ARTICULATIONS. J

les capsules qui les entourent, distendues par un épanchement morbide, acquièrent parfois üne amplitude si considérable. Aussi les cavités synoviales sont-elles plus spacieuses qu'on ne serait porté à le croire d'abord. La quantité, quelquefois extraordinaire , de fluide soit Séreux, soit purulent, qu'elles fournissent, n'a donc rien de surprenant. Le danger de ces épanchements vient en grande partie de ce que, bientôt en contact avec de larges ou de nombreuses facettes inorganiques, les liquides qu'elles versent les altèrent et ne peuvent être absorbés. Quand elles s’'enflamment et suppurent par suite de solutions de continuilé pénétrantes, les douleurs ne sont si violentes cb les risques si grands, que par le contact forcé d'un liquide qui a subi l'action de l'air, sur une grande étendue de surfaces , anfractueuses, les unes très-irritables, les autres presque inertes; en sorte qu'un des meïlleurs moyens de conjurer l'orage serait peut-être d'ouvrir largement, et sur différents points, l'articulation malade, d'y faire des injections, de ne pas permettre aux matières d'y stagner, au lieu d'en fermer si soigneusement les plaies, comme on le recommande, et de les faire si étroites quand on se croit obligé d'en pratiquer à l'extérieur.

Le tissu synovial est doublé d'une couche cellulaire, qui, sujette à être plissée, pincée, froissée par les changements de posilion des ligaments, ou par l’action des agents extérieurs, est le siége ordinaire de la dégénérescence lardacée, des concrétions tuberculeuses, tophacées, de l'infiltration pürulente, des -ecchymoses et de quelques collections sanguines. Les rapports de ces produits avec la Synoyiale , me paraissent donner la clé d'une maladie dont le mécanisme a beaucoup occupé les pathologistes, sans leur permettre de tomber d'accord : je veux parler des cartilages libres des articulations. À en juger d’après un certain nombre de faits, un tel nom ne leur convient nullement. Ce sont de pures concréons, nées tantôt dans le tissu cellulaire dont je parlais tout-à-l'heure, et qui sont entrées dans la cavité articulaire en poussant la membrane synoviale devant elles , à la manière d'un sac herniaire ; tantôt à l'intérieur même de l'article , au contraire, où elles se sont solidifiées , régularisées avec le temps. Rarement formées par du pus ou de la mantière caséeuse, ces productions m'ont paru dériver, dans la grande majorité des cas, d'un léger épanche-

ment de sahg, ct n'être constituées que par de la fibrine dénaturée, solidement agglomérée, rentrer en un mot dans la catégorie des concrélions qu'on observe dans les bourses muqueuses sous-cutanées, ou sous-musculaires, et dont il a déjà été question page, 26 ct 27.

Si les toiles synoviales n'existent à l'état de

membranes isolables , ni sux les cartilages , ni

sur Ja partie serrée des ligaments, il est du moins incontestable qu'elles se continuent sans ligne de démarcation appréciable, avec ce qu'on pourrait appeler surfaces synoviales des articulations. Envyisagé de cette manière, l'appareil synovial se compose de surfaces, de membranes et de replis glanduleux, entre lesquels il n'existe pas la moindre interruption, et qui ont pour but d'isoler l’intérieur de l'article destissus qui l'entourent. C'est ainsi seulement que l'idée de Bichat peut être acceptée, et fournir des applications à la pratique chirurgicaleÿ que la plus étroite blessure d’une lamelle Pnovile peut enflammer toute l’étendue, et faire naître une affection qui envahira bientôt la totalité de l'article; que le suintement phlegmasique parti d'un point peut se propager dans toutes les anfractuosités cartilagineuses, se glisser entre les diverses surfaces solides, ct ne s'arrêter qu'aux limites de la capsule qui les emboîte ; que le danger de l'artrite et des plaies d'articulation est généralement en rapport avec la multiplicité ou l'étendue des facettes cartilagineuses, bien plus qu'avec la mollesse et les dimensions relatives de leur membrane séreuse ; que les entorses du pied et de la main, que la suppuration du tarse et du carpe, du poignet et du coude, amènent bien plus promptement la carie et la nécrose, l’altération ou la destruction des os que celle de l'épaule, de la hanche ou même du genou; que dans ces derniers articles, si elles menacent plus vite l'existence, à cause de la proximité du tronc et de l'importance des parties, on parvient plus souvent aussi à les dissiper, à conserver au moins l'intégrité du membre, et que de larges ct promptesincisions en seraient probablement un des plus excellents remèdes , tandis que , dans les autres, elles n'arrêtent presque jamais la marche du mal.

L. Ligaments. Tenant le milieu entre le périoste et les tendons, moins vasculeux et plus tenaces que le premier, doués d'une plus grande vitalité, et d'une résistance moindre que les seconds, les ligaments sont rarement le siége primitif des inflammations spontanées. Il n'y a guère que le rhumatisme et la goutte qui les affectent de prime abord; encore est-il douteux que ces phlegmasies spéciales agissent plutôt sur eux que sur l’ensemble de l'article. Secs ct dépourvus de nerfs , on peut les rompre et même les tordre, quoi qu'en aient dit les anatomistes depuis Bichat, sans produire de douleur. Pour s'en convaincre, on n'a qu'à séparer la jambe de la cuisse, de manière qu'elle ne tienne plus que par les ligaments croisés, ou bien le fémur de la hanche, au point de ne conserver que le ligament rond. Qu'on tire alors, qu'on déchive, qu'on torde ces faisceaux fibreux jusqu'à rupture, et l'animal ne s'en apercevra

pas plus que de la section d'un os. Cependant, comme ils ont une trame celluleuse plus abondante que les tendons, on en conçoit plus facilement l'inflammation , la suppuration et la dégénérescence. Cela fait aussi que les extrémités de leur déchirure se vascularisent assez promptement, et pourraient se réunir par une sorte de cal, sans interposition de substance étrangère, s'il était possible de les maintenir en contact, et que, abandonnées à elles-mêmes, elles se rétractent avec une certaine force vers leur racine, ou se perdent facilement en se raréfant dans les lissus ambiants.

Ce m'est pas à l'augmentation de leur sensibilité, mais bien à la résistance que les ligaments opposent au développement des tissus malades, qu'il faut s’en prendre, si certaines affections articulaires sont accompagnées de tant de douleurs. Sous forme de capsule, ils résistent presque également par toute leur circonférence, et forcent les liquides épanchés de comprimer la membrane synoviale, à peu près ayec la mème énergie sur leurs divers points ; d’où il suit qu'a la hanche et à l'épaule l'hydarthrose doit être, toutes choses égales d'ailleurs, moins douloureuse que dans les articulalions entourées de ligaments rubanés. Ici, en effet, l'éraillement de leurs fibres , les espaces qu'ils laissent entre eux et que ferment des toiles, soit fibreuses, soit celluleuses, beaucoup moins solides, font que la synoviale , inégalement soutenue, tend à s'échapper

sous forme de hernies par tous les points qui .

lui résistent le moins, et qu'en s'engageant dans les simples interstices, elle peut s'y trouver pincée, ou y subir un véritable étranglement. La preuve, selon moi, qu'il en est ainsi, que les douleurs, alors, tiennent, en grande partie , du moins, à la pression inégale des ligaments sur les tissus enflammés, c’est que la déplétion subite du sac distendu calme sur-le-champ les accidents, pour reparaître bientôt après, il est vrai, si les surfaces articulaires sont altérées, où si l'ouverture communique avec l'extérieur, mais souvent aussi d'une manière permanente, si la déchirure ne comprend pas la peau. Un exemple de ce fait me fut offert en 1819, à l'hôpital de Tours, par un soldat, atteint d'une hydarthrose inflammatoire du coude gauche. La veille encore les douleurs étaient atroces. La synoviale se déchira spontanément dans la nuit, et le lendemain matin les soufffances avaient presque entièrement disparu. J'ai vu depuis la même chose au poignet, à l'épaule . etau pied. Un médecin de mes amis a constaté sur son propre genou, ce genre de terminaison des hydarthroses, ct M. Permentier en a consigné dans sa thèse (1) plusieurs autres

(1) Ne 267. Paris, 26 novembre 1828,

DU SQUELETTE

observations qui ne sont pas moins remarquables. Dans les entorses, c’est encore en pinçant la membrane synoviale ou les autres Ussus, cb non par‘eux-mêmes, qu'ils produisent de la douleur, Étant à peine élastiques, ne prétant que très-peu aux traclions exercées sur eux, ils se déchirent alors, au lieu de s’alonger, et rendent ainsi la guérison complète de certaines entorses physiquement impossible dans un laps de temps moindre de trois à six semaines, Cela fait aussi qu'après avoir été alongés, ils ne reviennent point sur eux-mêmes, et que les individus restent très-disposés aux luxalions pour le reste de la vie. Si d’aulres entorses n'exigent qu’une semaine où deux de traitement, quoiquw’elles soient accompagnées de larges ecchymoses et d'un gonflement considérable, c’est que la continuité d'aucun ligament n'a été détruite , eb que les accidents ont été causés par la lésion des autres tissus.

Etant partout revétus, si ce n’est entremélés, de tissu lamelleux, de petits vaisseaux ou de prolongements synoyiaux, les ligaments, soit superficiels, soit profonds, se couvrent facilement de bourgeons celluleux et deviennent ainsi capables de subir toutes les transformations des autres parties molles.

M. Füibro-cartilage. Quelques articulations sont, en outre, garnies, soit de ménisques; soit de bourrelets fibro-cartilagineux. Les premiers, qu'on rencontre au genou, au poignet, aux articulations claviculaires et temporomaxillaires, se présentent sous la forme de demi-lunes ou de plaques d'autant plus épaisses qu'on se rapproche davantage de leur circonférence. Les seconds sont des cercles qui bordent certaines cayités et se confondent avec leur contour. Tous ayant pour usage de rendre l’emboïtement des parties plus complet, en rendent aussi les déplacements plus dificiles, sans nuire aux mouvements qu'elles doivent exécuter. Parmi les plaques, il en est qui, comme celle de la mâchoire, représen= tent une sorte de diaphragme, adhèrent par toute leur circonférence, et qui divise l’arti= culation en deux cavités distinctes, capables de s'enflammer, de suppurer l’une sans l'autre: Les plus nombreuses, n’allant pas jusqu'au centre de ‘l'article, en agrandissent, en mul= tiplient les surfaces synoviales et rendent ses maladies encore plus dangereuses. Leur tex= ture tenant le milieu entre les masses intervertébrales et les cartilages proprement dits; elles ne doivent être passibles non plus que de lésions physiques. Néanmoins, comme elles $e continuent quelquefois par leur pointe, avec les ligaments interarticulaires, ainsi qu'on le voit au genou, et que leur circonférence externe est partout en contact avec des üssus plus souples, il est tout simple qu'elles finissent par contracter les maladies de la dernière

ARTIGULATIONS. 53

ct par en subir les transformalions. Toutefois, . comme leurs surfaces libres ne sont pas, sus- | ceptibles d'inflammation adhésive , il y aurait le l'inconvénient à ne pas les enlever dans les désarticulations des membres.

N. Les muscles et les tendons, qui se placent autour des articulations, y sont disposés de plusieurs manières. Ceux qui, comme.aux doigts, au poignet, passent à leur surface sans y adhérer, les protègent contre l'action des agents extérieurs et n'en favorisent point les Juxations. D’autres, comme à l'épaule, les entourent à la manière d'une capsule, et en augmentent considérablement la solidité. Mais comme ils ne se contractent presque jamais {ous à la fois et qu'ils ne sont pas doués d’une égale force, si leur réaction s'oppose aux déplacements d’un côté, elle les favorise souvent dans le sens contraire. Il en est aussi qui semblent prolonger au loin la membrane syno- Viale, de manière à ce que leur blessure ou les amputations pratiquées très-près de leur éxlrémité, puissent compromettre gravement lintérieur de l'article. d'ous, au reste, ont aussi pour but de ne permettre aucun yide entre les surfaces articulaires et de suppléer, par leur tonicité, au défaut d’action des ligaments; ce qui fait que l'alongement du membre est une suite de leur paralysie, et que leur destruction est on ne peut plus favorable aux luxations de tout genre. Il faut dire encore qu'en se contractant, ils peuvent causer le pincement ou le froissement des membranes synoiales lâches qui se glissent naturellement audessous , ou qui ont quelque disposition à proéminer entre leurs bords et les ligaments ou les os, et que certains/mouvements, certains efforts deviennent ainsi parfois la cause de phlegmasies articulaires fort graves.

O. Aucune artère, aucune veine ne pénètre les surfaces articulaires. Les vaisseaux et les nerfs, qui entrent daus un article, ne se dislribuent qu'aux parties molles, aux glandes, à la membrane synoyiale, aux ligaments internes, et au périoste. Il suit de là que toute fracture qui ne sépare d’un os que ses parties revêtues de carlilages, est incapable de se consolider, de subvenir à la formation du cal. Le fragment supérieur, dansce cas, n’est plus qu'un corps élranger , qui se creuse en forme de caloite pour recevoir l'extrémité de l’autre, ou qui s'use mécaniquement, ct finit même quelquefois par disparaitre tout-à-fait; mais comme le périoste ou la portion réfléchie de la capsule et de la synoviale rampent jusqu'à la circonférence, ce genre de fracture n'a qu'un champ extrémement rétréci, En effet, toutes celles qui s'opèrent en dehors de la croûte inorganique sont suivies du même trayail pathologique que partout ailleurs. Cependant comme le petit fragment est à peu près entièrement privé devyaisseaux propres, il faut

avouer que, dans les fractures qui ne sortent pas dela capsule ligamenteuse, le cal provisoire est souvent le seul qui parvienne à se former; en sorte que la consolidation reste véritablement incomplète, n'étant constituée que par une virole inégale de végétations ostéo-calcaires, déposées dans l'épaisseur des éléments organiques mentionnés ci-dessus. J’ajouterai que si la brièveté du fragment articulaire le soustrait aux manœuvres du chirurgien, la solidité des insertions de la capsule fibreuse réduit de beaucoup l'étendue des déplacements de l'autre, et que la forme conique , le peu de longueur de cette partie, expliquent très-bien comment de telles fractures, quoique non consolidées, n'entraînent pas l'impossibilité absolue de marcher, comment on a pu donner le conseil de ne les maintenir par aucun appareil et de laisser lesmalades se promener dès qu'ils le peuvent sans trop souffrir.

Après les amputations dans l'article, les muscles , étant coupés très-près de leur racine , n'exposent presque à aucune rétraction, et ne peuvent nuire ni par leur poids ni par leur mobilité, comme dans la partie moyenne des membres. L'inflammation , les fusées purulentes , n'ont plus de moyens de se glisser entre eux, de manière à les disséquer au loin, à les décoller , àles séparer des os, à les remplir d'abcès nombreux. Même pour les articles autour desquels ces organes formentune masse assez épaisse , ils donnent à lasurface saïgnante moins d'étendue que sur le milieu de l'os. De là une suppuration moins abondante. Comme la presque totalité de la membrane synoviale ct des ligaments est enlevée, comme le fond de la plaie n’est guère constitué que par une tête ou des excayations inertes, douces et susceptibles de se coller aux autres tissus, la surface traumatique de la peau doublée de sa couche celluleuse , est en réalité la seule quis’enflamme , suppure et fournisse aux frais de la cicatrisation.

Les os n'étant pas sciés, on n'a point à craindre l'action de leur tissu aréolaire sur les fluides hétérogènes de la plaie, non plus que l'inflammation de leurs veines, nide la moelle, et leur nécrose est ainsi conjurée. Le périoste, restant intact , ne se décolle ni ne suppure, et enlève par cela seul à l'opération unegrande partie de ses dangers. Comme les autres tissus sont en général assez serrés dans les environs, et que les vaisseaux , soit artériels , soit veineux , ne s'y trouvent qu'en petit nombre ; commela masse osseuse conservée à l'extrémité du moignon offre un volume plus considérable que les parties molles, ctque celles-ci ne représentent plus cette vaste éponge qui garnible corps des muscles , la réaction est généralement peu marquée, et l'érysipèle assez rare, Tout cela fait, en outre, que les irones vasculaires , les seuls dont on ait à s'occuper

54 DU SQUELETTE

étant en contact presque immédiat avec les os, sont toujours aisés à découvrir, et que si la compression en devient nécessaire, elle est on ne peut plus facile à exercer. J'ajouterai que la position superficielle de la plupart des articles, et le peu d'épaisseur des parties molles qui les entourent, ou qu'ils renferment, en rendent la séparation , la disjonction aussi

prompte que simple , et font, par exemple, qu'un bistouri ordinaire sufhrait à la rigueur pour les traverser , pour subvenir à tous les temps de la plus vaste désarticulation. Ainsi , l'anatomie , qu'on avait d’abord invoquée en faveur des amputations dans la continuité, tend fortement au contraire à faire ressortir la prééminence des désarticulations.