PRÉSENTATION DE LA FACE

La présentation de la face est rare, puisque d'après la statistique que nous avons donnée, on l'observe une fois seulement sur 204 accouchements. Celte rareté permet d'expliquer l'étrange incertitude qui a divisé les accoucheurs du dix-huitième et de la première partie du dix-neuvième siècle sur la possibilité ou de l'impossibilité de la terminaison spontanée de l'accouchement par la face. Portai*, Delamotlc*, et Astruc* admettaient la terminaison spontanée. Mauriceau*, Peu*, Yiardel*, Devenler*, Dionis* et Levret* croyaient au contraire l'intervention nécessaire. Jusqu'à Smellie le véritable mécanisme du travail était à peu près complètement inconnu, et l'on s'en rapportait assez volontiers à la tradition, qui n'était pas toujours d'accord avec les faits. Depuis Guillemcau* la tradition enseignait que l'accouchement par la face était impossible, et les rares auteurs qui avaient eu l'occasion de constater un certain nombre de fois le contraire étaient seuls d'un autre avis.

Smellie* a fait entrer la question dans une nouvelle phase. Le premier il a décrit les phénomènes mécaniques du travail, et a indiqué celui des présentations de la face. C'est donc une erreur historique notable que d'attribuer à Boër et à Lachapelle l'honneur de celte belle découverte; on ne peut que leur reconnaître le mérite de l'avoir vulgarisée; et ou ne comprend pas comment elle a pu rester aussi longtemps enfouie et stérile, dans un ouvrage si supérieur à tous ceux de son époque.

Smellie considère il est M'ai comme fâcheux la présentation de la face et il conseille de la convertir en celle du sommet au-dessus du détroit supérieur, ou de pratiquer la version, mais en même temps il reconnaît qu'elle peut donner lieu à une expulsion spontanée.

II dit: Lorsque la face se présente il faut tourner le menton en dessous des os du pubis et le derrière de la tète dans la cauté du sacrum. Et dans un autre passage : A mesure que la lète s'engage la face est poussée de ce côté. La partie inférieure du menton s'élève sur la partie antérieure du pubis, le

PJltShNTATIOiN !>L LA KACE.

front, le vertex et l'occiput font un demi-tour et la lèle sort. Ces citations que je pourrais multiplier prouvent que Smellie a, le premier, entrevu et formulé la loi fondamentale de l'expulsion du fœtus dans la présentation de la face.

Un pourrait reprocher à Smellie d'avoir été trop concis sur ce sujet important et de ne l avoir traité que d'une manière incidente. Cependant le principe était posé et il ne restait plus qu'à en développer l application.

Kœderer*, Meinard*, Deleurye*, Lebas*, A. Petit*, Stein\ Gardien* clCapuron* semblent n'avoir point connu les idées de Smellie ; ils nièrent la terminaison spontanée du travail, ou ne l'acceptèrent que lorsque le menton est dirigé en avant. Haudelocque* s'est rattaché à cette dernière opinion. Enlin Chevreul*, puis BoCr décrivirent, d'une manière exacte et coniplèle, le mécanisme de l'accouchement par la face. Quelques années plus tard, madame Lachapelle, qui parait avoir ignoré les travaux de Chevreul,et de l'auteur allemand, publia sur ce sujet un mémoire qui a résolu celte question dans le même sens, et d'une manière définitive. Je ferai seulement remarquer que les idées qu'elle prête à Smellie sont très-inexactes.

Came». — La cause des présentations de la face est inconnue. Parmi les nombreuses hypothèses qui ont été émises sur ce sujet, nous citerons seulement les moins invraisemblables.

Deventer prétendait qu'elle était due à l'obliquité utérine. Desormaux et Dubois, sur 85 cas, n'ont noté que trois fois cette coïncidence. Il est donc évident qne l'idée de Deventer ne peut être acceptée. Baudclocque attribue les présentations de la face à la manière dont les forces utérines agissent sur la tête. Il faut alors admettre un commencement d'extension de la région avant la rupture des membranes, et l'extension ne se produirait que pendant le travail. Celte opinion peut être admise dans certaines conditions, mais on ne saurait s'appliquer au plus grand nombre des cas. Sur 85 présentations de la face, Desormaux et Dubois ont pu reconnaître quarante-neuf fois que cette région était en rapport avec le détroit supérieur avant la rupture des membranes, et dix-sept fois immédiatement après leur rupture.

Cependant il est probable que la plupart des présentations secondaires de la face, c'est-à-dire qui ne se produisent qu'après la rupture des membranes, reconnaissent pour cause la contraction utérine, agissant sur la tète du fœtus qui se présente un peu déflèchie à l'orifice utérin. Mais rien n'explique les présentations primitives dont on constate l'existence avant la division des enveloppes de l'œuf.

Diagnostic. — Le diagnostic des présentations de la face est ordinairement extrêmement difficile au début du travail. Les parties fœtales restent trèsélevées. Ce qui me paraît tenir à ce que l'axe de la tête défléchie ne correspond plus à l'axe du tronc, de sorte que le front occupe un point plus excentrique de la circonférence du bassin, il en résulte que la face tend moins à s'engager à la fin de la gestation, aussi est-elle fort peu accessible, et lorsqu'on peut l'atteindre, le doigt explorateur rencontre souvent le front qui donne la sensation d'une présentation du sommet. Les autres régions de la face, en raison de leur mollesse, fournissent bien rarement des sensations qu'on puisse utiliser au point de vue du diagnostic. Les difficultés sont près-

M 2 accoiciiemem".

que aussi grandes lorsque l'orifice a déjà un certain degré de dilatation, et que les membranes sont intactes. Le toucher ne renseigne pas beaucoup mieux, et le palper permet de croire que le fœtus présente le sommet.

Cependant chez les femmes, dont la paroi abdominale est mince et dépressible, le palper fournit parfois un renseignement utile, surtout dans les fronto-antérieurs. Lorsque le sommet se présente, la tôle continue la courbe, de l'ovoïde fœtal sans transition bien notable, et c'est surtout la sensation de résistance qu elle offre au palper qui la fait reconnaître. Dans les présentations de la face, le tronc est cambré en avant, et l'occiput forme une saillie beaucoup plus accusée qui se détache davantage du plan postérieur. Cette saillie augmente naturellement avec le degré d'extension de la tète.

Les battements du cœur s'entendent ordinairement sur un point plus élevé que dans les présentations du sommet, ce qui est dû à ce que la face s'engage moins dans l'excavation. Le maximum d'intensité des battements correspond à la hauteur de. la région ombilicale, la où on les entend dans la présentation du siège. On pourra cependant noter la fonne de la poche des eaux qui est souvent assez proéminente, mais on comprend que celte particularité n'ait qu'une valeur très-secondaire.

Après la rupture des membranes, la tète se rapproche du détroit supérieur, la face devient accessible, et l'on distingue, comme points de repère, une surface arrondie, lisse et résistante constituée parle front, et sillonnée par une suture; les cavités orbitaires limitées par un rebord osseux, la saillie que forme le nez, dont la direction indique dans quel sens est situé le diamètre vertical de la face. Les lèvres, derrière lesquelles on reconnaît les rebords alvéolaires, on prétend même que le doigt introduit dons la bouche peut percevoir des mouvements de succion du fœtus ; les maxillaires, enfin le menton.

Les rapports de ces différentes parties une fois connus, on détermine la

Même lorsque l'orifice utérin est dilaté, et les membranes rompues, le diagnostic est encore trop souvent difficile. Les auteurs qui prétendent le cou* traire, oublient les déceptions de leurs débuts, et ne tiennent compte que des résultats heureux qile l'expérience et l'habitude leur ont fournis. Ces présentations sont assez rares pour que les praticiens, qui ne se livrent pas à la spécialité des accouchements, soient familiarisés avec elles. Or, rien ne peut en pareil cas remplacer l'exercice et l'habitude, et un vieux médecin peut en être presque à ses débuts ; bien qu'il ail fait déjà un grand nombre d'accouchements.

Il est évident que si le doigt avait la liberté de parcourir la face entière du fœtus, il ne tarderait pas à reconnaître facilement les points de repère; mais sa sphère d'action au détroit supérieur est bornée à une région assez limitée, la face est loin d'être toujours dans la même position, la région accessible n'est pas toujours la même. Le doigt est forcé d'apprécier la forme de reliefs dont il n'explore qu'un seul point à la fois. Si l'on tient compte des illusions que fait naître le toucher d'une région qu'on n'est pas habitué à rencontrer, on comprendra que l'erreur est facile, cl que 1rs maîtres n'en

WKSKM ATIO.N DL LA I ACL. 545

sont pas toujours exempts. Dans la présentation du sommet, on explore une surface unie qui présente des parties dures : les surfaces osseuses., et des parties molles : les fontanelles et les sutures, situées presque sur un même plan. Dans la présentation de la face on doit apprécier des reliefs et des cavités, et grouper les rapports de ces différentes parties pour en déduire la forme de la région et la direction qu'elle affecte relativement aux diamètres du bassin.

Dans un cas douteux, j'ai écarté les difficultés au moyen de la manœuvre suivante: un aide intelligent appuie une main sur l'extrémité supérieure du diamètre vertical de l'œuf, et l'autre vers la fosse iliaque sur le point présumé où regarde l'occiput. Les pressions combinées exercées comme pour pratiquer la version par manœuvres externes, déplacent en divers sens la présentation, la ramènent vers le centre du détroit, et le champ d'exploration devient plus étendu. La face reconnue ou même soupçonnée, il faut toucher avec précaution pour ne pas s'exposer à confondre le globe oculaire.

Je ne saurais donc trop engager les élèves a se familiariser avec les difficultés du diagnostic, non pas sur le mannequin, qui est absolument dans ce cas inutile ; mais sur le cadavre, toutes les fois qu'ils pourront en saisir l'occasion.

Quand la tace est engagée dans l'excavation, le toucher fournil des résultats plus certains. Le doigt est moins gêné dans son action, et il peut étendre ses recherches, cependant une nouvelle cause d'erreur vient parfois embarasser le diagnostic. La bosse sanguine que nous avons vue se produire sur le sommet arrêté pendant un certain temps sur le vide de l'excavation, peut éga. lemenl survenir quand la face se présente. Les joues tuméfiées forment deux tumeurs mollasses, séparées par un sillon, au fond duquel disparaîtra la saillie du nez ; on peut croire alors à une présentation du siège.

Parfois le diagnostic est assez facile, et il suffit d'un peu d'attention pour reconnaître la présentation de la face, dépendant, comme le mécanisme du travail est régi dans cette présentation par une lui spéciale, il ne faut rien négliger pour reconnaître exactement le* rapports du fœtus avec le bassin, car, dans un cas donné, lorsque le menton reste en arriére, l'intervention peut devenir absolument nécessaire.

MLLAJISMK DU TRAVAIL DANS LKS FRONÎO-A JThtUEt RES Première po»itlon frorito-lllnque gnnehe antérieure. — Nous dVoilS

ditj dans les généralités sur les positions, que les renseignements sur la fréquence relative des diverses positions de la face ne permettaient pas de les classer rigoureusement dans un ordre déterminé. Cependant, en général* comme on considère que les présentations de la face sont des déviations du sommet, Desormeaux, Dubois, Stoltz, Chailly* et Jàcquemier*. admettent que les rapports de fréquence sont à peu près les mêmes dans ces deux présentations.

Nous les étudierons donc dans l'ordre que nous avons suivi pour le sommet, en prenant le front comme point de repère.

544 ACCOUCBEMEKT.

Les rapports du fœtus avec le bassin, dans la première position sont les suivants. Le diamètre rronlo-menlonuier correspond à la direction du diamètre oblique gauche, le front en avant, le menton eu arrière. La circonférence faciale est à peu près en rapport avec le plan du détroit supérieur, je dis à peu près, parce que la présentation reste beaucoup plus éle\ée que pour le sommet, le rapport est donc moins direct.

En outre, la tête du ficlusesl légèrement inclinée vers l'épaule gauche qui regarde en arrière, de sorte que la joue droite est un peu dirigée vers le centre de l'excavation. Cette inflexion latérale, signalée par Xoegele, n'est pas admise par tous les auteurs, Cazeaux et Jacquemicr la nient. Enfin, avant la rupture des membranes, l'extension est moins prononcée et le front est situé plus bas que le menton. Souvent même à celte époque, c'est la circonférence inento-bregmatique au lieu de la circonférence faciale qu'on observe au détroit supérieur. Les autres rapports seront facilement saisis sans que je les indique.

Il est une particularité importante qu'on doit noter avec, soin à cause de son influence considérable sur la marche du travail. Dans l'extension complète de la tôle, l'occiput renversé en arrière, est en contact avec la partie supérieure du tronc qui mesure 65 millimètres d'avant en arrière. Si on ajoute à cette dimension environ 80 millimètres pour la portion du crâne qui lui est accolée, on trouve une étendue de 145, millimètres qui dépasse le plus grand

des diamètres du bassin. Il eu résulte que, dans les conditions normales , l'engagement sera impossible aussi longtemps que les rapports de l'occiput et du tronc ne seront pas modifiés.

Le travail est divisé en six temps qui commencent seulement après la rupture des membranes.

Premier temps. Extension. — Le temps de flexion des présentations du sommet est remplacé ici par l'extension, qui substitue à la circonférence menlo-brcgmatique, la menlo-frontale plus petite et par conséquent plus favorable a l'engagement, alors le diamètre occipito-frontal , prendra une direction presque Fig. 103. -Phé^tat.** ok u face. - fanm verticale. Le résultat de ce mou-

Bswmiok. vement est donc identique au

point de vue du travail, à celui de flexion que nous avons noté dans les présentations du sommet. Il est possible cependant que l'extension soit très-peu notablement accrue par la

PRÉSENTATION l)t LA FACE.

ruplurcdes iiieinbraiies. C'est qu'alors, la face se présentait eu plein au détroit supérieur avant tout travail ; ce fait semble assez fréquent.

Deuxième temps. Engagement. — Sous l'influence des contractions utérines, la face pénètre lentement dans l'excavation, et son inclinaison latérale disparnit, lorsqu'elle était notablement prononcée. Deux opinions sont en présence sur les limites de l'engagement. Desormeaux et Dubois admettent que la face peut pénétrer presque jusqu'au plancher du bassin. Cazeaux* croit, au contraire, que la descente est moins complète et qu'elle a pour limite la longueur du cou du fœtus. Cette dernière opinion me parait plusexacle; en effet, nous avons vu que l'accollemcnt de l'occiput à la région dorsale donnait à ces deux parties réunies une étendue de 145 millimètres, elles ne sauraient donc s'engager simultanément, et la région thoracique forme à l'entrée du bassin un obstacle à la progression. La longueur du col est donc la véritable limite de l'engagement.

Ajoutons que les rapport* de l'occiput avec le dos, ne peuvent être modiliés tant que les parties engagées sont entièrement contenues dans l'excavation. Car il faudrait pour que l'occiput se mobilisât et se fléchit , que le grand diamètre occipito-mentonnier qui mesure 155 millimètres, basculât dans l'excavation qui n'en mesure que 120, ce qui est tout à fait impossible. Aussi les faits qu'on a cités des présentations du sommet converties en face, et celles de la face converties en sommet dans l'excavation , ne peuvent-ils être acceptés que pour des fœtus très-petits ou des bassins très-grands; c'est-à-dire comme des exceptions, dues à des anomalies de rapports entre les diamètres normaux de la mère et du fœtus. Bien que les diamètres de la face soient favorables à l'engagement, ce mouvement s'accomplit beaucoup plus lentement que dans les présentations du sommet, et ce n'est qu'après une série d'efforts soutenus et prolongés de l'utérus, qu'il atteint ses limites.

Lorsqu'elle est engagée dans l'excavation, la tête subit un petit mouvement de flexion qui rapproche le menton de la paroi pelvienne et qui fait descendre le front de manière à le rendre plus accessible au toucher.

Troisième temps. Rotation. — La rotation de la tète est absolument nécessaire pour que l'accouchement par la face se termine. Nous en avons dit les raisons. L'occiput accolé à la région dorsale du fœtus constitue un obstacle à la progression, il faut donc pour qu'il s'abaisse que la tète exécute un mouvement de bascule dans l'excavation. Ce mouvement n'est possible que lorsque le menton est ramené par la rotation sous la symphyse pubienne, alors il peut se relever dans le vide de l'arcade qu'il dépasse. Le diamètre occipitomentonnier contenu dans l'excavation est alors diminué de toute la portion qui fait saillie au-dessous de l'arcade, l'occiput se mobilise et abandonne la région dorsale. Comme on le voit, le mouvement de rotation est extrêmement important dans les accouchements par la face. CVi-t la loi fondamentale du travail dans ces présentations.

Le menton en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite, se dirige lentement vers la paroi antérieure du bassin, par un mécanisme analogue à celui que nous avons signalé dans les présentations du sommet. Je crois qu'on doit attribuer, au moins en partie, la lenteur de son évolution à la résistance

joius acc. 55

.\(.um.i:hkmem.

causée par les frottements de l'occiput et du haut de la poitrine, sur le rebord du détroit supérieur où ils subissent une notable compression. Enfin, le menton apparait sous l'arcade pubienne et le diamètre meuto-bregmalique correspond au coccy-pubien du détroit inférieur. En même temps que s'effectue cette rotation de la face, le tronc du fœtus exécute un mouvement analogue; le plan postérieur dirigé en avant et à gauche se tourne en arrière, de sorte que le diamètre bi-acromial correspond au transverse du détroit supérieur. L'étendue de ces deux mouvements explique leur lenteur. Alors le quatrième temps commence.

Bien que la rotation de la lace s'exécute d'une manière beaucoup plus constante que dans les occipilo- postérieures du sommet, on voit, très-rarement il est vrai, le menton se diriger vers le sacrum et se fixer dans cette position vicieuse, alors l'accouchement spontané est impossible. .Nous reviendrons sur ce sujet en traitant de la dystocie, causée par les positions anormales du fœtus.

Cependant il existe dans la science des observations de terminaison spontanée du travail dans ces conditions. Le principe général que nous venons d'exposer n'en reçoit aucune atteinte : tous ces faits sont relatifs à des fœtus dont le volume était fort petit, comparé à l'étendue du diamètre du bassin. Un conçoit alors que si l'obstacle essentiel au mouvement de bascule, qui réside dans l'excès de longueur du diamètre occipito-mentounier, vient à faire défaut, le sommet peut venir prendre la place de la face. Ou pourrait même voir les épaules s'engager dans l'excavation en môme temps que l'occiput, et le vertes ou le front se dégager d'abord sous l'arcade pubienne. Quatrième temps. Flexion. — Le menton amené sous la symphyse pubienne

pa r le mouvement de rotation , s'y lise. La région cervicale antérieure appliquée sur la face postérieure du pubis arrête sa progression en avant.

Le devant de la tète étant ainsi immobilisé, les eflbrts de la contraction agissent sur l'occiput qui s'abaisse et décrit un arc de cercle ayant pour centre la région pré-trachélienne. On voit alors successivement se dégager les diamètres trachélo-trontal, trachélo-bregmaliqne et Irachèlo-occipital. Aussitôt que ta commissure antérieure du périnée est en rapport avec le bregma, elle glisse sur la surface crânienne, comme nous l'avons noté dans les présentations du sommet, et vient se placer sur la nuque du fœtus.

Indépendamment des bosses sanguines qui se produisent sur la face, lorsqu'elle reste longtemps en rapport avec le vide de l'excavation, on ob-

lip. 101. — l'RtsKNrATio.n m ii r*ci - i>i nnu.«E run-*.

l'IlÉSEKTATION DE LA FACE.

serve une déformation passagère de cette région qui la rend presque méconnaissable au moment où elle s'engage à travers la vulve. Les joues fortement comprimées sont poussées vers la ligne médiane ; la bouche béante, à son grand axe dirigé verticalement au lieu d'avoir une direction horizontale, les lèvres forment des bourrelets saillants et les cavités orbilaires sont partiellement masquées par le déplacement des parties molles.

Cinquième et sixième temps, liotation externe de la tête, et expulsion du tronc. — Ils sont les mêmes que dans la présentation du sommet. Nous nous contenterons donc de les mentionner.

Troisième position de la face, fronto- il laque droite antérieure. — Les rapports du fœtus avec le bassin sont les suivants. Le diamètre vertical de la face correspond au diamètre oblique droit du détroit supérieur, le front en avant, le menton en arrière. Le plan postérieur du fœtus est dirigé à droite et en avant. Le mécanisme du travail dans cette position est identique à celui de la première ; seulement le menton roule de gauche à droite dans l'excavation, taudis que le plan postérieur du tronc se déplace de droite à gauche pour se mettre en rapport avec la région vertébrale.

POSITIONS FRONTO-POSTÉRIEURES de la face.

Ce mécanisme est exactement le même que dans les frouto-antérieures, et pour éviter d'inutiles répétitions, nous renvoyons à la description qui précède. Nous indiquerons uniquement les rapports du fœtus avec le bassin. Seulement l'étendue du mouvement de rotation est beaucoup moindre, puisque le menton se trouve en rapport, soit à droite, soit à gauche avec un point voisin de l'arcade pubienne ; aussi s'accomplit-il plus rapidement que dans les fronlo-antérieures.

Deuxième position, front o - Iliaque droite poNtérleurc. — Le diamètre vertical de la face du fœtus correspond au diamètre oblique gauche du bassin, le menton en avant le front en arrière. Le plan postérieur du tronc est dirigé en arrière et à droite.

vertical de la face du fœtus coïncide avec le diamètre oblique droit du bassin, le menton en avant, le front en arrière. Le plan postérieur du tronc regarde en arrière et à gauche.

l'IlÉSEKTATIOKS IMlUSÉh? DE LA FACE

J'ai dit dans les généralités sur les présentations les motifs qui doivent faire rejeter de ce cadre la variété frontale, qui trouve sa place dans les déviations du sommet.

On doit également rejeter la variété înento-cervicale ; car on ne comprend pas que l'occiput arrêté en arrière par le dos du fœtus puisse se renverser davantage et déprimer assez profondément cet obstacle, pour que dans les conditions normales de développement, le menton occupe le centre de l'excavation. Dans l'unique cas observé par Lachapellc, le devant du cou était appuyé sur le rebord de la fosse iliaque elle menton seulement plus bas que le front.

Théoriquement on conçoit mieux la production des variétés malaires qui peuvent se manifester sous l'influence des causes qui déterminent les variétés pariétales du sommet. Lachapclle n on cite qu'un seul dans un bassin tout à fait normal et l'accouchement s'est terminé spontanément par la réduction en présentation franche.

Si ces déviations, qui constituent, comme on le voit, des exceptions à peine notables, tant elles sont rares, faisaient cependant obstacle au travail, on les corrigerait au moyen du forceps.

l'I'.ONOSTIC DE !.' A CCO l C II E M E 3 T l'Ali LA FACE

Le pronostic de l'accouchement par la face, sans être précisément mauvais, est moins favorable que celui par le sommet. D'abord parce que le travail est plus long et qu'indépendamment de circonstances particulièrement fâcheuses, la longueur du travail doit être notée d'une manière générale comme prédisposant aux suites de couches mauvaises, ensuite il nécessite assez souvent l'intervention. On n'est donc pas fondé à partager sur ce point l'optimisme de Lachapclle, qui prétend que, dans la présentation de la face, l'accouchement se termine au moins aussi facilement que par le sommet. Sur 103 cas rapportés dans ses tableaux, 1*> fois l'intervention est devenue nécessaire, c'est-à-dire une fois sur sept. Je dois cependant ajouter que cette intervention est ordinairement fort peu grave, cl rien ne peut justifier les craintes exagérées que l'accouchement par la face inspirait aux auteurs avant que les lois sur le mécanisme de cette présentation fussent généralisées.

Plusieurs causes expliquent la lenteur du travail. La présentation est élevée et mal disposée pour concourir à la dilatation. Les parties sont défavorablement groupées au point de vue de l'engagement. Cazeaux aussi bien que Chailly me paraissent mal interpréter les choses lorsqu'ils contestent le fait, en disant que la tète se présente au contraire par ses petits diamètres. Cela est vrai pour la région engagée dans l'excavation ; mais évidemment la réunion de l'occiput et de la partie supérieure du tronc au-dessus du détroit abdominal, présente un diamètre hors de proportion avec le bassin, et on ne saurait méconnaître que c'cstlâlc principal obstacle à la rapide terminaison du travail. J'ai signalé plus haut une cause de relard qui me semble résider dans les frottements assez énergiques que ces parties ainsi comprimées doivent subir pendant la rotalion. On a encore indiqué avec raison, la mauvaise distribution des forces qui agissent comme levier du troisième genre pour abaisser l'occiput, quand le menton est engagé sous la symphyse pubienne. Il est certain que jusqu'au moment où la partie postérieure du crâne a subi un notable abaissement, les efforts utérins n'ont qu'un faible résultat.

Lachapclle considère la présentation de la face comme fâcheuse pour l'enfant lorsque le travail se prolonge, à cause des phénomènes apoplectiques qui peuvent survenir sous l'influence de la compression du cou par la symphyse pubienne. 11 suffit d'examiner la constitution anatomique de la région cervicale et ses rapports avec la symphyse pour voir que cet accident est peu redoutable. Les congestions ne sont pas rares chez le fœtus, quelle que soit la

PnftSEXTATION DE L EXTflfcMITÉ PF.I.VJFNNE.

présentation, mais elles reconnaissent pour cause, en général, un obstacle à la circulation du cordon.

Cependant la face est parfois le siège de congestions partielles lorsqu'ellereste pendant un temps un peu trop prolongé en rapport avec le vide de l'excavation ou de la vulve. 11 se fait alors une infiltration séro-sanguine, que nous avons déjà signalée pour le sommet et qui tient à la môme cause. En raison de la vaseularité de la face, le point infiltré est rouge sombre, violacé et même noirâtre. Les lèvres, les joues, le nez et les paupières peuvent être envahis par l'ecchymose, et le visage de l'enfant, gonflé cl déformé, a un aspect hideux. Il est utile de prévenir la famille de la possibilité de cet accident et surtout de la rassurer sur ses conséquences, car au bout de quelques jours on voit la peau reprendre progressivement sa coloration normale et l'infiltration disparait sans laisser de traces. Pendant les premiers jours qui suivent la naissance, les enfants ont parfois de la tendance à renverser la tète en arrière, ce qu'on attribue à une légère paralysie des muscles fléchisseurs. Ou plus exactement à l'altitude défectueuse qu'à subi le fœtus pendant les derniers temps de la grossesse. Ces particularités n'ont aucune importance sérieuse et n'ag- . gravent nullement le pronostic.

En résumé, la présentation de la face bien qu'un peu moins favorable pour la mère que pour le fœtus, ne mérite pas d'être considérée au point de vue du pronostic comme une présentation mauvaise. Sur les tOô cas signalés par Lachapelle, on ne sait pas quel a été le résultat du travail pour les mères, mais la proportion des mort-nés a été de 5. Soit un sur 20 environ. Ce résultat est un peu moins heureux que pour le sommet, surtout si on note que sur les 1)7 vivants, 15 ont eu besoin de secours et sont nés faibles.