uxnufîHEMF.Yr

du diaphragme. Channing etCazeaux * ont émis l'opinion assez hypothétique que leurs efforts ne seraient qu'apparents, et ne fourniraient qu'un faible secours pour l'expulsion.

La contraction des muscles volontaires, pendant l'insensibilité, s'exerce dans des conditions défavorables au point de vue de la direction du travail, et c'est là un inconvénient notable du chloroforme ; on n'est pas le maitre de stimuler les efforts ou de les modérer selon la nécessité. Cependant, lorsque l'anesthésie est légère, il arrive parfois que la femme comprend les ordres qu'on lui donne, et qu'elle les exécute, bien qu'elle reste insensible à la douleur.

On a prétendu que le périnée présentait moins de résistance à la distension en raison de la paralysie de ses muscles, qui ne sont pas inspirateurs, et qui subissent l'action de l'anesthésique. Les observations de Cazeaux, Chailly, Villeneuve, etc., prouvent que l'action du périnée n'est nullement affaiblie par l'action du chloroforme. Cela confirme l'opinion que je soutiens, touchant le rôle de ces muscles dans l'accouchement, et prouve que la résistance dépend des plans aponévrotiques et de la peau.

L'état général est ordinairement calme ; sous l'influence de 1 ether,ona observé parfois que la femme se livrait à des expansions assez indiscrètes, on a même signalé des manifestations erotiques. Le chloroforme, sans être complètement exempt de ces inconvénients, les provoque cependant beaucoup plus rarement. Dans le cas où ce phénomène se produirait, le praticien serait juge s'il doit y mettre un terme en cessant l'application du chloroforme.

Il était d'une haute importance d'examiner l'action que les anesthésiquos pouvaient avoir sur la santé de l'enfant. Au début, les expériences tentées à ce point de vue chez les animaux, donnèrent des résultats un peu différents. Amnssat crut voir que les petits naissaient dans un état d'engourdissement pinson moins notable, selon que l'agent avait été administré à doses plus ou moins larges. 11 constata cependant que cet état se dissipait spontanément et d'une manière assez rapide. Renault, d'Alfort, reprit ces expériences et obtint des résultats assez opposas à ceux que nous venons de noter, pour pouvoir en conclure que les anesthésiques n'avaient pas d'action appréciable sur les petits des femelles soumises a l'éthérisation. Cette dernière opinion est généralement acceptée pour le fœtus humain, bien qu'llûler ait démontré la présence du chloroforme dans le cordon ombilical.

I\ Dubois a constaté que les pulsations frétâtes étaient accélérées sous cette influence, il les a vues atteindre le chiffre de 160 et même 170. llouselot dans 20 observations a rarement mi les pulsations dépasser 150, la moyenne oscille entre 150 et 1 hO.

Si le chloroforme ne semble présenter aucun inconvénient pour le fœtus, c'est tout ce qu'on peut lui accorder, et lorsque Murphy affirme que sur 150 accouchements naturels, il a obtenu 149 enfants vivants, il attribue aux anesthésiques une vertu trop grande. Quelle que soit l'autorité de l'homme qui accuse un pareil succès, il est très-permis de douter lorsqu'on compare ce résultat aux statistiques ordinaires qui donnent un mort sur 35 vivants. Avec de pareilles exagérations on compromet les meilleures causes.

DF.S SOINS A LA MÈHK. 647 Jfod* d'admlaUtradon <l<V«nr«thé«lqii4»4». — l/anesthésique qui est à poil

près exclusivement employé est le chloroforme. Son administration est plus facile et l'excitation qu'il détermineest beaucoup moins vive quecelle de l'éther Les dangers qu'il présente ne sont pas très-notablement augmentés ; il est mieux supporté à cause de sa saveur agréable, son action est plus*rapide et la persistance de ses effets lui assure une supériorité incontestable.

Les physiologistes ont constaté qu'en général, et en dehors de certains cas exceptionnels, qui déroutent toutes les prévisions, l'action des anesthésiques est progressive. Elle atteint d'abord les organes qui président à l'intelligence et à l'équilibre des mouvements, puis ceux qui règlent le sentiment et le mouvement, enfin lorsque l'inhalation est imprudemment poussée au delà de la paralysie des muscles involontaires, on voit survenir un collapsus complet, puis la mort. Les centres nerveux sont atteints dons Tordre suivant : 1° les lobes cérébraux ; 2° le cerveau ; 3° la moelle épinière ; V' la moelle allongée, dont la lésion détermine la mort. Celte action des anesthésiques sur le système nerveux, ajoutée à celle qu'ils exercent sur le cœur en le stupéfiant, expliquent les cas de mort survenus entre les mains des chirurgiens. Ces derniers ont parfois observé des accidents mortels, presque au début de l'inhalation, et avant qu'une quantité notable de chloroforme ait pu être absorbée. C'est là une éventualité terrible qui déconcerte les règles de la prudence et qui fait du chloroforme un agent si redoutable.

Kxiste-t-il chez la femme en couches, comme le prétendent les Anglais, une espèce d'immunité qui doit faire écarter la crainte de ces morts inexpliquées? Je n'oserais l'affirmer, bien que dans les observations des accoucheurs anglais et américains , qui s'élèvent à plusieurs milliers, on n'ait jamais constaté ou au moins publié un seul cas de mort dans ces conditions.

En France, l'administration du chloroforme est réglée avec une grande prudence, et le praticien qui négligerait de s'entourer de toutes les précautions qu'on a jugées utiles serait répréhensible s'il survenait un accident û sa malade.

11 est fort peu de chirurgiens qui s'exposent à employer l'anesthésie en l'absence d'un aide dont le rôle est de surveiller l'état de la circulation et de la respiration du sujet. Sous ce rapport la longueur de l'accouchement crée des conditions spéciales et plus impérieuses que pour la chirurgie ordinaire. Il faut une attention soutenue pour ne pas dépasser le dose nécessaire, et l'accoucheur ne peut tout seul administrer l'agent, surveiller l'état du pouls, de la respiration, la marche «lu travail, et donner en même temps les soins indispensables pendant la dernière période. Un aide intelligent est donc tout à fait nécessaire, et c'est là une condition qui oblige à restreindre l'anesthésie obstétricale, car on ne peut pas toujours se faire assister d'une manière convenable.

On a renoncé aux appareils spéciaux imaginés pour l'administration des anesthésiques. On emploie une simple compresse sur laquelle on verse quelques gouttes de chloroforme; une de ces extrémités est fixée par l'aide d'une main sur le nez de la malade, tandis que sa partie libre est un peu soulevée

par l'autre main et agitée de façon à ce que l'air atmosphérique pénètre largement dans les organes respiratoires, en même temps que le chloroforme. Cette condition est très-importante. Quand le liquide est évaporé on imbibe de nouveau la compresse en prenant soin qu'un excès ne'vienne se répandre sur la facotde la malade, sur laquelle il exercerait une action irritante désagréable. La patiente doit être située dans le décubitus horizontal, la poitrine assez découverte pour qu'on puisse surveiller la respiration, qu'on rendra plus libre en desserrant les vêtements qui pourraient la gêner. Elle doit rester à jeun. Le doigt de l'accoucheur placé sur l'artère radiale interroge la circulation ; dans les cas où le pouls faiblit, où la respiration devient stertoreuse on éloigne immédiatement la compresse, soit détinitivement, soit jusqu'au retour de l'état normft.

Dans l'accouchement naturel, on ne doit pas dépasser le degré suffisant pour obtenir l'insensibilité, ou même pour atténuer la douleur. En agissant ainsi, on obéit aux règles de la prudence et on peut espérer que la femme pourra encore, comme on l'a observé plusieurs fois, entendre les injonctions de l'accoucheur et obéir à sa direction, lorsque l'intervention des muscles volontaires devient nécessaire. C'est la méthode exclusivement employée par Snow. Dans les cas d'opération obstétricale douloureuse, l'agent est administré à plus fortes doses.

11 est évident que la femme ne doit pas être tenue, pendant toute la durée du travail, surtout quand il est très-lent, sous l'influence du chloroforme. Snow ne dépasse pas une période de huit heures, ce qui est déjà considérable ; mais quelques-uns de ses confrères ont été plus hardis encore et sont allés au delà de quinze à seize heures. Malgré les résultats heureux qu'on accuse, je crois qu'il serait dangereux d'imiter leur audace ; il est prudent de ne pas employer pendant plus de trois ou quatre heures le chloroforme ; cette période est déjà bien longue et pour la malade et pour le chirurgien, qui doit exercer la surveillance la plus attentive pour que le premier degré d'anesthésie ne soit pas dépassé. On doit exclusivement réserver le chloroforme pour les périodes véritablement douloureuses du travail. Il est vrai que ces périodes sont très-variables chez les différents sujets et que la soutfrance ne suit nullement une marche croissante. Pour quelques-unes, le maximum se rapporte au moment où la dilatation est un peu avancée et jusqu'à ce qu'elle soit complète ; chez d'auty s, les douleurs les plus aiguës appartiennent au temps d'expulsion, et peuvent être limitées à sa dernière partie. Il est donc difficile de déterminer d'avance, et d'une manière générale, le moment où l'on doit commencer l'administration du chloroforme ; le médecin qui dirige le travail sera seul juge de l'instant opportun.

Il est bon cependant de ne commencer que lorsque l'intervalle qui sépare les douleurs n'est que de quelques minutes. Quand elles sont séparées par une période de quinze à vingt minutes, il n'est pas encore temps d'employer l'agent dont l'application pourrait être beaucoup trop prolongée. En général, les douleurs ne deviennent très-vives qu'au moment où elles sont fréquentes.

Simpson débute par de fortes doses , puis, quand l'anesthésie est complète, il ne répète les inspirations qu'au retour de chaque contraction et seulement

DR S SOINS A LA MKKR

pour entretenir une légère insensibilité. Il prétend que, lorsqu'on commence par de petites quantités, la malade éprouve, chaque fois qu'on imbibe la compresse, l'excitation, les tintements d'oreilles et les sensations désagréables qui accompagnent le début. La quantité qu'il emploie en moyenne est de 50 grammes par heure.

Les avantages qu'il croit retirer de ce mode d'administration ne sont pas très-évidents, et il me semble plus prudent d'avoir recours à la méthode de Snow, consistant à débuter par de faibles doses, qu'il renouvelle, comme Simpson, au début de chaque contraction. Il est nécessaire, comme on le voit, qu'elles soient rapprochées pour ne pas avoir à pratiquer une nouvelle anesthésie chaque fois qu'elles se reproduisent.

En dehors de l'avantage inappréciable que présente le chloroforme de supprimer la douleur, il fait également disparaître l'excitation nerveuse qui, souvent, devient une complication très-désagréable et souvent dangereuse du travail.

Il est évident que l'administration des anesthésique^ entraine pour le praticien des embarras et une fatigue plus.grande que lorsqu'il abandonne la femme à ses souffrances, mais celte considération ne peut pas entrer en ligne de compte. L'homme de l'art doit tous ses soins et son dévouement à la femme qu'il assiste et, son seul mobile est de la secourir par tous les moyens qui sont en sa puissance.

Les contre-indications de l'anesthésie obstétricale sont celles de la pratique commune : la réplétion de l'estomac, une affection du cœur ou des organes respiratoires qui troublent d'une manière notable leurs fonctions, une faiblesse extrême, qu'elle soit déterminée par l'épuisement ou par une porte abondante, etc.

En résumé, la répulsion de la plupart des auteurs français, pour le chloroforme dans l'accouchement naturel, ne repose sur aucun motif pratique et sérieux. Cette opposition, vague et indécise, doit disparaître devant des résultats qui intéressent à un si haut degré la science et l'humanité.

Dans ces derniers temps, l'opinion primitive de P. Dubois s'était considérablement modifiée, et il se montrait beaucoup plus favorable à l'emploi des anesthèsiques.

Sans partager complètement l'opinion des Anglais sur ce sujet, je n'hésite pas à employer l'anesthésie toutes les fois que les femmes m'en témoignent le désir, ou lorsque les douleurs sont très-vives et l'excitation nerveuse intense. Dans ce dernier cas, je suspends son administration quand l'excitation semble calmée, quitte à la reprendre si les motifs qui me l'ont fait administrer reparaissent.

Dans les contractions irrégulières de l'utérus, nous verrons que le laudanum agit d'une manière extrêmement rapide comme calmant; mais il a l'inconvénient d'arrêter tout à fait le travail; ce n'est qu'au bout de quelques heures, qu'il reprend sa marche normale. Le chloroforme produit souvent un résultat tout aussi heureux, mais sans arrêter les contractions.

En traitant de la dystocie, nous poserons les indications du chloroforme dans les opérations obstétricales.

AI'.COITHKMKMT.