KM

Ces deux analyses ne fournissent pas des résultats identiques, ce qui ne signifie pas que l'une ou l'autre soit inexacte. La composition du sang peut varier, non-seulement chez les différentes femmes, mais encore chez la môme, aux diverses apparitions des règles, et aux différents jours d'une même éruption.

Il est fréquent de voir pendant la menstruation un changement complet dans la couleur du liquide excrété. Parfois d'un rouge sombre au début, on le voit brusquement pâlir et tourner au rose clair, et vire versa. Il est certain que cela tient à une diminution momentanée de la sécrétion sanguine, qui se trouve additionnée d'une plus grande quantité de mucus qui la décolore.

Il faut donc bien se garder de conclure, comme je l'ai entendu enseigner, que la couleur du sang menstruel qui tache le linge d'une chlorotique indique exactement le degré de pauvreté de celui qui circule dans ses veines. Chez les femmes en bonne santé les règles sont précédées et suivies pendant quelques jours de pertes blanches qui se produisent sous l'influence de l'excitation que subit l'utérus. Ces pertes, masquées qu'elles sont par l'écoulement du sang, peuvent être fort abondantes et changent l'aspect et la coinposition chimique de ce liquide.

L'examen microscopique du sang menstruel montre : 1" des globules sanguins ordinaires; 2° des globules de mucus; 3° des cellules épithéliales trèsnombreuses provenant des muqueuses utérine et vaginale.

Pouchet, qui méconnaissait la nature de la caduque, en la considérant comme un produit de sécrétion, pensait qu'elle se formait à l'intérieur de l'utérus à chaque menstruation pour être expulsée à la fin des règles sous forme de flocon albumineux. On constate dans le sang menstruel des plaques plus ou moins larges formées par les débris de l'épithélium ; mais jamais, à l'état physiologique, on n'observe les éléments de la muqueuse utérine. Je dis à l'état physiologique, car dans certaines dysménorrhées elle peut être expulsée tout entière en conservant sa forme et ses caractères analomiques. Ce n'est pas le moment d'examiner ce point de la pathologie utérine, dont la première étude exacte appartient à Simpson, et qui adonné lieu à d'iu-

MK.VSTHIJATION

téressanls travaux de la pari de Lcbcrt, Dutard, Laboulbène et Hacihoi-ski. Nous y reviendrons en traitant de l'avortement.

En résumé, le sang des règles ne diffère de celui du reste de l'économie que parce qu'il contient du mucus ; il semble plutôt veineux qu'artériel, et doit sa légère odeur aux liquides sécrétés par les organes qu'il traverse.

Marche de* règles. — Nous ne reviendrons pas sur les prodromes de l'éruption. Au début de la période, l'écoulement leucorrhéique devient plus odorant et se teint en rose par la présence de quelques globules sanguins ; puis l'Iiémorrbagie augmente progressivement d'intensité, et la couleur devient foncée, parfois avec les variations de teinte que j'ai signalées; et après une période d'état, pendant laquelle la quantité du liquide sanguin atteint son summum, ètquidure un temps variable, l'écoulement diminue, devient plus pale et enfin se termine comme il a commencé ; la sécrétion du mucus l'emporte et la nuance passe du rose au blanc. On observe cependant, comme je l'ai déjà dit, que souvent les règles débutent brusquement et conservent une teinte foncée depuis le commencement jusqu'à la fin. Il n'est pas rare de constater, surtout vers la fin, une suspension complète pendant un jour, puis l'éruption reprend sa marche ordinaire.

Mource de l'écoulement de» règle*. — La physiologie et la pathologie sont d'accord pour nous montrer que l'utérus est le siège de l'hémorrhagie menstruelle. Chez les femmes qui présentent une oblitération de l'orifice utérin, on a pu constater que l'organe était distendu par l'accumulation du liquide sanguin, et qu'il ne s'écoulait par aucun autre point des organes de la génération; dans les cas de prolapsus complet de l'organe, on a vu le liquide menstruel s'échapper entièrement par le col. Sur l'utérus des femmes mortes pendant les règles, on a pu en quelque sorte surprendre le mécanisme de cet écoulement. Les travaux de Rouget permettent d'affirmer qu'à l'état physiologique la sécrétion a lieu seulement dans le corps de l'organe, et que le col y reste étranger. Nous avons dit que la menstruation se produisait sous l'influence de la lurgescense de l'appareil érectile; or, cet appareil, si complet pour le corps, s'arrête brusquement à l'orifice supérieur du col, qui échappe ainsi à la congestion.

Quelques anatomistes ont cm voir le sang sourdre des parois du col, et même du vagin. Si on admettait l'exactitude de ces faits, dont la démonstration laisse à désirer, on pourrait tout au plus les considérer comme des exemples de règles déviées. On peut donc admettre que la muqueuse seule du corps fournit l'hémorrhagie. Sous l'influence de l'érection sa circulation capillaire devient plus riche et plus apparente ; elle donne à la muqueuse une teinte rouge foncée; la desquamation de l'épithélium laisse cette couche vasculaire sans protection et réduite à sa membrane à noyaux ; elle cède alors à la pression du sang et on voit de petites gerçures microscopiques livrer passage à des gouttelettes dont la réunion constitue l'hémorrhagie menstruelle.

Règle* déviée*. — Le mécanisme de la menstruation, qui est si bien démontré, semble devoir localiser, d'une manière immuable, la source des règles

dans l'utérus. Et cependant on a observé, sous le nom de régies déviées, que des phénomènes périodiques, le plus souvent accompagnés d'hémorrhagie, remplaçaient la sécrétion utérine. Au temps où on ignorait la relation intime, la solidarité qui enchaîne l'évolution de l'œuf au flux cataménial, ces faits paraissaient simplement étranges, mais ils ne venaient pas se jeter en quelque sorte comme un brutal démenti à travers une doctrine laborieusement édifiée ; maintenant qu'on a suivi pas a pas les différents phénomènes dont l'ensemble constitue la puberté, on ne sait véritablement comment interpréter ces anomalies ; on ne peut que les ranger parmi ces aberrations fonctionnelles du système nerveux qu'on renonce à expliquer.

La déviation des règles est un phénomène excessivement rare. Elle peut se produire sur une région voisine du siège normal (col utérin, vagin,) ou en rapport de sympathies avec la matrice (mamelles). On l'obserVe le plus souvent sur des muqueuses, surtout si elles ont été le siège d'une maladie : ou sur des produits vasculaires accidentels ; plusieurs fois on l'a notée sur la peau, même en l'absence de plaies ou d'ulcères : non-seulement la déviation peut se faire sur tous les points du tégument interne et externe, mai> encore on l'a vue, sur le même sujet, se manifester successivement sur des points différents. Pinel rapporte une observation dans laquelle le siège de la déviation changea sept fois sur une jeune fille.

La déviation des règles peut être primitive et débuter avec la puberté. Ell*est survenue sous l'influence d'une cause accidentelle chez des femmes régulièrement menstruées, à la suite d'émotions qui avaient fortement ébran lé le système nerveux, ou spontanément et eu l'absence d'aucune cause occasionnelle. Cette singulière lésion fonctionnelle persiste souvent pendant toute la durée de la vie sexuelle de la femme, ou disparait au bout d'un certain temps pour faire place de nouveau à la menstruation régulière, avec laquelleelle peut coexister ou alterner.

Les règles déviées sont périodiques et même régulières comme celles dont le siège est normal ; elles coïncident avec l'évolution de l'œuf, qui n'en est nullement troublée. On a observé la grossesse chez des femmes qui présen (aient cette anomalie; elles persistent alors pendant et après la gestation qui semble n'avoir sur elles aucune action modificatrice. Les règles déviées ne sont pas toujours caractérisées par un écoulement de sang; parfois un symptôme particulier et périodique est le seul phénomène qu'on observe. — Hœchstetter et Riedelins ont vu se produire en pareil cas des paroxysmes de bâillement incoercibles; — Baudelocque, un dévoiement qui durait deux A trois jours; — -Vigouroux, un écoulement laiteux; — Salone, une tuméfaction de l'angle interne de l'œil qui durajt quelques jours. — Brierre de Boismont cite le fait d'un écoulement séreux par l'oreille ; — Duchône, des sueuis périodiques, etc.

Lorsque l'hémorrhagie est le symptôme apparent, ce qui a lieu dans la plupart des cas, la quantité de sang perdu est en général beaucoup moindre qu«lorsque sa source est dans l'utérus. Parfois, au contraire, elle est plus considérable, le pronostic n'est pas grave. Mais lorsque l'éruption se fait par 1» muqueuse pulmonaire, l'hémoptysie peut donner lieu à de vives inqui.--

MF.NSTIU ATION.

Indes et à une erreur de diagnostic, mais elle n'aboutit pas à une lésion organique.

Puech prétend que dans toutes les observations qui ont «' té prises d'une manière très-précise, on a constamenl trouvé dans les antécédents du sujef des phénomènes hystériques ou une susceptibilité nerveuse exagérée.

Influence du eolt anr la menMtraatlon. — Les relations Sexuelles n'ont

en général aucune influence sur les règles des femmes bien portantes et régulièrement menstruées ; cependant le coït pratiqué avec excès, surtout â ses débuts, peut rendre plus fréquent ou augmenter l'intensité de l'écoulement. L'influence du coït est plus manifeste chez les femmes dont la menstruation est pénible ou irrégulière ; souvent il imprime à l'organisme une modification favorable et la fonction s'accomplit d'une manière satisfaisante. Parfois, au contraire, les premières relations déterminent une suppression des règles qui dure un ou plusieurs mois.

Avant la gestation, l'ovaire était l'organe le plus important de l'appareil génital, mais après la fécondation il s'efface en quelque sorte devant l'utérus, son rôle devient nul, il sommeille et ne conserve qu'une vitalilé très-obscure. La résorption du dernier corps jaune s'accomplit avec une extrême lenteur et révolution des vésicules est si peu active, qu'elles semblent rester stationnaires. Au lieu de l'appareil vasculaire que nous avons signalé sur leurs parois, les bourses grises et les vésicules sont immédiatement entourées d'une légère aréole. ta conséquence de cet état de torpeur de l'ovaire est la suppression des règles qui dure pendant toute la période de gestation. Il n*est pas cependant absolument rare de voir le sang apparaître pendant les deux ou trois premiers mois de la grossesse. Elsaesscr, de Stuttgard, a réuni cinquante et un cas de persistance des règles chez les femmes enceintes ; il signal»* quelques observations dans lesquelles cet écoulement s'est produit périodiquement jusqu'au sixième mois, et môme jusqu'à la fin de la grossesse. Gibb cite un cas où la menstruation s'est continuée chez une femme enceinte et nourrice. Mais on n'a pas admis généralement que cet écoulement fût le résultat d'une véritable menstruation. Moreau* prétendait que dans ces circonstances, même lorsque la périodicité est régulière, la nature, la quantité, l'état physique du sang, offrent toujours avec l'éruption normale des différences marquées qui lui permettaient de la distinguer des régies. Pour que l'opinion de Morcau fût acceptée, il faudrait savoir en quoi consistent ces différences si tranchées et quelles modifications subit le sang dans sa nature et son état physique. Nous avons vu combien dans les conditions ordinaires cette éruption présentait de variations, et combien il est difficile au moyen de l'analyse d'en déterminer ;jvec précision les éléments. On doit donc considérer les assertions de cet auteur comme de simples affirmations dénuées de preuves. Dubois, avec beaucoup d'autres, semble accepter le fait comme une continuatiou delà fonction cataruéniale. Mais il faut le reconnaître : on n'a aucune certitude à ce sujet, on ignore même le point précis qui fournit l'héifiorrhagie : les uns veulent qu'elle naisse du col, les autres du vagin, d'autres enfin de la cavité utérine. Dans les premiers mois de la grossesse, il serait â la rigueur possible d'ex-

pliquer anatomiquemenl la persistance des règles. Nous verrons on étudiant la caduque que son fVtriilet pariétal conserve pendant quelque temps, dans une partie de son étendue, une certaine indépendance ; ce n'est que vers le Irosième mois que le feuillet réfléchi se met en contact avec toute sa surface ; de plus, sa vascularité est extrêmement active. Jusqu'à celte époque il n'existe donc point d'obstacle évident à l'écoulement des règles, et dans ses études sur la caduque l.esauvage cite une observation où le sang épanché avait manifestement sa source sur le feuillet pariétal de cette membrane. Cependant il est un phénomène nécessaire de la menstruation, c'est l'érection qui doit manquer; car, s'il s'accomplissait, il compromettrait nécessairement le développement, très-actif a cette époque, de la circulation qui anime le placenta, et la congestion considérable qui résulte de l'érection déterminerait presque inévitablement l'avortement.

A partir du troisième mois, les obstacles à l'écoulement des règles se multiplient, î/épithélium des caduques se transforme, les deux feuillets, sans être adhérents, sont plus intimement accolés par le développement de l'oeuf, et leur union s'opposerait, jusqu'à un certain point, à l'écoulement du sang. Plus tard enfin, les vaisseaux des caduques s'atrophient, une exsudation, blastème de la muqueuse nouvelle qui doit remplacer la caduque, s'interpose entre elle et la paroi utérine, et la place dans des conditions nouvelles qui la rendent assez impropre à devenir l'organe d'une sécrétion périodique.

En résumé, si jusqu'au troisième mois la persistance des règles est anatomiquement possible, je crois qu'il faut chercher une autre cause et surtout une autre source aux hémorrhagies périodiques qui surviennent après cotte époque et qui semblent avoir l'utérus pour siège.

Mon opinion est que 1 incertitude qui enveloppe cette question ne pourra être dissipée que par l'examen post rnortem d'une femme enceinte présentant cette anomalie. Nous connaissons les relations intimes qui unissent l'évolution de l'œuf, la menstruation et le corps jaune. Si dans ces circonstances on trouve sur les ovaires des corps jaunes d'une date plus récente que celui qui appartient à l'œuf fécondé, il faudra bien admettre que dans certains cas rares les vésicules de Graaf peuvent continuer leur évolution pendant les premiers mois de la grossesse. Si au contraire les corps jaunes font défaut, on devra considérer cette éruption anormale comme d'une nature différente de celle des règles.

Quelques auteurs citent un certain nombre d'observations dans lesquelles on a vu l'écoulement menstruel se produire exclusivement pendant Iq grossesse et manquer complètement dans l'état de vacuité. Certains de ces faits peuvent laisser place au doute, mais celui de Deventer, comme ceux de Perfect et Churchill, cités par Cazeaux, semblent parfaitement dignes de foi. Cette anomalie, infiniment plus rare que la précédente, est inexplicable et en contradiction non-seulement avec les lois qui régissent la menstruation, mais encore avec les phénomènes normaux de la gestation.

Après l'accouchement, les règles reparaissent ordinairement au bout de six semaines. Chez les femmes qui n'allaitent pas, c'est ce qu'on appelle \v retour de couches; mais il arrive parfois qu'elles demeurent suspendues pen-

dant plusieurs mois : Dubois a même observé que, chez des femmes jeunes encore, cette suppression avait été définitive. Il n'est pas absolument rare de ■voir la réapparition des règles se faire au bout de 20 à 30 jours. Cependant, il ne faut pas confondre ces retours prématurés, dont l'écoulement est ordinairement trés-abondant el accompagné des symptômes généraux de la menstruation, avec les hémorrhagies assez fréquentes des suites de couche que nous examinerons plus tard. Si parfois il survient de la dysménorrhée après l'accouchement, il arrive bien plus fréquemment que les règles deviennent plus faciles et plus régulières qu'avant la grossesse; cela s'explique par les modifications dont le col utérin est devenu le siège.

Action de l'allaitement sur la menstruation. — Je ferai remarquer que la prééminence fonctionnelle qui appartient à l'ovaire pendant la vacuité, et à l'ntérus pendant la grossesse, semble dévolue aux mamelles pendant l'allaitement. En effet, dans toute cette période l'ovaire paraît encore plongé dans l'engourdissement que nous avons noté tout à l'heure, les appareils érectiles sont inactifs et l'utérus n'est point le siège d'une congestion hémorrhagique. Le développement dés vésicules ovariennes n'est pas beaucoup plus actif que pendant la gestation, et Négrier prétendait que si dans leur lente évolution elles arrivent jusqu'à se laisser distendre par le liquide qui remplit leur cavité, elles ne dépassent pas cette limite el ne se rompent pas. Cette proposition est en général exacte, et la plupart des femmes ne sont pas menstruées pendant l'allaitement; cependant de nombreuses exceptions viennent atténuer sa valeur et empêchent qu'on ne l'accepte comme une loi. On a vu souvent des nourrices devenir enceintes sans avoir présenté aucunes traces de règles et ne s'apercevoir de la nouvelle grossessè que par les mouvements de l'enfant; ces grossesses prouvent que l'œuf a été expulsé de l'ovaire après avoir subi toutes les phases de la maturation. On a plus souvent encore observé la réapparition des règles pendant la période d'allaitement, à une époque plus ou moins rapprochée de son début, et la menstruation qui survient dans ce cas, ,n'est que la conséquence des phénomènes normaux qui ont leur siège dans l'ovaire. Si donc l'évolution ovarienne et les règles sont supprimées pendant la lactation, on observe sur ce point de nombreuses exceptions.

Action des maladies sur la menstruation. — La grossesse et l' allaitement ne sont pas les seules causes qui puissent suspendre temporairement le développement des follicules de Graaf ; les maladies peuvent également arrêter leur évolution, et c'est dans cet arrêt de développement qu'il faut chercher la véritable cause de l'aménorrhée qui survient dans le cours de certaines affections graves et de longue durée.

Action des règles sur la respiration. — Rurdach et Testa pensaient que la menstruation sert de complément à l'hématose et que les règles avaient pour but de débarrasser l'économie d'un excès de sang veineux contenant plus de carbone, moins de fibrine et d'azote que celui des artères. L'utérus en accomplissant cette fonction remplissait le rôle d'une espèce de poumon accessoire et venait en aide à l'action pulmonaire. Cette opinion reposait sur une appréciation erronée de la composition du sang menstruel, et cependant elle était un peu vraie, mais pour d'autres raisons que ne soupçonnaient point Burdach lotus icc. 0

ni Testa. Les découvertes modernes ont prouvé qu'il existait entre ces deux fonctions un rapport fort remarquable.

Andral ctGavarret, dans leurs éludes sur la menstruation, ont constaté que la quantité de carbone brûlé par le poumon va croissant cbez l'homme jusqu'à l'âge de 50 ans, puis elle reste stationnaire entre T>0 et 40, pour décroître ensuite graduellement à mesure qu'il se rappoche de l'âge sénile.

Chez la jeune fille cette quantité un peu inférieure, à âge égal, à celle de l'autre sexe, s'accroît de même jusqu'à la puberté. Arrivée à ce point, la progression s'arrête, et, dès que les règles se manifestent, la quantité de Carbone brûlé par le poumon diminue sensiblement, puis reste stationnaire pendant toute la durée de la vie sexuelle. Aussitôt que survient la ménopause, il y a augmentation de l'acide carbonique expiré ; puis progressivement la diminution s'en manifeste, comme chez l'homme, à mesure que la femme se rapproche de la vieillesse.

Ce rapport si remarquable entre les règles et l'acte pulmonaire se maintient pendant les suppressions menstruelles qui tiennent à la grossesse, l'allaitement, ou à des causes accidentelles : dans ces circonstances ou constate une augmentation de l'acide carbonique exhalé par la respiration.