PROFESSIONS ACTIVES

Présentations de la face. . . 1 sur 139

— du tronc. ... 1 — 139

- du siège. ... 1 - 46 Mort-nés 1 - 20

professions s£dextaibes.

Présentations de la face. . 1 sur 137,4

— du tronc. . . 1 — 45,8

- du siège. . . 1 - 14,7 Mort-nés 1 — 12

Ce résultat est intéressant à noter, il semble établir assez nettement qtie les professions assises donnent une plus grande proportion que les autres de mauvaises présentations. Cependant il ne faudrait pas donner à cette conclusion une valeur trop absolue, car les éléments mixtes figurent pour un assez grand nombre dans le total. C'est une question intéressante qui mérite des études plus complètes.

Diagnostic. — Le palper suffit souvent pour qu'on puisse reconnaître la présentation du sommet, même pendant les derniers mois de la gestation. On sent, immédiatement au-dessus de la région pubienne, une tumeurjronde, dure, assez facilement limitable, qui est constituée parla tète du fœtus. C'est la première chose qu'on doive rechercher. Lorsque la paroi abdominale est mince et le liquide amniotique peu abondant, il est possible, avec de l'habitude, de reconnaître parfois la situation des autres parties fœtales. L'auscultation fournit également un renseignement précieux. Le bruit du cœur fœtal s'entend vers la région inférieure de l'abdomen. Enfin, au moyen du toucher vaginal, on sent que la tète occupe le détroit supérieur. Ces trois caractères, qui sont faciles à constater dans l'immense majorité des cas, peuvent cependant parfois manquer en partie ou être difficiles à apprécier.

L'épaisseur considérable de la paroi abdominale peut gêner le palper, alors on observe même à terme un bourrelet d'une certaine épaisseur à la partie inférieure du ventre. On peut jusqu'à un certain point écarter cet obstacle en glissant les doigts sous ce bourrelet immédiatement au-dessus du pubis, dans un pli qui se trouve constamment à la base du bourrelet. 11 est rare, alors, qu'on ne parvienne pas à atteindre et à circonscrire la tumeur formée par la tète du fœtus, bien que parfois elle soit en partie engagée dans le détroit supérieur. Pendant le travail le palper est souvent assez douloureux pour qu'on n'en puisse user qu'avec beaucoup de réserve, et il faut l'interrompre durant les contractions où il deviendrait insupportable.

L'enfant peut être mort, et alors l'auscultation n'est d'aucun secours pour le diagnostic de la présentation.

Enfin la tête de l'enfant peut être inaccessible au toucher vaginal. Dans ce cas, si quelques autres caractères ont permis de croire à une présentation du sommet, il faut craindre une présentation inclinée, ou, ce qui est infiniment plus fréquent, à un vice de conformation du bassin, qui ne permet pas

à la tète de s'engager dans le détroit supérieur. Il faut donc rechercher avec soin quel est l'état du squelette.

Les caractères objectifs qu'on a tirés de la forme de l'utérus dans les présentations du sommet me semblent en réalité trop peu marqués pour qu'on en tienne compte .

Le diagnostic de la position peut, en général, être établi avant l'accouchement. Le palper, dans ce cas, a une importance moindre, il permet cependant parfois de reconnaître la direction du plan dorsal du fœtus, et le point vers lequel se manifestent les mouvements actifs est un indice de la situation de son plan antérieur. L'auscultation est. fort utile, nous savons que les bruits do cœur nous sont surtout transmis par la région dorsale; le point maximum où ces bruits se font entendre nous indique donc assez exactement la direction du plan postérieur et en même temps celle de la téte. Dans la première position, le cœur bat en avant et à gauche, dans la seconde en arrière et à droite, dans la troisième en avant et à droite, dans la quatrième en arrière et à gauche.

Il est possible, parfois au moyen du toucher vaginal de diagnostiquer la position dans les derniers temps de la grossesse lorsque la tête du fœtus repose directement sur le segment inférieur de l'utérus sans interposition notable de liquide amniotique. On peut alors sentir, à travers la paroi de l'organe, les fontanelles et les sutures qui constituent les points de repère, mais, en général, c'est seulement pendant le travail et lorsque la dilatation du col est suffisante pour que le doigt explore directement une certaine étendue du crâne, qu'on peut reconnaître exactement la position par le toucher.

Les fontanelles se trouvent situées sur le trajet d'une ligne qui traverse le sommet d'avant en arrière et elles sont reliées entre elles par la suture lambdoide dont la largeur varie selon les sujets. La grande fontanelle, bregmatique, est quadrangulaire, et de chacun de ses angles latéraux partent des sutures. Celles qui se dirigent vers les pariétaux ne peuvent guère induire en erreur, mais il n'en est pas tout à fait de même de la suture frontale, elle reste parfois assez large et devient très-accessible dans la variété frontale de la présentation du sommet. La fontanelle occipitale est triangulaire, elle est beaucoup plus petite que la précédente et souvent môme elle manque complètement. Comme elle occupe le point de convergence des sutures sagittale et lambdoide qui semblent sortir de ses angles, la direction de leurs trois branches permet, lorsqu'elle fait défaut, de reconnaître le point qu'elle occupe habituellement et cela suffit pour le diagnostic.

Lorsqu'on porte le doigt dans le col entr'ouverl, on tombe sur une surface ronde et lisse qui est constituée par le pariétal un peu dirigé en avant, mais en pénétrant plus en arrière et en haut dans la direction des diamètres obliques du bassin, on rencontre les sutures. En explorant leur trajet, on aboutit aux fontanelles dont la forme rapprochée de la direction des sutures indique la position de la tète et les rapports de l'occiput avec les différents points de la circonférence du bassin. Avant la rupture des membranes, la fontanelle bregmatique est assez accessible, mais après leur rupture, surtout lorsqu'elle a lieu avant la dilatation complète du col, la tète subit un mouve-

l'RfcSKNTAT.OIS OU SOMMKT

nient de flexion, el c'est alors la fontanelle occipitale qui s'offre au doigt explorateur.

Quelques circonstances particulières peuvent créer des difficultés d'appréciation sérieuses. Parfois bien qu'il n'existe aucun vice de conformation, on ne sent pas la léte du fœtus dans le point qu'elle doit occuper. Cela tient en général à une forte déviation de l'utérus en avant. L'extrémité céphalique d'un fœtus hydrocéphale ne tend pas à s'engager dans le détroit supérieur, la largeur des espaces qui séparent les os, et leur mobilité, rendent extrêmement obscur le diagnostic de la parlie qui se présente. Kn dehors de cet état morbide, que nous étudierons en son lieu, il peut se faire que les os du crâne incomplètement ossifiés soient séparés par des sutures assez larges pour simuler des fontanelles. Avec un peu d'attention, on échappera à cette cause d'eireur, car on chercherait en vain sur leur trajet les angles et les sutures qui viennent y aboutir.

Un peut, au contraire, après la rupture des membranes, observer un chevauchement des os crâniens qui fait disparaître les sutures ; au lieu d'une ligne dépressible, on rencontre un relief fourni parle bord de l'os qui recouvre l'autre. Mais, en suivant la direction de ce relief on aboutit aux points de repère que nous avons indiqués. Ce chevauchement se produit surtout en arrière, et l'angle supérieur de l'occipital glisse sous le bord postérieur des pariétaux.

Lorsque la tète du fœtus est longtemps arrêtée au détroit supérieur par l'orifice utérin incomplètement dilaté, il se fait sous les téguments un œdème séro-sanguinolent assez résistant, limité â la dimension de l'orifice utérin et qui a pu faire croire à la présence d'une fesse. Cet œdème lait obstacle au toucher, mais il ne masque pas, comme on l'a dit, les sutures et les fontanelles ; car il est ordinairement limité par les bords du pariétal et ne s'étend pas habituellement au delà. Il faut donc en introduisant le doigt profondément entre la paroi utérine et la présentation, dépasser la région œdématiéc dans l'intervalle d'une contraction, et rechercher les fontanelles et les sutures qui sont en arrière.

On doit s'attacher à déterminer exactement la position, bien qu'en général la présence du sommet au détroit supérieur suffise pour rassurer l'accoucheur sur la terminaison du travail. Mais, il se peut qu'un accident survenu subitement exige une intervention active et rapide, et il est nécessaire, dans ces conditions, de connaître les rapports précis du fœtus avec la mère.