POCHE I>ES EAUX
qui se présente, le degré d'élasticité des membranes prend une bonne part dans l'étendue de son développement.
Le volume de la poche des eaux doit donc être noté comme un élément de diagnostic de la présentation. Elle est large et médiocrement saillante dans celle du sommet ; plus longue au contraire, lorsqu'une autre région du fœtus est en rapport avec le détroit supérieur. Cependant ce renseignement est loin d'avoir une valeur absolue, et on rencontre sur ce point de nombreuses exceptions.
Dans les grossesses gémellaires, il peut se faire que les enveloppes des deux œufs procident en même temps, et donnent lieu, d'après Depaul, qui a deux Ibis observé ce phénomène, à une poche double.
La poche des eaux est tendue pendant la contraction ; elle s'affaisse ou disparaît complètement, si elle est peu saillante, pendant le repos de l'organe.
La rupture des membranes a lieu, en général, spontanément pendant une contraction et vers le moment où la dilatation est à peu près complète. C'est habituellement sur le sommet de la poche, qui supporte tout l'effort utérin, que cette rupture se produit. Cependant il peut se faire que dans des conditions, encore assez mal connues, les membranes se déchirent plusieurs jours avant tout travail régulier, ou presque au début de l'accouchement. Alors la solution de continuité s'opère sur un point plus ou moins élevé de l'œuf. Madame Lachapelle considérait cet accident comme très-sérieux pour le fœtus, mais P. Dubois le croit beaucoup moins redoutable dans ses conséquences. Il est rare en effet que l'accouchement, bien que plus long que dans les circonstances ordinaires, ne donne pas naissance à un enfant vivant, lorsqu'il n'existe pas d'autres complications. %
Il ne faudrait pas confondre avec la rupture prématurée des membranes, l'expulsion d'une certaine quantité de liquide qui survient parfois dans le cours ou à la fin de la grossesse et auquel on donne le nom d'hydrorrhée ou de fausses eaux. Ce liquide ne provient point de la cavité de l'œuf et s'accumule entre les membranes et la paroi utérine. Nous décrirons cette affection eu traitant de la pathologie de la grossesse. Nous indiquerons seulement ici les caractères différentiels qui peuvent permettre de distinguer la nature des deux écoulements. Parfois ce diagnostic est assez difficile, car les symptômes, sinon les suites, peuvent être presque les mômes pour les deux cas. Nous indiquerons donc les nuances les plus tranchées qu'ils présentent.
Dans la rupture prématurée des membranes, ordinairement la solution de continuité a lieu sur un point assez élevé de l'œuf, et l'eau s'écoule peu à peu, surtout lorsque la femme marche ou se livre à quelques efforts. Si la rupture se produit sur l'orifice utérin, l'écoulement peut être brusque et abondant, mais l'établissement du travail est la conséquence prochaine de l'accident, et le volume de l'utérus est sensiblement diminué.
Dans l'hydrorrhée, bien que le liquide, souvent teinté de sang, puisse s'écouler peu à peu, il est habituel de le voir tout à coup expulsé en quantité considérable. Le phénomène peut se renouveler à des intervalles plus ou moins éloignés, sans que le volume de l'organe subisse une diminution appréciable. Le caractère le lus constant est que cet écoulement ne s'accom-
pagne pas de contractions utérines et que le travail n'en est pas la conséquence habituelle.
La rupture prématurée des membranes sur un point éloigné du col, lorsque l'écoulement du liquide n'a pas été très-abondant, peut laisser encore une poche se former pendant la dilatation.
Au lieu de la rupture prématurée, on peut observer un phénomène absolument contraire : la dilatation est complète depuis longtemps, et les membranes intactes résistent aux efforts de la contraction. Cette résistance anormale peut constituer un obstacle à la marche du travail régulier. On a même vu, dans des cas rares, il est vrai, l'œuf intact expulsé tout entier. Szokalski, Hootes, Jorrame, Makness et Evans en citent des observations. P. Dubois en a vu deux cas à la Maternité.
J'ai également reçu un fœtus de cinq mois dont les membranes étaient intactes. Lorsqu'on a été appelé assez tôt pour suivre un travail dans ces conditions, il ne laut pas en rester le témoin passif. La sortie de l'œuf complet entraine nécessairement le décollement prématuré du placenta, et le fœtus succomberait inévitablement si la période d'expulsion durait au delà de quelques minutes, ce qui n'a lieu ordinairement que lorsque le fœtus est d'un très-petit volume. L'avorton que j'ai reçu s'agitait dans ses membranes et vécut sept heures.
La rupture spontanée des membranes peut s'opérer sur un point assez éloigné de l'orifice utérin, et le fœtus naît coiffé du lambeau qu'il entraine en sortant.
La résistance des membranes tient évidemment à une ténacité anormale de leur tissu. Cette disposition a ses inconvénients, car non-seulement le travail peut en être retardé, mais encore il peut survenir des décollements prématurés, partiels ou complets du placenta, qui constituent des complications encore plus sérieuses. Lorsque la dilatation est entière et la présentation favorable, on peut donc rompre la poche des eaux dont la persistance ralentit le travail; cependant, il est des circonstances assez diverses, qui seront indiquées en leur lieu, et qui peuvent obliger le praticien h provoquer cette rupture, même avant la dilatation complète, ou à profiter de l'intégrité des membranes, pour pénétrer dans l'utérus afin de modifier plus facilement la position du fœtus.
La quantité de liquide qui s'écoule au moment de la rupture est en rapport avec le volume de la poche et conséijiiemment un peu avec la nature de la présentation. Si le sommet est en contact avec l'orifice utérin, la poche, d'un médiocre volume ne laisse échapper qu'une faible portion d'eau; et le fœtus se trouve encore protégé contre la pression trop directe de la paroi utérine. La tète, embrassée par le segment inférieur de l'organe, s'applique sur son orifice dilaté et s'oppose à l'écoulement, surtout pendant les contractions; mais pendant leur intervalle le contact des parties est moins intime et l'écoulement du liquide, principalement lorsque la femme marche, peut devenir tout à coup abondant avec des intermittences.
Dans les poches volumineuses, quand la disposition des parties fœtales ne forme pas une espèce de bouchon qui clôt hermétiquement l'orifice utérin,
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un Ilot s'écoule au moment de la rupture, qui s'opère parfois avec un certain bruit. L'écoulement persiste pendant la contraction, sous l'influence de l'effort utérin chassant le liquide à travers les interstices ou les anfractuosités des éléments de la présentation. Lorsqu'on touche une femme ayant une poche volumineuse, il faut le faire avec précaution de peur de la rompre involontairement avant le moment opportun. Il est bon dans ce cas de relever autant que possible le poignet et de ne pas laisser le bras en rapport de direction avec le vagin, le liquide est parfois chassé avec une certaine violence et vient souiller la manche du vêtement, dans laquelle il pénétre d'une manière assez désagréable. Quelle que soit la résistance des membranes aussitôt que la poche subit la moindre solution de continuité, la déchirure immédiatement occupe une grande étendue. La résistance de la poche des eaux est un des obstacles que doit vaincre la contraction utérine.
Lorsqu'on n'a pas assisté aux premières phases de la dilatation , il est nécessaire de savoir si la poche des eaux est encore intacte. Quand on ne peut constater sa présence, les renseignements fournis par la malade ou les traces du liquide épanché suffisent en général pour vous éclairer sur ce point. Cependant parfois ces renseignements sont trop insuffisants pour qu'on s'en contente, et il faut pratiquer le toucher avec beaucoup d'atteution. Il est rare que dans les poches les plus plates on ne sente pas, lorsqu'elles sont intactes, une couche très-mince de liquide au-dessous de la tète. Quand ce signe positif fait défaut, Depaul conseille de gratter légèrement avec l'ongle la surface qui se présente, si elle est lisse, on en conclura que l'on touche les membranes, si elles sont rompues le doigt soulèvera quelques cheveux et la sensation perçue lui parait assez nette pour qu'on ne s'y trompe pas. Je crois que le grattage avec l'ongle ne doit pas être employé en pareil cas, il pourrait avoir l'inconvénient d'entamer les membranes prématurément, de plus, la sensation fournie parles cheveux du fœtus échapper au doigt le plus exercé, car à ce inomentla tète est lubréfièe par le liquide amniotique et sa surface glissante semble parfaitement lisse en dehors de la contraction. Cazeaux * indique un caractère bien plus exact et qu'on doit surtout rechercher. « Si les eaux sont écoulées, dit-il, et que le doigt touche à nu la tète de l'enfant, il sentira le cuir chevelu se froncer pendant la douleur et devenir lisse lorsqu'elle aura cessé : le contraire a lieu lorsque les membranes sont intactes; car, elles ne sont jamais plus lisses et plus tendues que pendant la contraction.
