CHAPITRE V

Art. 1er. — Des Artères.

Formant un tout continu, chargé de porter le sang et la vie à toutes les parties du corps, le système artériel est celui de tous dont les maladies offrent le plus de dangers. Qu'un de ses troncs, un peu volumineux, vienne à s'ouvrir accidentellement , et le sang en sortira avec violence jusques à la mort, si l'art ne s'empresse de l'arrèter. Qu'une circonstance quelconque produise au contraire l'oblitération du même vaisseau , et les parties où ilse répand courront risque de se mortifer. Des trois

tuniques qui le composent , l'une interne , l'aufre moyenne, et la troisième externe, une seule, la dernière, mérite réellement le titre de tissu, les deux autres n'étant qu'incomplètement douées des attributs de l'organisation.

8 1er. — Tunique interne.

Quoïque polie et lisse, la membrane interne des artères, vue au microscope, est cependant douée d'un aspect velouté assez prononcé L'état onctueux de sa surface , nécessaire au glissement du sang, disparaît inévitablement, ainsi que son aspect villeux, dès qu'elle devient le siége de la moindre altération; en sorte qu'il suffit de les retrouver sur le cadavre pour aflirmer que la membrane n’a point été enflammée. L'enduit muqueux qui donne lieu à cet état, et qui se présente sous la forme d'une pellicule extrêmement fine à l'intérieur du vaisseau (1), empêchant le sang d'yadhérer, les anévrismes vrais ne présentent jamais ou presque jamais de concrétions fibrineuses , de caillots sanguins collés à leurs parois. Si le contraire a lieu dans les anévrismes faux, c'est que, la membrane interne étant détruite, l’'artère ayant perdu son poli, les rugosités qui en prennent la place, favorisent le dépôt du sang en même temps qu'elles sollicitent une exsudation du lymphe coagulable. Ses adhérences externes ont lieu par l'intermède de lamelles irrégulières et très-fragiles, qui lui permettent de se rouler en dedans par lambeaux plus ou moins larges quand elle a été rompue, et de devenir ainsi une cause d'oblitération spontanée des artères. La moindre de ces lamelles fait en outre qu'elles sont le siége ordinaire des plaques crétacées, des dépôts Stéatomateux et autres, qu'on observe si fréquemment entre les tuniques artérielles. Elles sont assez solides néanmoins pour que tout mouvement des membranes adjacentes, l'une sur l'autre, soit impossible, particularité qui sufhrait à elle seule pour faire rejeter l’existence de l'anévrisme mixte interne. D'une fragilité extrême, dépourvue d’extensibilité, d'élasticilé, cette tunique ne se distend jamais qu'avec les autres, et se briserait mille fois plu-

tôt que de faire hernie autravers de la tunique moyenne éraillée ou dilacérée. Les expériences de Halter (2), pour prouver le contraire, ne sont évidemment d'aucune valeur ; d'abord, Parce que les artères de la grenouille n'ont d’analogie de texture qu'avec les dernières artères de l'homme ; ensuite, parce qu'il est impossible de savoir quelles tuniques le scalpel de cet auteur avait positivement divisées ou ménagées. Des fausses apparences en ont im-

(1) Cruveilhier, Diction. de Méd. et de Chirurq: pratiq., article Artère.

(2) PA Ysiolog., ete.

posé dans le fait recucilli sur l’homme par MM. Dubois et Dupuytren (1), et dans celui que M. Dupuytren a fait connaître depuis (2): La tunique que ces praticiens ont cru remarquer dans la poche anévrismale: dont ils parlent, pouvait y exister réellement sans y avoir été entraînée del’intérieur de l'artère. Rompua comme les autres, dans le principe, elle sera reproduite à la longue, de manière à ne présenter aucune solution de continuité apparente. Il en est ainsi toutesles fois que le sang conserve tous ses caractères, et que la circulation le force long-temps à traverser un détour anévrismal. On observe la même chose, eu égard aux membranes séreuses, dans quelques hernies ombilicales. Sa fragilité fait que, pressée sous un fil, elle éclate comme duyerre; qu'une traction un peu forte, quelques mouvements brusques des membres, l'action du pouce même sur une grosse artère (la carotide ) (3), suffisent pour produire le même accident. Dans les gros troncs, sa nature est assez facile à déterminer. Elle se distingue des membranes muqueuses par tant de caractères, qu'il est inutile de s'y arréter. Les membranes séreuses s'en rapprochent beaucoup plus. Elle en diffère cependant sous une foule de rapports : l° par ses adhérences, qui sont plus sèches, plus cassantes, et dépourvues de yaisseaux; 2° par son épaisseur plus considérable et son opacité; 3 par son peu de densité et de flexibilité ; 4 par son défaut de texture et d'apparence organique. Les tuniques séreuses, en effet, sont partout souples, transparentes, difficiles à rompre, d'une épaisseur qui ne varie que par le tissu cellulaire qui les double: La membrane interne des artères cède au moindre effort, s'écrase sous la pression, est tantôt plus épaisse, tantôt plus mince, etse présente , soit au scalpel, soit aux réacüfs, avec les attributs d’une couche inorganique, d’un vernis, d'un enduit d’echtyocolle, de matière cornée ou épidermique, qui ne reçoit aucune trace de vaisseaux ni de nerfs. Aussi est-elle tout-à-fait incapable de s'enflammer de prime-abord, et tout ce qu'on a dit de l'artérite, soit chronique, soit aiguë , se rapportet-il à de pures suppositions. Les rougeurs, la teinte plus ou moins foncée qu'on y observe souvent (4), sont des phénomènes d'imbibition qui dépendent des qualités du sang, du genre de mort, et de l'état de l'atmosphère. Le lavage, ici comme ailleurs , au surplus, n’a pas la valeur qu'on lui attribue pour distinguer la coloration phlegmasique des rougeurs cadavé-

(1) Sabatier, Méd., opérat. , t. 3.

(2) Arch. , compte rendu de l’Academie , 1829.

(6) Watson, Lond. Med. and Surg. J'ournal, 1829.

(1) Troussenu et Le Blanc, Arch. gén. de Méd.,

riques. 11 n'enlève quele sang arrêté sur les vaisseaux, à la manière d’une couche de teinture. Il n’y a quela macération qui puisse faire disparaître celui qui en a pénétré la substance par imbibition, et en se combinant pour ainsi dire avec elle. Sa vascularisation seule, jointe à quelque autre changement matériel dans ses qualités analomiques, pourrait être donnée comme preuve de son inflammation, et c'est toujours par voie concentrique que de telles altérations lui arrivent. Il résulte de là que sa rupture, ou sa destruction, est presque indispensable à l’oblilération des vaisseaux. Elle n'est pas plutôt déchirée en effet, que les tuniques extérieures font un appel de fluides plus considérable, versent de la matière concrescible à l'intérieur, s'enflamment même parfois réellement, de manière à se resserrer, à se coarcter, au point de fermer le vaisseau, comme on le voit dans quelques-uns des faits rapportés par M. Turner (1). C'est même sur cette particularité qu'est fondée la doctrine de Jones (2), et de la plupart des chirurgiens anglais, concernant la ligature des artères. En effet , ils ne cherchent à rompre la tunique en question, que pour obtenir plus sûrement l’inflammation des auteurs, ou l'exhalation d’une certaine quantité de substance plastique , et ne préfèrent les fils ronds, simples ou très-fins, que parce qu'ils leur ont semblé produire cette rupture ayec plus de certitude que les ligatures plates. Mais il y a erreur sur ce point. La déchirure préalable de la tunique interne n’est pas absolument indispensable au but qu'on se propose. Le travail pathologique qu'on fait naître dans la tunique externe, en étranglant, en blessant un vaisseau d’une manière quelconque, la gagne bientôt, l'organise et la rend apte à s'unir avec elle-même dès que ses parois sont mises en contact.

À mesure qu'on se porte du côté des branches, on la voit revêtir presque tous les caractères des membranes séreuses, deyenir plus molle, moins fragile, plus résistante, s'organiser enfin; et cela, parce que la tunique moyenne, finissant par s'amincir considérablement, lui permet de se confondre insensiblement avec la tunique celluleuse, qui lui transmet une grande partie de sa vitalité et de sa texture. Elant à peu près inerte par ellemême, on conçoit que ses lambeaux restent flottants ou rebroussés dans le vaisseau, sans jamais s’enflammer ni pouvoir se cicatriser par réunion immédiate, et qu'ils ne disparaissent que par une simple usure mécanique, due au passage du sang sur leurs bords. L'obstacle qui en résulte pour la circulation, le suinteinent de matière concrescible qui s'y ajoute, font cependant qu'au lieu de s'user, ces bords

(1) Édimb., med. ch. Trans., v. vi.

(2) On Hemorrhagie, etc.

renversés deviennent quelquefois le point de départ d’une oblitération complète du vais- » seau, ou l'origine de tumeurs polypeuses semblables à celles dont je possède un exemple, et comme M. Carswell m'en a montré deux autres à la Pitié, en 1830, ayant l’aorte pour siége. C'est même en partie sur cette propriété etcet accident que j'avais compté, en 1829 (1), lorsque je proposai d'appliquer l'acupuncture au traitement des anévrismes. Plus sèche encore et plus fragile chez les sujets où de nombreuses plaques crétacées viennent envahir les artères, il n’est pas surprenant qu’elle se fendille alors ou se soulève par places sous forme de petites lamelles, ni que, loin des troncs principaux, quelques-uns de ces fragments ne se renversent au point de fermer complètement des branches d’un certain volume , de manière à produire ce qu'on est convenu d'appeler gangrène senile. Dans le jeune âge, avant la naïssance surtout, la tunique moyenne étant mince, plus souple, douée d’une vitalité plus grande, l'interne se trouve par cela même moins éloignée de la membrane celluleuse et plus rapprochée de l'organisation des toiles sé: reuses. M. Letierce (2), qui, pour démontrer que la tunique interne des artères est organisée, reçoit des vaisseaux, s’autorise d’'expériences sur le fœtus , ne s'est donc trompé qu’en voulant appliquer à tous les âges ce qui n'appartient qu'à un seul, ou bien à toute l'étendue des artères, ce quine se voit que dans les branches éloignées des centres.

$ IL. — Tunique moyenne.

Deux ou trois fois plus épaisse que la précé-= dente, la tunique moyenne est l'élément qui distingue particulièrement les artères des yeines. Sa texture, qui participe de la nature musculaire, puisqu'on y observe parfois de la fibrine, et que Cuvier (3) dit y avoir vu des fibres charnues dans les grands animaux, est de la nature du tissu fibreux jaune, puisqu'elle ressemble, sous une foule d'autres rapports, aux ligaments interlaminaires desyertèbres ou bien à la rame élastique de la trachée, lui donne assez de consistance pour que, sur le cadavre, le vaisseau reste béant lorsqu'on vient à le couper transversalement: elle expliquerait aussi la contractilité et la rétractilité que beaucoup d’auteurs accordent aux artères pendant la vie, si l'existence de pareïlles propriétés était bien constatée. L'arrangement de ses fibres, qui représentent des tours de spirale ou des cereles imcomplets sans être entrecroisées de fibres longitudinales, lui permet de résister

{1) Journal hebdomad., 1831; Gazette méd., 1830, 1851.

(2) Thèse, n° 218. Paris, 24 août 1829.

(5) Leçons d’Anat. comp. , t. 4.

énergiquement à tout effort excentrique, au mouvement latéral du sang par conséquent , tandis que les plus faibles lractions parallèles à son axe la déchirent eten détruisent à jamais la continuité. N'étant unies que par un tissu cellulaire sec et friable , ses diverses couchesse séparent à la moindre pression qui tend à les écarter. L'action d'un fil simple, par exemple, réussitd'autant mieux à produire cet écartement, qu'il est plus mince et mieux arrondi. Aussi, le docteur Jones et les chirurgiens qui ont embrassé sa doctrine, en sont-

ils venus à proposer des fils de soie pour la ligature des artères, la rupture de la tunique jaune étant pour eux une condition indispensable de succès. Elle est si peu cohérente, qu'elle s'écrase sous les doigts, sous les mors d'une pince , elc., ce qui fait qu'une ligature

‘plate un peu serrée la rompt presque aussi sûrement qu'une ligature fine et ronde; qu'il suffit, dans certains cas, de presser une grosse artère contre un os, ou quelque autre partie solide, pour en obtenir l'oblitération; qu'une ligature temporaire conduit souvent au même résultat que la ligature permanente; qu'après avoir tordu le vaisseau latéralement avec deux pinces , on refoule si facilement les tuniques déchirées dans son intérieur, au point de le fermer et deremplacer ainsi l'action d'un lien. Toutes ces qualités, jointes à son défaut d’extensibilité et de souplesse, font ensuite qu’elle se brise aussi bien de dedans en dehors, que de dehors en dedans, et que, pour peu qu’elle s’'altère, on la yoit bientôt céder à l'effort latéral du sang , comme pour lui livrer passage et permeltre la formation d'un anévrisme mixte externe (spontané faux circonscrit ).

. Quoique ce ne soit plus un simple vernis, comme la tunique interne, et qu'on y remarque les apparences d'une véritable organisa- Uon , cette membrane n’en est pas moins dépourvue de vaisseaux appréciables et de tissu cellulaire extensible, si bien que ses plaies, soit par coupure, soit par déchirure, soit en long, soit en travers, ne se cicatrisent point, ne deviennent le siége d'aucun travail pathologique qu'on puisse comparer à ce qui se passe dans les autres lissus de l'économie. Étant admise, cette idée seule aurait suffi pour faire prévoir les résultats obtenus par Jones(1), Béclard (2), Cloquet (3), et une foule d'autres , de leurs expériences sur les animaux, D autant moins adhérente que l'artère est plus volumineuse, et le sujet plus âgé, elle peut s’hypertrophier, soit dans un point , soit dans une étendue considérable, sans changer pour cela de caractère. L'état de dilatation où se trouve la crosse de l'aorte, à partir de l'âge

(1) On Hemorrhagie, etc. Lond., 1810.

(2) Société méd. d'Émultat., t.8 56

r 1 1 RU 3:

(3) Thèse de concours, 1831.

\ mûr, où j'ai yules deux artères carotides primitives, chez un homme âgé de quarante-cinq ans , où était tout le système artériel du membre inférieur chez un malade observé à l'Hôtel-Dieu de Paris, tous les cas d’artériectasie yariqueuse et d'anévrisme vrai, sont des effets ordinaires de ce genre d'hypertrophie qui se rencontre presque constamment en outre à l'origine des branches ouvertes dans une poche anévrismale, ou soulevée par elle (1).

Comme il faut que le calibre et la résistance des artères soient en rapport avec la force du cœur, on conçoit que l'hypertrophie, soit excentrique, soil concentrique des premières, doit être une cause puissante de maladie du second, et que la prédominance de celui-ci sur la réaction de celles-là peut être quelquefois considérée comme point de départ de la diathèse anévrismale (2). Ne renfermant point de vaisseaux, ne recevant de fluide que par imbibition, elle s'altère detrois manières générales : 1° par l'action toute chimique de ses propres éléments les uns sur les autres, d'où résulte très-probablement la production des plaques crétacées qui se développent si souvent à son intérieur ou dans son épaisseur, et constituent ce qu'on appelle vulgairement ossification des arlères, de même que le ramollissement sans apparence de vascularisation qui se fait de dedans en dehors, et devient l'occasion d’un certain nombre d'ané- . yrismes ; 2 par privation graduelle des fluides vivifiants que lui transmet la tunique externe, ce qui en amène le dessèchement, et en augmente la friabilité, comme on le voit chez les vieillards, etmême parfois dans un âge peu avancé, où cet état s'annonce par des taches, des siries jaunâtres , faciles à distinguer au travers de la tunique interne; 3 par une pénétration trop active des fluides de la membrane celluleuse, qui lui font subir alors une véritable transformation , et lui donnent, en Ja vivifiant, l'aptitude à s'enflammer, à se laisser affecter de la même manière que les au-

tres tissus.

Les ecchymoses que M. Letierce dit avoir observées entre elle et la membrane interne ne prouvent ni que lesysième vasculaire arrive jusque là, ni qu’elle soit organisée. Ces taches dépendent d'un phénomène purement physique , et n’attestent pas autre chose. D'ailleurs, on ne les rencontre guère que chez les jeunes sujets, où l'épaisseur proportionnelle de la tunique externe l'emporte considérablement sur celle des autres. Avec de telles propriétés il paraît tout-àh-fait impossible qu'elle puisse se contracter aclivement, comme le veulent

(1) Bérard, Archives gén. de Méd., 1830, t. 5. — Journ. hebd., 1850, t. 8,

(2) Cruveilhier, Diet. de M6d, et de Chir: prat., art. Artèros , t. 5.

26 s SYSTÈME VASCULAIRE,

encore MM. Larrey (1) et Guthrie (2), ou se retirer dans le tissu circonvoisin, comme M. Taxil Saint-Vincent (3) s'est efforcé de le démontrer depuis Morand (4), Abenethy (5), M. Maunoir (6), etc. , autrement que par l'effet de son élasticité ou de l'action des parties environnantes:; en sorte qu'il faut chercher ailleurs la raison de ces hémorrhagies traumatiques quise suspendent spontanément, lorsque, à en juger par le volume du vaisseau blessé, elles sembleraient ne devoir cesser qu'ayec la vie, étant abandonnées à elles-mêmes (7).

S III. Tunique externe.

S'il est permis de refuser l'organisation aux deux tuniques qui viennent d'être examinées, il n’en est plus de même de la troisième. Jouissant d'une souplesse, d'une extensibilité extrêmes, malgré sa texture serrée, la membrane externe des artères cède sans se rompre, avec une étonnante facilité, aux tractions exercées sur elle, dans quelque sens que ce soit. Cette qualité, qu’elle doit à la densité, à l’entrecroisement , à la contexture de ses fibres ou de ses lamelles, fait qu'au lieu de se déchirer comme les autres, elle se laisse dilater par l'effort du sang pour former la poche anévrismale; qu'il est presque impossible de . la couper avec un fil; que, dans l’arrachement d'un membre et la déchirure des tissus, elle s'alonge et se file à la manière du verre fondu qu'on étire, pour ne se rompre définitivement qu'à une grande distance des deux premières ; que dans la torsion, soit du bout, soit du corps d'une artère, elle résiste seule à l’action des instruments, à partir du premier tour , au point de se rouler en vrille assez solide pour arrèler d'une manière permanente tout écoulement de sang par le vaisseau aïnsi traité ; qu'elle reste seule aussi sous la plupart des ligatures qu'on emploie de nos jours, soit dans le traitement des anéyrismes , soit à Ja suite des amputatiohs et autres opérations graves, ainsi que dans le froissement des artères à la méthode de MM. Carron du Villards et Amussat 8; enfin que les anévrismes sponlanés ne sont presque jamais diffus. Douée en outre d'une grande vitalité, elle s'enflamme

(1) Cliniq. chirurg., t. 5.

(2) On the Diseases of Arteries, etc., London , 1850.

(5) Journal universel, 1816.

(4) Acad. des Scienc., 1756.

(5) Surg. Works, etc.

(6) Mém. sur l'anévr. et la lig. des art.

(7) Yelpeau, Mém. sur la cessat. spont. «des hém. traumat., Journal hebd., 1830.

(8) Velpeau, Mouv. Étém. de Méd, opr, .t ner,

et subit toutes les transformations phlegmasiques connues avec la même facilité que le tissu cellulaire, Ses plaies, par exemple, se cica- Wisent du jour au lendemain; de telle sorte que sa déchirure, sa dissection par le bec d'une sonde, la pointe d’une lancette ou d'un bistouri sont incapables de faire naître un anévrisme tant que la tunique moyenne reste intacte. Si la suppuration s'empare de ses divisions, des végétations cellulaires ne tardent pas à paraître et les cicatrisent, Le tissu inodulaire qui en résulte n'en donne que plus de solidité à l'artère. L'abondance de fluides et de vaisseaux dont elle est pénétrée fait qu'après larupture destuniques interne etmoyenne, sa face profonde verse une quantité de lymphe plastique assez considérable pour fermer bientôt le passage du sang; qu’elle s'enflamme à tous les degrés et sous l'influence de diverses causes ; que son inflammation en détruit l'extensibilité , la rend extrémement facile à couper, et la porte à se confondre promptement avec le tissu cellulaire ambiant, ainsi qu'avec la membrane sous-jacente; que dans cet état, outre qu'elle est plus difficile à isoler, elle s'écrase ou se brise à la moindre pression, à peu près aussi aisément que celles qui sont audessous, et dont il n’est plus dès lors aussi facile de la distinguer : elle rend alors la ligature des vaisseaux extrêmement dangereuse, parce qu’elle se laisse trancher comme du lard. Aussi est-il de règle aujourd'hui de n’appliquer aucun lien sur les artères enflammées, d’en rejeter les ligatures d'attente et de les saisir le plus loin possible de leur partie malade, dans l'opération de l’anévrisme. Sa couleur grise ou d’un blanc un peu verdâtre, ne se modifiant que par l'effet de maladies, mérite toute l'attention du chirurgien. Quand on la irouve d’un jaune plus ou moins foncé, d'un jaune d'ocre, on peut aflirmer que Ja tunique moyenne est plus épaisse, plus sèche ou plus friable encore que dans l'état normal. Comme de pareils changements s'opèrent en grande parlie aux dépens de la tunique externe, qui s'amincit et perd de sa vitalité, on doit y regarder à deux fois, quand on les rencontre, ayant de placer une ligature sur le vaisseau qui en est le siége. Les adhérences de sa face externe avec les tissus qui la protégent sont assez légères pour que le bec d'une sonde suflise toujours à leur destruction. Aussi est-il de règle de ne plus employer le bistouri dès que ce décollement reste seul à effectuer dans les ligatures d’artères. Plus solidement unie à la membrane fibreuse , sa face interne peut cependant en êlre séparée sans trop de peine. La preuve, c’est qu'après une saignée du bras, si, la piqûre étant cicatrisée , il se forme un anévyrisme faux circonscrit, le sang la soulève et la dissèque haut et bas dans une certaine étendue, après avoir trayersé la plaie des deux

autres tuniques. Laënnec (1), MM.Shekelton (2) et Guthrieë ont même décrit une sorte d’anévrisme qu'on peut appeler disséquant, où le sang s'était glissé entre la membrane externe et la membrane moyenne, de manière à former une poche beaucoup plus longue que saillante , qui communiquait par une ouverture distincte à chacune de ses extrémités avec l'intérieur du vaisseau ; qu'on l'explique en admettant, avec M. Guthrie, ce qui ne me paraît pas probable, que le sang est rentré dans l'artère, après avoir disséqué la tunique, ou bien, ce qui est presque certain, que deux anévrismes développés séparément auront fini par se confondre; toujours est-il que le fait est dû à la facilité de détruire les adhérences de la tunique celluleuse. Elle a, du reste, une telle force de reproduction, que le fil le plus fin ne l'a pas encore tranchée, que déjà il se forme autour une espèce de yirole pour en rétablir la continuité (4); qu'une fois étranglée, sa face externe se boursouflle assez pour se réunir ayec elle-même en dehors du lien, comme on le voit à l'intestin. Mais ce sont ses Yaisseaux qui ont surtout excilé l'attention des pathologistes. Sans origine bien connue, sans troncs qu'on puisse apprécier, quoique répandus par milliers dans son épaisseur, les vasa vasorumsont d'une ténuité qui en a longtemps caché l'importance aux praticiens. Sans eux cependant la membrane dont il s'agit ne serait guère plus vivace que les deux autres. Leur présence étant indispensable à sa conservation, au développement de ses affections Phlegmasiques ,, a servi de prétexte à M. Jameson(5), de Baltimore, pour attaquer la doctrine de Jones ct de Béclard sur la ligature des ar- Lères. Il importe peu, selon cet auteur, que les tuniques interne et moyenne soient rompues ou non; ce quil faut ayant tout, c'est que les vusa vasorum soient conservés. Or, un filfin, comme on le préfère en Angleterre, ou le fil à ligature usité en France, serré au point que recommandent les chirurgiens ; étrangle nécessairement ces vaisseaux. Les li- gatures plates sont donc infiniment meilleures pour atteindre le but. Plus souvent encore M: Jameson a recours à des rubans de peau de daim, non tannée, qu'il rend élastiques en lestirantentre les doigts, et quin'ontpas besoin | d'être serrés au point d'oblitérer les yasa ya- Sorum, pour fermer le calibre du vaisseau.

L'auteur n'a raison que sur un point. Il montrece que l'expérience de Scarpa et de M. Roux | avait déjà mis hors de doute, savoir : que les ligatures plates réussissent aussi bien que les

(1) Ausoult. méd., t. à, P. 196, ame édit, (2) Dublin. Repp., vol. 5.

(3) Loc. cit., pag. 80.

(4) Pecot, Thèse, n° 155. Paris , 1822,

(5) Journal des Progrès, t, vr-vu-vur.

ligatures rondes, et qu'il n'est réellement pas nécessaire de rompre les deux tuniques profondes d'une arlère pour en déterminer l'oblitération. Son respect pour les vasa vasorum l'écare sur le reste; il n’est plus permis de nier aujourd'hui l'efficacité des ligatures fines, d'autant moins que l'anatomie rend très-bien compte des succès qu’elles procurent journellement,

$ IV. Gaïne commune.

Outre les trois tuniques dont il vient d'être parlé, lesartères sont encore enveloppées d’une couche lamelleuse, quelquefois fort solide, et qui revêt souvent la forme de gaîne. La raréfaction , la mollesse de ses mailles font de cette gaine le siége ordinaire des phlegmasies suppuratives du système artériel. C'est à son aide que le pus se transporte de la plaie dans le reste dumembre à la suite des amputations, quand il suit le trajet des vaisseaux, et qu'il fuse au loin après l'opération de l'anéyrisme. La torsion rendrait son inflammation presque inévitable si on omettait de fixer la racine du vaisseau pendant qu'on agit sur son extrémité béante; mais autrement celle n'y expose pas beaucoup plus que la ligature. Les quelques faits mentionnés par M. Delpech (1) pour prou- Yer le contraire, sont des exceptions et ne peuvent pas faire loi. Son épaisseur, sa laxité, son mode d'union à la tunique externe lui assignent un rôle important dans l'opération de l'anévrisme, En la comprenant dans le fil, sans l'ouvrir, la ligature la coupe bientôt et se relâche , en sorte qu'elle n'agira plus ayec assez de force sur les tuniques propres du vaisseau et manquera peut-être de l'oblitérer. Si on l'ouvre et qu'on la dissèque au loin, l'inflammation s’en empare, les fluides, le pus, glissent entre clle et l'artère, en déterminant tous les accidents qui accompagnent d'ordinaire ce genre de suppuration. Enfin, si on la déchire trop largement, et que la membrane celluleuse soit amincic ou trop sèche, par suite de l’altération de la tunique moyenné, on court risque de couper l'artère ayant de l'avoir fermée. IL importe d'autant plus de la ménager, qu'étant parcourue par les vaisseaux qui se rendent à l'artère, sa séparalion trop complète de la tunique précédente pourrait en amener la gangrène , en troubler au moins le travail pathologique. Le plus sage est donc de ne la décoller que le moins possible, que pour frayer une voie facile au lien qui va êlre employé. Son rôle étant en quelque sorte de fortifier l'artère, d'en favoriser les mouvements, les glissements, elle doit être déchirée ou divisée avec soin dans les opérations, Le chirurgien ne doit point oublier, en un mot, que la gaîne celluleuse esb presque aussi nécessaire à la tunique du

(1) Revue méd., 1831, t, 4 ,p. 62.

même nom que celle-ci l'est à la membrane fibreuse; qu'il est, par conséquent, dangereux d'en dégarnixr les canaux artériels au fond d’une plaie qui suppure, et qu'il faut surtout éviter de la contondre de manière à en empécher la cicatrisation immédiate.

Comme elle renferme les filaments nerveux qu'on suit parfois jusque dans la membrane exlerne, c'en est assez pour expliquer la douleur vive dont se plaignent les malades au moment de l'application de chaque lien après les opérations, tandis qu'ils s'en aperçoivent à peine quand on l’a convenablement évitée dans l'anéyrisme à la méthode d’Anel.

Les nerfs du système artériel viennent tous du trisplanchnique, et se distribuent dans la seule tunique celluleuse, où il est déjà fort difhcile d'en constater l'existence. Jamais il n'ont été suivis dans les deux autres membranes, et tout prouve qu'il ne s'y en rend aucun. On ne voit pas d'après cela quel genre de douleur pourrait accompagner l'inflammalion interne des artères, en admettant qu'elles en soient suscepübles. L'on peut donc aflirmer, sans crainte de se b'omper, que lout ce qui a été dit sur ce sujet est de pure invention, que les prétendus symptômes de l'artérite n'ont jamais existé que daus l'esprit de ceux qui les ont décrits. L'arlérite externe est douloureuse, sans doute, mais c'est à la manière des inflammations celluleuses et peut-être plus par la participation de la gaîne commune, où se distribuent quelques nerfs de la yie animale, que par le fait des tuniques artérielles proprement dites. Cette absence de nerfs dans un système d’une si haute importance, est un fait remarquable. Ellé était, d’ailleurs , indispensable pour que les artères pussent remplir leur rôle de tubes inertes. Autrement, à quels dangers n’eussent-elles pas été exposées ! Ayec une sensibilité vive et la faculté de se contracter, elles eusseut à chaque instant troublé une fonction qui ne peut que rarement subir le moindre empêchement physique sans compromettre la vie. Elle faiten outre que la torsion, l'écrasement, le froissement, la ligalure même d'un de ces tubes, exactement dénudé, ne cause presque aucune souffrance, et que, sous ce rapport au moins, il importe d'isoler ayec soin les branches qu'on a l'intention d'oblitérer mécaniquement ; que les anéyrismes , les concrétions stéatomateuses , tuberculeuses , calcaires ; que la section, la déchirure de tels organes ne sont également accompagnés d’aucune sensation pénible ou véritablement douloureuse ; qu'on peut introduire et laisser dans leur intérieur, comme je l'ai fait plusieurs fois, des chevilles d’alun, de vitriol, de cire, de gomme élastique, de bois, de métal, sans en faire naître davantage. Ce n’est donc ni la douleur , ni l'inflammation des tuniques artérielles qui est à craindre , quand on opèré un

anévrisme très-rapproché du cœur; mais bien la suppuration des parlies environnantes , la rupture , la perforation du vaisseau ou la gangrène des organes qui en reçoivent habituellement le sang,

SV. — Rapports.

Toutes les artères de premier et de second ordré sont côtoyées par une veine. De là l'origine des anévrismes variqueux ; anévrismes qui tiennent au passage du sang de l'artère dans la veiné par une ouverture de leur paroi commune; de là encore la varice anévyrismale , qui ne diffère de la maladie précédente que par l'existence d'une tumeur sanguine entre l'artère et la veine. Presque toutes celles qui viennent ensuite en ont ordinairement deux. Enveloppé dans la même gaîne, dont une cloison, parfois assez épaisse, comme au pli du bras, souvent à peine distincte, comme à la cuisse, les sépare, les veines exigent de grandes précautions au moment de la ligature de l'artère. C’est toujours en partant du côté qu'elles occupent qu'il faut porter le fil et faire pénétrer les aiguilles ou le bec de la sonde. Dans l’autre sens, leur molesse et le peu de dureté de leur tunique ne permettraient que rarement d'en éviler la perforation. Quelque intime que soit leur union on parvient néanmoins constamment à les séparer sans trop de risque en glissant doucement entre elles une sonde cannelée par des mouvements bien ménagés de va et vient.

Également côtoyées par des cordons nerveux du système ancéphalo-rachidien, les artères en sont quelquefois entourées de manière à rendre difficiles et redoutables les opérations qu'on est appelé à pratiquer sur elles. Ces nerfs en sont en général moins rapprochés que les veines, cependant, et s’en isolent plus facile= ment. Nulle part ils ne suivent la face profonde du vaisseau. Au bras, à lavant-bras, à la cuisse, à la jambe, on les voit, en tant que nerfs collatéraux , se placer en avant ousurl'un de ces côtés ; mais la règle de M. Foulhioux (1); qui veut qu'au membre thoracique ils soient constamment plus éloignés de l’axe de la par= ie, tandis qu'au membre pelvien ce serait tout le contraire, n'est malheureusement pas assez générale pour pouvoir être adoptée. C'est à ces rapports avec les veines et avec les nerfs; au reste, qu’il faut s’en prendre du gonflement, des infiltrations, dés abcès, de l’engourdisse= ment, des douleurs, de la paralysie que cau= sent assez souvent les anéyrismes volumineux; ou de la gangrène et autres accidents graves produits par les ligatures que nécessite ce genre de maladie.

(1) Revue méd., 18:5,t.4, p. 68. Thèse. Paris, 1826, n° 35.

Situées partout près du squelette, dont elles ne sont ordinairement séparées que par des racines aponéyrotiques ou musculaires, les artères se trouvent ainsi protégées par les os dans un sens, en même lemps que des masses charnues, plus ou moins épaisses, les abritent dans Jautre. Le besoin de ne pas perdre ces rapports fait qu'elles sont souvent obligées de traverser les organes au lieu de passer entre eux. Alors il se forme autour un anneau ou une arcade fibreuse qui les met à l'abri de toute compression pendant les actions locomotrices. Lorsqu'il n'existe aucun muscle entre elles et la peau, elles en sont au moins séparées par les aponévroses, en sorte, qu'à moins d'anomalie elles ne sont uulle part sous-cutanées, et qu'il faut toujours les aller chercher à une certaine profondeur ; aïfnsi pour arriver aux plus superficielles, on est obligé de diviser la peau, le tissu cellulaire sous-jacent, une aponéyrose au moins, et quelquefois une lame mince de tissu charnu. Pour mettre les autres à nu, l'écartement ou la section de divers faiscéaux, de quelques autres lames fibreuses est en outre nécessaire. Toutefois, quand il existe deux couches musculaires dans le membre, comme à la jambe et à l’ayant-bras, elles se

tiennent ordinairement dans l'intervalle, et s'éloignent de la sorte un peu plus du squelette qu'au bras et à la cuisse, où les muscles ne forment pas de couches aussi distinctes. Il suit de là que leur compression contre les os trouve un point d'appui beaucoup plus solide, et devient beaucoup plus efficace dans le dernier cas que dans le premier. Aussi son emploi, . dans le traitement des anéyrismes, n'est-il guère applicable qu'aux artères humérales et fémorales. Correspondant en même lemps à de larges interslices musculaires, il est aussi plus facile de les découvrir que dans les autres régions. Maïs ici, leurs rapports fayec les muscles y rendent les anévrismes sensiblement moins fréquents. Etant placées dans le sens de la flexion, vis-à-vis des articles, elles courent peu de risque de se rompre ou de s/aplatr dans les mouvements ordinaires de la Yie; tandis qu'avec leur texture une position inverse eût été très-dangefeuse. La fréquence des anéyrismes axillaires, malgré la profondeur du vaisseau, en est une preuve. Si leur souplesse, ou le peu de densité des tissus qui les entourent dans ces régions, semblent les mettre à l'abri de plusieurs causes d'altération, il faut convenir aussi que lesmonvements qu'elles suivent nécessairement, que le peu de solidité ou d'épaisseur des parties qui les séparent de l'extérieur, donnent une raison suflisante de la prédilection des anévrismes pour de pareils points du système artériel, et du choix qu'on en fait pour la pratique des opérations.

Remarquons encore que partout où les apo-

néyroses se dédoublent, soit pour fournir des

gaînes aux muscles, soit pour donner naissance à quelque canal, les artères en restent comme bridées par le feuillet le plus profond. La radiale et la cubitale, dans leur moitié su

périeure, la fémorale, la tibiale postérieure nous en offriront la preuye incontestable. C'est ainsi d'ailleurs que les fascia deviennent d'ex. cellents guides quand il s’agit de découvrir et de lier les artères de quelque importance; qu'ils arrêtent ou modèrent, pendant quelque temps, l'ampliation des tumeurs anévrismales, et qu'en finissant par céder ou se déchirer, ils permettent à ces tumeurs de prendre tout-àcoup un développement considérable après être restées long-temps stationnaires ou presque stationnaires. Ces diverses remarques, néanmoins, ne s'appliquent rigoureusement qu'aux troncs et aux branches libres des membres.

Dans les viscères, la distribution et Jesrapports des artères éprouvent d'assez nombreux changements pour mériter d'être mentionnés ici, s'il ne devait pas en être question à l'occasion de chaque organe en particulier. Je ferai seulement observer que, se confondant en quelque sorte ayec les tissus ambiants, elles acquièrent en se terminant une grande souplesse par la prépondérance que prend insensiblement leur tunique externe, et qu’elles deviennent ainsi de plus en plus irrtables.

Aussi est-il impossible de leur refuser alors la propriété de se dilater et de se resserrer, d'agir sur les fluides qui les traversent, et de jouer un rôle actif dans la circulation. Plus dilatables et plus difficiles à rompre ; elles doivent être moins sujettes aux anéyrismes circonscrits, et, en revanche, devenir plus souvent le siége de dilatations variqueuses. La plupart des artères sont flexueuses , mais beaucoup plus dans certaines régions que dans d’autres. Sans celte particularité, qui les rend aptes à s'alonger et se raccourcir, il leur eñt été impossible de suivre sans danger les divers mouvements du système locomoteur. N'étant d'ailleurs que très-mollement retenues par leur gaïne cellulaire, elles se déplacent avec une très-grande facilité dans un sens ou dans un autre, suivant les besoins de l'économie ; de manière aussi que certaines tumeurs, soit solides, soit humorales, un abcès par exemple, les refoulent souvent à une grande distance de leur siége habituel. C’est là, en y joignant leur forme cylindrique, ce qui fait quelles échappent si souvent à l'action des corps vulnérants, qu'elles se dévient pour éviter les esquilles, les pointes d'un os fracturé, d'un projectile d'arme à feu; qu'elles roulent sous le corps qui tend à les comprimer, et qu'elles semblent fuir avec intelligence la plupart des agents qui tendent à les blesser. Leur locomotion a des bornes cependant, et le chirurgien ne doit point oublier

que si, près des articles, elle suffit pour en prévenir la déchirure, tant que les mouvements du mémbre ne sortent pas de leur cercle naturel, il n'en est plus de même dans les luxations. Alors, en effet , la rupture des artères voisines est un accident des plus ordiaires, et que le praticien doit craindre de produire Iui-même pendant les tractions nécessaires au réplacement des os.

Les variétés anatomiques des artères sont tellement nombreuses ettellement importantes en chirurgie qu'il est impossible de les passer sous silence. Tantôt c'est un tronc qui, au lieu dé rester simple, se divise tout d'abord en deux, comme on le voit souvent à la brachiale, et quelquefois à la fémorale, ou bien une branche volumineuse qui devient superficielle au lieu de continuer sa marche entre les muscles, comme la cubitale ct la tibiale antérieure en ont offert plusieurs exemples.

D'autres fois, c'est un tronc principal qui prend des voies détournées pour arriver à sa destination véritable; le tronc innominé, par exemple, qui se porte d'abord à gauche pour revenir à droite, en passant derrière l’œsophage ou la trachée, ou l'artère iliaque externe et la fémorale, qui sont remplacées par l'ischiatique. Plus fréquemment encore, c'est leur origine qui se déplace ou leur terminaïison qui change. Tantôt enfin c'est le nombre de leurs branches qui augmente ou diminue.

Mais l'utilité pratique de semblables particu-

-larités ne peut avantageusement se faire sentir que dans l'examen des régions spéciales. Jusque là, je me bornerai à dire, qu'eu égard aux anévrismes, les anomalies ont moins de valeur qu'on ne l'insinue généralement. Si l'artère est déplacée, les blessures, dans la direction qu'elle suit habituellement , ne causeront point d'hémorrhagie ni d'anévrisme, et l'on n'aura point d'opération à pratiquer sur elle, point d'embarras à la trouver, par conséquent. Y at-il à sa place une branche infiniment moins volumineuse , le peu de danger de ses lésions pourra paraître surprenant, et c'esl probablement ainsi qu'il faut expliquer la facilité avec laquelle certains individus sont guéris de plaies qui, d'après le siége connu des vaisseaux, auraient dû amener la mort.

Quand il en existe deux au lieu d'une, l'inconvénient tient à ce que la ligature pourrait étre appliquée sur la branche qui n’est pas affectée, et devenir ainsi tout-à-fait inutile. Un avantage en est aussi la suite, car si le fil est bien placé, la circulation se trouve à peine troublée dans le membre. Enfin, si elle manque, nulle maladie ne peut s'ÿ manifester, et le chirurgien na point à sen occuper. dJ'ajouterai néanmoins que dans toute opération grave on doit avoir bien présents à l'esprit les genres de variétés relatés tout-à-l'heure. Que dans une amputation de cuisse, de jambe ou de

bras onvienne à porter la compression sur le coRpe du pubis ou la première côte, quand l'artère sort du bassin par l'échancrure sciaque, ou de la poitrine, au-devant des scalè- RG) et chacun sent les dangers auxquels on S CXpOse. Qui ne serait eflrayé à l'idée d’ouvrir la fémorale en incisant un abcèës à la face postérieure du membre , ou la carotide en voulant pénétrer dans la trachée ou l'œsophage! On voit donc qu'il ne suflit pas de savoir que le mal est hors du trajet d’une artère, qu’il faut encore s'assurer, avant d'opérer, qu'aucune branche anomale n’est yenue se placer dans les environs.

Art. II. — Voines.

Plus nombreuses et souvent plus volumineuses que‘les artères, les veines avaient besoin de cet excès d'amplitude pour contenir les fluides de toutes espèces qui rentrent sans cesse dans le système convergent de la circulation, ct se dirigent avec le sang vers le cœur. Ayant pour usage de rapporter, et non plus d'exporter les liquides qu'elles reçoivent par cent bouches différentes tout le long de leur trajet, il est tout simple que leurs blessures ne soient point sujettes aux mêmes accidents immédiats que celles des vaisseaux précédents. La section d'une yeine ne trouble la circulation que dans les parties d’où elle vient; et comme le sang qui la parcourt ne circule que par l'impulsion presque épuisée du cœur et des capillaires, comme ce fluide a d’autres veines qui lui permettent de suivre son cours, l'hémorrhagie qui en résulte ne tarde pas à se suspendre spontanément. Le bout supérieur, étant comme la racine du canal restant, n'a besoin de ligature pour arrêter l'écoulement du sang que dans les grosses veines dépourvues de valvules, ou quisont

-assez rapprochées ducentre circulatoire pour

n'être pas à l'abri des mouvements de reflux produits par la respiration et les contractions du cœur. Les valvules étant le principal obstacle que rencontre ce reflux, il doit être très-fort dans les veines cave, pulmonaires, jugulaire, etc., plus marqué dans les veines profondes que dans les veines superficielles; et plus encore dans les veines variqueuses que partout ailleurs. 11 était tellement prononcé chez la plupart des malades auxquels j'ai coupé la saphène, qu'une compression assez forte a toujours été nécessaire pour empêcher le bout supérieur de donner. Chez un homme adulte que j'opérai à l'hôpital Saint-Antoine en 1829, le sang sortit à flots et par saccades de la saphène externe, dont je venais de faire la section dans le creux poplité; de façon que je craignis un moment d’avoir blessé une artère, qu'il me fallut remplir de charpie tout le jarret, et recourir sans délai au bandage roulé