MÉCANISME DU TRAVAIL

Les connaissances des rapports qu'affecte primitivement le fœtus avec le bassin, suffisent pour déterminer sa position. Mais ce premier diagnostic n'est que le point de départ d'une série d'examens qui doivent éclairer le praticien sur révolution des différents temps du travail. Chacun des mouvements de rotation et de progression que subit le fœtus modifient les rapports primitifs et la situation des points de repère que nous avons indiqués. Comme ces derniers sont toujours les mêmes, il suffit d'étudier leur nouvelle direction pour se rendre un compte exact des progrès du travail. Un doigt

JOILIS ACC. ."4

ACCOUCIIKMKM .

exerce percevra d'autant plus facilement ces modifications qu'elles sont prévues d'avance, ainsi que nous allons l'exposer en décrivant le mécanisme de l'accouchement. Nous n'insisterons donc pas davantage sur ce sujet.

Ceque nous venons de dire s'applique également aux autres présentations. Le mécanisme du travail n'est pas identiquement le même dans les différentes positions du sommet, et il me parait plus méthodique, pour l'élude, de diviser avec Velpeau le bassin en deux moitiés, l'une antérieure et l'autre postérieure, que de le séparer avec Na-gcle en deux parties, l'une droite et l'autre gauche. I^s deux positions oceipilo-antéricures ne différent entre elles que par une simple nuance. Il en est de même pour les deux occipitopostérieures. Kn adoptant In manière de voir de Velpeau, on réunit les choses semblables, tandis que Nœgelc isole des faits qui gagnent à être étudiés en quelque sorte simultanément.

Smellie*est le premier auteur qui ait étudié les mouvements passifs que subit le fœtus dans son engagement et son expulsion à travers le bassin, non-seulement dans les présentations du sommet, mais encore dans celles de la face et du siège. Il a, en même temps, parfaitement posé les déductions pratiques qui en sont la conséquence; les auteurs qui ont écrit après Smellie n'ont eu que bien peu de choses à ajouter à ses descriptions. Celte découverte est certainement une des plus importantes conquêtes qu'ait faites l'obstétrique dans ces derniers siècles. Elle jeta une vive lumière sur les phénomènes mécaniques du travail, et c'est seulement à partir de cette époque que l'intervention a pu être soumise à des règles précises.

Les phénomènes mécaniques, c'est-à-dire les changements qui surviennent, dans la situation du fœtus, ne commencent, ù proprement parler, qu'après la rupture des membranes.

On a divisé en cinq temps les mouvements que le travail imprime au fœtus. Le premier temps — de flexion, a pour résultat de fléchir plus complètement la tête du lœtus sur son plan antérieur. Dans le second, — engagement ou progression, la tète pénètre dans l'excavation, jusqu'au plancher périnéal. Le troisième, — rotation interne de la tète, modifie la direction de son diamètre auléro-posté rieur et le met en rapport avec le cocey-pubien du bassin. Le quatrième, — extension ou déllexion, a pour résultat de déterminer la dèflexion de la tète et d'en opérer l'expulsion, il change donc la direction de son diamètre vertical. Le cinquième, — rotation externe de la tète, est complexe et se compose du mouvement de rotation externe et du mouvement de restitution. \

Mais à ce moment l'accouchement n\est pas terminé. La tète n'est point In seule partie du fœtus qui doive être expulsée; le tronc, à son tour, exécute des mouvements particuliers et bien qu'il existe une coïncidence entre la rotation de la tète et celle des épaules, il me parait naturel d'étudier, dans un sixième temps, l'expulsion complète du tronc qui a son mécanisme spécial. Tarnier a fort judicieusementélabli celte nécessité, et je suis d'autant plusdisposé à partager son opinion sur ce point, (pic depuis longtemps j'insiste dans mes cours sur l'opportunité de celte distinction. Cependant mon collègue, probablement pour ne pasajouter untemps nouveau aux cinq, quisont généralement admis, a décrit

P1ŒSENTATI0N M SOMMET.

l'expulsion du tronc dans un paragraphe spécial. Cette considération est également pour moi d'une grande valeur, cependant je ne crois pas qu'elle doive m'arrèter dans l'introduction d'une modification évidemment utile. J'accepte donc six temps dans le mécanisme du travail.

Pajot a émis, sur le mécanisme du travail, une doctrine à laquelle il attache, avec raison, une grande importance. Il veut ramènera une seule formule chaque temps des différentes présentations; ces idées peuvent se résumer dans celte phrase: qu'il n'y a en réalité qu'un seul mécanisme pour tous les accouchements naturels ou spontanés. J'accepte cette manière de voir qui est également partagée par Tanner ; car, la généralisation conduit à la simplification. Cependant, tout en acceptant le principe, je crois qu'il ne faut pas lui donner un caractère trop absolu. Il existe dans le mécanisme de chaque présentation des phénomènes particuliers, dont il faut tenir spécialement compte et ce serait forcer un peu les analogies que de les courber sous une règle commune et inflexible. J'admets donc, avec Pajot, la formule d'un mécanisme unique, tout en me réservant de signaler, dans certaines présentations, les faits de détail ou les nuances qui constituent des exceptions peu importantes.

POSITIONS OCClPlTO-ASTEMKCnKS.

?. — Les

. occIpHo- iliaque g ni

rapports du fœtus, sont les suivants au commencement du travail: le plan postérieur est dirigé en avant et à gauche, la tète modérément fléchie et légèrement inclinée sur son pariétal postérieur, est plus ou moins engagée dans le détroit supérieur. L'occiput est eu rapport avec l'éminence ilèo-pectiuée gauche ; la suture sagittale et le diamètre occipito-frontal sont dans la direction du diamètre oblique du même coté, (les points établis, on comprend sans qu'il soit besoin j île les indiquer, les rapports des plans antérieurs et latéraux du lo tus avec la mère.

Premier temps. Flexion.— Lorsque les membranes sont rompues, la flexion légère de la tète du fœtus sur son plan antérieur, que nous avons signalée au début du travail, s'exagère, l'occiput s'abaisse, sa fontanelle devient plus accessible et le menton se rapproche autant (pie possible de la poitrine. Un comprend facilement le mécanisme de ce phénomène. Après l'écoulement d'une partie

Ety. :■!». — ['r.tMit.r.r. rosmos pc soumit.

du liquide aiuuiotii|uc, la contraction utérine agit directement sur le fœtus et le presse de toutes parts ; les membres sont serrés contre le tronc de manière à occuper aussi peu de place que possible. U tète arrêtée dans sa progression par l'orifice cervical, incomplètement dilaté, obéit à cette impulsion en exagérant la flexion qui existait déjà avant la rupture des membranes. La direction de ce mouvement s'explique par la situation du trou occipital qui est un peu plus rapproché de la partie postérieure que de la partie antérieure du crâne.

La flexion a une certaine importance au point de vue du travail, elle a pour résultat de substituer au diamètre occipito-frontal de 1 10 mill., le sous-occipito-bregmatique qui n'en mesure que 95 ; ce dernier est donc plus favorable à l'expulsion. D'après Stollz, l'inclinaison latérale de la tète sur son pariétal deviendrait plus marquée sous l'influence de la rupture des membranes et ce ne serait que peu à peu, et surtout au moment où la tête rencontre la résistance du périnée, que les deux bosses pariétales se trouveraient sur un même plan.

Le mouvement de flexion est tout à fait passif, et il se produit lorsque la tête se trouve arrêtée par un obstacle dans sa progression. Le moment où se manifeste cet obstacle est très-variable chez les différents sujets. Elle s'accomplit au détroit supérieur quand les membranes se rompent avant l'entière dilatation du col, lentement si le liquide amniotique s'écoule peu à peu, rapidement s'il s'échappe brusquement en quantité importante, car alors l'effort utérin s'applique plus directement sur le fœtus. Si la rupture des membranes n'a lieu qu'après l'entière dilatation du col, si le fœtus est d'un petit volume, et ne rencontre aucune résistance à son engagement dans l'excavation, la tête peut ne subir son mouvement de flexion qu'au moment où elle atteint le plancher périnéal. Il se peut même que pendant l'engagement elle subisse une certaine extension qui fait descendre le front et constitue la variété frontale de la présentation du sommet, mais au contact du périnée, la déviation se corrige et la flexion devient complète.

Cette différence explique la divergence d'opinion des auteurs, qui ont cru que la flexion s'opérait à la même époque du travail dans tous les accouchements; les uns ont pensé qu'elle se produisait au détroit supérieur, les autres seulement sur le périnée.

Deuxième temps. Engagement. — L'engagement de la tète est parfois commencé avant que les premières contractions ne se manifestent. Il n'est pas rare chez certaines femmes de rencontrer plusieurs jours avant l'accouchement la tète du fœtus coiffée de la paroi utérine et descendue jusqu'à la partie moyenne de l'excavation. On a limité la terminaison de ce temps au moment où les bosses pariétales sont parvenues au niveau du détroit inférieur. Je crois que cette limite n'est pas exacte, bien que l'engagement soit un des phénomènes les plus simples du travail, il en est le plus important, car il constitue l'expulsion. 11 est donc loin d'être terminé, quand la tète déprime le plancher périnéal, puisque le tronc, à son tour, doit suivre la même voie , après que l'expulsion de la tôle lui aura laissé la place libre.

Fig. 100. — Ekgagexmt mis la vnmiiut mm* ou «ouxir.

Au moment de l'engagement, la tête est légèrement inclinée vers l'épaule gauche, et le pariétal droit, d'après Naegcle, se trouve dirigé vers le centre du détroit supérieur. La circonférence occipito-frontale n'est donc pas tout à fait parallèle au plan de ce détroit. Les motifs qui déterminent le mouvement de flexion de la tète à l'orifice utérin peuvent augmenter celte inclinaison qui disparait progressivement a mesure que le sommet atteint le périnée. En raison de la différence de hauteur des parois antérieures et postérieures du bassin, ou a dit qu'il était nécessaire, pour que les bosses pariétales se trouvassent sur un même plan au détroit inférieur, que celle qui regarde le sacrum, décrive un arc de cercle beaucoup plus considérable que celle qui regarde le pubis. Cela est en partie vrai, mais cependant je crois qu'on n'a pas assez tenu compte, que la tète n'affecte pas une position directement transversale, relativement au bassin ; le mouvement de pivot ne s'exécute donc pas exclusivement aux dépens du diamètre bi-pariétal.

La tète, sous l'influence des contractions, s'engage dans le bassin ; l'occiput glisse sur la face interne et antérieure du corps de l'ischion, du muscle obturateur, sur les nerfs et vaisseaux obturateurs. Les rapports des autres régions seront facilement saisis sans que je les indique. La régularité de ce mouvement est souvent interrompue par l'évolution des temps de flexion ou de rotation qui se produisent simultanément. Mais ce qu'importe surtout au point de vue de la pratique, c'est de constater la progression de la tète dans l'excavation ; cela est facile en général. Cependant, on doit noter une cause d'erreur qui mérite d'être signalée : lorsque la tête est retenue au détroit supérieur par une cause quelconque et pendant longtemps après la rupture des membranes, il se forme sur la région cèphalique, en rapport avec le vide de l'excavation, une tumeur œdémateuse, qui peut s'accroître progressivement, et faire supposer que la tète descend, lorsqu'au contraire elle est immobile et à peine engagée.

A moins que le col de l'utérus ne soit complètement dilaté, et que l'arrêt ne reconnaisse pour cause un rétrécissement du bassin, il est rare que la tumeur ne soit pas nettement circonscrite par l'orifice cervical. Sa mollesse pâteuse s'oppose à ce qu'on la confonde avec le sommet normal, et en glis-

Flg. 101. --RoTATIOS IMMi>E DE U TllE. DA5S I A PREMIERE POtlTin*

Dt1 M>HMEr.

sant le doigt nu delà de se« limites, on sent la résistance crânienne qui donne la situation exacte de la tète.

Troisième temps. Rotation interne de la tête. — La téte arrêtée par le plancher pèrinéal, exécute un mouvement de rotation qui ramène progressivement l'occiput dans l'arcade pubienne, où il s'engage jusqu'il ce que la partie postérieure dn dos soit arrêtée par la symphyse. Le moment précis de celle évolution est assez variable, parfois elle a lieu pendant l'engagement de la tète à travers l'excavation, ordinairement au détroit inférieur, enfin dans quelques cas seulement au moment où la vulve s'en»

tr'ouvre.

Le résultat de ce mouvement est de mettre le diamètre antéro- postérieur de la tète, en rapport avec l'antéro-postérieur du bassin. Si on se rappelle l'inexlensibililé du diamètre bi-ischiatique et son peu d'élendue, on comprendra la nécessité de la rotation. Elle s'accomplit conformément à la loi fondamentale du travail qui exige la coïncidence des grands diamètres du fœlus avec ceux de la mère. Aussi est-il prodigieusement rare de voir la rotation manquer dans les positions oecipito-anlérieures, et d'observer le dégagement du sommet eu position oblique ou transversale. Il est également rare que dans ce mouvement, l'occiput dépasse la symphyse du pubis pour y revenir secondairement.

Lorsqu'on veut rechercher les causes du mouvement de rotation, on tombe encore dans le conflit des opinions. On a d'abord voulu expliquer lu rotation par la direction des plans inclinés du bassin, mais cette opinion était inadmissible, puisque le mouvement s'exécute dans les occipito-poslérieures réduites tout à fait en sens inverse de ces plans. De plus, il .s'accomplit parfois en dehors de leur sphère d'action soit à l'entrée du détroit supérieur, soit seulement sur les parties molles.

Dubois plaça un fœtus en oecipilo-poslérieur dans l'utérus ouvert par lo fond chez une femme morte eu couches. L'expulsion, provoquée par des pressions artificielles, s'accomplit en faisant naître un mouvement de rotation qui ramèna l'occiput en avant. Olle expérience, plusieurs fois répétée, fournit le môme résultat jusqu'à ce que la résistance des parties molles fût complètement anéantie. Dubois en couclut que la cause de la rotation rèsid« d'une part dans le volume, la forme et la mobilité des parties qui sont ex-

PRÉSENTATION DU SOMMKT.

puisées ; et d'autre part, dans la capacité, la forme et la résistance du canal qui est parcouru. Je ferai remarquer que cette explication, un peu vague peut s'appliquer tout aussi bien aux autres temps du travail, car il n'en est pas un seul auquel cette théorie ne puisse convenir. Cazeaux * et Simpson ont voulu réduire cette cause à une formule géométrique et j'avoue que la formule ne m'a pas paru suffisamment démonstrative. J'ajouterai qu'elle ne s'applique pas à toutes les positions.

Pajot a donné du phénomène l'explication suivante. « Quand un corps solide est contenu dans un autre ; si le contenu est le siège d'alternatives de mouvements et de repos, si les surfaces sont glissantes et un peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. » Cette formule ne donne pas l'explication du mouvement de rotation qui s'accomplit parfois pendant l'engagement, et encore moins de celui qu'on observe dans les occipito-postérieures réduites.

Remarque. — Les trois temps que nous venons de décrire su3cessivement se produisent le plus souvent dans l'ordre que nous avons indiqué. Cependant cet ordre peut être interverti, il est possible que l'engagement précède la flexion ou (pie la rotation s'exécute au début de l'engagement. On peut même constater l'évolution simultanée de ces différents mouvements du fœtus.

Quatrième temps. Extension. — A la fin du mouvement de rotation, l'occiput s'engage et se fixe sous l'arcade pubienne. Sa progression en avant est arrêtée par la région postérieure du cou située derrière le pubis, et par les épaules. Ainsi immobilisé l'occiput ne peut obéir à l'action des forces expulsives, leur distribution subit alors une modification défavorable au point de vue de la puissance. L'impulsion transmise n'agit plus que comme un levier du troisième genre dont la puissance est nu trou occipital, le point d'appui à l'arcade pubienne et la résistance vers le menton, qui s'éloigne progressivement de la poitrine sous l'influence des contractions, en glissant sur le périnée. A mesure que le menton s'abaisse, l'occiput se relève vers la symphyse pubienne, et l'on voit successivement apparaître! à travers la vulve la circonférence sous-oecipito-bregmatique et sous-occipito-frontale. A ce moment, le bord antérieur du périnée, fortement détendu, glisse sur la face, revient sur lui-même et vient se placer sur la région antérieure du cou. Alors la tète complètement dégagée retombe par son propre poids au-devant de l'anus.

La nécessité du mouvement d'extension est parfaitement justifiée par la dispositions des parties, car la vulve ne correspond nullement à la partie inférieure du bassin, représentée par le" périnée distendu, niais bien à sa paroi antérieure. La tige cervicale flexible, forme en s'inflèchissanl, une courbe analogue à celle du trajet parcouru. 11 est nécessaire pour que la vulve couserve son intégrité que ce mouvement de la tète s'exécute avec une certaine lenteur, et par une suite d'efforts progressifs qui amène sa dilatation graduelle. Ces conditions se trouvent remplies par le mode de distribution des forces qui agissent avec beaucoup moins d'énergie comme levier du troisième genre, que lorsqu'elles impriment à la tète un déplacement direct

r>5G ACCODCIIEMKM.

rt de totalité. Ajoutons que cette diminution de puissance, coïncide avec l'énergique résistance des parties molles.

Cinquième temps. Mot ut ion externe delà tète et interne de* épaules. — Après son expulsion, la tête du fœtus reste immobile pendant un court espace de temps, en avant de l'anus ; puis, sous l'influence des contractions, elle exécute un mouvement qui place l'occiput en rapport avec la face interne de la cuisse gauche de la mère. Gerdy a démontré que cette rotation extérieure était la conséquence d'un mouvement semblable exécuté par les épaules dans l'excavation. Au moment du dégagement de la tête, le diamètre bis-aeromial des épaules est dirigé transversalement, c'est-à-dire dans une direction défavorable h son expulsion, puisqu'au détroit inférieur, le plus grand diamètre est antéro-postérieur. L'épaule droite, pour obéira la grande loi de coïncidence des diamètres maternels et fœtaux, vient se placer sous l'arcade pubienne et la gauche se porte directement eu arrière. C'est alors que la tète obéissant à l'impulsion du tronc accomplit sa rotation externe.

Avant l'explication donnée par Gerdy, on pensait que les épaules restaient immobiles pendant que l'occiput gagnait l'arcade pubienne. On attribuait donc la rotation externe de la tète à un mouvement de restitution, a une détorsion du cou, qui rétablissait les rapports normaux entre l'extrémité cèplialique et le tronc. Cette manière d'apprécier le phénomène était erronée. Cependant, un peu avant le mouvement de rotation externe, on observe parfois un léger mouvement de restitution, très-réel, qui dirige l'occiput en haut et à gauche, et qui prouve que, dans quelques cas, les épaules, avant de se placer dans la direction antéro-postérieure, s'étaient engagées dans l'excavation obliquement et non transversalement.

Sixième temps. Expulsion du tronc. — Le tronc, poussé par les contractions, s'infléchit sur son plan latéral, dirigé en avant, pour s'accommoder à la courbure du canal pelvien. L'épaule droite engagée sous l'arcade pubienne apparaît d'abord û la vulve ; la gauche postérieure, s'abaisse et se montre à son tour à la commissure postérieure, puis est expulsée la première, tandis que l'autre reste fixée sous le pubis. Cependant leur sortie n'a pas toujours lieu rigoureusement dans l'ordre que nous venons d'indiquer. Il arrive souvent que l'épaule supérieure se dégage entièrement avant l'autre. Immédiatement après la sortie des épaules, le reste du tronc est expulsé plus ou moins rapidement selon l'énergie des contractions, en décrivant un mouvement de spiral allongé, et le fœtus se trouve couché sur le dos, entre les cuisses de sa mère. Les membres supérieurs pressés sur la poitrine se dégagent ordinairement avec le tronc, les membres inférieurs sortent plus ou moins défléchis.

Dans quelques cas, le mouvement de rotation des épaules peut manquer et elles sortent dans nue direction transversale ; alors on comprend que la rotation externe de la tète n'ait pas lieu.

Remarques. — Nous avons vu que l'ordre d évolution des trois premiers temps pouvait être interverti; il n'en est pas de même des trois derniers qui se succèdent toujours dansun ordre immuable.

9léeunl»roe du travail dan» In trolwlcinr po»Ition du sommet oeelplto- Iliaque droite antérieure. — Dans cette position l'occiput du fœtus corres-

pond à l'éminence iléo-peclinée du côté droit, le grand diamètre de In ttUe fœtale est dans la direction du diamètre oblique du môme côté. Le plan postérieur du fœtus est dirigé à droite et en avant.

Les phénomènes du travail sont identiques à ceux que nous avons déerits dans la première position, sauf quelques détails insignifiants qui tiennent à la différence' des rapports.

Premier temps. Flexion. — Le môme que dans la première position.

Deuxième temps. Engagement. — Le même.

Troisième temps. Rotation interne. — Le même, si ce n'est que le mouvement qui ramène l'occiput sous la symphyse a lieu de droite à gauche au lieu de se faire de gauche à droite comme dans la première position.

Quatrième temps. Extension. — Le même.

Cinquième temps. Rotation externe de la U'te, interne des épaules. -— Le même, si ce n'est que l'épaule gauche, au lieu de la droite, est ramenée sous l'arcade pubienne, et que l'occiput se tourne vers la cuisse droite delà mère.

Sixième temps. Expulsion du tronc. — Le même.

POSITIONS OCCIPITO-POSTÉRIEDRES

Nous devons diviser l'étude de c es positions en deux classes. Dans la première nous placerons celles où l'occiput primitivement en rapport avec la moitié postérieure du bassin, revient en avant pendant le travail. Alors, sauf la différence de rapports, le mécanisme est idcntiquemont le môme que dans les oecipito-antérieurs, seulement le mouvement de rotation interne est plus étendu, puisque l'occiput doit parcourir toute la dislance qui sépare In symphyse sacro-iliaque de l'arcade du pubis. Je dois dire que c'est ce qui a lieu le plus ordinairement; et Niegele, sur I ii occipito-postérieures primitives, a vu la réduction spontanée se manifester 127 fois, il fois seulement l'occiput est resté en arrière jusqu'à la lin du travail. Sur 503 cas, observés par Dubois, 464 fois la réduction s'est opérée, 39 fois elle a fait défaut, il n dû dans 7 cas appliquer le forceps.

Dans la seconde classe nous placerons les occipito-postérieures persistantes.

Ce que nous avons dit dans le paragraphe précédent nous.dispensedenous occuper des premières; leur mécanisme est suffisamment connu. 11 ne sera donc question ici que des secondes qui présentent quelques phénomènes particuliers.

L'occiput du fœtus est en rapport' avec la symphyse sacro-iliaque droite, son plan postérieur regarde en arrière et à droite de la mère. Les autres rap. ports n'ont pas besoin d'être indiqués.

Premier temps. Flexion. — Rien de particulier à noter.

Deuxième temps. Engagement. — Rien de particulier.

Troisième temps. Rotation. — C'est ici que commencent les différences: ce temps ne fait pas défaut, comme on l'a dit ; seulement l'occiput, au lieu de se diriger en avant, roule en arrière dans ln concavité du sacrum. Ce mouvement de rotation si limité, se produit avec une extrême lenteur, et n'est sou-

Af.COI f.HKMK.NT.

vent complet «|ii%aii moment de l'expulsion. Le front se trouve en rapport avec la symphyse pubienne. De là naissent des complications assez sérieuses pour que Qipuron*, et quelques autres accoucheurs, aient proclamé la nécessité du forceps dans ces positions.

Quatrième temp*. Extension. — Au début de ce temps l'extension manque complètement et se trouve remplacée par une exagération de flexion peu appréciable, car nous* avons vu que le premier temps a pour résultat de rapprocher le menton du sternum, mouvement fort limité chez le fœtus. L'effort utérin agit donc sur une tige droite à peu prés inflexible; carie menton étant rapproché autant que possible du sternum, toute la partie fœtale engagée dans l'excavation et comprise entre la fontanelle postérieure et les premières vertèbres dorsales, ne peut se courber en avant. Cette tige, presque droite, et poussée directement en bas doit cependant, pour s'échapper du bassin, parcourir un trajet courbe, puisque l'ouverture vulvaire occupe la paroi antérieure de l'excavation. J'indiquerai de plus une condition défavorable qui mérite d'être signalée, c'est que, dans ces conditions, la force agissante n'est point décomposée comme dans les occipilo-anlérieures, la transmission est directe, et c'est le périnée qui en supporte complètement l'effort*

Sous l'influence des contractions, l'occiput qui doit, comme dans toutes les

présentations du sommet, se dégager le premier, pèse sur le plancher périnéal, qui subit progressivement une distension énorme. Le front se présente ordinairement un peu obliquement, à cause de l'étendue de sa surface qui ne lui permet pas de se placer franchement sous l'arcade pubienne.

On sent alors qu'une bosse coronale, parfois même une arcade sourcillière correspondent à la vulve.

Puis sous l'effort de contractions, qui doivent être énergiques et souvent répétées, le front remonte derrière le corps des pubis, la fontanelle antérieure subit le même mouvement d'ascension, le périnée est énormément distendu; enfin la circonférence occipito-bregmatique entrouvre la vulve, l'occiput proémine sur le bord antérieur du périnée, qui glisse, revient sur lui-même et embrasse la nuque du fœtus. C'est alors seulement que commence le mouvement d'extension. L'occiput se porte en arrière vers l'anus, et la tète se dégage de telle sorte qu'on voit apparaître successivement, du front au menton, les diverses parties de la face qui s eehappeut de l'arcade pubienne.

I"i|r- 1^2- — PnlMCWATOM ni mimuct t* <K;ciPiTrt-po»TtMri nr. ri t.m*t»«iTr. — Qt AiniCuc îejii's uu travail.

Cinquième temps. Rotation externe delà tête, interne des épaules. — L'occiput se tourne vers la cuisse droite de la mère et l'épaule gauche se trouve en î apport avec la symphyse pubienne.

Sixième temps. Expulsion du tronc. — Hien de particulier à noter.

Quatrième position du wonimet oeelpito-ilJnque gauche postérieure. —

Le plan postérieur du fœtus est dirigé en avant et ù gauche, l'occiput est en rapport avec le symphyse sacro-iliaque du même côté. Le diamètre oecipitofrontal de la tête coïncide avec le diamètre oblique droit du bassin.

Le mécanisme du travail est identique à celui de la position précédente, seulement, le mouvement de rotation interne s'exécute de gauche à droite ; après son expulsion, l'occiput se met en rapport avec la cuisse gauche de la mère, et c'est l'épaule droite qui vient se fixer sous l'arcade pubienne.

PRESENTATIONS INCLINÉES OU IRRÉOl l.IÈRES DU SOMMET.

Il est fort rare que les inclinaisons de la tète, dans lesquelles une bosse pariétale, ou le front occupent le centre du détroit supérieur, constituent un obstacle à I accouchement. En général, la déviation se rectifie pendant l'engagement et le travail ne présente rien de particulier.

Dans quelques cas cependant, et cela a lieu surtout dans les variétés pariétales, la réduction ne s'opère pas, et le sommet arrêté sur la marge pelvienne ne descend pas dans l'excavation. Il faut alors intervenir, nous étudierons en son lieu cette cause de dystocie.

Le diagnostic des présentations inclinées peut être parfois assez difficile, d'abord par ce qu'en raison de leur rareté on ne s'attend pas à les rencontrer. De plus, les sutures et les fontanelles n'occupent pas leur place habituelle dans les variétés pariétales. Elles sont davantage éloignées du centre du détroit supérieur, et parfois accessibles seulement quand le dilatation est très-avancée. Alors le sens de l'inclinaison est caractérisé par la situation de la suture sagittale relativement à la paroi du bassin. Le segment de cette suture qui divise le coronal, conserve parfois une assez grande largeur jusqu'à la racine du nez, il peut être confondu, par l'explorateur, avec lesegmetinlerpariétal , car tous les deux aboutissent à la grande fontanelle. La surface arrondie que forme le front est prise, alors pour l'occiput. Cependant l'absence de la fontanelle occipitale, et surtout des trois branches des sutures sagittale et lambdoïde qui convergent vers ses angles, permettront de reconnaître l'erreur. De plus, l'auscultation et la palpation, en faisant connaître de quel côté est dirigé le plan postérieur du foetus, donneront la situation réelle de l'occiput et du front.