SIGNES CERTAINS

et je crois que la secousse s'épuiserait dans ce tissu peu résistant sans se transmettre au fœtus; de plus, l'épaisseur delà région serait un obstacle trèssérieux à la perception du choc en retour. On a conseillé également d'imprimer la secousse à la portion du segment inférieur de l'utérus qui se trouve située en avant du col. C'est en effet le point qu'il faut choisir lorsqu'il est situé très en arrière, ce qui n'est pas habituel vers le cinquième mois de la grossessê ; mais, dans les cas où il occupe sa place normale, le doigt explorateur se trouverait trop rapproché de la symphyse, et le toucher ne serait plus pratiqué par sa face palmaire, mais par son extrémité terminale, beaucoup moins sensible. Et il est des cas où l'extrême délicatesse du tact est tout à fait nécessaire.

La nécessité de toucher en avant du col a été formulée d'après l'observation, que l'extrémité inférieure du grand axe de l'utérus est située plutôt en avant qu'en arrière du col. Théoriquement le fait est exact, mais.au point de vue du ballottement, je pense qu'elle a moins de valeur; et toutes les fois que je n'ai pu le produire en arrière, je n'ai pas été plus heureux en avant. Cependant, comme il est des cas où l'exploration de ce dernier point peut être utile, j'indiquerai un moyen très-facile de la pratiquer.

Il suffit de se placer en arrière de la femme et d'arriver au vagin en passant la main entre les cuisses. Alors la face dorsale des doigts explorateurs se trouve en rapport avec la symphyse pubienne, et leur pulpe pénètre trèshaut et peut toucher l'organe en avant, dans une étendue beaucoup plus grande et avec beaucoup moins de difficultés que par le procédé ordinaire.

Si, dans la station verticale, on n'a pu constater le ballottement chez une femme qui présente tous les caractères d'une grossesse ayant dépassé le quatrième mois, il sera bon de la faire coucher et de les renouveler dans cette situation.

On a dit aussi qu'on pouvait obtenir le ballottement, la femme étant dans le décubitus latéral, uniquement par la palpation de la paroi addominale. line main passée sous la partie déclive de la région imprimerait au fœtus le mouvement d'ascension, tandis que l'autre main, placée sous la partie la plus élevée de l'abdomen accélérerait- le retour du fœtus par une pression brusque. Je ne nie pas que, dans quelques cas, ce résultat ne puisse être obtenu, mais il faudrait que le sujet fût bien maigre et le fœtus bien mobile; et encore, l'épaisseur des parties limitantes sera toujours un obstacle qui est moins nolable lorsqu'on a recours au toucher par le vagin.

Le ballottement peut être perçu vers le quatrième ou cinquième mois, mais à cette époque il est assez difticile de le constater. C'est surtout vers les sixième et septième mois que la recherche devient facile. Alors la tète du fœlus, qui ordinairement occupe la partie inférieure de l'organe, est sentie sous forme d'une surface dure, qui quitte le doigt au moment du choc et dont on sent Irès-netteinent le retour lorsqu'elle reprend sa place. Vers la fin du huitième mois la quantité du liquide amniotique est moindre, et le fœtus plus volumineux perd de sa mobilité; il se déplace bien encore sous l'impulsion du doigt, mais les frottements qui se produisent diminuent la netteté du choc en retour. l'Iustard enfin, le fœtus presque immobilisé n'obéit

GltOSSKSSK

plus a la secousse qu'on lui imprime, et le ballottement, cesse de se manifester.

Le ballottement est un signe certain de gestation; mais comme parfois il peut manquer, on ne peut pas rigoureusement conclure de son absence que la grosse.* se n'existe pas. Kn effet, il est quelques circonstances qui empêchent de le percevoir. La plus fréquente est lorsqu'on le cherche à une époque encore prématurée. 11 est d'autres causes qui peuvent en empêcher la manifestation pendant toute la durée de lu grossesse. Lorsque l'insertion du placenta se fait sur le segment inférieur de la matrice, le mouvement de déplacement s'opère, mais h' fœtus retombe sur le gâteau placentaire, dont la mollesse et l'épaisseur interceptent la sensation du choc en retour. Dans les présentations de l'extrémité pelvienne, un phénomène analogue se produit, les fesses du fœtus retombent sur le doigt explorateur, sans produire cette sensation de dureté et de résistance si caractéristique que fournit la tète. De sorte que le choc en retour n'est point perçu. Dans les présentations du tronc, la partie déclive de l'organe ne renferme pas de parties solides accessibles au toucher, dépendant Cazeaux dit avoir, dans deux cas, fait ballotter des petites parties qu'a leur faible volume il a reconnu pour être un coude, un poignet ou un talon. Enfin dans les grossesses gémellaires les connexions des deux œufs et lcst rapports, réciproques que contractent les fœtus changent les conditions de mobilité et empêchent en général la production du ballottement. -

Cazeaux admet que certaines causes d'erreur peuvent faire croire à un ballottement qui n'existe pas. Ainsi il admet que l'illusion peut être causée par la présence d'une pierre dans la vessie, ou par une flexion utérine portée à un certain degré. A la rigueur cela est possible, mais il sera nécessaire, ce qui est assez rare chez la femme, non-seulement qu'une pierre existe dans la vessie, mais encore qu'on se t rompe assez grossièrement pour agir sur ce dernier organe aulieude toucher l'utérus, et il faudrait un doigt bien novice pour commettre une pareille erreur. Je ferai la même objection pour ce qui concerne les flexions de la matrice : il est difficile de la confondre lorsqu'elle est dans ces conditions, et en vacuité, avec un utérus développé par un produit de conception âgé de cinq mois.

HlouvcnientMactifedu fret un. — Les mouvements actifs du fœtus constituent le signe certain le plus anciennement reconnu, et il est extrêmement probable que c'est un des premiers faits positifs qui aient été admis en médecine bien des siècles avant qu'elle ne se fût élevée à la hauteur d'une science enseignée.

11 est difficile de dire à quelle époque précise l'embryon exécute ses premiers mouvements. Il existe sur ce point des différences individuelles qui tiennent à son développement plus ou moins précoce. Cependant les recherches modernes sur la formation du système musculaire permettent de croire que c'est vers deux mois et demi que l'embryon peut commencer à faire agir ses muscles. Mais à cette époque les mouvements sont trop faibles pour être perçus par la mère, et c'est eu général vers quatre mois et demi qu'elle commence à les ressentir. Ils se manifestent d'abord dans la région hypogas-

SIG.VKS CEHTAOS.

trique, sous la forme d'une espèce »lt* chatouillement, petits mouvements veriniculaires. Plus tard, et à mesure que le fœtus prend de l'accroissement, ces sensations deviennent plus nettement accusées, elles peuvent faire naître «les défaillances; la femme ressent de petits chocs qui parfois sont assez vigoureux, surtout vers la lin de la grossesse, pour causer de vives souffrances. L'acuité des sensations perçues est en rapport avec le degré de sensibilité individuelle des sujets II se produit également des pressions sur la paroi utérine, des frottements dus à l'extension et au déplacement des membres du fœtus qui glissent le long de la paroi de l'œuf.

On a attribué ces sensations de frottement à des mouvements de totalité exécutés par le fœtus. Je crois que cette interprétation n'est pas exacte. Les déplacements de totalité du fœtus sent infiniment inoins fréquents que ne le pensaient les anciens; cependant ils existent, et nous verrons plus tard qu'une présentation du siège, par exemple, peut spontanément se converti'* en une présentation du sommet à une époque variable de la grossesse, et que des positions dans lesquelles le plan postérieur est en arriére, se changent eu dorso-ontérieures. Mais ces changements ne peuvent être comparés aux mouvements brusques du fœtus, au point de vue de la sensation qu'il* déterminent. Ils se produisent avec une lenteur qui ne permet pas habituellement à la mère de les percevoir.

L'énergie des mouvements actif, du fœtus ne sont pas toujours proportionnés à sa force, et, chez des enfants venus an monde médiocrement volumineux, on les a vus, pendant la grossesse, déformer l'utérus et faire des reliefs à la surface de l'abdomen. Ils ne se produisent pas à des époques régulières; cependant on remarque qu'à certains moments de la journée ils sont plus actifs, et que dans d'autres ils cessent de se manifester, comme s'il existait pour le nouvel être des périodes de sommeil et de veille. Quelques circonstances peuvent les ranimer, ils deviennent plus actifs lorsque la femme est à jeun depuis longtemps : on dirait que cette abstinence est désagréable au fœtus. Le décubilus, dans certaines positions, sur un coté par exemple, peut amener chez lui une vive agitation. Dubois croit que cela tient à ce que, sous l'influence du décubitus de la mère, il se trouve appuyé sur son placenta, et que cette compression détermine dans la circulation fœtale un trouble auquel il semble vouloir échapper.

Quelques auteurs ont voulu établir des rapports entre la vivacité de> mouvements du fœtus et l'activité de la mère ; l'observation n'a point justifié cette manière de voir. Bien qu'en général l'intensité des mouvements actils soit progressive, à mesure que la grossesse s'avance vers son terme, il existe sur ce point de nombreuses exceptions. Après s'être produit avec une certaine intensité, les mouvements peuvent diminuer d'énergie, de fréquence, et même se suspendre tout à fait pendant un temps plus ou moins louji, sans que la vie des enfants soit nécessairement compromise. Cependant ordinairement c'est un signe fâcheux ; on a prétendu que la saignée était le meilleur moyeu de les faire renaître. Nous connaissons l'indépendance des deux circulations, et je ne m'explique pas bien comment la saignée de la mère pourrait avoir une action sur l'état particulier parfaitement inconnu

fiROSSKSSfcl •

du fœtus et sur les causes probablement diverses qui l'empêchent de se mouvoir.

On cite des observations relatives à des femmes qui n'ont ressenti aucun mouvement actif durant toute leur gestation ; cbez d'autres, ces man ifestations ne se sont produites que très-tardivement et à la suite d'une impression vive et subite, ou d'un accident. Certaines circonstances pathologiques, telles que l'ascile ou l'hydropisie de l'amnios, expliquent l'absence de cette sensation chez quelques femmes.

Les médicaments ingérés par la mère ne sont pas sans influence sur les mouvements du fœtus. Je donnais des soins à une jeune dame enceinte de sept mois, pour des névralgies intercostales extrêmement violentes, symptomaliques de la grossesse. J'ai dû en raison de la ténacité de la douleur lui faire absorberai! moyen de vésicatoires, et d'injections sous-cutanées, des doses assez élevées de morphine pendant plus de trois semaines. Le fœtus, qui avant le traitement manifestait sa vivacité par des chocs vigoureux et presque incessants, resta dans une immobilité complète pendant toute la durée de la médication, et plusieurs fois je pratiquai l'auscultation pour m'assnrer qu'il était toujours vivant. Je dois ajouter qu'il ne se ressentit nullement de la thérapeutique énergique que j'avais été dans la nécessité d'employer.

Lorsque dans le but d'établir le diagnostic on veut constater l'existence des mouvements actifs, qui pour le moment ne se produisent pas, on peut les faire naître artificiellement. Le meilleur moyen pour obtenir ce résultat est de placer une main de chaque côté de l'abdomen, comme lorsqu'on veut chercher la fluctuation de l'ascite; alors on imprime d'un seul coté une secousse un peu brusque à l'utérus ; il est rare que le fœtus ne trahisse pas sa présence par des mouvements que les mains restées en place perçoivent. Ou a encore conseillé l'application de la main refroidie sur l'abdomen. Il est vrai que ce moyen réussit assez bien, mais l'impression subite du froid détermine souvent dans les muscles abdominaux des contractions partielles qui peuvent dans les cas douteux devenir une cause d'erreur.

J'ai dit que la sensation des mouvements actifs que la femme perçoit est un signe douteux et que ce symptôme n'a la valeur d'une étude certaine que lorsqu'il est constaté par le médecin. Cette constatation des mouvements actifs peut être faite sans le secours du toucher ou du palper, lorsque les membres du fœtus forment des reliefs sur la surface abdominale, (l'est ordinairement au moyen du palper, les deux mains étant appuyées sur le ventre de la femme, qu'on recherche l'existence de ce phénomène. Chez les femmes maigres, non-seulement on apprécie parfaitement la nature des mouvements, mais encore lorsque la grossesse est avancée, et la paroi abdominale dépressible, on peut circonscrire les parties fœtales et distinguer les rapports de ces parties entre elles. Si la main distingue un segment mobile qui appartient à un des membres, eu imprimant à la région une pression ménagée, on peutsentir le membre fuir brusquement comme pour se soustraire à cette investigation. Les membres sont assez faciles à circonscrire lorsque le plan antérieur du fœtus regarde en avant. Si au contraire il regarde en arrière, les membres pelotonnés sur ce plan antérieur sont surtout accès

SIGNES CERTAINS. 40î*

sibles vers l'extrémité pelvienne, qui se trouve le plus habituellement tournée en haut ; c'est donc vers le fond de l'utérus qu'il faut chercher dans ces conditions les mouvements actifs. Le plus souvent la main qui explore vers le sixième mois, ne perçoit pas une sensation assez nette pour qu'on en puisse analyser les éléments ; niais elle est assez expressive pour ne pas laisser place au doute sur sa nature.

Le mouvement qu'on constate est naturellement très-vague vers le quatrième mois, et il semble plus profond chez les femmes dont la paroi abdominale est épaissie par une couche de graisse. Dans ces conditions, la constatation des mouvements actifs présente souvent une certaine difficulté, et il faut renouveler plusieurs fois l'examen avant d'être certain de son ré-

sultat. Les mouvements ne peuvent guère être constatés, comme on l'a dit, par le toucher vaginal, que dans les présentations de l'extrémité pelvienne ou peut-être dans certains cas de présentation du tronc. La sphère d'action du doigt explorateur est de cette manière extrêmement limitée, et on conçoit que le toucher vaginal soit d'un faible secours pour cette recherche.

On peut encore les constater par l'auscultation, et on entend un bruit de frottement parfois assez distinct, mais il faut une grande habitude pour ne pas confondre ces bruits avec le passage d'un gaz à travers l'intestin.

Les mouvements actifs du fœtus constituent un signe certain de grossesse lorsqu'on est parvenu à les apprécier d'une manière positive. Cependant leur absence ne permet pas de nier la grossesse lorsque d'autres caractères se groupent pour en démontrer l'évidence. Nous avons vu que, chez certaines femmes, ils peuvent se suspendre.se montrer très-tardivement ou même manquer pendant presque toute la gestation. Chez les femmes ascitiques leur perception est souvent extrêmement vague ou tout à fait nulle.

Je signalerai quelques causes d'erreur qui pourraient simuler les mouvements actifs lorsqu'ils n'existent pas, et même en l'absence de toute concept ion.

Lorsque la femme a intérêt à simuler une grossesse, elle peut parfois déterminer dans les muscles de 1 abdomen des contractions très-capables de donner lieu à une méprise. Ambroise Paré cite le fait assez plaisant, d'une « grosse garce de Normandie, qui feignait avoir un serpent dans le ventre, » et dont la supercherie trompa quelques médecins. Des exemples plus récents ont prouvé que cette erreur pouvait être commise assez facilement. Certaines femmes hystériques, dont on n'a aucune raison de suspecter la bonne foi, disent éprouver dans l'abdomen des mouvements spasmodiques que des médecins instruits ont pu confondre avec ceux d'un fœtus. On a également admis que celte erreur pouvait être déterminée par une tumeur abdominale soulevée par les pulsations de gros vaisseaux situés au-dessous d'elle. Enfin le passage subit de gaz à travers l'intestin peut simuler des mouvements qui n'existent pas.

Battement* du eecur du fœta». — Les battements du cœur de l'embryon commencent à se manifester lorsque les vaisseaux blastodermiques entrent en communication avec cet organe. Ce sont d'abord de simples oscillations qui bientôt prennent un rhythme régulier. On comprend que, dans les com-

MO GKOSSKSSK.

mencements de la vif intra-utérine, ces mouvements soient si faibles que leur perception est impossible ; niais peu ï peu, et à me sure que le fœtus se développe, ils acquièrent une intensité assez grande pour être entendus à travers la paroi abdominale de la femme.

La constatation des bruits du cœur du fœtus est le signe le plus certain de la grossesse. I) permet d'affirmer la présence et la vie de reniant, et dans certains cas, surtout pendant le travail, il donne sur l'état de sa circulation des notions importantes qui sont fort utiles dans la pratique.

La découverte «les bruits du cœur du fœtus, et l'application de ce l'ait au diagnostic de la grossesse appartiennent entièrement à Mayor (de iienève).

Le rédacteur de la Bibliothèque universelle, publiée à (ienève, dit dans un note en parlant du compte rendu fait par Percy, le 21) juin 1818, à l'Académie des sciences, sur le mémoire de Laennec, relatif à l'auscultation : o Cette obser- « vation nous en rappelle une de M. Mayor, habile chirurgien de Genève, m qui nous a semblé très-intéressante dans ses rapports avec l'art des accourt cliemeuts et avec la médecine légale. Il a découvert qu'on peut reconnai- « tre aire certitude si un enfant arrivé à peu près à terme est vivant ou non, « en appliquant l'oreille sur le ventre de la mère ; si reniant est vivant, ou « entend Tort bien les battements de son cœur, et on les dislingue facilement « de ceux du pouls de la mère. »

Toute l'auscultation fœtale existe en germe dans cette simple note. On l'a perfectionnée, mais nul ne peut disputera .Mayor le mérite de celte imporante découverte.

On a dit que ce fait avait été oublié, et que Lejumeau de kergaradec en le retrouvant de nouveau était le véritable auteur de l'auscultation fœtale. Il faut plus de deux années pour qu'un fait de cette importance tombe dans l'oubli, et cet oubli est bien peu probable si ou veut bien tenir compte que la Bibliothèque universelle était un des recueils scientifiques les plus importants et les plus estimés de l'époque. J'ajouterai que Fodéréa donné une nouvelle publicité à cette note dans l'article Vu; du Dictionnaire des sciences médicales, paru eu 1821, où il cite ce qui est relatif à Mayor, et dit eu parlant de la circulation fœtale : elle est très-active cl on peut en tirer parti pour consulter la vie du fœtus, tant par le toucher que par l'ouïe.

Lejumeau de Kergaradec, eu 1822, fit sur ce sujet à l'Académie de médecine une lecture, qui devint le point de départ de travaux nombreux. Il a perfectionné dans ce travail très-important l'ébauche de Mayor, et les résultats plus précis qu'il a obtenus ont fait faire à la question un véritable progrès ; s'il n'en a pas éclairci complètement toutes les parties, il a indiqué avec beaucoup de sagacité les applications et les résultats que pourrait fournir le nouveau mode d'investigation.

L'auscultation obstétricale fut accueillie avec la faveur que méritait une découverte, aussi féconde en conséquences pratiques. Cependant, elle rencontra quelques incrédules , et on regrette de compter parmi ces dernier" Capuron et A. Dugès.

Depaul (1X47) a publié sur l'auscultation obstétricale un traité complet qui