cette confusion a pu être faite, à une époque où les signes connus de la grossesse étaient assez restreints. Baudelocque a une fois rectifié cette erreur commise par Lorry ; mais a l'époque actuelle elle serait peu pardonnable. Nous n'insisterons donc pas pour différencier deux étals qui n'ont entre eux de commun que le volume du ventre. Le déplacement rapide des gaz dans l'intestin pourrait faire croire aux mouvements actifs du fœtus, mais il suffira d'un peu d'attention pour ne pas s'y tromper.

Ky»tr de l'ovaire. — Cette affection a été souvent prise pour une grossesse, car assez souvent elle s'accompagne de suppression de règles, et on a pu confondre la tumeur constituée par l'ovaire avec l'utérus gravide. Au début de la maladie, le kyste n'occupe pas comme l'utérus la ligne médiane, mais un des côtés de la région hypogastrique. Plus tard il devient plus médian, mais alors il est assez volumineux pour simuler une grossesse parvenue à une époque où on doit percevoir les mouvements actifs et le bruit du cœur fœtal. Au moyen du toucher vaginal, on constate que le col utérin n'est pas modifié,

J. Ai) liRASSFSSF-

et que l'utérus, abaissé ou déplacé latéralement par la tumeur, n'est pas plus développé que dans l'état normal. De plus, on note l'absence des autres signes de probabilité. Chez les vierges, l'obstacle qui s'oppose au toucher vaginal rend le diagnostic moins précis, car le caractère le plus certain est la constatation de l'état de vacuité de l'organe gestateur. Dans les kystes uniloculaires, on peut percevoir, en palpant, une fluctuation, qui manque dans la grossesse.

Tumeur» fibreuse» de l'utérus ou de l'ovaire. — Dans CCS CBS le diagnostic

ne présente aucune difficulté sérieuse. Indépendamment de l'absence des signes probables et certains de la grossesse, la dureté de la tumeur ne saurait être confondue avec la souplesse de l'utérus gravide.

Tumeur* de diverses natures. — Presque tous les organes contenus dans les cavités abdominale et pelvienne peuvent devenir le siège de dégénérescences ou de tumeurs qui prennent assez de développement pour atteindre le bassin et simuler une grossesse. On a signalé à ce sujet l'épiploon, le foie, la rate et même la vessie distendue par l'urine, enfin, l'hématocèle rétroutérin. Il suffira d'un peu d'attention pour ne pas tomber daus ces grossières méprises.

lions de l'utérus, désignées sous le nom d'engorgement et d'hypertrophie, s'accompagnent parfois de suppression de règles ; l'organe est plus volumineux, et, pendant un mois ou deux, on peut croire à une grossesse commençante ; mais l'absence des phénomènes qui accompagnent la grossesse et l'état stationnaire du globe utérin viennent bientôt éclairer le diagnostic. De plus, les inflammations de matrice qui s'étendent au corps de l'organe s'accompagnent en général de douleurs vives et presque continues, s'exaspérant par la marche et la fatigue et ayant pour siège le bas-ventre et la région lombaire.

Ascite. — Nous avons vu que l'ascite pouvait masquer une grossesse réelle, elle peut également la simuler quand elle n'existe pas. En général cependant, le diagnostic différentiel est assez facile lorsque la femme est située dans le décubilus dorsal, le ventre s'aplatit, et le liquide qui le distend s'accumule surtout vers les parties déclives. Par le palper, il est impossible de délimiter une tumeur circonscrite, telle que celle que présente l'utérus gravide, et on peut faire naître une fluctuation très-caractéristique. De plus, on constate l'absence des signes probables et certains de la gestation, et souvent on reconnaît la cause morbide déterminante de l'ascite, qui est bien rarement idiopathique.

L'hydropisie ankystée du péritoine est une afTcction extrêmement rare, elle diffère de l'ascite en ce que la collection de liquide est circonscrite au lieu d'être diffuse, les autres symptômes sont à peu près les mêmes, et le diagnostic ne présentera pas des difficultés sensiblement plus grandes au point de vue de la gestation.

Grossesse simulée par illusion pure. — En général, un vif désir de devenir mère est la seule cause de ces illusions. Les femmes attachent, alors, a des symptômes insignifiants une importance qu'ils sont loin de mériter. Elles groupent les circonstances les plus favorables à leur manière de voir, et tiennent peu de compte de celles qui pourraient leur prouver l'état réel des