PRESENTATION DE L'EXTRÉMITÉ PELVIENNE

La présentation de l'extrémité pelvienne est caractérisée par la présence, au détroit supérieur, des fesses, des genoux ou des pieds du fœtus. Dugès* se fondant sur ce que dans ces trois variétés les phénomènes du travail n'étaient pas sensiblement modifiés, les réunit en une seule présentation ou lieu d'en faire trois distinctes, comme les auteurs qui l'ont précédé. Cette modification, parfaitement rationnelle, ne fut pas tout d'abord admise, mais actuellement elle est généralement adoptée et Rainsbolham, en Angleterre, est probablement le dernier représentant de l'ancienne opinion.

Nous avons dit que la proportion des accouchements par le siège éiail aux autres comme 1 : r>t. Stollz croit que cette proportion serait seulement comme 1 : 70 si on ne tenait compte que des naissances à terme.

Les divers éléments qui constituent la présentation du pelvis ne s'observent pas au détroit supérieur avec une égale fréquence. Les fesses se présentent \ fois sur M et les pieds une fois pour 74 accouchements. On a signalé les genoux 1 fois sur environ 3,298.

J'avoue que cette dernière variété me parait difficilement admissible comme primitive, c'est-à-dire avant le début du travail. Cette position entraînerait, naturellement, l'extension des cuisses et produirait une augmentation considé-

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ralilc dans le diamètre vortical de l'œuf. Aussi ne me semble-t-elle possible qu'après sadivision, àmoinscependantque le fcetus nesoit très-petitouleliquide amniotique extrêmement abondant. On conçoit mieux que les genoux se présentent secondairement, et qu'ils soient entraînés par le flot qui s'échappe au moment de la rupture des membranes. Alors ils s'abaisseraient et deviendraient accessibles au toucher. Celte distinction me paraît avoir son importance» car nous verrons tout à l'heure que le diagnostic de la présentation du siège n'est pas toujours facile, et bien que celle des genoux soit excessivement rare, si on l'admet avant la rupture des membranes, on ajoute gratuitement une cause de doute à celles qu'on ne peut éviter. Lachap°lle qui rapporte à la suite de chacun de ses mémoires, les observations intéressantes relatives aux présentations qui en sont le sujet , n'en signale qu'un seul du genou et encore dans ce cas le diagnostie n'a été fait qu'après la rupture des membranes. Mauriceau* en signale quatre, dans l'une les membranes étaient rompues, et dans les autres l'absence de détails ne permet pas d'affirmer le véritable état des choses. Delamotte* en cite un cas, et le diagnostic ne fut précisé qu'après la division de l'œuf. En résumé, sans nier la possibilité de la présentation primitive des genoux, je crois que nous manquons de faits concluants qui la rendent indiscutable. Les observations rares signalées dans les auteurs avec détails se rapportent à des présentations secondaires.

Les différentes parlies du fœtus qui peuvent occuper le détroit supérieur dans cette présentation, se groupent de diverses manières, et si on doit tenir peu de compte de leur disposition au point de vue du mécanisme du travail, on doit la noter au point de vue du diagnostic.

l°Les fesses se présentent seules, les pieds étant inaccessibles au doigt explorateur, parce qu'ils occupent un point excentrique du détroit ou qu'ils sont relevés avec les membres inférieurs sur le plan antérieur du fœtus. 2° On sent les pieds et les fesses, alors le fa'tus est pelotonné sur lui-même et dans sa situation la plus habituelle. ."»° Les pieds seuls peuvent être accessibles au toucher. 4" Notons, pour mention, que cela a été admis pour les genoux. Ces rapports peuvent persister pendant l'engagement, après la dilatation complète et la rupture des membranes. Mais il peut survenir sur ce point des modifications profondes, au moment de la division de l'œuf, les membres inférieurs sont parfois entraînés dans le vagin par le flot du liquide qui s'écoule; au moment de l'engagement, un seul ou les deux membres inférieurs arrêtés sur le bord du bassin peuvent se relever secondairement. Comme on le voit, la modification des rapports, entre les parties qui se présentent, peuvent être extrêmement notables au moment de la rupture des membranes et le diagnostic primitif se trouve infirmé par les progrès du travail.

Il se peut faire encore que, dans quelques cas rares, l'extrémité pelvienne ne se présente pas d'aplomb au détroit supérieur, et qu'on constate des inclinaisons latérales sur les hanches, ou antéro-postérieures qui dirigent les régions sacrées ou pubiennes du fœtus un peu vers le centre du détroit. Ces variétés ne méritent d'être signalées, qu'au point de vue du diagnostic, elles se corrigent pendant l'engagement et ne deviennent jamais des causes d'intervention.

PRESENTATION DE |/eXTRKMITK l'F.I. VIENNE.

Le point do repère tic la position du fœtus dans la présentation du siège, est pris sur le sacrum.

C'auw<*«. — La cause de la présentation du siège est inconnue. On a dit (pie le fœtus, à une épocpio où il est encore très-mobile dans la cavité utérine, exécutait des mouvements qui plaçaient accidentellement son extrémité supérieure en rapport avec le fond de l'organe. Cuis, l'accroissement de son diamètre vertical ne lui permettant plus d'exécuter un mouvement de bascule qui ramène le sommet en bas, il garderait sa situation jusqu'à la fin de la grossesse. Cette explication est la constatation du phénomène, mais elle n'en donne point la cause. Quelle que soit cette cause inconnue, Velpeau* pense qu'elle peut se reproduire chez la même femme, et il eu cite une qui eut six accouchements par le siège.

Dla* nortle. — Avant la rupture des membranes, le palper abdominal fournit parfois des renseignements assez précis lorsque le sujet est dépourvu d'embonpoint. Un signe négatif qui a sa valeur est l'absence derrière le pubis de la tumeur solide et circonscrite formée par la tète ; c'est de tous les points de repère fournis par la palpation le plus facile à reconnaître. Car, même chez les femmes grasses, en soulevant le repli adipeux situé au bas du ventre, on parvient en général à sentir la tète. L'absence de ce caractère est donc un point qu'il faut noter. On cherche alors la tète à l'autre extrémité de l'ovoïde fœtal, mais là sa présence est beaucoup moins facile à constater, et il faut une certaine habitude pour limiter la région céphalique qui fuit sous la pression, n'étant plus immobilisée comme dans le détroit supérieur. De plus sa situation, relativement à la paroi abdominale, n'est point aussi superficielle. L'auscultation fait entendre le maximum d'intensité des bruits du c<eur vers le niveau de l'ombilic. Cependant ce caractère n'est pas absolument concluant, car parfois on le constate sur un point mixte qui peut tout aussi bien appartenir au siège qu'au sommet. 11 faudra donc lui accorder une valeur d'autant plus grande qu'il sera perçu sur un point plus élevé. 11 sera bon de combiner et de contrôler successivement ces deux modes d'investigation qui pourront se compléter l'un par l'autre.

La forme du globe utérin n'a rien de particulier.

Avant la dilatation, le toucher vaginal est souvent négatif, la présentation est peu accessible avant la division de l'œuf, et ne tend pas à s'engager dans le détroit supérieur. Parfois on sent une petite partie mobile fuir sous le doigt, constituée par un pied qui flotte dans le liquide; c'est un élément accessoire qui s'ajoute aux signes fournis par le palper et l'auscultation.

Lorsque la dilatation du col est un peu avancée, la forme de la poche, ordinairement allongée, proéminente, |>ermet de croire au moins que ce n'est pas le sommet qui se présente. On peut encore, dans quelques cas, sentir un pied engagé dans le col.

Au moment de la rupture des membranes, qui a lieu parfois avec un certain bruit, la quantité de liquide qui s'écoule est très-considérable eu raison des interstices existant entre les éléments de la présentation. Dans les présentations du sommet, pendant la contraction, il s'échappe peu d'eau, parce que la tète obture l'orifice utérin : dans celle du siège, l'écoulement a souvent lieu