DIAGNOSTIC — SIGNES PROBABLES

11 ne faut pas oublier que dans certains cas de grossesses on voit pendant les premiers mois un écoulement sanguin périodique dont la nature exacte est ■encore discutée, mais qui peut faire écarter l'idée d'une gestation, cependant parfaitement réelle. Iles auteurs d'un grand mérite, tels que A. Dubois, Denraan, Hamilton, etc., considéraient comme impossible un pareil résultat, *»t niaient que la grossesse pût coexister avec la persistance des régies. Iles faitstrop nombreux sont venus inlirmer cette manière de voir, et il est démontré ■que la persistance d'un écoulement sanguin pût se manifester pendant le premier, et moins fréquemment pendant les trois premiers mois de la grossesse; on l'a vue même durer pendant tonte la gestation, quoique le fait soit «'xcessivement rare.

En étudiant la menstruation, nous avons signalé ces faits plus étranges encore de femmes qui n'étaient réglées que pendant leur grosses.- e. Il en est d'autres, au contraire, qui conçoivent pendant une suspension de règles datant d'un temps plus ou moins long, et môme sans avoir été jusque-là réglées. On a également observé la conception chez des nourrices dont la fonction ovarienne semblait encore suspendue, et chez des nouvelles accouchées avant Ja manifestation du retour de couches.

D'un autre côté, on a vu des femmes dans les meilleures conditions physiologiques, atteintes d'un retard de plusieurs mois sous l'influence d'une commotion physique ou morale vive, ressenties à une époque très-rapprochée de la période cataméniale.

Les causes d'erreur que je viens de signaler sont, il est vrai, des exceptions, mais ces exceptions ont des sources si nombreuses, qu'on les rencontre trèsfréquemment dans la pratique. Il est donc sage avant de se prononcer sur la .signification d'une suppression menstruelle, alors même qu'elle se présente dans les conditions les plus favorables à l'interprétation, d'attendre que quelques autres signes viennent, en se groupant autour de ce fait, lui donner une plus grande valeur.

Augmentation «lu volume de l'ntéra*. — Ce symptôme a une importance manifeste et qui se révèle surtout après le troisième mois. Avant celte époque, il n'est pas toujours facile de le constater. L'amplialion de l'organe a lieu principalement alors aux dépens de ses diamètres horizontaux, souvent il a subi un mouvement d'élévation qui le rend peu accessible par le toucher. Car il faut, pour que le doigt explorateur apprécie l'augmentation de volume et de poids de l'utérus, qu'on puisse, non-seulement atteindre le col, mais encore toucher au delà et explorer le segment inférieur du corps. La difficulté est plus grande encore lorsque ce mouvement d'élévation existe chez une femme adipeuse, dont la paroi ventrale épaissie et résistante ne permet pas à l'autre main, qui palpe la région, de sentir ou de circonscrire le fond de l'organe. Chez les femmes maigres qui ont eu plusieurs enfants, celle exploration e>t au contraire en général facile, et la main pénétre en quelque sorte jusqu'à l'excavation à travers la paroi abdominale. L'utérus est alors assez nettement circonscrit par le toucher combiné avec le palper et on distingue à peu près ses limites.

En étudiant plus loin, le diagnostic* différentiel de la grossesse et de

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♦*!ats pathologiques qui peinent la simuler, nous verrons que le développement de l'utérus, comme symptôme isolé, n'a qu'une valeur positive secondaire. Comme signe négatif, l'exploration de l'organe peut fournir d'utiles renseignements. Lorsqu'on peut constater que la matrice a conservé ses dimensions normales, bien qu'on observe du reste certains symptômes qui accompagnent une grossesse estimée par exemple à \ ou 5 mois, on peut déclarer hardiment sinon l'état de vacuité, mais au moins que la gestation ne peut remonter à l'époque soupçonnée. Je dis qu'on ne peut pas cependant affirmer l'état de vacuité, car il est possible que derrière cette grossesse, faussement admise, il en existe une véritable datant seulement de quelques jours, ou de quelques semaines, et qui n'a encore imprimé aucune modification très-sensible au volume de l'utérus.

Ramoliiw»rm«ni du col utérin. — Ce signe est fort important, car il parait se manifester d'une manière constante. Seulement, il est peu appréciable dans les premiers temps : c'est vers le troisième mois qu'il commence à être nettement accusé. Avant cette époque la sensation perçue est un peu indécise. La consistance des cols utérins n'est pas absolument la même chez toutes les femmes, et dans bien des cas, pour que l'appréciation soit exacte, il faudrait avoir touché comparativement avant et pendant la grossesse. Plus tard, c'est un symptôme très-exact, surtout s'il n'existe aucune affection utérine qui puisse déterminer d'une manière pathologique cette modification. Nous avons dit que le ramollissement progressif du col de l'utérus, est un phénomène constant de la grossesse. Son absence seul suffit donc pour permettre de mer une prétendue conception qui serait supposée dater de plus de trois mois.

Modification des «eln*. — La pesanteur et les picotements qu'on observe au début ne sont pas constants, et n'ont qu'une valeur très-faible ; car ces phénomènes se montrent souvent à l'époque des règles, chez les femmes régulièrement menstruées et même chez celles qui ont des suppressions accidentelles. Il en est de même de l'augmentation du volume des seins, qui peut survenir uniquement sous l'influence d'un embonpoint rapide. La coloration de l'aréole et le développement des tubercules glandiformes ont beaucoup plus d'importance, surtout si l'aréole en se colorant augmente d'étendue, bu s'il se produit autour de cette région un dépôt pigmentaire qu'on nomme aréole secondaire. Hamilton et Montgomery ont attaché une très-grande valeur à la turgescence du mamelon et au boursouflement œdémateux de l'aréole. Dubois a constaté que ces signes sont, en effet, très prononcés chez certaines femmes, mais qu'ils sont inappréciables chez la plupart des autres.

Voici les raisons qui diminuent la valeur absolue de ces signes : on a ohservé une certaine coloration de l'aréole et le développement des tubercules mamillaires chez des femmes qui n'avaient jamais conçu ; cependant le fait est rare, dansée cas le dépôt pigmentaire est peu abondant et on n'observe jamais l'aréole secondaire. Ces modifications peuvent persister fort longtemps après un premier accouchement, et faire croire plus tard a une nouvelle imprégnation qui n'existe pas. Dans ces cas, et en l'absence de renseignements précis fournis par la femme, si on a pu faire un examen

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comparatif du sein à une époque antéiieure, les souvenirs pourront être <le quelque utilité. Knliu, chez les femmes à cheveu v roux, l'absence de coloration de l'aréole, même après plusieurs gestations, est la règle.

Hi-orciion lactée. — La sécrétion lactée qui se produit chez une primipare, quelle que soit l'époque présumée de la grossesse, a une valeur considérable, surtout en l'absence de toute excitation qui leurrait la motiver. C'est trèsexceptionnellement qu'on l'observe dans les premiers temps de la grossesse ; en général elle se montre;» une époque où les signes certains ont déjà, depuis longtemps, permis de préciser le diagnostic. On observe assez souvent que, chez les femmes qui ont eu une ou plusieurs gestations, la sécrétion mammaire n'est pas absolument tarie, et que la pression ou la succion fail sourdre du mamelon quelques gouttelettes d'un liquide lactescent. Cependant, si le lait, sans cause apparente, et quelle que soit l'époque de la grossesse, coule spontanément et avec une certaine abondance, il existera une très-forte présomption de grossesse.

Kyestéine. — Nous avons déjà insisté sur la valeur de ce signe, au point de vue du diagnostic. Il est vrai qu'il manque au début et à la fin de la gestation, et que, dans quelques cas relativement rares, on a constaté son absence pendant toute sa durée. Ces observations affaiblissent sa valeur comme signe négatif, et on ne serait pas autorisé à nier lagrossesse, parce que la kyestéine n'aurait pu être mise en évidence. Mais, comme signe positif, elle a une véritable importance lorsqu'elle se produit dans les conditions que nous avons indiquées.

Kn examinant au point de vue chimique le mode de formation de ce produit, Ileguault a dit que probablement il devait en exister dans quelques maladies en dehors de la gestation. Il serait important de dissiper ce doute qui atténue un peu la valeur d'un des meilleurs signes probables de la

grossesse.

M la m lu iimi — Ce signe est un peu secondaire, la ligne brune peut manquer chez des femmes enceintes ou persister fort longtemps après la couche. Dans des cas rares, il est vrai, on l'a observée chez des hommes, des enfants, et des femmes en état de vacuité. Cependant, en général, dans ces circonstances, il existait une affection abdominale.

Monlgomery prétend que lorsque la ligne brune entoure l'ombilic d un cercle, celle disposition constitue un signe caractéristique qui n'a jamais été observé en dehors de la gestation. La ligne brune se montre souvent assez tardivement, même chez quelques femmes à cheveux foncés, et ce n'est point avant la fin du deuxième mois qu'elle commence à apparaître. Il n'existe pas de relation constante entre la coloration des cheveux et son intensité. Parfois elle forme une teinte à peine sensible et qui s'efface avant d'arriver à l'ombilic; dans d'autres cas, elle est très-foncée et peut persister longtemps après l'accouchement. Je l'ai vue complètement manquer chez les femmes à cheveux roux que j'ai examinées à ce point de vue. J'ai constaté son absence absolue, immédiatement après un deuxième accouchement, sur une femme de la campagne chez laquelle la sécrétion pigmentaire avait recouvert la face d'un masque étendu et dont l'aréole des seins était très-foncée.

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Kn résumé, il faut tenir compte do ce signe comme élément du diagnostic, surtout chez une primipare bien portante, mais il ne faut pas oublier les cireonslauees qui peuvent en diminuer la valeur.

N«un**m et vomi*Miein«n<M. — L'époque de l'apparition des vomissements est extrêmement variable; ils se montrent ordinairement au début , mais souvent au milieu et même à la tin de la grossesse. Ils disparaissent sans retour, se reproduisent à différents intervalles ou persistent presque sans interruption pendant les neuf mois. Sur ce point, les'symptômes qu'on observe ont absolument individuels, et rien ne permet de prévoir la marche qu'ils doivent suivre.

bien qu'ils puissent manquer, les vomissements se manifestent a un degré plus ou moins intense dans l'immense majorité des cas. Je ne m'occuperai ici que du point de la question qui se rattache au diagnostic, les vomissements seront examinés complètement au chapitre qui leur est réservé dans la pathologie de la grossesse.

Le symptôme vomissement, envisagé d'une manière générale, appartient à un grand nombre de maladies très-différentes, de l'estomac et d'organes, qui semble n'avoir aucun rapport de sympathies avec ce viscère. En dehors de la grossesse et en l'absence d'affections pblegmasiques , le vomissement peut être nerveux et ne s'accompagner de nul phénomène particulier qui permette de préciser et de localiser exactement sa cause. Ajoutons à toutes ces raisons qui viennent entraver le diagnostic, que la grossesse ne met point la femme à l'abri des diverses maladies qui s'accompagnent de nausées et de vomissements.

L'appréciation de la valeur de ces deux symptômes dans leurs rapports avec la grossesse est donc souvent fort difficile, et le diagnostic s'appuie surtout sur les autres phénomènes coexistants. A l'état d'isolément, les nausées »'t les vomissements n'ont qu'une signification extrêmement secondaire.

Cependant, après avoir éliminé autant que possible les diverses causes morbides qui peuvent déterminer ces symptômes, on pourra soupçonner leur nature, surtout s'ils se manifestent chez une femme qui jusque-là n'en a jamais "té atteinte et qui se trouve dans des conditions pouvant faire croire à une 4 fécondation. Ou, si on les observe chez une multipare qui, dans des grossesses antérieures, les a ressentis de la même manière et dans les mêmes circonstances.

Les caractères notables qu'ils présentent, surtout au début de la gestation, sont les suivants :

En général ils sont précédés pendant quelques jours de perte d'appétit, puis les nausées surviennent sans que l'étal de la langue ou la nature des aliments ingérés présentent rien d'insolite. La femme est alors prise de vomissements parfois faciles et spontanés, parfois, au contraire, douloureux et accompagnés d'efforts assez violents ; il n'est pas rare, lorsque ces efforts se sont reproduits un certain nombre de fois dans un court espace de temps, de voir des stries sanglantes dans les matières expulsées. La répétition de ces phénomènes peut être séparée par un intervalle de calme complet, comme ils peuvent devenir quotidiens pendant quelque temps. Lorsqu'ils se mani-

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fesleni a jeun, les matières sonl claires et filantes; après le repas, ils contiennent les aliments qui peuvent n'être pas altérés plusieurs heures après leur ingestion. Plus rarement les aliments sont conservés et la femme ne rend que des produits liquides.

La persistance des nausées et leur liaison au symptôme vomissant est un très-bon signe quand il est possible de le noter. 11 est peu de maladies nerveuses de l' estomac où on l'observe au même degré. Il faut encoretenir compte de la marche saccadée de ce phénomène, de son retour subit et de sa disparition sans cause apparente. Mais, il faut bien le reconnaître, dans les conditions les plus favorables au diagnostic, on ne trouve rien de spécifique dans l'apparition et la marche des nausées et des vomissements, et ce n'est que lorsque d'autres signes probables se montrent qu'on peut déterminer exactement la valeur des vomissements.

Modification» de la dépremlon ombilicale. — Ce signe est fort peu important. Il est difficile, a inoins d'avoir pratiqué un examen comparatif, d'affirmer que l'ombilic est plus déprimé. Il est vrai que souvent les femmes accusent dans celle région une sensibilité qu'on attribue au tiraillement de la face profonde de la cicatrice ombilicale. Mais le fait n'a pas le caractère de généralité qu'on lui a attribué. Vers le cinquième mois la dépression a dispani et à la fin de la gestation l'ombilic est proéminent et l'anneau dilaté. Ces particularités ne sont point spéciales à la grossesse et vn les observe souvent dans certaines affections qui ont pour résultat de distendre l'abdomen. Je les ai notées dans des cas d'ascite et de tumeurs fibreuses volumineuses en dehors de la gestation.

Yergct<ure«. — J'en dirai autant des vergettures qui ne présentent pas de caractère spécial ; on les voit souvent naître sur le ventre et le sein, uniquement sous l'influence d'un embonpoint rapidement acquis, et on les observe dans toutes les affections qui augmentent en peu de temps la capacité de l'abdomen. Cependant je ne crois pas qu'un état morbide puisse produire des vergettures aussi nombreuses et aussi marquées que celles qu'on observe dans certaines grossesses; au moins je n'en ai jamais observé. En réalité ce signe n'a aucune importance au point de vue du diagnostic, il peut provenir d'une gestation antérieure et on l'observe en général à une époque assez avancée pour qu'on n'ait pas besoin d'en tenir compte. De plus, elles n'apparaissent ordinairement qu'à une époque avancée, et lorsque des signes beaucoup plus probants ont permis de poser un diagnostic exact.

Variée*, heworrhofde*. — Elles sont le résultat d'une gène mécanique de la circulation et se développent trop souvent sous l'influence de causes out à fait étrangères à la gestation pour qu'on leur accorde aucune impor tance au point de vue du diagnostic. Les varices abdominales semblent tenir d'une manière plus directe à la grossesse , mais elles peuvent persister après l'accouchement; il est possible que dans ces conditions elles puissent prendre un développement nouveau sous l'influence des causes pathologiques qui peuvent distendre la paroi du ventre.

J'ajouterai aux signes probables que je viens d'examiner, et que les autres ont admis, un signe qui a son importance et qui doit prendre place dans

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cette catégorie : c'est la sensation des mouvements du fœtus, perçus par la mère. Les mouvements du fœtus appartiennent aux signes certains, mais je ne leur accorde cette valeur qu'autant qu'ils sont constates par le médecin. Nous verrons tout à l'heure que la mère, du quatrième au cinquième mois, l»erçoit des sensations qui sont dues aux mouvements actifs du nouvel être. A cette époque il est difficile, par le palper, de les constater en raison de leur peu d'activité. Mais les sensations, le plus souvent très-réelles et dont l'apparition presque constante est parfois le seul moyen de fixer l'époque de la gestation, peuvent être déterminées par toute autre cause, et la mère, de très-bonne foi, peut se tromper sur leur nature en les attribuant au fœtus, eomme cela arrive très-fréquemment.

Les femmes attachent un haut degré de certitude à ce signe qui est réellement fort important, et il est difficile de leur faire admettre qu'elles se trompent lorsqu'elles croient le ressentir.

Je donnais, en IMo(>, des soins à une dame déjà mère et qui crutà une nouvelle grossesse. Le ventre, en effet, se dé\eloppail, mais la persistance des règles me fit émettre quelques doutes qui bientôt se changèrent en une certitude du contraire. Je reconnus un kyste de l'ovaire du volume d'un utérus à quatre ou cinq mois de gestation, lin jour la mère sentit remuer, et malgré mes affirmations, on s'occupa de trousseau. Une circonstance particulière contribua à diminuer mon crédit. Celle dame, avait jadis été une de ces somnambules qui mettent leur lucidité au service des malades. Klle s'était fait magnétiser par son mari, et avait vu dans son sommeil somnanibulique qu elle portait dans ses flancs un enfant mâle, couché en travers, la tète à gauche et que la grossesse remontait à cinq mois. Cette lucidité ne modifia bien entendu mon diagnostic d'aucune manière, et je les engageai à aller consulter F. Dubois : son avis fut exactement conforme au mien. On n'en crut pas un mot, on sentait remuer. De nouvelles consultations somnambuliques entretinrent pendant dix -huit mois des illusions plus ou moins sincères, et la malade se fil enfin opérer de son kyste.

Il faut tenir un grand compte des affirmations de la femme qui dit ressentir les mouvements du fœtus, le plus souvent la sensation est exacte; mais, comme elle peut être le résultat d'une erreur, on ne doit admettre ce phénomène comme un signe certain que lorsqu'on a pu le constater soi-même, ce qui n'est pas toujours facile, même à une époque plus avancée. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce sujet en examinant les signes eertnins.

On a signalé au commencement de la grossesse un ballonnement du ventre déterminé par la présence de gazet qui disparait à la fin du deuxième mois, de sorte qu'à cette époque le ventre semblerait moins gros qu'au début, ce signe qui nous a été transmis parla tradition a donné lieu au dict ni: En ventre plat, enfant il y a. C'est une de ces choses que tout le monde répète, et que personne peut-être, n'a jamais pris la peine de vérifier exactement. Du reste la vérification ne serait pas très-facile, on sait que sous l'influence de la diges lion le volume du ventre peut changer aux différentes heures du jour, et pour pouvoir apprécier dans ces variations la part exaclequi revient à la gros-esse, il faudrait une certaine patience qu'on pourrait employer plus ulilemen . I.e>

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accoucheurs modernes, regardent ce signe comme assez insignifiant, et je suis complètement de leur avis.

Un signe de la grossesse, qui a une certaine valeur lorsqu'on peut le percevoir, est la contraction de l'utérus, qui devient assez sensible à une période avancée, lorsque les mouvements du fœtus nu une excitation artificielle déterminée par l'exploration font contracter l'organe.

Beccaria dit avoir observé un signe de In grossesse, inconnu avant lui, et qui lui a permis de la diagnostiquer en l'absence de tout autre symptôme. Ce signe consiste en une douleur pulsative très-vive bornée à la région du cervelet. Cette douleur qui se manifesterait sans prodromes serait accompagnée de photophobie et d'étourdissements ;,clle serait suivie d'un besoin de sommeil qui, au bout de quelques instants, se dissiperait pour faire place à un très-vif appétit. Cette douleur reviendrait périodiquement à la môme heure pendant huit jours pour disparaître ensuite définitivement. Jusqu'à présent aucun observateur n'est venu confirmer les affirmations déjà un peu anciennes de Beccaria. Dubois les considère comme ne méritant aucune attention.

Enfin, parmi les signes probables de la gestation, il faut placer le bruit de souille utérin, qui se manifeste vers le quatrième mois, et que nous étudierons en parlant de V auscultation.