PHÉNOMÈNES DU SECOND GROUPE

Modification»! du volume 4e Vmtérum. — Après l'accouchement le volume de l'utérus est assez variable, parfois son fond dépasse le niveau de l'ombilic, parfois il est situé plus ou moins au-dessous de ce point. L'organe forme une tumeur résistante et élastique inclinée à droite le plus souvent. La diminution du volume de l'utérus s'opère, comme nous l'avons dit, au moyen de la rétraclililé et de la résorption des éléments musculaires de nouvelle formation. On a indiqué encore parmi les causes qui amènent son retrait un dégorgement des liquides qu'il contient. Mais cette opinion peu physiologique ne me paraît pas acceptable. L'utérus n'est point une éponge inerte qui se vide par pression, et les éléments sanguins, sans cesse renouvelés par la circulation, ne séjournent pas plus dans la matrice que sur tout autre point de l'économie. 11 faut donc rejeter cette erreur inadmissible que l'utérus se dégorge lentement et sous l'effort de la contraction ou de la rétraction.

La diminution de volume de l'utérus suit naturellement une marche progressive, mau cette marche est parfois assez irrégulière ; lente au début, elle est plus active vers le cinquième jour. Chez les pluripares, l'organe revient plus lentement sur lui-même que chez les primipares. On a parfois de la peine, chez ces dernières surtout, lorsqu'elles ont un certain embonpoint, à sentir, après 9 jours, le fond de l'utérus au-dessus du détroit supérieur. Il peut être accessible encore au bout de quinze jours chez les pluripares. Cependant ce n'est qu'au bout de six semaines environ que l'organe a repris son volume normal. A mesure qu'il revient sur lui-même, ses parois augmentent d'épaisseur.

PHÉNOMÈNES DES SUITES DE COUCHES. 601

La constalation de la décroissance rapide de l'utérus a une grande importance au point de vue de l'appréciation de l'état de santé de la femme, car elle ne s'opère qu'en l'absence de toute complication morbide. Ce mouvement se suspend aussitôt que la moindre affection fébrile se manifeste et il ne reprend sa marche que lorsqu'elle a disparu. En général, l'utérus est stationnais pendant la fièvre de lait, surtout si elle s'est montrée avec une certaine intensité.

Cependant l'organe peut conserver pendant quelques jours son volume ou subir brusquement d'un jour à l'autre, dans la première semaine, une augmentation passagère sans qu'il existe aucune cause d'inquiétude.

Dans quelques cas, le mouvement ascensionnel est dû à une petite hômorrhagie interne dont les caillots sont expulsés pendant les jours qui suivent. Parfois la cause est toute mécanique et tient à la réplétion de la vessie qui repousse l'organe en haut. Il suffit alors de faire uriner la femme pour que les choses reprennent immédiatement leur situation normale. Dans quelques cas, ces explications manquent, et alors on a invoqué un état congestif assez énergique pour augmenter le volume de l'utérus et cependant insuffisant pour déterminer une hémorrhagie ; je crois que celte hypothèse s'accorde mal avec l'état des vaisseaux de sa surface interne. Les capillaires ne sont plus protégés par lepithéliuin de la muqueuse, qui s'oppose aux hémorrhagiea dans l'état normal, et on ne s'expliquerait guère, après la délivrance, la possibilité d'une congestion dont la conséquence ne serait pas une perte immédiate.

Dans ces conditions, le pouls est un élément de contrôle qui a une grande valeur. S'il conserve son.rhylhme normal, on doit être rassuré.

Il ne faut pas considérer la cicatrice ombilicale comme un point de repère fort exacte pour apprécier la diminution de volume de l'utérus, le niveau de celte cicatrice est variable chez les difïérenls sujets. II est préférable de prendre comme point de repère la symphyse à cause de sa situation immuable.

Le col utéhin revient sur lui-même par un mécanisme spécial. Pendant l'accouchement il avait complètement disparu. Après la délivrance il se reforme en partie, et mesure environ 2 centimètres. L'orifice interne a repris sa contractilîlé, bien que son ouverture ait encore un diamètre de 2 centimètres, il oppose une certaine résistance à la pénétration. Ses parois sont flasques, molles et appliquées l'une sur l'autre, il faut les écarter pour pénétrer entre elles, et leur consistance ne diffère pas de celle de la paroi vaginale. L'épaisseur du col, un peu plus notable à la base, chez les primipares, est égal sur tous les points chez les multipares. Elle augmente un peu dans les deux jours qui suivent l'accouchement, mais l'orifice interne est encore très-perméable. D'après Négrier, ses bords, chez les primipares sont un peu renversés. Vers le troisième jour, la muqueuse cervicale qui remplit presque complètement la cavité du col est mollasse, tomenteuse et forme des plis verticaux assez marqués. Les plis de l'arbre de vie reparaissent ; le col qui a subi une diminution de longueur ne mesure pas plus de 5 à 6 millim. et sa circonférence est inégale.

Progressivement la col acquiert plus de fermeté, et vers le dixième jour le

ACCOUCHKMKIST.

doigt pénètre avec une certaine difficulté jusqu'à l'orifice interne. Vers le quinzième, les déchirures de l'orifice externe qui se sont produites sous l'influence de l'expulsion du fœtus sont cicatrisées. Au trentième jour, la forme du col est cylindrique, il n'a p.'is encore repris sou volume délinitif. L'orifice inférieur est transversal et irrégulier, ses bords sont déchiquetés, et les lèvres un peu molles peuvent encore être écartées. Il n'a repris sa forme définitive que six semaines ou deux mois après l'accouchement, et reste plus volumineux que chez les multipares.

TranefaécN uiilHneM. — Nous avons dit que la rétractilitè était un des agents de la diminution du volume de l'utérus. Cette force agit d'une manière lente et continue sans causer de souffrance; cependant l'organe surexcité parla présence d'un caillot, de débris de membranes, réagit contre ces corps étrangers et la rétractilité portée brusquement à son summum de puissance se transforme en contraction douloureuse. Le résultat de celte contraction prend le nom de tranchées.

Les tranchées ne sont donc que des contractions secondaires. Elles commencent dans les premières heures qui suivent ladélivrance, et se prolongent en général pendant 2-4 ou 56 heures. Cependantleur durée peut être beaucoup plus longue et dépasse, dans quelques cas rares l'époque de la fièvre de lait, pendant laquelle, alors, elles diminuent d'intensité. Lorsque l'enfant prend le sein, elles reparaissent, surtout si le mamelon est douloureux et enflammé. Ce phénomène que les Anglais ont utilisé dans les cas d'inertie utérine, s'explique par une action réflexe due aux sympathies qui unissent les deux organes.

Les tranchées persistent aussi longtemps que des caillots formés dans la cavité utérine, ou qu'un débris de membranes, jouent le rôle de corps étrangers. Cette dernière cause est certainement la plus active pour déterminer leur persistance, car l'utérus est impuissant à expulser un corps que son petit volume soustrait à la pression efficace de ses parois.

Comme les autres contractions les tranchées sont intermittentes, leur durée peut être un peu plus longue ; elle varie entre une demi et deux minutes. Leur point de départ est vers la région ombilicale et elles se terminent vers la fin de la région sacrée. Parfois elles commencent vers les parties latérales de l'utérus pour aboutir dans les lombes. Après chacune d'elles on voit sortir un peu de sang ou un caillot, si elles se répètent fréquemment et s'il ne sorte rien du col, soit dans le vagin, soit à la vulve, on peut presque affirmer que l'utérus contient un fragment de membranes.

En en appliquant la main sur l'hypogastre pendant une tranchée, on sent l'utérus se durcir, il devient plus globuleux et se rapproche légèrement de la ligne médiane. Quand les tranchées sont extrêmement fréquentes et énergiques, elles laissent un endolorissement de la région utérine qui s'exaspère par la pression. Alors il n'est pas rare de voir naître un mouvement frébrile qui pourrait faire croire à l'invasion d'une affection puerpérale.

La valeur du symptôme : intermittence, qui caractérise les tranchées, et qui pourrait rassurer, est fort atténuée par la persistance de la douleur utérine. Cependant l'absence du frisson, presque inévitablement lié au début des affections puerpérales, sera tin signe favorable.

PHÉNOMÈNES DES SUITES DE COUCHES

oor,

En traitant des soins à l'accouchée nous indiquerons les moyens d'atténuer ou môme de suspendre les tranchées quand leur persistance ou leur intensité présentent des inconvénients sérieux.

11 est des femmes chez lesquelles les tranchées sont à peine notahles, on a dit qu'elles étaient beaucoup plus fréquentes et plus prolongées chez les multipares que chez les primipares; plus après un travail laborieux et long qu'aprés un accouchement facile. C'est encore là une de ces assertions traditionnelles que tout le monde répète et qui n'ont d'autre garant que leur antiquité. J'ai cherché à vérifier cette opinion et j'avoue que je crois que si parfois elle est exacte, les faits lui donnent de si fréquents démentis, que l'on ne peut guère lui accorder d'importance. Les idées théoriques qu'on a émises pour la soutenir ne sont pas très-scientifiques et prétendre qu'un utérus primipare se contracte mieux ou est moins gorgé de sang, qu'un utérus pluripare, est une puérilité qui ne mérite pas qu'on la discute. Marotte a dit que dans certains cas les tranchées seraient dues, non pas a l'expulsion des caillots, mais à une névralgie lombo-abdominale. La douleur serait liée à une irritabilité insolite des libres musculaires, dépendant d'un travail long et pénible ; l'utérus endolori serait en proie à une sorte de téuesme, de là une névralgie lombo-abdominale. L'auteur appuie cette théorie seulement sur l'observation de deux faits qui sont fort loin d'être concluants. Il est possible cependant que l'élément névrosique se mêle parfois aux douleurs des tranchées, mais il ne faut pas voir dans ce fait accessoire le point le plus important du phénomène.

Dewees, cité par Cazeaux, a observé plusieurs fois une douleur extrêmement vive et continue se manifestant immédiatement après la délivrance vers le sommet du sacrum ou du coccyx. Elle coexiste avec les tranchées et en est parfaitement distincte par son siège et sa continuité. Celte douleur est très-probablement due aux compressions nerveuses qui ont lieu pendant l'expulsion. J'ai constaté le même phénomène au niveau d'un des trous souspubiens chez deux dames qui pendant le travail avaient cruellement souffert dans cette région. On peut noter parfois des douleui-s analogues sur le trajet du nerf sciatique ou dans la région postérieure du bassin. Les névralgies qui résultent de ces compressions peuvent persister d'une manière plus ou moins accusée pendant un certain temps après la délivrance. Mais, je le répète, elles n'ont aucun rapport avec les tranchées et n'exercent aucune influence sur leur manifestation.

tion des fibres musculaires de l'utérus, qui subiraient la transformation graisseuse avant de disparaître. C'est l'avis d Hamilton. Ileschl cité par Churchill a émis une opinion encore plus radicale, et que Matews Duncaii semble partager. Selon Ileschl, les fibres musculaires de l'utérus du quatrième au huitième jour après l'accouchement, subiraient complètement la dégénérescence graisseuse d'urie façon à peu près égale partout. L'utérUS deviendrait friable et les fibres, passeraient de la couleur rouge au jaune1 sale. Vers le trentième jour on verrait dans la couche la plus externe de l'organe, des noyaux, puis des cellules et enfin des fibres qui composeraient la nouvelle

substance de l'utérus. Il prétend môme que les veines et les capillaires subissent une transformation analogue.

J'ai quelque raison de croire que l'opinion de Retzius, si souvent cité, s'est introduite en France par une simple communication orale. Dans tous les cas, l'opinion de Retzius, d'Heschl et de Duncan repose sur une erreur physiologique tellement énorme, que je suis surpris qu elle ait été acceptée sans réflexion. Cette théorie de la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires est basée sur ce fait qu'on trouve des globules gras dans les lochies. Mais il est élémentaire qu'en admettant la transformation graisseuse, les globules adipeux seraient repris par absorption, et qu'il est impossible qu'ils soient excrétés à la face interne de l'utérus. Les fibres musculaires ne sont pas les seuls points de l'organe où on observe les globules graisseux. Je ferai remarquer qu'on en trouve en abondance dans la trame de la muqueuse qui se régénère, non-seulement dans sa trame, mais encore dans les corps fusiformes qui s'y développent. On en trouve également dans les leucocytes des lochies. Charles Robin nie absolument que les éléments musculaires de l'utérus subissent la transformation graisseuse pour reprendre leur diamètre normal. Ils contiennent, il est vrai, des globules gras, mais ces éléments y existent depuis le troisième mois de la gestation, et pendant le reste de la grossesse ; il n'est donc point surprenant qu'on en rencontre après l'accouchement.

On comprend fort bien qu'une partie des éléments musculaires devenus inutiles après l'accouchement disparaissant, et que l'étendue des fibres décroisse de volume pour reprendre ses diamètres normaux, mais on ne conçoit pas la nécessité physiologique de cette rénovation complète. Ch. Robin a noté qu'alors que l'utérus est revenu presque à son volume normal, les fibres sont plus courtes et plus étroites que pendant la grossesse.

Élude de la «urfaee interne de l'utéra» npre» l'accouchement. —

Cette étude comprend trois points principaux : 1° l'examen de la parlie sur laquélle s'insère le placenta ; 2° celui du reste de la surface utérine ; 3° enfin l'évolution de la nouvelle muqueuse. Nous emprunterons nos documents à la thèse de Colin, et surtout au mémoire si complet et si précis de Charles Robin.

Ex au en de l'insertion pi.acentaire . — Nous savons que la muqueuse utérine au niveau du placenta n'est pas devenue caduque. Son épilhélium hypertrophié, et une faible portion de sa couche superficielle accompagnent seules le délivre et on ne voit pas là une muqueuse de nouvelle formation naître au-dessous de l'ancienne, comme sur le reste de la surface utérine.

L'étendue de la surface d'implantation du placenta diminue rapidement sous l'influence de la rétraction utérine; son diamètre décroit progressivement, niais en même temps elle gagne en épaisseur, et au bout de quelques jours son relief est de quinze ou dix-huit millimètres.

D'abord circulaire, elle s'allonge et forme un ovale irrégulier à grand dia • mètre vertical. Sa surface rugueuse, anfractueuse et mamelonée devient brunâtre et se ramollit jusqu'à prendre une consistance pultacée. Bientôt ses bords saillants et irréguliers se continuent avec la môme couche de mu-

PHÉNOMÈNES DES SUITES DE COUCHES

queuse qui tapisse le reste de la surface utérine. On peut voir sur cette espèce de plaque formant relief les orifices vasculaires obstrués par des caillots fibrineux d'un brun rougeâtre ou décolorés. Ces caillots pénètrent dans les sinus du tissu musculaire sous-jacenls où ils forment des saillies qui contribuent a augmenter le relief de l'insertion placentaire. Les caillots fibrineux peuvent persister au delà de vingt-cinq joursaprès l'accouchement; ils sont fermes, cylindriques. Leur volume diminue à mesure qu'ils pénètrent dans le tissu musculaire et ils se terminent en pointe au niveau de leur contact avec la muqueuse. Presque tous les capillaires de la région renferment de* leucocytes volumineux à granulations grisâtres ou graisseuses.

Le relief de cette couche persiste jusqu'à ce que l'utérus ait repris son volume normal. Les caractères si tranchés que nous avons signalés s'effacent, il est vrai, mais elle présente encore une étendue de deux centimètres et une saillie de trois à cinq millimètres. Les caillots fibrineux sont vermiformes et ne pénètrent que de quelques millimètres dans les sinus; la muqueuse régénérée ferme du côté de la cavité utérine les ouvertures de ces derniers. Les traces de l'insertion placentaire ne s'effacent qu'au bout d'un temps fort long.

Chez les femmes qui succombent à la fièvre puerpérale peu de temps après l'accouchement, celte région est noirâtre et plus ou moins ramollie et même gangrenée. Le relief qu'elle forme a pu être pris pour des débris du placenta restés adhérents et en voie de décomposition.

Avant les recherches que nous venons de rapporter, les auteurs avaient émis sur le mode de production du relief formé par l'insertion placentaire des opinions inexactes. Pesormaux l'attribuait à ce que les vaisseaux si nombreux de cette région ne permettaient pas à son tissu de revenir rapidement sur lui-même. Jacquemicr pensait que cette surface criblée de trous était moins contractile que lés autres parties qui subissent la rétraction normale et faisait hernie au milieu d'elles.

Au point de vue de la pratique il est fort important de tenir compte de la disposition de cette région, car il se pourrait que la main introduite dans l'utérus, prit ce relief pour une portion du placenta adhérent ; et on conçoit les désordres qui résulteraient des tentatives faites pour l'arracher.

Aspect de la face interne de l'utérus après l'accouchement. — La surface interne de l'utérus est couverte par une couche de sang coagulé qu'on enlève au moyen du lavage. Le tissu sous-jacenl est rougeâtre, inégal, déchiqueté, et comme réticulé. On y voit des traclus filamenteux libres par une de leurs extrémités. 11 existe en outre des petites plaques jaunâtres ayant l'aspect du tissu de la caduque. En grattant la surface utérine on enlève une couche épaisse de 1 à 2 millimètres, plus notable vers le fond que sur la partie inférieure de l'organe. Elle est d'un gris rougeâtre, friable, s'écrasant sous le doigt. Examinée au microscope, cette couche présente une assez grande vascularité, son tissu amorphe n'est point encore analogue à celui des muqueuses, il est dépourvu des glanduies qu'on observe dans celle de l'utérus et il n'existe pas d epèlhelium à sa surface. C'est lelissu imparfait de la nouvelle muqueuse que nous étudierons tout à l'heure.

600 ACœi.CIlKMLM.

L'insertion du placenta, mamelonnée, anfractueuse est recouverte par une couche de sang coagulé, qui s'enfonce dans les anfractuosités.

La cavilé du col, à sa limite supérieure se termine par un bord déchiqueté, saillant, d'où se détachent de petits lambeaux de 1 ù 7 millimétrés, flottants dans la cavité du col. En grattant cette partie au moyen d'un scapel on n'enlève pas une membrane analogue à celle que nous avons signalée dans le corps, on ne rencontre sur ce point qu'un mucus filant, transparent et un peu rougeâlre. La muqueuse du col ne fournit rien à la caduque, on comprend donc qu elle n'ait pas besoin de se régénérer puisqu'elle ne subit pas d'exfoliation.

Évolution de la kouvflli: mi-oi-ki-se. — La couche pulpeuse que nous avons signalée tout à l'heure à la face interne de l'utérus est la nouvelle muqueuse remplaçant celle qui a fourni la caduque, de manière à ce que le tissu musculaire ne reste pas à nu après la délivrance. Ch. Robin fixe le début de son apparition vers le quatrième mois de la gestation. Mais une observation de Itance qui l'a vue au'quatre-vingt-dixièinc jour, prouve qu'elle peut exister plus tôt. Elle se développe entre la caduque et la paroi musculaire de l'utérus.

Les auteurs qui l'ont remarquée avant ou immédiatement après l'accouchement ont méconnu sa nature, et Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique, la considère comme une fausse membrane développée sur une surface liaumatiquc. Colin, qui, le premier, en a fait une étude complète a parfaitement observé les faits, seulement il en a donné une interprétation inexacte. Il a bien reconnu sa nature muqueuse, mais il s'est trompé sur son origine. Mien que les travaux dcCostc sur la caduque fussent déjà connus à cette époque, il considère celte membrane comme un produit d'exsudation; pour lui la couche pultacèe qu'on observe sur la surface utérine après la délivrance, ne serait que, l'ancienne muqueuse qui reprend progressivement ses propriétés primitives. Les recherches plus complètes de Ch. Piobin ont résolu la question d'une manière définitive. Kn Angleterre son opinion a été soutenue par Triestley contre Duncan, qui semble se rattacher à la théorie de Colin.

Au moment de l'accouchement, la nouvelle muqueuse est donc constituée par un tissu amorphe, mou, presque sans consistance, et d'un gris rougeâlre parcouru par de très-lins vaisseaux. Vers le neuvième jour commencent à apparaître des cellules éphtéliales, par groupes isolés de cinq ou six. Ce n'est que vers le vingt-cinquième, ou même plus lard quelles forment une rangée superficielle continue à la surface de la trame, alors elles sont polyédriques, elles ne deviennent prismatiques qu'après le quarantième jour, et ce n'est que plus tardivement encore qu'elles sont munies de cils vibratils.

Vers le dix-huitième jour, commencent à apparaître dans la muqueuse, les glandes qui lui sont propres, mais elles sont remplies d'épilhélium nucléaire. La consistance de la membrane n'a pas augmenté d'une manière très-notable, elle peut encore être enlevée par le raclage. Sa trame est composée de corps fusiformes, généralement courts, entre-croisés dans toutes les directions. Ces éléments sont plongés dans une matière amorphe, abondante, très-molle

PHÉNOMÈNES DES SUITES DE COUCHES. 607

et parsemée de nombreuses granulations graisseuses dont le volume varie d'un sujet à l'autre. Celte trame est parcourue par de nombreux capillaires contenant, pour la plupart, beaucoup de leucocytes dans leur intérieur. Il est facile de détacher des vaisseaux, qui passent dans le tissu contractile, les libres musculaires qui forment une couche circulaire autour de ceux dont le diamètre dépasse 0,01.

Au trentième jour, la consistance de la' muqueuse est encore faible, elle s'enlève encore par le raclage, et ce n'est que vers le soixantième jour que son organisation est assez avancée pour qu'on ne puisse plus en séparer que de minces lambeaux.

Ix>s capillaires qui l'animent augmentent progressivement de volume, et sa teinte passe au gris blanchâtre, dont la nuance diffère du gris rougeàlre du tissu musculaire, l.a matière amorphe est parsemée de noyaux embryoplas- ' tiques et de corps fusiformes. Elle est en outre parsemée de granulations moléculaires et de granulations graisseuses.

Lorsque l'évolution de la nouvelle muqueuse est complète elle se confond habituellement avec celle du col sans traces de séparation. Cependant Ilacihorski a noté que, dans plusieurs cas, il existe sur le point de réunion des inégalités imitant en quelque sorte une reprise faite dans une étoffe de laine.

Loehlc.— On a donné le nom de lochies aux produits excrétés parla vulve pendant les suites de couches. Ces produits sont fournis surtoutparla surface d'insertion du placenta, qu'on a considéré comme une plaie. Cette idée est assez juste ; cependant il ne faudrait pas pousser la comparaison au delà de certaines limites et croire que le travail de réparation qui se manifeste sur ce point est identique, par sa marche et ses produits, à celui qu'on observe sur les Mirfaces traumaliques. Ce que nous avons exposé dans le chapitre précédent suffirait pour le faire pressentir. Il est encore moins exact d'assimiler le travail réparateur à une réunion par première intention; la durée de l'écoulement sanguin, sa réapparition, la sécrétion dont l'utérus est le siège pendant un temps assez long rendent une pareille opinion absolument inadmissible.

La sécrétion, qui accompagne la réparation de la muqueuse utérine, présente des conditions spéciales comme le tissu sur lequel elle se développe possède des caractères tout à fait particuliers.

Cependant, si les éléments constituants des lochies ne permettent pas de les considérer connue un produit de suppuration résultant d'un traumatisme ordinaire, il n'en est pas moins vrai que la femme, dans l'état puerpéral, se trouve, au point de vue des dangers qu'elle peut courir, dans des conditions analogues à celles d'une opérée.

L'aspect des lochies aux diverses périodes des suites de couches leur a fait donner des noms différents. On les a appelées sanfjuinolentes, séreuses, purulentes et laiteuses. La première de ces dénominations pourrait être seule conservée; les autres sont inexactes et doivent être oubliées. Nous verrons tout à l'heure que les lochies sont séro-inuqueuses et non séreuses, qu'elles ne sont pas purulentes dans l'état physiologique et encore inoins laiteuses. Les déno-

niinntions de lochies rouges ou blanches, qui appartiennent au langage vulgaire, me semblent préférables ; elles sont mieux comprises des gardes et des malades qu'on interroge. Il vaut donc mieux les employer dans la pratique.

Ch. Robin a étudié les éléments constituants des lochies, qui sont extrêmement complexes. Le sang, qui s'écoule de trois à six heures après la délivrance, contient une proportion assez importante de leucocytes et qui varie de 1 à 10 p. 100. Nous avons déjà noté plus haut la présence de ces éléments en quantité assez considérable dans les capillaires et dans le tissu de la muqueuse utérine en voie de régénération. Ch. Robin n'a pu préciser si ces leucocytes viennent exclusivement du sang ou si un certain nombre ne se sont pas produits à la surface interne de l'utérus.

Pajot a signalé la présence du pus, comme phénomène, dans les premiers moments qui suivent l'accouchement. L'élément qui sert à caractériser le pus est le leucocyte, qu'on appelle aussi globule du pus : mais la constatation des leucocytes est absolument insuffisante pour croire à la suppuration. On sait qu'ils se forment dans un grand nombre de circonstances sans qu'on puisse admettre un phénomène d'inflammation, et ils existent normalement à la surface des muqueuses. Comme le dit Ch. Robin, les leucocytes donnent au pus sa couleur, mais non sa nature. Ce ne sont pas les leucocytes qui constituent essentiellement le pus, mais bien le sérum.

A la fin du premier jour, le liquide qui s'écoule par la vulve ne contient plus qu'un tiers de globules rouges; les autres éléments sont fournis par les leucocytes isolés ou agglutinés en masses plus ou moins volumineuses, par les cellules épilhélialcs du vagin en nombre variable. Le liquide séro-muqueux, qui tient ces éléments en suspension, est visqueux, parsemé de granulations moléculaires grisâtres et d'un certain nombre de granulations graisseuses qu'on ne saurait attribuer aussi prématurément a l'altération des libres musculaires.

A partir du deuxième jour, les leucocytes augmentent et les globules rouges diminuent, les lochies prennent une teinte roussâtre qui passe au gris jaunâtre à partir du quatrième jour. Cependant il n'est pas rare de voir reparaître, après la fièvre de lait, le sang presque aussi coloré qu'après la délivrance. En dehors de cette recrudescence hémorrhagique, cl jusqu'à la fin des suites de couches, les leucocytes sont l'élément prédominant des lochies, les granulations crises sont aussi extrêmement abondantes, tandis que les granulations graisseuses diminuent.

La nouvelle muqueuse utérine est tapissée par une couche d'un fluide visqueux contenant des granulations grises, des globules de graisse très-nombreuses, des hématies, des leucocytes ; à partir du dixième jour, des cellules épilhélialcs, des corps fusiformes, et des noyaux embryo-plastiques. Dans la cavité du col, le mucus est plus visqueux encore; il est gris ou un peu rougcàtre.

La nature du liquide lochial ne change pas d'une manière sensible peu dant les suites de couches, à partir du moment où le sang ne les colore plus. Les différentes dénominations qui ont été données aux lochies sont donc inexactes.

PHÉNOMÈNES DES SUITES DE COUCHES

L'abondance de l'écoulement est variable aux différentes périodes des suites de couebcs ; on peut dire qu'il est progressivement décroissant, cependant avec quelques recrudescences ou des arrêts passagers possibles. Immédiatement après la délivrance, l'écoulement est lent et se fait en petite quantité ; après plusieurs heures, il devient assez actif. Pendant la fièvre de lait, il diminre ou se suspend presque complètement, puis il subit une recrudescence momentanée. Enfin il entre dans une période régulièrement décroissante dont la durée est fort variable. 11 est impossible de préciser la quantité de lochies que perd une accouchée, son évaluation par le nombre de serviettes salies n'a ' qu'une valeur insignifiante.

Je n'ai pas remarqué, comme l'indique la tradition, que la durée ou l'intensité des lochies fût en rapport avec l'état habituel de la menstruation de l'accouchée, ou avec le régime plus ou moins substantiel auquel elle a été soumise pendant la grossesse. Sur ce point on observe les plus grandes variations. Parfois la durée des lochies est de 40 jours, ce qui est assez rare. Il n'est pas toujours facile de la préciser ; dans quelques cas, une leucorrhée abondante leur succède, et il est assez difficile d'établir les limites réciproques des deux phénomènes. Cazeaux* qui compare l'utérus à une éponge, prétend que parfois il est le siège d'un engorgement humoral, et que les lochies se prolongent si l'organe ne se rétracte pas fortement pour exprimer les liquides qu'il contient dans son tissu. Il m'est impossible d'admettre une pareille théorie qui n'est plus de notre époque, et d'accepter comme sérieuse la comparaison entre un organe aussi contractile et aussi activement vasculaire, que l'utérus, et une éponge dans lesquels les liquides restent stagnants.

Parfois l'écoulement lochial disparait au bout d'une huitaine de jours. VeL peau * cite plusieurs faits dans lesquels il a complètement fait défaut. Ces observations constituent de très-rares exceptions. Ordinairement les lochies ont une durée qui varie entre vingt et trente-cinq jours.

Il arrive souvent qu'à une époque plus ou moins rapprochée de la fin des suites de couches, l'écoulement sanguin reparait, il peut prendre les proportions d'une hèmorrhagie assez persistante et revenant à plusieurs reprises. L'accident peut tenir à un état morbide des organes générateurs ; nous étudierons cette cause au chapitre de la pathologie. Ces pertes, qui affaiblissent beaucoup les femmes, môme lorsqu'elles sont peu abondantes n'ont pas reçu jusqu'ici d'explication satisfaisante.

Je les attribue à l'état de la circulation de la muqueuse utérine. Nous avons vu qu'aux époques menstruelles, l'hèmorrhagie se produit, en outre de la congestion ovarique, par un desquammation de l'èpithèlium utérin qui protège et recouvre les capillaires ; ces vaisseaux sont alors réduits à leur tunique à noyau qui livre passage au sang. L'èpithèlium utérin n'est complètement organisé qu'à une époque assez avancée des suites de couches, avant cela.il ne forme pas l'enveloppe protectrice qui existe à 1 état normal. On conçoit alors, que sous l'influence d'une imprudence, quand les femmes se lèvent trop tOt (et c'est dans ces conditions surtout que se manifestent les hémorrhagies), les capillaires incomplètement protégés fournissent du sang comme à l'époque des règles. Ici les efforts remplacent la congestion ovarienne. jouis acc 39

gjQ ACCOrCHi'MFNT.

11 n'est pas rariî de voir les lochies se suspendre pendant quelques heures et même un jour ou deux sous l'influence d'une émotion ou sans cause appréciable. Ce phénomène ne présente aucune gravité lorsque l'état général de la femme indique qu'il n'est pas lié à une affection puerpéraie.

Les lochies ont une odeur spéciale et caractéristique qui commence à se manifester ordinairement vingt-quatre ou trente-six heures après la délivrance. Son maximum d'intensité se montre vers le cinquième jour; elle est très-tenace et le doigt qui en est imprégné ne s'en débarrasse qu'après des lavages plusieurs fois réitérés.

Chez quelques femmes,les lochies acquièrentunc fétidité insupportable qui reconnaît, le plus souvent, pour cause la malpropreté, des caillots, des débris de membranes ou de placenta en décomposition dans l'utérus. Cependant il semble, dans certains cas, que la fétidité ne tienne qu'à des conditions individuelles, et tout à fait étrangères aux causes que nous avons signalées. Il est des femmes dont la sécrétion vaginale est extrêmement odorante en dehors de la gestation, tandis que chez d'autres elle ne présente aucune odeur. Il est possible qu'il faille attribuer à une disposition analogue la différence qui existe entre la fétidité des lochies.

L'écoulement lochial prend une odeur gangreneuse lorsqu'un des points du vagin a été mortifié par la pression trop prolongée du fœtus. 11 faut alors redouter l'établissement d'une fistule vésico-vaginale.

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erow.ea*e et l'accouchement. - En même temps que l'utérus revient à son volume normal, les ovaires reprennent leur direction horizontale. La cloison des ligaments larges se reforme, les ligaments ronds se raccourcissent et diminuent de longueur, mais ces modifications se font d'une manière assez lente, surtout si on les compare à la rapide déplétion de l'utérus qui a perdu brusquement la plus grande partie de son volume par le fait de l'accouchement. Il résulte de cette différence une indication pratique tnVimportanle.

Les ligaments qui maintiennent l'utérus ne lui prêtent leur concours qu à partir du moment où ils ont repris leur longueur normale. Jusque-là, il obéit aux lois de la pesanteur, et si la femme se lève trop tôt, il sera entraîné par son propre poids en état de version, le plus souvent a droite, puisque c'est la situation qui lui est le plus ordinaire pendant la grossesse. Plus tard les ligaments se raccourciront, il est vrai, mais leur puissance rétractile sera insuffisante pour ramener l'organe à sa rectitude normale. La femme restera atteinte d'une incommodité qui sera attribuée au défaut des soins de l'accoucheur. Dans l'immense majorité des cas les déplacements de l'utérus reconnaissent pour cause l'imprudence de la femme.

Le vagin, la vulve, le périnée et la paroi abdominale qui ont subi une distension mécanique, reprennent progressivement leur état normal, sauf cependant quelques modifications qui peuvent survenir et persister.

Le vagin peut conserver un peu plus d'ampleur et un peu moins de tonicité. Il n'est pas rare de voir la partie inférieure de sa paroi postérieure

PHÉNOMÈNES D.S SUITES I>E COUCHES. 011

former un bourrelet notable derrière la vulve. L'anneau vulvaire, lorsqu'il a subi une déchirure étendue, reste un peu altéré dans sa forme et sou diamètre. La peau de l'abdomen peut conserver une certaine flaccidité et garde les traces des éraillures qui la vergettaient. Les muscles droits restent parfois écartés au lieu d'être contigus par leur boid interne.

Fièvre de lait. — L'établissement de la lactation s'accompagne ordinairement d'une excitation générale à laquelle on a donné le nom de fièvre de lait.

Les anciens ont exagéré l'importance que cet état pouvait prendre au point <le vue de la santé ultérieure de la femme; et les révolutions laiteuses jouent pour eux un grand rôle dans les suites de couches fâcheuses.

L'observation plus exacte des modernes a fait justice de ces exagérations, et l'on connaît maintenant la nature de ces prétendus dépôts ou abcès laiteux qu'on rencontre dans les affections puerpérales.

11 ne faudrait pas cependant tomber dans l'exagération contraire de ceux qui veulent de nos jours nier l'existence de la fièvre de lait. Il est certain que dans le plus grand nombre des cas, surtout chez les femmes qu: ne sont pas nourrices, quarante-huit heures après l'accouchement, les seins s*; gonflent, la femme éprouve des malaises, de la céphalalgie, souvent du frisson, de la soif et le pouls accéléré, peut dépasser quatre-vingt-dix et même cent pulsations. L'apparition de ce groupe de symptômes n'est niable pour personne, qu'on lui accorde la valeur d'une simple réaction physiologique intense, ou qu'on le considère comme une véritable lièvre passagère.

Quelques auteurs ont nié la fièvre de lait parce que parfois la réaction fébrile manque ou est à peine marquée. Dans quelques cas on a noté, lorsqu'elle se produit, une lésion restreinte et passagère de quelque point limité de l'appareil de 1 1 reproduction, et on a voulu faire de ce phénomène coïncidant, la cause de la fièvre. C'est fermer bien gratuitement les yeux sur l'évidence de la loi générale pour lui substituer les exceptions. Uu l'on reconnaît l'existence de la réaction générale, et alors il devient puéril de discuter la dénomination qu'on lui donne, lorsqu'on est d'accord sur la valeur des faits qui la caractérisent; ou on la nie, mais la négation d'un fait d'observation vulgaire a bien peu de chances de s'imposer à l'opinion d'une manière durable.

Les modifications progressives que subissent les glandes mammaires dans le cours de la grossesse, se traduisent extérieurement par une augmentation de volume et souvent par la sécrétion d'un liquide abondant qu'on nomme colostrum. Le colostrum diffère du lait parfait par ses éléments constituants. Il est jaunâtre ou d'un blanc mal, visqueux, filant, de saveur fade parfois un peu amère ; sa densité est plus grande que celle du lait, et il contient plus d'albumine et de sels. Examiné au microscope, il présente des globules irréguliers, liés entre eux par une matière visqueuse, et d'un diamètre inférieur à ceux du lait ordinaire. 11 tient en outre en suspension des corpuscules particuliers, globuleux, irréguliers, jaunâtres, de 0,01 â 0,05 de diamètre appelés corpuscules granuleux.

Simon a donné l'analyse suivante du colostruni :

Eau

Matières grasses

Casrine.

Suere île lait Sels

Après l'accouchement, la sécrétion du colostmm augmente, mais elle ne change pas de nature et c'est seulement à partir de la fièvre de lait que ie liquide se transforme ; alors les corps granuleux commencent a disparaître, les globules du lait prennent une forme régulière et deviennent par leur nombre l'élément prédominant du liquide sécrété. Le phénomène qui me parait le plus important dans la fièvre de lait, n'est pas l'augmentation de la sécrétion lactée, mais bien la modification du liquide qui acquiert ses propriétés définitives.

La fièvre delait se manifeste ordinairement quarante-huit heures après l'accouchement. Cependant son apparition est dans quelques cas plus ou moins tardive. L'intensité des symptômes qui la caractérisent est extrêmement variable selon les sujets. Elle est en général plus intense chez les femmes déjà mères et qui ne nourrissent pas, que chez les primipares, surtout lorsqu'elles allaitent leur enfant. La volume de la glande mammaire n'a pas toujours une influence très-grande à ce point de vue, et certaines femmes qui ont le sein a peine développé ont une fièvre de lait assez forte, tandis que d'autres, dont les seins volumineux laissent échapper le lait en abondance, ne présentent pas de phénomènes généraux appréciables.

Les différences qu'on observe sous ce rapport sont assez tranchées pour qu'il soit difficile d'exposer spécialement chacune des nuances que présente la fièvre de lait. Nous décrirons seulement les phénomènes qui se rapportent aux cas les plus complets, et il suffira d'indiquer que les symptômes peuvent être moins tranchés, moins entièrement groupés ou qu'ils peuvent même manquer tout à fait, pour qu'on fasse la part des individualités.

Environ quarante-huit heures après l'accouchement les mamelles augmentent de volume et se durcissent, les veines de la région, plus apparentes, se dessinent sous la peau. La femme éprouve de la céphalalgie, souvent de légers frissons, des bouffées de chaleur; la peau d'abord sèche, se couvre de sueur au bout de quelques heures. On observe de la soif, de l'inappétence, le pouls devenu vif et fréquent, atteint quatre-vingt-dix ou cent pulsations, puis devient souple cl large ; la lace est animée, la langue blanchâtre, et la femme éprouve parfois une courbature générale.

Le gonflement des seins, très-sensibles à la pression, augmente; le tissu cellulaire environnant participe à ce gonflement qui peut s'étendre jusqu'au creux axilluire, et la femme ne peut rapprocher les bras du corps. Parfois la tension est assez grande pour que la respiration s'en trouve gênée. Les lochies sont moins abondantes pendant cette période et quelquefois même elles s'arrêtent entièrement.

Cet état dure vingt-quatre ou quarante-huit heures, [puis la tension

RÉSUMÉ. 0 I 5

disparaît , le lait coule en abondance et les traces de la réaction générale que nous venons de décrire s'effacent entièrement. Elle est dans tous les cas beaucoup moins vive lorsque l'enfant prend le sein peu après l'accouchement. La succion prévient l'engorgement des canaux galactophores, et la nouvelle fonction s'établit sans secousses.

Dans quelques cas le pouls dépasse cent pulsations et la fièvre persiste au delà des limites que nous avons indiquées. Il faut s'assurer alors qu'elle n'est pas liéii à une déchirure de la vulve ou au début d'une affection puerpérale. Dans ces conditions, lorsque la lésion est légère, on peut observer un temps d'arrêt dans l'évolution de la sécrétion mammaire, qui reprend sa marche quand le trouble passager a disparu.

Après la fièvre, les seins des femmes qui ne nourrissent pas laissent échapper spontanément du lait en abondance, cet écoulement qui diminue progressivement cesse en général au bout de huit ou quinze jours ; mais longtemps encore on peut, en pressant le mamelon, faire sortir quelques gouttes de lait.

Il est des femmes chez lesquelles cette sécrétion, qu'on pourrait appeler latente, car elle ne se trahit point à l'extérieur, dure plusieurs années. Parfois, au contraire, le lait continue à être sécrété en si grande abondance, même au delà des suites de couches, que l'intervention est nécessaire pour arrêter cette cause d'épuisement. On observe dans quelques cas rares l'absence complète de fièvre de lait et de sécrétion lactée.

Je ne rapporterai pas toutes les hypothèses qui ont été émises pour expliquer la cause de la fièvre de lait. Les moins invraisemblables consistent à admettre qu'elle est due à l'engorgement des canaux galactophores qui sont fortement distendus avant que la sécrétion ne commence. On a dit aussi que le développement subit d'une nouvelle fonction très-active était une explication suffisante des troubles généraux qui se manifestent dans l'organisme.

La mort du fœtus antérieure à l'accouchement n'empêche pas la production de la fièvre de lait. Skiuncr a observé un cas assez curieux dans lequel elle s'est manifestée au neuvième mois chez une femme qui était accouchée prématurément an septième.

Eu parlant des soins à l'accouchée nous indiquerons ce qu'il convient de faire dans les cas qui réclament l'intervention.

RÉSUMÉ