M AU ATOME

Sous rinfluenco d élais palhologiques divers, les diamètres du bassin peuvent subir des altérations. La difformité peut être assez faible pour passer inaperçue et n'apporter aucun trouble à l'expulsion du fœtus; mais elle peut atteindre un degré extrême qui nécessite l'intervention de l'accoucheur. Il est très-important d'apprécier aussi exactement que possible la réduction qu'ont subie les diamètres, et dans ce but on a imaginé un grand nombre d'instruments. Malheureusement aucun d'eux ne remplit complètement le but qu'on s'est proposé ; les indications qu'ils fournissent sont extrêmement vagues, et dans les cas où on peut compter sur leur exactitude, le toucher digital les remplace avec avantage. Je serai donc très-bref sur leur énumération ; ils appartiennent plutôt à l'histoire de l'art qu'à la pratique, et on pourra en trouver la description et les figures dans 1.4 rmamentarium de Kilian et dans l'atlas de Lenoir.

Les pelvimètres s'appliquent à l'extérieur (pclvimètres externes), ou a l'intérieur (pelvimètres internes).

Pelvimètrex externe*. — Le compas d'épaisseur de Baudelocque est le seul qu'on ait conservé. Cet instrument a été emprunté aux Allemands, qui l'employaient depuis longtemps, sous le nom de céphalomètre, pour mesurer la lèle du fœtus. Il est composé de deux branches s'articulant ensemble. L extrémité articulaire de la branche, d'abord droite, se porte en dehors après un trajet d'environ douze centimètres et se recourbe en demi-cercle de manière que son extrémité libre, terminée par une petite olive , rencontre celle du côté opposé lorsque l'instrument est fermé. Il rappelle la forme du compas d'épaisseur employé dans les arts. Le manche renferme une règle graduée qui se déploie dans l'application et traverse les branches au point où elles s'incurvent; elle sert à déterminer le degré d'écartement des olives terminales.

Voici le procédé d'application pour le diamètre sacro-pubien : une des olives est placée au-devant de la partie supérieure de la symphyse pubienne, l'autre sur l'apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée. La règle graduée indique la distance brute qui sépare ces deux points, environ dix-neuf centimètres. Pour obtenir le diamètre du détroit qu'on cherche ù déterminer, il faut déduire :

1" L'épaisseur des parties molles sous-tégumentaires, qui varie avec l'embonpoint de chaque sujet. Baudelocque * n'en tient pas compte, et prétend que les olives dépriment assez les tissus sous-jacents pour que l'épaisseur en soit négligée dans le calcul des parties à déduire. Cette assertion est d'autant moins fondée que nous verrons tout à l'heure qu'une des grandes difficultés de l'application tient justement à ce que les parties molles masquent le point de repère postérieur et empêchent de le préciser ;

2° L'épaisseur de la base du sacrum, évaluée à C5 millim., et celle du pubis, estimée à 15 millim.

Mais ces évaluations ne sont pas rigoureuses. Boivin et Lachapelle ont trouvé sur ce point des variations en plus ou en inoins de 10 à 25 millim., et elles pourront êlre plus grandes encore dans les cas de maladies osseuses ayant amené une déformation ; et c'est surtout dans ces circonstances que la préei-

PLLVIMtTlUE.

sion serait rigoureusement nécessaire. On ne saurait se contenter des à peu près fournis par l'instrument, car un centimètre en plus ou en moins modilie souvent la nature de l'intervention.

Il est une autre complication qui augmente encore l'incertitude, c'est la difficulté de trouver les points de repère, surtout en arrière ; dilhcultô telle, que Dubois, dont l'habileté et l'expérience ne peuvent être mises en doute, . a souvent été obligé d'y renoncer. On a proposé plusieui-s moyens pour déterminer ce point introuvable :

1° De compter les apophyses épineuses de toutes les vertèbres jusqu'à la cinquième lombaire; mais justement c'est dans les cas où l'embonpoint empêche de sentir ces apophyses que l'embarras commence ; et si elles étaient perceptibles, il serait plus court de chercher de suite la dernière;

2° On a indiqué un léger pli à ce niveau. Le pli manque souvent et ivoccupe pas toujours la même place;

5° Depaul a proposé de prolonger la ligue de direction du ligament ilioloinbaire jusqu'à la ligne médiane et d'abaisser de ce point une perpendiculaire de 2 à 5 centimètres qui aboutit au tubercule épineux de la cinquième lombaire. Mais comment espérer trouver un ligament perdu dans les tissus lorsque les apophyses nous échappent?

4° Les épines iliaques postéro-supérieures sont le plus souvent non perce pli et chez les femmes grasses elles sont indiquées par deux petites fossettes. Naegele les unissait par une droite, puis traçait au-dessus une parallèle passant par les crêtes iliaques. Il coupait ce rectangle par deux obliques dont le point d'intersection répondait au tubercule épineux de la cinquième lombaire. . . dans les bassins bien conformés. Mais lorsqu'un vice de conformation dévie cette apophyse de la ligne médiane, le renseignement fourni est erroné, et c'est justement en pareil cas, je le répète, que la précision est nécessaire. De plus, toutes ces difficultés écartées, on reste encore en présence d'un squelette dont l'épaisseur des os peut être un sujet d'erreur.

Je parlerai seulement pour mémoire de la mensuration du diamètre transverse, qui correspondrait, dit-on, à la moitié de la distance qui sépare les crêtes iliaques. Le degré si variable de l'inclinaison des fosses iliaques ne permet pas d'accorder la moindre importance à ce procédé de mensuration. On peut en dire autant de la détermination des diamètres obliques que Gardien * croyait obtenir en appliquant l'une des olives du compas sur le milieu du grand trochanter, et l'autre sur la symphyse sacro-iliaque du côté opposé. A toutes ces causes d'erreurs plus haut signalées, il faut joindre ici la variation si grande de la longueur du col du fémur des rachitiques.

Eu résumé, le compas d'épaisseur doit être rejeté de la pratique comme méthode générale de pelvimétrie; son usage pourra tout au plus être de quelque utilité chez les femmes maigres ou de médiocre embonpoint et comme supplément d'instruction. A la Clinique, je ne l'ai jamais vu employer comme pelvimètre, et on l'a rendu à sa première destination, qui était de mesurer la tète des nouveau-nés.

Il est cependant une forme spéciale de déformation dans laquelle il peut rendre des services non pas comme moyen de mesurer les détroits, mais pour

A.NATOMIL.

démontrer l'asyinôtrie des deux moitiés latérales du bassin : c'est dans la difformité oblique ovalaire de Nœgele.

L'un des caractères les plus saillants que présente ce vice de conformation est la situation anormale de la symphyse des pubis qui, au lieu d'être sur la ligne médiane, en lace de l'angle sacro-vertébral, se trouve déjetée . vers les «Mes. La déviation est due au développement plus grand de l'un des coxaux, et cette disposition amène naturellement un défaut de symétrie qui devient apparent par la mensuration pratiquée d'une certaine manière. En donnant les diamètres du bassin, j'ai indiqué la distance qui sépare la tubérosité ischiatique d'un côté et l'épine iliaque postéro-supérieurc du côté opposé, etc. Dans ces mensurations croisées sur les bassins normaux, les distances sont à peu près égales des deux côtés, mais il n'en est pas de même dans les déformations obliques ovalaires, et si on porte successivement les extrémités du compas sur les points indiqués, d'abord à droite, puis à gauche du bassin, on trouve des différences qui s'élèvent de 25 à 55 millimètres pour la distance qui sépare la tubérosité sciatique droite de l'épine iliaque postérosupérieure gauche, et vice versà ; de 20 à 50 mill. pour la distance de l'épine iliaque antéro-supérieure droite à l'épine iliaque postéro-slipérieure gauche ; de 18 à ."»6 mill. pour la dislance qui sépare l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l'épine iliaque antérieure et supérieure; de 10 à 10 millimètres pour la distance qui sépare le grand trochanter droit de l'épine iliaque postéro-supérieure gauche; de 15 à 25 millimètres pour la distance qui sépare le bord inférieur de la symphyse des pubis de l'épine iliaque postérieure et supérieure. Ces différences sont caractéristiques; elles révèlent l'asymétrie des deux moitiés du pelvis et la nature de la déformation, dans les cas, bien entendu, où l'embonpoint du sujet permet de déterminer avec précision les différents points de repère. Malheureusement, le plus souvent cette mensuration n'a lieu que post mortem, car rien ne révèle sur le vivant la disposition oblique ovalaire, et ce n'est même pas toujours au début des difficultés du travail qu'on la soupçonne.

Niegele a indiqué encore un autre moyen de diagnostiquer la déformation oblique ovalaire.

Lorsque la femme bien conformée se trouve appuyée dans la station verticale contre un plan droit, les épaules et les fesses en contact avec ce plan, si on laisse tomber deux fils à plomb, l'un du point correspondant à la symphyse des pubis, l'autre de l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire, les deux fils se recouvrent plus ou moins complètement. Dans le cas de bassin oblique ovalaire il n'en est pas de même, car la symphyse est dirigée d'un côté et le sacrum de l'autre, de sorte que les fils, au lieu d'être situés l'un devant l'autre, sont écartés plus ou moins selon le degré de la déformation.

Pelvimétrie intente, à l'aide d'instruments, — des doigts. — On compte plus de vingt de ces pelvimètres. Les uns, espèces d'anneaux, parfois armés de fils destinés à mesurer la distance, s'appliquent aux doigts écartes dans le vagin (Stark, Koëppe, kurzwich, Siméon Wigand.) L'introduction nécessaire et plus ou moins complète de la main dans les pallies génitales de la femme rend l'application de ces instruments ;ï peu près impossible a\aul le travail, et ils ont

l'KLVlMfcïItlt.

clé justement oubliée, aussi bien que celui de Barove.ro, composé de coins de bois qu'on plaçait entre les doigts fléchis et introduits dans le vagin. — D'autres, canules ou tiges droites graduées, s'appliquantpar leur extrémité libre sur l'angle sacro-vertébral, sont munies d'un curseur ou d'une petite branche mobile formant angle droit avec la pièce principale, et qu'on ramène derrière la symphyse pubienne (Stein, Coutouly, Crève, Ritgen, Desbergère, Wiedmann, Salomon). D'autres sont constitués par des espèces de longues pince* ou compas dont les extrémités, en se développant dans le vagin, sont mises en rapport avec les points dont on veut mesurer la distance (Aitken, Osiander, Jumelin, Stein». D'autres enfin, plus compliqués, sont composés de plusieurs branches qui se déplacent et s'articulent de différentes manières, selon qu'on veut mesurer l'intérieur ou l'extérieur du pelvis (Boivin, Wcllenbergh, Van Huevel, Amand).

En laissant de côté les formes si diverses de ces instruments et leur mode d'application pour ne tenir compte que de la donnée la plus importante qu'ils * fournissent, on peut les classer en deux groupes.

Dans le premier (Coutouly, Desberger, Stein, Wigan, Starck, Boiviu), l'extrémité terminale de la branche antérieure touche le sommet de la face interne de la symphyse pubienne et donne le diamètre sacro-pubien. Dans le second (Wiedmanu, Crève, Salomon, Ritgen), le curseur s'arrête au sommet de l'arcade pubienne et ne donne que le sacro-nous-pubien.

Cette distinction aurait une réelle importance si on pouvait compter sur l'exactitude des résultats obtenus ; car il est impossible, surtout sur les bassins déformés, d'apprécier exactement la différence qui sépare ces deux diamètres, et de déduire rigoureusement du diamètre sacro-sous-pubien, qu'on obtient le plus facilement, la longueur de l'autre. L inclinaison et la hauteur de la symphyse pubienne sont fort variables. 11 résulte de celle inclinaison que le sous-pubien un peu oblique a environ \ centimètre de plus que le sacro-pubien ; de sorte que, si la mensuration du premier fournit H centimètres, il faut, pour compenser l'inclinaison, en retrancher un et demi et conclure que le second n'en présente que 6 et demi. Mais cette^ conclusion n'est basée que sur une moyenne, et dans les cas qui nous occupent il faut se tenir en garde contre les moyennes, qui sont des sources de dangers quand on veut les appliquer aux cas particuliers. Les écarts en plus ou en moins s'éloignent parfois très-notablement des moyennes, et Duboin * cite, d'après Bakkcr, Giltermann et Wellcnbcrgh, des bassins dans lesquels la différence entre ces deux diamètres était seulement de 5 millim., tandis que d'autres plus nombreux en présentaient une de 24, 25, et même ,">7 mill. La moyenne semble dépasser les là millim. qu'on accepte assez généralement.

Il serait donc fort avantageux d'adopter l'usage des instruments du premier groupe. Malheureusement, je le répète, on ne peut guère compter sur la lidélité de leurs indications.

Je vais exposer les motifs qui m'obligent à contester l'utilité dos polymètres ; pour cela, et à ce point de vue seulement, je diviserai les bassins en deux grandes clus&es : I" ceux qui mesurent plus de 10 centimètres dans leur

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plus petit diamètre ; "2" ceux qui présentent des dimensions inférieures à ce chiffre. Voici les motifs de cette division : le doigt le mieux dirigé et le plus exerce atteint difficilement un angle sacro- vertébral éloigné de 10 centim. du pubis, et je crois que c'est très-exceptionnellement qu'un explorateur pourra toucher au delà. La série du premier groupe commence au bassin normal et, par des transitions plus ou moins sensibles, s'arrête au minimum que j'ai fixé. Or les pelvimètres ont la prétention exagérée de mesurer nonseulement les rétrécissements, mais encore les bassins bien conformes. Lorsqu'on mesure une distance dont au moins une des extrémités échappe au sens de la vue, il faut nécessairement que le sens du toucher intervienne pour reconnaître l'extrémité cachée ; sans cela aucun contrôle ne vient démontrer l'exactitude de l'opération. Je suppose un bassin présentant dans son diamètre sacro-pubien 105 millimètres, on introduit le pelvimètre ; où est la preuve que l'instrumenta rencontré le point précis sur lequel il doit se fixer? Il n'en existe pas. La sensation de résistance qu'on éprouve et qui limite l'introduction indique seulement qu'on a rencontré une résistance osseuse, mais elle n'indique nullement si le contact a lieu sur un des points de la face antérieure du sacrum ou sur l'angle sacro-vertébral. En l'absence de cette certitude qu'il est impossible d'obtenir, les résultats fournis par la pelvimétrie interne ne méritent aucune attention. Je m'étonne que les auteurs n'aient pas signalé avec plus d'insistance cette cause d'erreur capitale, qui doit faire rejeter complètement l'instrument pour la série de bassins qui nous occupe.

Jusqu'ici, pour ne pas compliquer les difficultés, je n'ai point parlé de la mensuration des autres diamètres, ni de la résistance (pie le vagin pourrait apporter à ces explorations.

J'ai placé dans la seconde catégorie les bassins de moins de 10 centim., c'est-à-dire dont le promontoire est accessible au toucher digital. Il semblerait que, pour cette seconde série, le pelvimètre soit absolument inutile, puisqu'il n'est plus (pie l'auxiliaire du doigt, instrument plus intelligent, plus parfait, sans lequel il ne saurait trouver sa route. Il n'en est pas rigoureusement ainsi; car le doigt donne seulement le diamètre sous-pubien, et I on connaît les causes d'erreur qui peuvent résulter de la disposition anormale de la symphyse. Le doigt aurait donc besoin que la mécanique lui vint en aide d'une manière plus efficace qu'elle ne le fait.

On n'a pas indiqué les difficultés réelles qu'on éprouve à mesurer les diamètres même très-accessibles à l'investigation. Lorsqu'on touche à plusieurs reprises une femme, il est rare qu'on trouve chaque fois exactement la mémo mesure. On note des variations qui peuvent atteindre ou dépasser un centimètre. Bien des fois j'ai observé ce fait à la Clinique, non-seulement par moimême, mais encore chez les divers chefs de service dont on ne saurait mettre eu doute la dextérité. Cependant le doigt s'altache en quelque sorle au point délerminé et il retrouve la place qu'un mouvement de la femme lui fait perdre. Il n'en est pas de même pour le pelvimètre; les écueils tiennent à la position qu'on donne au sujet, à la direct ion qu'on imprime au doigt, à l'épaisseur bien faible cependant des parties molles, qu'on déprime en avant, à la difficulté de déterminer, dans la position gênée de l'explorateur, la

PELVIMETIUE.

limite exacte du sommet de l'arcade; mais l'erreur possible tient surtout à la disposition de la charpente osseuse de la région. Lorsque je réunissais les éléments de mes mémoires sur le bassin, j'opérais sur les pièces sèches du Muséum avec des instruments de précision, toutes les parties étaient naturellement à découvert. Cependant, malgré ces circonstancs favorables, j'étais obligé, pour éviter des erreurs de quelques millimètres, de prendre plusieurs fois la môme mesure. C'est qu'on a affaire à des bords mousses et arrondis, à des parties qui ne sont pas rigoureusement limitées, et qu'une mesure prise quelques millimètres plus haut ou plus bas change les diamètres obtenus. Il est évident que ces causes d'erreur augmentent très-notablement lorsqu'on opère sur des parties hors de vue, chez une femme qui souffre, qui n'est pas complètement immobile. Si, dans de pareilles conditions, le doigt n'est pas un instrument fort exact, le pelvimètre, même entre des mains très-exercées, offrira encore beaucoup moins de garanties. Dans les divers temps de son application, il pourra subir des déplacements inaperçus dont il est facile de comprendre les conséquences.

Il faut avoir une certaine habitude de ces explorations pour que le doigt atteigne facilement l'angle sacro-vertébral. Kn général on le cherche trop ba> et on ne rencontre que le vide de la concavité sacrée. Dans les cas rares où un arrêt de développement rachitique a considérablement diminué la hauteur de l'excavation, ou passe au-dessus. La face antérieure du sacrum est un bon guide lorsqu'on peut le suivre; car on sent assez facilement alors l'incurvation qui mène au promontoire. Une fois ce point atteint, il faut l'explorer pour reconnaître sa surface arrondie et s'assurer ainsi que le doigt n'est pas en contact avec l'os sacré. Il faut se rappeler que, dans quelques cas très-rares, il existe à la face antérieure du sacrum des lignes plus ou moin> saillantes correspondant à l'union des diverses pièces de cet os, et qui pourraient être prises pour le promontoire.

Je signalerai à l'article Toucher les avantages qu'un trouve à le pratiquer avec deux doigts. Ces avantages sont bien plus notables encore lorsque l'on cherche à mesurer le bassin; on gagne au moins un centimètre et demi, ce qui est fort important ; car il faut, en pareil cas, pénétrer aussi loin que possible. Chez les femmes un peu étroites, l'introduction de deux doigts éveille parfois un peu de sensibilité; mais elle n'est jamais assez vive pour gêner ce mode d'exploration, et les avantages qu'on en retire compensent largement ce léger inconvénient. 11 est bon, pour diminuer la sensation pénible, qui est due surtout à la compression des parties molles sur l'arcade, d'introduire les doigts en supination, en appuyant vers la commissure périnéale. Une fois introduits, on tourne la pulpe digitale vers les différents |x»ints qu'en explore; l'inspection faite et le point trouvé, on place le bord radial de l'indicateur , étendu aussi complètement que possible , pour ne lui rien faire perdre de sa longueur, en rapport avec le sommet de l'arcade, puis, avec l'ongle, onmarque aussi exactement qu'on le peut le point qui correspond au bord intérieur et inférieur de la symphyse; et, au moyen d'un mètre, on mesure sur le doigt la distance obtenue. On n'a plus ensuite qu'à déduire un centimètre et demi pour compenser la différence des dia-

j«>rnx »»r. *

AN VI OMIE.

mètre» sacro-pubien et sous-pubien, et le résultat fournira à peu près I»' diamètre cherché. Je dis à peu près, car on se hase sur unc'nfoyenne, et, je le répète, les nioyeiiiies peuvent être une source d'erreurs, appliquées aux cas particuliers.

La mensuration digitale peut se pratiquer de plusieurs manières. On a introduit, au moment du travail, la main entière dans le vagin, je émis qu'il n'est jamais nécessaire de pratiquer cette introduction. Lorsque les doigts seuls, après une exploration bien laite, n'ont pu atteindre l'angle sacro-vertébral , ou peut être rassuré sur la possibilité de l'accouchement, ;'i moins cependant qu'il ne s'agisse d'un bassin oblique ovalaire (éventualité prodigieusement rare), et même dans ce ras j'ai indiqué les moyens beaucoup plus parfaits que Nicgele a l'ait connaître. De plus, comme la sensation tactile réside dans le bout des doigts, on ne comprend pas beaucoup comment l'ut réduction de la main, qui gêne leur action, pourrait augmenter leur puissance, car la cavité vaginale n'est point tellement large qu'on s'y meuve à l'aise. Velpeau * a proposé le moyen suivant de mensuration : la main introduite dans le vagin, on écarte le pouce de l'indicateur, de manière à les fixer, l'un sur l'angle sacro-vertébral, l'autre derrière la symphyse pubienne. Un retire la main ainsi disposée, et à l'aide d'un mètre on détermine, a une ligne ou deux près, le diamètre sacro-pubien. Au lieu du pouce et de l'indicateur, Velpeau s'est servi de l'indicateur et du médius, et après avoir atteint par leur extrémité les deux points indiqués plus haut, il appliquait deux doigts de l'autre main entre leurs racines, pour les empêcher de changer de rapport pendant qu'on les retire des parties de la femme.

Malgré ma déférence pour les doctrines de mou très-cher maître, je crois que ces procédés de mensuration ne présentent pas de garanties suffisantes. Les doigts ne peuvent être employés que comme tiges droites ; ils sont trop élastiques pour servir de compas, surtout lorsqu'on les place dans un écartement forcé, et les doigts qu'on introduit entre leurs racines pour éviter leur rapprochement sont des garanties trop insuffisantes pour qu'on les accepte dans la pratique.

J'en dirai autant de l'opinion de Moreau*, qui prétendait qu'avec de l'habitude on peut aussi, au moyen des doigts, apprécier approximativement l'étendue des diamètres bis-iliaque et oblique, et qu'il suffit pour cela de porter l'extrémité du doigt dans la direction de ces diamètres.

11 est parfaitement évident qu'il est impossible d'apprécier la distance qui sépare deux points qu'on ne peut ni voir ni toucher eu même temps; et, si le vagin est jusqu'à un certain degré tolérant lorsqu'on le repousse en arrière, il ne se prêtera jamais à une distension transversale qui lui permettra de toucher les deux extrémités du diamètre bis-iliaque.

C'est donc exclusivement à l'appréciation des diamètres antéro-postérieui"> des détroits et de l'excavation que la mensuration digitale peut être appliquée.

Le diamètre transversal du détroit inférieur peut facilement être déterminé par la mensuration externe. Mais si on doit restreindre à ces limites le