CHAPITRE IV

Le système musculaire comprend deux or-

dres d'organes : les muscles proprement dits, et leurs annexes.

$ I.— Des muscles.

A. Composition. — Élément spécial et surajouté dans l'organisme, le tissu musculaire a moins d'imporlance en chirurgie par ses maladies propres que par son influence sur les affections des autres appareils. La raïson de cette double particularité se trouye dans sa texture , ses rapports et ses propriétés. Le tissu cellulaire qui en enveloppe les fibres et les fascicules est si fin, que les inflammations doivent y être rares. Comme ce tissu est en même temps souple et très-raréfié, c’est sous la forme d'infiltration, et presque jamais de collection, que le pus s'y présente. Étant interposé par lamelles et non réuni en masse parmi les fibres charnues qui lé compriment, et tendent sans cesse à en expulser les fluides, il est tout simple que les phlegmasies, ainsi que les nombreuses altérations qui en dérivent, en occupent plutôt la circonférence ou l’extérieur que la substance même. Cela est si vrai, que la rareté des inflammations suppuratives dans les muscles est en raison directe de la quantité de tissu cellulaire qu'ils renferment. Comparez sous ce rapport le cœur et les muscles de la fesse ! Les paralysies dont le tissu charnu est le siége tiennent aux nerfs qui viennent s'y rendre. Ses contractures, soit douloureuses, soit chroniques, s'expliquent encore par le tissu cellulaire qui en forme Ja trame. Si les petites gaines qui en enveloppent chaque filament sirritent au point de s'enflammer modérément, l'organe devient douloureux et ne peut plus remplir ses fonctions; mais la ténuilé de la couche enflammée empêche la production du pus. Lorsque ces gaînes ne subissent qu'un simple resserrement, une coarctation, elles réagissent naturellement sur l'élément fbrineux, en raccourcissant ses fibres : d’où la contracture et la rétraction. Quand ses cellules adipeuses, à peine reconpaissables dans l’état naturel, viennent à se remplir de graisse, la fibrine , plus comprimée que de coutume, exhalée en moindre proportion, disparail de ses propres gaines, qui se confonden# aussitôt sous la forme de filaments onctueux avec la masse, et passent dès lors à l'état de dégénérescence graisseuse.

Toutefois, si le tissu cellulaire propre des muscles est uni d'une manière inlime à leurs fibrilles, il n'en est plus de même de la cou-

che qui garnit leur surface , et qui double lintérieur de leur gaîne aponévrotique. C'est A celui-ci, bien plus qu'à l'autre , qu'il faut rapporter le nouveau produit qui se développe entre les deux bouts d'un faisceau charnu divisé , comme pour le réunir et en rétablir les fonctions. À ce sujet , il importe même de remarquer que l'abondance du tissu régénérateur est presque parlout en raison de la faculté rétractile des muscles. Les muscles longs, dont les deux extrémités sont tendineuses, et qui sont en effet le plus disposés à se rélracter, ont généralement un canal d'enveloppe rempli de tissu cellulaire qui en favorise les mouvements eten répareles solutions lorsqu'elles adviennent; tandis que ceux qui n’ont point de gaines fibreuses, et ne sont entourés que d’une petite proportion de tissu lamelleux, adhèrent ordinairement , soit aux aponévroses, soit aux os, dans une grande partie de leur étendue. Les museles superficiels de la cuisse et les muscles de l'avant-bras , pris dans leur portion charnue, viennent en preuve de cette différence. F

B: Rapports. — I] n'est presque aucun muscle de l'appareïl locomoteur qui ne soit comme bridé ou emprisonné entre deux aponévroses# sice n'esk entre une aponévrose étlesos. C’est à cet arrangement qu'ils doivent une partie de leur force ; et de tendre à repousser les congestions morbides au dehors. Autrement ils se déplaceraient sans cesse , soit par l'effort qu'ils font pour se redresser, soit par la pression qu'exercent les plus forts d'entre eux sur les plus faibles. Les hernies musculaires en sont la preuve. Soit qu'elles se fassent au travers des cloisons fibreuses, comme Pouteau:

en soutient la possibilité, soit qu'elles aient lieu par une éraillure de l'aponéyrose d'enveloppe, ces hernies, dont l'existence ne peut plus être niée maintenant , et dont j'ai moimême observé un exemple remarquable déjà publié par M. Roullois:, sont toujours dues à ce que l’un des muscles, repoussé à la manière d'un noyau de fruit, pendant que les autres se contractent, s'échappe par une ouverture naturelle ou accidentelle des fascia environnants, ou bien à ce que l’augmentation de volume , le changement de direction de ceux qui agissent les portent également à sortir de leurs limites naturelles, accident Qui n’a lieu ni dans l'un ni dans l'autre cas À tant que les aponéyroses leur offrent partout une égale résistance. Il en est, au surplus, d'un muscle qui se contracte ; dans une gaine fibreuse, comme d'une tige Mxible que l’on pousse: renfermée dans une canule, cette tige jouit d'une force considérable , tandis que, libre, elle ne supporte plus la moindre pres-

(1) OEuvres posthumes , t. 2: D. 277.

(2) Thèse. Paris, 18 décembre 1899.

sion sans se déformer. On voit par là combien ibimporte de ménager ces membranes dans les opérations. Leurs rapports avec les os sont tels que la plupart des difformités, des luxations , des fraclures , ete., sont modifiées par l'action des muscles. Quand un os esthrisé, les uns le poussent dans un sens, d’autres le tirent dansun sens différent, quelques-uns en font chevaucher les fragments, et de là tant de déplacements divers. Sous ce rapport, néanmoins , ils forment plusieurs classes qu'ils convient de nepas confondre. Ceux qui voni d'un os à l'autre, sans contracter d'adhérences dans l'intervalle , sont ordinairement séparés du périoste par un tissu cellulaire lamelleux fort souple, qui permet de les en décoller facilement , fait que l'inflammation y produit bientôt de vastes abcès et une dénudation étendue , favorise à un très-haut degré la saillie de l'os à la suite de certaines amputations , et devient aïnsi la cause d'une foule d’accidents graves, rend le glissement des fragments d'une fracture extrèmement facile , et leur chevauchement à peu près inévitable.

La plupart des muscles larges , qui naissent et se terminent par une aponéyrose , disposent aux mêmes effets, eu égard aux toiles fibreuses qui en avoisinent les parois. Ceux , au contraire, dont l’origine occupe une grande surface , soit osseuse , soit aponévrotique, comme on le voit à la hanche, à l'épaule, à l'avant-bras , à la jambe, faisant en quelque sorte partie des os et des aponévroses, s'opposent à tout en déplacement longueur ou en largeur dans la fracture , à toute dénudation du périoste, ainsi qu'aux suppurations profondes indiquées tout-à-l'heure. Leur section complète, après les amputations, ou autres opérations, n'est, par la même raison, suivie que d’une rétraction très-faible, et n'expose ainsi que très-peu à la conicité du moignon, à la sortie des os brisés au travers des plaies. Comme éparpillée sur toute l'étendue de la gaine fibreuse qui les enveloppe, leur inserüon fait qu'ils sont confondus les uns avec les autres , par leur intersection aponéyrotique , et que le pus ne fuse plus enlre eux ni autour d'eux , comme avec les précédents. Aussi, ces fusées, si faciles dans la moitié inférieure de l'avant-bras, par exemple, se uansformentelles aussitôt en aboès ordinaire dans le tiers supérieur de la même partie, et y a-t-il une différence tranchée à la cuisse, sous ce rapport , entre le couturier , qui agit librement dans sa gaine , et le triceps , qui s’insère à presque toute la longueur de l'os.

La compression que les musclés exercent sur les vaisseaux , compression qui deviendrait inégale, si le point d'appui que leur fournissent les aponévyroses venait a manquer, est généralement moins marquée qu'on ne le croit,

- et ne semble avoir d'autre but que d'en soule-

nir les paroïs, En effet, partout où les interstices celluleux ne suffisent plus pour l'amortir, des arcades on des anneaux fibreux ont été créés pour la prévenir. Le diaphragme et la disposition de ses piliers, le grand oblique abdominal et le ligament de Fallopse , les adducteurs de la cuisse et leur canal , le soléaire et l’'arcade tibio-péronière, mettent ce fait hors de contestation d'une part, em même temps que l'obstacle apporté par le contact des muscles au développement des anévrismes et de toutes les dilatations vasculaires, ne peut pas être révoqué en doute de Fautre.

C'est donc moins par la pression du tronc, que par Poblitération momentanée des branches subdivisées dans leur substance , qu'ils refoulent le sang vers les cavités splanchniques ou la périphérie du corps, dès qu'ils se contractent avec une certaine force. Bien plus, leur arrangement est tel, qu'au lieu de se rapprocher des vaisseaux et de les comprimer plus fort pendant la contraction , ils tendent au contraire às'en éloigner. Ordinairement parallèles à ces organes , leur premier effet en se durcissant est de se concentrer sur leur axe, s'ils ont un tendon central, ou seulement deux extrémités tendineuses. Ceux qui ont quelque épanouissement aponévrotique pour intermède , comme les adducteurs de la cuisse en se rapprochant du yaste interne , sont également plus propres à dilater qu'à rétrécir la voie que suivent les vaisseaux , l'artère aussi bien que la veine. Rayonnés, penmiformes ou à faisceaux parallèles, les muscles n'en sont pas moins disposés de façon que leur section transversale est toujours suivie d'une rétraction marquée, tandis que dans le sens opposé leurs fibres , plutôt écartées que divisées , tendent à se rapprocher et à fermer la plaie bien plus qu'à en écarter les bords: de-là cette règle , d'en suivre autant que possible la direction dans les opérations , règle encore fortifiée par la marche habituelle des artères et des principaux nerfs. Chacun d'eux reçoit oxdinairement un cordon nerveux d’un certain volume , qui s'y engage un peu au-dessus de la partie moyenne, et se divise aussitôt en deux branches, l’une pour la portion supérieure, l'autre pour la portion inférieure de l'organe. (1). Le point précis de celte insertion mérite plus d'attentionqu'on ne lui en a donné. Coupés au-dessous , les muscles ne sont paralysés que par leur bout inférieur. Leur portion supérieure, conservant au contraire toute sa vitalité , se rétracte avec une force considéable , ainsi que le démontrent les amputations du tiers inférieur de la cuisse entre au-

ires. Au-dessus, il n'en est plus de même. C’est

leur partie supérieure qui se paralyse alors, et de telle sorte qu'ils doivent se raccourcir à

(r) A. P. Lantenoïis, Zhèse. Paris, 1826. v

peine dans les amputations du tiers supérieur des membres.

C. Fonctions. — Déstinés à mouvoir toutes les parties du corps, les muscles se trouvent ainsi chargés d'une des plus importantes fonctions de l'organisme, ct jouent, par la même raison, l'un des premiers rôles dans la pathologie chirurgicale, Rassemblés de manière à former des masses de formes inégales autour du squelette, ils agissent sans cesse sur ses divers points, C’est à leur action pervertie que sont dues, au moins en partie, les déviations du rachis et des membres, de même que c’est dans leur action, mieux dirigée qu'il convient de chercher le principal remède de ces difformilés. Naturellement tendus pour maintenir l’homme debout, ils deviennent ainsi cause des hernies de toutes sortes. La contraction de l’un d'eux, entraînant la participation de presque tous les autres ,tpax suite dela mobilité des leviers sur lesquels ils s'insèrent, explique pourquoi l'inaction la plus complète du malade est de rigueur, toutes les fois que la tension du moindre muscle doit être évitée, dans les cas de fractures, de luxations, pendant la réduction des hernies, par exemple.

Agissant tous ensemble, dans le silence de la volonté, ils se neutralisent les uns par les autres; mais leur nombre plus considérable (1), leur force plus grande, et surtout leur position plus avantageuse dans le sens de la flexion , les portent naturellement à tirer un peu les différentes parties du corps de ce côté. Aussi l'attitude demi-fléchie est-elle la position du parfait repos, et celle qu'on à conseillée dans ces derniers temps pour éviter, autant que possible, le cheyauchement des os fracturés. L’antagonisme dont ils sont mutuellement chargés par rapport aux résistances à maïtriser, ayant pour but de maïntenir la forme des parties autant que de les mouvoir, fait que la paralysie ou la section de quelques-uns d'entre eux, outre l'abolition de leurs fonclions propres, entraîne encore un mouyement, puis une position fixe dans le sens opposé, et enfin une déviation ou quelques déplacements des os. C'est ainsi que la perte des tendons fléchisseurs d'un doigt seraitssuivie de son extension permanente , landis que la division de son tendon extenseur en amènerait la flexion; que la paralysie d’un côté de la face laisse entraîner les parties par les muscles du côté sain; que l’affaiblissement des adducteurs de la jambe est une des causes de la torsion de ce membre en dehors, ete.

La contractffité qui les caractérise et dont il convient de conserver les deux espèces (contractilité volontaire et contractilité de tissu), explique ou modifie tant de phénomè-

(1) Richerand, Mouv. Étéments de Physio!., 8° édit.

res que le chirurgien ne doitjamais la perdre de vue. Comme l'influx cérébral en augmente notablement l'intensité, il est naturel que, toutes choses égales d'ailleurs, la rétraction des muscles tranchés pendant l'extension soit plus prononcée que pendant l'inaction; qu'il ne faille par conséquent choisir l'instant de leur contraction pour les couper, lorsqu'on tient à en obtenir un raccourcissement considérable. L'étendue de ce raccourcissement étant en raison de leur longueur, et non de leur masse , il est tout simple qu'aux membres où ils forment en général deux couches assez distinctes, l'une libre, l'autre adhérente, on ait pris l'habitude, dans les amputations, de couper la première ou la plus superficielle d’abord , afin de diviser l'autre un peu plus haut. Celle-ci, n'ayant que des fibres très-courtes, comme disséminées à la surface des os, ne peut se retirer que de quelques lignes, tandis que l’autre, devenant de plus en plus libre, dans ses gaïnes fibro-cellulaires, par l'amaïgrissement du sujet, se rétracte encore longtemps après l'opération. De là l'aspect de cône saillant que prend et que conserve le moignon chez un grand nombre d'amputés, quoiqu'il fût d'abord largement excavé. Rendus à leur force naturelle, dans les fractures, les muscles de la couche superficielle ne peuvent manquer de déplacer les fragments dans plusieurs directions. Les fléchisseurs reprenant tout leur empire, portent toujours l'un de ces fragments en dehors de l'axe du membre.

D'autres l'écartent dans quelque sens différent. Quelques-uns le font tourner sur lui-même, et tous se réunissent pour en opérer le che- Yauchement. Aussi, est-il reconnu que plus cette couche a de force ét de longueur, plus le déplacement des fractures et le raccourcissement du membre sont difficiles à empêcher ; tandis que partout où la couche adhérente existe à peu près seule, comme à la mâchoire, à l'omoplate, rien n'est plus aisé. La demiflexion, imaginée pour amoindrir une pareille tendance, parce qu’elle diminue la tension de tous les muscles à la fois, ne remplit qu'imparfaitement le but. Par là on ne fait que détruiré les avantages de position que pouvaient avoir Certains muscles sur les autres. On ne les empêche pas d'agir de concert sur le fragment mobile, et de le tirer vers la racine du membre ; en sorte que, pour tirer tout le parti possible de ce mode de traitement, il faudrait encore y joindre l'extension permanente.

Leur force de contraction volontaire est d'ailleurs si grande, qu'en s'exerçant d'une manière inégale ou trop brusque, elle ne se borne pas à déplacer les fragments d'os brisés, mais devient elle-même cause de fracture et de luxation. Retirée avec violence par le quatriceps fémoral dansl'imminence d'une chute h

la rotule peut se rompre par l'action musculaire (1). Il en est de même du calcanéum. Ce

que font d'énormes muscles sur de petits os.

tirés perpendiculairément, d'autres, quoique moins forts, parviennent à le faire, en se réunissant sur des os longs. Du reste, la possibilité des fractures par l'action musculaire, si long-temps révoquée en doute, ne peut plus être niée aujourd'hui. S'il est permis de croire que la personne observée par Botentuit, et qui se fractura l’humérus en lançant une raquette, que la fillementionnée par Saviard (2), que cette dame qui en fit autant en descendant dé voiture ,et dont parle M. Larrey (3), ainsi que le sujet qui, au dire de M. Pailloux (4), eut les deux cuisses fracturées sans cause appréciable, ayaïent les os plus friables que dans l’état naturel, il est diflicile de l’admettre chez le militaire cité par le chirurgien du Gros-Caillou , et qui se fit une fracture en jouant avec son camarade ; ce mousse qui se brisa le fémur en faisant un violent effort pour né pas perdre l'équilibre pendant qu'il urinail; chez le militaire cité par M. Caflort, et qui éprouya le même accident en essayant de renverser son camarade (5), non plus que chez le malade de M. Notelet (6), l'épileptique qui se fractura le péroné pendant un accès, etque mentionne M. Marjolin (7), étaient bien portants d'ailleurs. C'est en donnant un coup de poing à faux que le malade de S. Cooper se brisa l'humérus (8); l'action de lancer un corps en fut la cause chez celui de M. Janson , celui de M. Willaume , comme chez celui de M. Haime (9), qui tous jouissaient cependant de la meilleure santé. J'en ai observé moimême un exemple remarquable en 1830, à l'hôpital Saint-Antoine. La fracture occupait le col chirurgical de l'humérus. La malade se l'était donnée en souleyant le bras ‘près d’une poulie, pour arrèter un seau plein d'eau qui était sur le point de retomber dans le puits. C'était une grosse et forte paysanne, âgée de vingt-un ans, qui n'avait jamais élé malade, et jouissait encore de la plus brillante santé. Pour que cet accident arrive, il faut toutefois que la contraction porte à faux, que les muscles soient insérés sur l'os à une certaine distance de leur origine, etque leurs antagonistes n'agissent pas convenablement. Dans le cas contraire, la rupture porterait sur les tendons, ou sur les faisceaux charnus, et non

(1) Curet., Journ. de Méd., 1759.

(2) Saviard, in-8v, p. 274, obs. 6a.

(3) Cliniqg., t. 3, p. 428.

(4) Bibl. méd. 1828, t. 1, p. 458.

(5) Arch. méd., t. 15, p.15.

(6) Archiv., t. 15, p.450.

(7) M. Lantenoïs, Thèse , etc.

(8) Dict. of Surgery.

(9) Journ. univ., 1819.

sur les os, comme on l'observe parfois au tendon d'Achille, au tendon du droit antérieur de la cuisse, entre autres. Les muscles ps0as, le droit antérieur de l'abdomen, quelques faisceaux de la masse du sacro-lombaire et long dorsal, ne se déchirent si souvent que parce que la résistance du squelette l'emportant sur leur puissance, ils sont comme forcés de réagir contre leurs propres fibres.

Quand ils enveloppent les os ou peuyenb se plaquer contre eux, en se raccourcissant, cette force extrême des muscles est une ressource précieuse, qui fait que certaines fractures non consolidées du corps du fémur (1), ou même de son col (2), n'empèchent pas absolument le malade de marcher. Etant à peu près parallèle à l'axe du membre, ïls lui servent d'atelles alors, et lui permettent de supporter le poids du corps, sans plier nécessairement.

S'ils n'étaient arrêlés par aucune adhérence après leur section complète, on les verrait, cédant à la contractililé de issu, remonter indéfiniment vers leur racine. Aussi est-il en général plus nuisible qu'utile d'en conserver au sein des lambeaux, dans les amputlations de la continuité des membres. Ils se relèvent tellement à la longue, une fois qu'on les a détachés ainsi , que , même à la suite des désarticulations , c'est presque toujours la peau qui finit par correspondre à l'extrémilé de l'os. Cette contractilité fait encore que dans les amputations circulaires , il yaut mieux conserver les téguments que la couche musculaire superficielle, et que leur couche adhérente seule est de nature à remplir les vues du chirurgien; encore faudrait-il avoir soin de la détacher à la manière de Bel, après l'avoir coupée transversalement. Les uns comme les autres étant garnis d'une abondante quantité de tissu cellulaire, ils représentent des masses spongieuses, d'autant plus disposées à l'inflammation, et à s'imbiber de pus, qu'on en a plus conservé à l'extrémité du moignon. Taillés en lambeaux obliques, ou seulement par excavation conique, ils perdent leur fixité, restent n'opiles à leur extrémité divisée, et rendent ainsi l'adhésion des bords de la plaie sensiblement moinsfacile ; en sorte que, moins il y a de muscles dans un moignon, plus leur coupe est rapprochée de la perpendiculaire ; moins il y a de risques de les voir s'enflammer et suppurer, plus il y a de chances pour la réunion immédiate.

Les plaies qui n'atteignent que la peau ne sont que très-peu influencées par l'action musculaire, à moins que ce ne soit près des articulations. Celles des muscles eux-mêmes sont loin d'en receyoir partout les mêmes modifi-

(1) Carron , Thèse. Paris, 1850.

(2) Pailloux, Ziblioth, méd., 1828.

cations, En long, la continuité de l'organe n'élant pas interrompue, leurs bords s'écartent encore moins qu'aux téguments. En travers, elles s’agrandissent, et par la rétraction des muscles divisés, et par le mouvement que produisent ses antagonistes cn sens opposé.

L'éloignement de leurs lèvres est ensuite en raison de la longueur du muscle, de la facilité avec laquelle il glisse dans sa gaîne fibro-celluleuse, et du point où il a été tranché. Cette faculté de se retirer vers leurs deux extrémités, fait que les bandages unissants, qui suffisent toujours quand il ne s'agit que des téguments, ne sont presque d'aucun secours pour guérir les solutions de continuité des muscles. La suture elle-même n'y peut absolument rien. En supposant qu'elle en eût rapproché les deux bouts, la moindre contraction la délruirait aussitôt, d'autant mieux que, tirant parallèlement à leurs fibres, elle n’aurait pour ainsi dire qu'à les décoller. Leur mollesse, leur sécabilité, dans quelque sens qu'on les prenne, l'empécheront toujours ‘de pouvoir leur être appliqués avec ayantage, d'aucune manière; tandis qu'il n'est pas une partie de la peau qui ne puisse la supporter. La position du corps étant alors le principal moyen de coaptation que l’art possède, on voil aussitôt combien il importe de connaître exactement les attaches, la direction et le trajet de l'organe blessé; mais comme le rapprochement de ses deux extrémités ne remédie qu'à l'action contractile du moment , sans mettre à l'abri des effets consécutifs de sa tonicité, l'utilité d’une compression modérée sur toute la longueur du membre ne peut être contestée en parcil cas, de même que dans le traitement des fractures.

Les muscles qui adhèrent à la peau, entraînant cette membrane avec eux, permettent l'emploi de toutes les espèces de sutures,

. et ne produisent point d'écartement inégal.

Les autres, ceux qui, libres dans les enveloppes fibreuses, cèdent sans obstacle à leur rétractilité, amènentaucontraireune déviation que ne parlagent point les autres tissus. De là des plaies dont le fond est plus large que l’entrée, dont on ne peut fermer que l'extérieur , et qu'il est souvent dangereux, par cette raison, de vouloir réunir immédiatement. Le besoin qu'ils ont d'agir en liberté, et indépendamment les uns des autres, fait que le tissu inodulaire, ou fibro-celluleux, qui finit par ên confondre les portions rompues ou incisées , cause parfois des difformités irrémédiables. Les adhérences qu'ils contractent alors, soit entre eux, soit ayec les aponéyroses , soit même ayec les os, en rend le glissement impossible, et détruit ainsi une partie de leurs fonctions. Aussi rien n'est-il commun, après les plaies profondes des membres, ou par suite dabcès qui avaient leur siége entre les

diverses couches musculaires, et qu'on a cru devoir ouvrir, comme de voir la plupart des mouvements de la partie empêchée, et de fausses positions s'établir à jamais dans quelques-unes des articulations voisines, Un jeune homme de la campagne nous en a offert une triste preuve à la Pitié, en 1832. Une vaste suppuration obligea, il y a quelques années , le chirurgien de son pays à lui traverser toute Pépaisseur du mollet, d'arrière en avant, d'un coup de bistouri, et de pratiquer là une large plaie. Il en est résulté une telle rétraction du tendon d'Achille que, maintenant, le pauvre garçon n’appuie sur le sol que de la pointe du pied.

Le rôle de la contraction musculaire est plus remarquable encore dans les luxations que partout ailleurs. Elle le produit quelquefois seule, comme on le voit à la mâchoire inférieure; mais le plus souvent, c’est en venant au secours de l'action des agents extérieurs qu’elle les cause. Disposés autour des articulations de manière à en opérer, sans danger les divers mouyements, les muscles ne favorisent les luxations qu'accidentellement. Pour cela, il fautque ceux qui devaient ramener le membre à sa position naturelle rencontrent au moment de leur action une résistance inattendue, comme après l'élévation du bras, par exemple , lorsque le coude se trouve arrêté au moment où les muscles pectoraux et le grand dorsal se contractent brusquement pour ramener l'humérus contre la poitrine. Les cavités articulaires élant un point d'arrêt opposé aux rélraclions musculaires, il est tout simple qu'une fois la luxation opérée, l'extrémité de Vos soit entraînée vers la racine des musclesles plus forts; comme on le voit à la tête de lhumérus et du fémur, qui remontent et s’enfoncent consécutivément vers le tronc dans les luxations internes de l'un ét externe de l'autre. La tonicité a tant de puissance autour de beaucoup d'articles, que lessurfaces osscuses , naturellement en contact, s'écartent parfois de plusieurs pouces, au point de laisser le membre pendant et susceptible de se luxer au moindre effort, quand il y a paralysie, que, pour réduire les os à leur place, on est obligé de mettre tout en œuvre dans le but de l’anéantir momentanément. C'est aïnsi que l'ivresse, une forte dose d’opium ou d'émétique, une Saignée ct la syncope, la peur , une puissante distraction, deviennent une ressource importante quand il s’agit de réduire une luxation de quelque grande articulation, Enfin, c’est encore Ja contractilité de tissu et l'élasticité qui font qu'en rentrant dans leur cavité, les têtes osseuses produisent ordinairement le bruit Caractéristique que tout le monde connaît, et qu'il est souvent si difficile de changer la direction du membre luxé, de le mouyoir dans un sens ou dans l'autre.

$ 11. — Des annexes des muscles.

À. Tendons. — Dépourvus de vaisseaux appréciables et de nerfs, les tendons ne vivent en quelque sorte que par les Lissus qui les entourent. Aussi, l'inflammation et la suppuration de leur surface en causent-elles à peu près constammentlamortlification , qu'ils aient subi ou non le contact de l'air. On conçoit par la même raison que, dans les plaies, ilsaïent peu de tendance à se réunir, et que certains auteurs aient pu donner le conseil d'éviter les points qui en sont abondamment pourvus, quand on est forcé de pratiquer une amputation. Le conseil, toutefois, ne mérite pas l'extension que lui accordent beaucoup de personnes. La matière glutineuse qui s'en échappe dans les vingt-quatre premières heures qui suivent leur section est aussi propre que celle de tout autre tissu à la réunion immédiate, et leur permet de se coller très-vite à la surface interne des téguments. Ce n’est que lorsqu'il fautattendre la suppuration et le développement des bourgeons celluleux, qu'ils entravent réellement la guérison des plaies. Le feutrage et la nature même de leurs fibres, en font un des éléments les plus résistants de l’économie, à tel point que leur rupture pendant la vie, encore contestée par quelques auteurs, est au moins trèsrare. Quand elle a lieu, enfin, leur défaut de contractilité explique pourquoi la plaie ne s’écarte pas autant que celle des muscles. On ne doit pas oublier néanmoins que cet écartement, tout entier sous l'influence des muscles, dont ils forment la corde, est quelquefois empêché, ou plus ou moins borné, par les adhérences naturelles du tendon lui-même. Si leurs ruptures, comme leurs plaies, sont si longues à guérir, c'est que, à moins d'en obtenir la coaptation immédiate, elles passent par presque toutes les phases de la cicatrisation des os, soit que leurs lèvres se yascularisent , soit qu'il se développe entre elles une substance fibrocelluleuse comme entre les bouts d’un muscle. L’extrême lenteur de leur travail de cicatrisation dépend en outre de ce que le tissu cellulaire du pourtour n’est ni assez abondant, ni assez intimement uni à leur surface, ni doué d'une assez grande vitalité pour compenser l'état d'inertie presque complète de leur substance propre. Cette absence de vitalité permet à son tour de les couper, de les blesser, sans causer de douleurs manifestes, sans déterminer de réaction sensible, et d'en pratiquer la suture avec une entière sécurité. Seul moyen d'enaffronterles bouts, la suture , que les chirurgiens du dernier siècle en ont proscrile, ne mérite point l'abandon où elle est tombée. Les prétendus dangers qu'elle devait faire naître, en pareil cas, sont purement imaginaires. Traversant un tissu solide et peu

irritable , elle réunit avec toute la force désiruble les parties divisées. Dès que le contact est parfait, l'agelutination de la plaie tendineuse se fait en général très-bien. La crainte de voir l'inflammation diffuse s'emparer de leur surface, pourrait seule arrêter.

B. Gaïnes et toiles synoviales. — La nécessilé où setrouyent les tendons detransmettre l’acion des muscles à d'assez grandes distances exigeait que des brides, ou de véritables eoulisses fibreuses, vinssent en prévenir la déviation. La mobilité dont ils jouissent , les glissements auxquels ils sont obligés expliquent la présence des toiles ou des surfaces synoyiales autour d'eux. Dans les gaines et les coulisses, à l'extérieur même des tendons, ce tissu se trouve réduit à l'état de surfaces séreuses ; c'està-dire qu'il n'y a point de membranes distinctes sous les brides, ni à la face interne des ligaments. Dans les espaces que laissent entre eux les rubans fibreux , au contraire, le tissu synovial se présente sous la forme de toiles, tantôt lrès-fines comme aux doigts, tantôt d'une certaine épaisseur, comme au poignet. Sa disposition membraneuse et son poli font que les phlegmasies qui l'envahissent, presque toujours diffuses , s'étendent avec une rapidité extrême, ct, par conséquent, que toutes ses lésions traumatiques sont d'autant plus dangereuses qu'elles sont promptement suivies de suppuration , et que, dans les canaux ou les arcades fibreuses , il en résulte souventun étranglement desplus douloureux. Comme , d'un autre côté, la mème surface synoviale est ordinairement commune à plusieurs tendons, une fois qu'elle s’enflamme sur un point, ïl est à peu près certain que le mal ya bientôt gagner tous les autres. C'est là, comme nous le verrons, ce qui rend lesamputations du pied et de la main siredoutables, Offrant tous les caractères desmembranes séreuses, il se comporte aussi comme elles, dès qu'une phlegmasie s'en est emparée. Des adhérences sont donc la suite ordinaire de ses inflammations; et, comme la mobilité est indispensable à ses fonctions, on doit craindre alors qu'il ne la perde plus ou moins complètement. Placé autour des prolongements tendineux des muscles, ou bien à l'intérieur de plaques albuginées, dont il est en quelque sorte le seul lien vital , sa suppuration entraîne presque nécessairement la nécrose des parties qu'il revét.

GC. Bourses synoviales. — Il en existe une dernière nuance qui se rencontre sous forme de bourse ou de sacs sans ouverture entre la face profonde de certains muscles et celle des os, commen le voit entre le deltoïde et l’articulation scapulo-humérale ; entre le tendon du biceps et la saillie du radius, l'iliaque et le corps du pubis, le grand fessier et le grand trochanter, le tendon d'Achille et le calcunéum, entre le ligament de la rotule et le de-

vant dutibia, Ces poches, qui ne différent des bourses muqueuses sous-cutanées que par la situation et leurs rapports, sont exposées comme-elle à mille frottements, frottements qui, avec le fluide onctueux qu’elles exhalent , dans l'état normal, donnent même, je crois, l'explication de diverses formes des maladies qu’on y remarque assez souvent, Qu'il s’y fasse en cflet un épanchement de sang, et il arrivera l’une de ces quatres choses : 1° point de coagulum., et, délayé par l'humeur synoviale , le fluide sanguin disparaît graduellement sous l'influence de l'absorption ; 2 la matière colorante du sang est peu à peu résorbée, mais sa portion concrescible reste mélée à la synovie, etse divise en grumeaux, de volume variable, qui se durcissent en se régularisant de plus en plus pour former ce qu'on a désigné dans ces derniers temps sous le nom de grains cartilagineux des bourses muqueuses; 3° la masse sanguine se dénature, irrite les parties, ct finit par causer un abcès ; 4° la quantité de sang coagulé laisse un caïllot qui, remplissant toute la poche, ne se décompose qu'en partie, etse transforme en une espèce de loupe. Les toiles synoviales libres sont elles-mêmes sujettes à ces altérations, ainsi que le prouve celle du poignet, mais ce n’est que par exception, et quand elles occupent un grand espace. La continuité de celles-ci, avec les synoyiales voisines , n'élant point interrompue, on conçoit qu’en pareil cas l'incision de la tumeur puisse entraîner de graves dangers. Les autres étant, au contraire, exactement circonscrites et parfaitement indépendantes, l'ouverture doit en être faite sans crainte, et se trouver à l'abri de toute suite inquiétante, comme on l’observe en effet. La même disposition anatomique fait que la transformation de ces membranes en kystes séreux , se traïte ayec avantage par la ponction et l'injection dans les secondes, tandis que la même médication, appliquée aux premières, pourraitavoir les conséquences les plus sérieuses.