CHAPITRE II
DE LA FACE
Sorte de pyramide, dont le menton représente la pointe ou le sommet, la face , comme appuyée sur le devant des premières vertèbres, et appendue à la moitié antérieure du crâne, qu'une ligne tirée de l'échancrure sus-orbitaire à l’apophyse mastoïde en séparerait , diffère du visage ou de la figure en ce qu’elle ne ‘comprend point le front. Les cavités qu'elle présente et les organes précieux qu'elle renferme demandent, quoique sa base ne soit pas libre , qu'on la divise en un bien plus grand nombre de fragments que le crâne, et quon en examine séparément les régions paroli-
(1) Gueneau de Mussy, Arch, t. 21, p. 610.
(2) Franck, Comment. de la Soc. de Gœit, t. 7, p. 70.
(5) Græfe, Arok., t 18, p. 495.
(4). M: Lauth, Correspondance particul., 1829.
(5) M: Martin, B1b7. méd.
(6) V:Swvicten ; Commeont., t. », p. 202.
(7) Hipp. de Cap. vul., cap. ».
(8) Petit, t.a1cr, MM. Bérard et Dumoutier l'ont vue portée à dix, douze , quinze , dix=huit lignes. Béwz. méd., t. 1®r. 1828 ,p. 457.
(9) V. Swieten , Loc. cit.
(10) Jadelot , Description d’une tête extraordi., an 8,
72 DE LA FACE
dienne , nasale, corbitaire , zygomato-maxillaire, massétérine ; génale , mentonnière, labiale , olfactive, buccale et pharyngienne,
avant de la soumettre à aucune considération générale,
Anr. ler, — Région nasale.
Située entre le front, les lèvres , l'orbite et les pommettes, le nes, partie la plus saillante du visage , est placé de telle sorte sur la ligne médiane , que son lobule regarde ordinairement un peu de côté, à droite par exemple.
Béclard attribue cette déviation à l'habitude de se moucher; mais j'ai vu des sujets qui se mouchaient de la main droite, l'avoir à gauche. C'est à sa proéminence quil doit d'être si souvent atteint dans les chutes, les coups , les rixes de toute espèce , d’avoir été si fréquemment coupé d’un coup de dent , ou abattu d'un coup de sabre , et c'est à son importance pour la régularité des formes qu'on est redevable des procédés nombreux de la rhinoplastique.
1e La peau, assez épaisse entre les sourcils, la racine du nez, et même dans le reste de la région, est peu extensible sur le premier point, où elle est quelquefois recouverte de poils ; tandis qu'au nez, proprement dit, il n'y en a jamais. Ses nombreux follicules sébacés font qu'elle se couvre promptement dlun enduit graisseux , surtout au lobule et dans le sillon latéral. Par la pression ; chez certains sujets,
on fait sortir la matière de ses cryptes, sous
forme de petits filaments. Plus. concrète encore, elle reste dans les follicules et forme souyent des tannes qui atteignent rarement un volume considérable.
2 La couche celluleuse, mince, deuse et
serrée, ne renferme point de yésicules adipeu-
ses sur le corps du nez. Plus épaisse, plus lâche, ‘
elle en contient de très-fines à la racine de cct organe ; ce qui fait que dans le premier point les produits pathologiques restent pelits, aplatis et circouscrits, que rarement il s’y forme des abcès, et que l'inflammation y est presque toujours érysipélateuse , tandis que, dans le second, des phénomènes contraires peuvent avoir lieu. Remarquons toutefois que l'épaisseur plus grande de toutes les couches organisées, dans ce sens, est fortutile, quand'il s’agit de former un nez artificiel aux dépens de la peau du front. La densité, l’adhérence des téguments et de leur doublure empêchant tout écartement des plaies simples, dès lors très-facile à traiter par les moyens ordinaires, leurs solutions de continuilé avec perte de substance ne se cicatrisent qu'avec une lenteur extrême, ct par la formation d'un tissu nouveau.
30 Les muscles sont, au milieu et en haut, le pyramidal, en travers et sur les côtés, le transversal, croisé par l'élévateur commun.
Le myrtiforme apparlient encore àcetterégion;
mais il peut tout aussi bien être rangé parmi ceux de la région labiale, Les trois premiers. semblent se confondre dans l'aponévrose nasale, et ne sont d'aucune importance en chi rurgie, Seulementon doit se rappeler la direc-= tion de leurs fibres, pour ne pas les diviser sans nécessité, lorsqu'on est obligé de prati quer des incisions sur eux.
4° Les artères du nez sont grosses ctnombreuses, eu égard au volume de l'organe. On remarque à sa racine le rameau nasal de l’ophthalmique, qui s'anastomose avec Ja faciale.
Son dos reçoit les branches de cette dernière, qui donne en outre quelques rameaux à la cloison et aux ailes. Des filets de la coronaire labiale et quelques ramuscules de la sous-orbitaire viennent aussi s'y rendre. Enfin, on rencontre dans le lobule l’ethmoïdale, venant de l'intérieur du nez. C'est à cause de la richesse de ce système circulatoire que, dans les congestions cérébrales et autres affections de la tête, le nez est habituellement coloré chez quelques personnes.
5° Les veines allant presque toutes se rendre dans l’'angulaire, qui recoit aussites préparates, expliquent les succès que les anciens disent avoir obtenus de Ja phlébotomie pratiquée dans ce point, à l'occasion de certaines maladies de la saillie nasale et du crâne. Leurs capil-® laires abondants , étant renfermés dansla couche sous-cutanée, qui est dense, la circulation n'y est pas très-libre, particularité qui concourt peut-être plus ala production de la teinte rouge du nez, chez quelques sujets, que l’action artérielle.
6° Les Zymphatiques suivent le trajet des artères, et viennent principalement se rendre dans les ganglions sous-maxillaires, d'où le gonflement de ces derniers dans quelques affections du nez.
7° Les nerfs viennent de l'ophthalmique de Willis et du maxillaire supérieur. Ce sont, en haut, un filet de terminaison du nasal interne, et un autre rameau du nasal externe fourni par le frontal ; sur les côtés, les nombreuses branches données par le sous-orbitaire; sur le dos et dans le lobule, le filet ethmoïdal du nasal de l’ophthalmique, qui a traversé les narines. Leur nombre explique suflisamment la vire sensibilité du nez, les accidents sympathiques, que peuvent produire ses inflammations, etles violentes douleurs quiles accompagnent assez souvent, phénomènes encore aggravés par la disposition serrée des tissus.
8o, Os. Les rapports de l'apophyse nasale avec les voies lacrymales , son articulation avec le frontal et les os du nez, la disposition de ces derniers relativement au crâne et aux narines, rendent raison des troubles cérébraux, des maladies de l'orbite , du saclacrymal, ete., que produisent quelquefois les fractures , les exgstoses, ou autres affections de la saillie na-
tam - à ts "42.
sale. Étant assez épais et très-courts, ces os ne peuvent êlre fracturés que par cause directes Aussi la force capable de les briser rend-elle la blessure plus grave par la lésion des parties molles que par la fracture elle-même. Dureste, métant pas soutenus dans les fosses nasales, une fois rompus ils se déplacent aisément, ct, si on ne prend pas les précautions conyenables, il peut en résulter une difformité désagréable , de la gène pour respirer, des changements dans la parole et dans l'olfaction. Ils sont d’ailleurs plus ou mois relevés, plus ou moins longs, plus ou moins épais; ee qui en rendlesfractures plus.aisées ou plus difficiles , et donne lieu surtout aux diverses formes du nez.
9° Les cartilages triangulaires, ceux du poux- Tour des narines et des ailes, puis le bord antérieur de la cloison appartiennent au nez en entier. Ce dernier est encadré entre les autres de telle sorte qu'à la rigueur il serait possible d'en extraire une partie, comme le remarque Bichat, et comme paraît l'avoir fait M. Rigal (1) si elle était malade, sans pénétrer dans les fosses nasales. Il sufhrait, pour cela, d'inciser le lobule avec la cloison sur la ligne médiane, et d'écarter ensuite la branche interne de chaque cartilage de l'aile. C'est à l'endroit où ces derniers s'unissent au cartilage laléral que se oit la dépression la plus remarquable qu'il y ait sur le nez. Le nerfnaso-lobaire sort entre le bord inférieur de l'os nasal et le cartilage triangulaire. Si ce nerf était le siége d’une névralgie, il ne serait pas diflicile de le décou- Mir et d'en faire la section. Toutes ces lames élastiques sont recouvertes d'un périchondre fibreux, très-dense, qui les unit aux partics environnantes, et se continue sur les os pour former le périoste.
Des affections siphilitiques, desboutons cancéreux , des ulcères rongeants , etc., exigent quelquefois l'amputation de l'extrémité libre du nez, et les remarques anatomiques qui précèdent font voir qu'elle peut être pratiquée jusqu'à l'endroit où les os s'unissent aux cartilages. C'est à l’occasionde cette ablation, ou de la perte du lobule par accident, ou par maladie, qu'on a recommandé la rhinoplasque. Comme, d'après les expériences de M. Magendie , l'olfaction ne se fait plus quand le bout du nez a été enlevé, on doit engager les chirurgiens à Ja pratiquer, quoique Béclard ait Temarqué qu'un nez artificiel en métal rétablit également bien la fonction olfactive.
: Le nez estune des parties de la face qui influent le plus sur l'expression dé la physionomie. On sait aussi combien il est important à considérer ;dans les maladies ; mais ceci est du ressort de la séméiotique, ctce serait sorür de notre sujet que d'entrer dans le détail
(1) Gazette médicate 5 1830.
RÉGION OLFACTIVE
de ces particularités. Foutes les parties que nous venons de voir sont ainsi superposéesz.
Je la peau; 2 la couche cellulo-fibreuse ; 30 les muscles et l'aponévrose (les vaisseaux et les nerfs sont répartis dans ces différentes couches); 4le périoste et le périchondre; 5s les os et les cartilages.
Dans le lobule, et les ailes, ces divers objets sont tellement mélés que leur division en couches distinctes est à peu près impossible. Manquant de squelette, et n'étant pas soulenue en dedans, celte partie du nez, d'une texlure homogène, n'exige d'attention pour les plaies, que si elles en comprennent toute l'épaisseur. On devine qu'alors la suture en est le remède indispensable. Comme le lobule est fortement excayédu côté des narines , on conçoit qu'une déperdition de substance, assez superficielle en apparence, de son sommet, en amèneyait facilement la perforation, et que le passage continuel de l'air de la respiration, enrendrait très-aisément l'ouverture fistuleuse. Tant que la portion osseuse du nez m'est pas altérée, il est permis d'en espérer le raccoùtrement. Le lambeau qu'on emprunte alors au front est trop vasculeux et trop souple jusque dans son sommet, pour qu'on ait à en redouter la mortification, et son homogénéité en rend Vagolutination on ne peut plus probable avec le contour ayivé des parties conservées. Une fois les os détruits, au contraire, la rhinoplastique offre moins d'avantage qu'un nez artificiel, attendu que, n'ayant plus aucun support, les tissus nouveaux se laissent affaisser comme de la peau disséquée. La manière dont toutes les parties molles du nez sont unies entre elles, permet de les disséquer au loin, de chaque côté, de les découper pour les ramener et les alonger, en les ürant à soi de manière à pouvoir se dispenser des lambeaux d'emprunt. Mais la rétraction qui s’en empare après la guérison réagissant toujours avec désayantage , en pareil cas, sux le nouveau nez, qui s'aplatit et s'élargit au point de rester extrèmement difforme , c'est une ressource qu'il ne faut appliquer qu'aux pertes de substance sans disparition du bout de l'organe,
Arr. Il. — Région olfactive.
Conslituée par l'intérieur des fosses nasales, la région olfactive est limitée, en haut par le Uers antérieur de la base du crâne; en bas, Par la voûte palatine; en dehors, par la ré- Slonzygomalique etl'orbite ; en arrière, par le Pharynx,et en avant par l'ouverture du nez. La cloison verticale qui la sépare en deux s'incline Souvent plus d'un côté que de l’autre , défaut de symétrie qui porté très-loin, peutinfluer sur letimbre de la voix, sur la respiralion, et faire croire à l'existence de tumeurs morbides. Cette
erreur à été plusieurs fois commise, et des chirurgiens, par des manœuvres inconsidérées, ont fini par détruire la cloison ellemème ; sous prétexte d'arracher les prétendus polypes. J'ai vu, en 1823, se présenter à la consultation de M. Bougon deux malades qui avaient subi des tentatives de ce genre. La portion cartilagineuse de leur cloison nasale touchait le cornet inférieur. Chez l'un on s'y étaitrepris à trois fois différentes, et on y élait allé avec si peu de ménagement, que les deux fosses nasales communiquaient par une ouverture dans laquelle on introduisait facilement le bout du petit doigt.
Les cavités nasales sont tellement compliquées qu'il me paraït utile d'en examiner successivement l'ouverture antérieure, la voûte, le plancher, les parois interne, externe, et l'ouverture postérieure.
1° L'ouverture antérieure regarde plus ou moins directement en bas, suivant que le lobule du nez est plus ou moins relevé. Sa forme est celle d’un ovale dont la petite extrémité serait en avant. La membrane muqueuse, épaisse, adhérente, peu colorée, participant encore à la plupart des caractères de la peau, y supporte des poils, sorte de vibrises destinés à retenir les corpuscules étrangers. Son squelette est formé par le cartilage à double branche indiqué dans la région nasale, Renfermé entre la peau et la membrane muqueuse, ce cartilage ne touche pas, par l'extrémité postérieure de sa branche interne, à l'épinc nasale antérieure. Se contournant en dehors, au contraire, comme pour former un cercle , en se rapprochant de sa branche externe, qui de son côté , s'incline en dedans, il fait que la grosse extrémité de l'ouverture antérieure du nez se trouve véritablement dans la lèvre supérieure ; qu'elle est placée plus bas que le plancher des fosses nasales; que, pour yintroduire une sonde, une pince, le doigt, un corps étranger quelconque, il faut d'abord marcher obliquement en haut, dans l'espace de plusieurslignes, avant d'incliner l'instrument vers la ligne horizontale, etque pourvoir dans ces cavités , il est nécessaire d'en relever assez fortement le lobule.
20 Lavwotte, paroïila nlus longue desnarines, se divise en trois portions. L'antérieure, inclinée en bas dans la direction du nez, au dos duquel elle correspond, forme, en s'unissant avecla cloison ,uneraïnure assez profonde où la muqueuse est fixe et villeuse , sans présenter de follicules et quoique moins adhérente qu'à l'ouverture qui vient d'être examinée.
Si les polypes s'y développent rarement, les ulcères sanieux ou cancéreux , appelés ozènes , y ont fréquemment leur siége. Son squelette est formé, de baut en bas, par une petite portion de l'échancrure nasale du frontal ; par la face postérieure de l'os nasal, qui est incliné en déchors vers l'apophyse montante
DE LA FACE
du maxillaire supérieure ; par la face interne
du cartilage triangulaire, et de celui de l'ex-
trémité libre du nez. En se terminant sous ce
dernier , la gouttière nasale forme une espèce
de cul-de-sac, qui rend le lobule beaucoup
moins épais qu'on ne serait tenté de le croire en l’examinant à l'extérieur, et fait que , dans” l'ablation ou la cautérisation de boutons
cancéreux , il faut se garder d'aller trop pro: fondément si on ne veut s'exposer à faire communiquer avec l'extérieur l'intérieur du nez. Un cas de ce genre s’est présenté, en 18%5, à l'hôpital de la Faculté, et j'en ai rencontré deux autres depuis, dont un chez une vieille femme inorte du choléra, dans les salles de la Pitié, au mois d'avril 1832. C’est entre l'aile du nez etla membrane muqueuse que sont placés les vaisseaux et les nerfs ethmoïdaux. Une artériole et une veinule assez grosses traversent l'os vers son milieu pour se porter au lobule, ou rester sur le dos de l'organe, dont la rougeur habituelle est produite, chez certains sujets, par l'état variqueux de leurs capillaires. La circulation activée de l'artériole explique aussi la coloration qui se manifeste dans les mêmes parties pendant le cours de quelques maladies, coloration qui indique; en général, un épistaxis, et qui dirigea le célèbre pronostic de Galien. Le nerf naso-lobaïre est renfermé dans un petit sillon quile conduit au bord inférieur de l'os, là où une petite échancrure lui permet de passer sur la face externe des cartilages. |
On voit, en somme, que cette partie des fosses nasales est très-solide , et disposée de manière à présenter une grande résistance aux agents extérieurs qui tendraient à la déprimer ; à la fracturer, etc.
La seconde portion, ou portion moyenne, est horizontale, et correspond à la fosse ethmoïdale du crâne. Elle a deux ou trois lignes de largeur seulement. Samembrane muqueuse est épaisse, molle et villeuse. La plaque criblée de l’ethmoïde, et, en arrière , une très-petite portion des apophyses d'Ingrassias en forment le squelette. Comme il est extrêmement mince et fragile, c'est par là que les projectiles, les corps étrangers de toule nature, poussés avec une certaine force, peuvent arriver dansle crâne, et tuer sur-le-champ en dilacérant le cerveau. De toutes manières, c’est le point où les blessures sont le plus dangereuses, car, quand même leur effet ne S'étendrait pas jusque dans la boite encéphalique , elles produiraient au moins la perversion de l'odorat, à cause de l'épanouissement du nerf olfactifé dans la membrane de Schneider. La fréquence de ses maladies, le peu d'épaisseur des os, souvent cariés dans la siphilis invétérée , eb ses rapports anatomiques avec le crâne, expliquent comment pourraient s'effectuer dans le
nez les hernies du cerveau , dont parle
M. Boyer (1) accident que l'absence de Ja lame ciblée, et le prolongement perpendiculaire de l'ethmoïde observée par M. Blandin (2) ait rendrait aussi très-facile. C’est à l'endroit où cette portion de la voûte s’unit à la précédente que setrouye ,sur les côtés de l'apophyse Cristagalli, la petite fente qui laisse passer du crâne dans le nez le filet ethmoïdal du nerfophthalmique et l'artère du même nom.
La troisième portion, ou la plus reculée, inclinée en bas et en arrière, correspond à la selle turcique. Sa membrane muqueuse, un peu plus serrée, présente des follicules , et se continue avec celle de la voûte du pharyÿnx.
Son squelette est formé par un prolongement de l'apophyse orbitaire de l'os palatin, un aileron du vomer, qui, avec le corps du sphénoïde, constitue un petit canal, que parcourent l'artère et le nerf ptérygo-palatins , plus en devant, par le corps du sphénoïde encore et les cornets de Bertin. lei se trouve une ouverture inégale, qui varie pour lés dimensions, et qui conduit dans les sinus du sphénoïde. S'il était possible d'en reconnaître les maladies, on y pénétrerait assez aisément , ainsi qu'il sera dit en parlant de la paroï externe. Quelques raisons portent à croire que l'odeur qu'exhalent certains sujets dépend d’ulcérations de la membrane qui tapisse ces cavités, dont la capacité est susceptible de variations nombreuses, et qui sont, toulés choses égales d’ailleurs, d'autant plus grandes que lâge est plus avancé. Quoique les divers rayons du mouvement, dans les coups portés sur le vértex, viennent généralement s'y rendre, comme l'os est spongieux et fort épais, les fractures s'y effectuent rarement.
3 La paroi interne des narines, formée par les faces de la cloison, offre une membrane piluitaire très-épaisse, vasculeuse et doublée par une lame fibreuse extrêmement forte, qui
existe bien dans toute l'étendue des fosses na- :
Sales, mais qui n'est nulle part aussi prononcée. Les polypes fibreux paraissent en naître spécialement, tandis que les polypes mous, qui ont surtout leur siége dans la membrane villeuse, entraînent aussi une légère portion de la première, sans en être entièrement formés, comme le soutient M. Dzondi (3); remarque, au reste, qui est applicable à tous les autres points de l'intérieur du nez. Quoiqu'assez fortement unie à la cloison, cette espèce de périoste lui adhère Pourtant un peu moins qu'à la tunique muqueuse: Outré les rameaux nerveux internes de la première paroi, qui se distribuent entre ses déux lâmes, le nerfnaso-patalin s'y trouve également interposé, Sa portion osseuse est formée par la totalité du vomer ; en avant et
G) Mal, chérurg., +. 5, p. 196, d’après Richter. {2) Anat. {op!, p. 71.
(5) Gazotte Méd, 1851, t. », p: 93:
RÉGION OLFACTIVE
do)
en haut, par la lame perpendiculaire de l'ethmoïde; puis, en devant tout-à-fait, par le cartilage de la cloison. Il faut encore y joindre la crête du sphénoïde, engaînée dans le vomer, l'épine nasale du frontal, appuyée sur la lame de lethmoïde, et, en bas, l'espèce de crête que forment, en s'adossant, les os maxillaires et palatins. Les épines nasales ‘en forment les extrémités antérieure et postérieure. Toutes ces parties étant minces et faciles à rompre, l'introduction da doïgt ou des instruments dans le nez exige beaucoup de précautions. La pression exercée par les polypes peut en déterminer aussi la perforation, qui, d’ailleurs, est quelquefois congénitale, comme nous en avons vu plusieurs exemples.
4 Formée par la face supérieure de la voûte palatine, la paroi inférieure ou plancher des fosses nasales à deux pouces environ de longueur, el trois pouces, si on la prolonge jusqu'à l'extrémité du nez. Concave et régulière en travers, plane d'avant en arrière et légèrement inclinée vers le pharynx, son bord antérieur esk un peu relevé: ce qu'il ne faut pas oublier, quand on veut sonder le canal nasal. La membrane de Schneider y présente les mêmes caractères que sur la cloison, maïs elle reçoit beaucoup moins de nerfs, et devient rarement le siége de polypes. Les ulcères
“syphilitiques et cancéreux, au contraire, s'y
remarquent fréquemment. L'apophyse palatine du maxillaire et la portion horizontale de l'os du palais en forment le squelette. On y voit, par conséquent , une suture transversale qui réunit ces deux os. [l en existe quelquefois une seconde en avant, qui indique la persistance de los intermaxillaire, et qui a été vue chez l’homme par Vesale (1), Colombus (2), etc., ct, dans ces derniers temps encore, par M. Lobstein. C'est l'écartement de cètte suture anormale qui coexiste si souvent avec le bec de lièvre double ou simple. Entre elle et le point qu'elle occupe, quand elle existe , et la cloison, tout près du bord antérieur, se remarque l'ouverture nasale du canal palatin antérieur , qui renferme le nerf naso-palatin et le ganglion du même nom.
Cet orifice, bouché par la membrane muqueuse. ne peut se voir qué sur les os dénudés.
5° La paroi externe, aussi étendue que la.
précédente en bas, est plus longue au milieu de sa hauteur, et plus courte tout-h-fait en haut. La membrane muqueuse y est plus épaisse; plus rouge, plus vasculeuse que partout ailleurs. Seulement elle devient fine et mince en pénétrant dans les cavités accessoires, où plutôt, sa doublure fibreuse l'abandonne alors. Sur le bord libre de chaque cornet, elle forme un repli, qui semble donner plus de
(1) De Fabric. Corporis humant, ete.
(2) De Re Anatomica, ete., lib, 1.
76 DE LA FACE
largeur à ces coquilles, et les prolonger dayan+ tage en avant et en arrière. Son adhérence au squelette est très-forte, et, comme elle renferme beaucoup de vaisseaux, il suflit d'une congestion légère pour produire l'épistaxis.
Les anfractuosités qu'elle est obligée de tapisser sont probablement la cause principale des engorgements, des tumeurs, et des maladies de natures diverses qu'on y rencontre si souvent. Il faut être en garde contre le boursoufllement des replis qu'elle forme sur le bord des cornets , parce que plus d'une fois ils ont été pris pour des polypes, et déchirés comme tels.
Tout-à-fait en haut et un peu en arrière, on trouve une courte rainure, peu profonde, séparée de la voûte , par une pelite crête, dans laquelle entre ce que Gavard (1) appelait {ame carrée de l'ethmoïde, et qui ne conduit à aucune cavité importante. Plus bas, se voit le cornet supérieur ou de Morgagni, qui finit en ayant, vers. le milieu de la longueur de la paroi. La gouttière que circonscrit ce cornet est plus large et plus superficielle en arrière qu'à la partie antérieure. Dans le premier sens, elle conduit à deux ouvertures. L'une, supérieure , communique avec les cellules ethmoïdales postérieures et le sinus sphénoïdal , dans lequel on arriverait assez facilement en faisant glisser un stylet au-dessus du cornet moyen, tout le long de la paroi externe du méat supérieur, pourvu que, vers la fin de cette goultière |; on eût soin de relever un peu l'extrémité de l'instrument, en le portant en arrière. L'autre, inférieure, placée sur la paroi interne, va directement dansles fosses ptérygomaxillaire et zygomatique. C'est par elle qu'ar-
rivent dans le nez les vaisseaux et nerfs
sphéno-palatins. Des polypes peuvent aussi la traverser, passer des fosses nasales dans la fosse zygomalique, et se prolonger ensuite jusque dans l'épaisseur de la joue, au-devant du masséter. J'ai vu, en 1823 et 1824, un exemple remarquable de ce genre sur un jeune homme de vingt ans, qui est resté long-temps à l'hôpital de l'Ecole-de-Médecine. Située juste au-dessous de l'extrémité postérieure du cornet supérieur, on y conduirait facilement un stylet dont on aurait légèrement recourbé lextrémité. En avant, le méat se termine sur une surface plane, qui ne présente rien de notable.
Au-dessous se trouve la coquille ethmoïdale ou moyenne, qui se prolonge en pointe jusqu'auprès de l'ouverture pharyngienne des narines. L'extrémité antérieure de ce cornet se relève un peu, et finità quatre ou cinq lignes de l'os nasal; en sorte qu'il est plus saillant, et, conséquemment, que le méat moyen, plus profond au milieu que vers les
(1) Ostéologie de Desault , t. ver.
deux bouts, est beaucoup plus évasé en avant qu'en arrière, On y rencontre deux ouvertures qui méritent de fixer l'attention du praticien. L'une, plus élevée que l'autre, est placée sous l'extrémité antérieure du cornet. Une petite excavation y conduit de derrière en devant, de bas en haut, et de dedans en dehors, Orifice inférieur des cellules ethmoïdales antérieures, ou de l'infundibulum, c'est par là qu'on pénètre dans le sinus frontal, que des vers, elc., ont pu s'introduire, et tromper quelques personnes sur leur véritable origine. Elle fait aussi que les plaies du sinus frontal avec perte de substance restent, en général, fistuleuses; que les divers produits morbides formés dans le nez peuvent s'introduire entre les lames du frontal, et réciproquement les polypes, le pus, etc., du sinus descendre dans les fosses nasales. À la rigueur, il serait possible de faire des injections par cette ouverture, si on les croyait utiles. L'autre, située vers le milieu de la longueur du méat, un peu plus haut que le bord inférieur du cornet, à un pouce et demi environ de l’ouverlure nasale antérieure, est excavée. Regardant légèrement en bas et en dedans , pour y pénétrer , l'instrument devrait être porté de bas en haut, et de dedans en dehors. La membrane muqueuse y est épaisse ct forme un repli circulaire, dans lequel se trouvent en grand nombre des follicules volumineux, dont plusieurs anatomistes ont fait une glande. Ce repli, comme ceux qu'on voit sur le bord libre des cornets , est susceptible de se boursoufller et de fermer ainsi l'antre d'Higmore ; mais il ne forme pas valvule, et ne renferme point de sphincter qui puisse empécher d'y entrer.
L'antre d'Higmore , ou le sinus maxillaire, estune partie fort importante dans la face. Sa figure est pyramidale. Répondant au plancher de l'orbite, sa paroi supérieure, renferme le nerf et les vaisseaux sous-orbitaires, comme l'antérieure les nerfs dentaires supérieurs, dont la rupture, la déchirure, ou une lésion quelconque, explique, en partie, les accidents qu'on remarque quelquefois du côté de l'œil à la suite de l'extraction de la dent canine. Sa paroi inférieure appuyant sur les alvéoles, il n'est pas très-rare de la voir percée par la racine des dents. La troisième ou la quatrième molaire est celle qui s'en rapproche le plus. Aussi est-on dans l'habitude de choisir leurs cellules pour sa perforation. Le: rapport des grosses dents avec l'antre d'Higmore explique, en outre, Jes fistules et autres accidents qui en suivent l'arrachement chez certains sujets. Sa paroi postérieure, arrondie eb concaye, renferme lesfilets nerveux qui vont se rendre aux racines des dents molaires, et correspond à la fosse zygomatique. Son sommet se prolonge dans l'éminence malaire, et, là, se rap-
proche quelquefois assez de l'extérieur pour lavoir fait penser à quelques chirurgiens qué etait le point le mieux disposé pour en permettre la térébration. Sa base en est la paroi la plus large. Correspondant à toute l'étendue du méat moyen, c’est dans son milieu qu'est percée l'ouverture dont je parlais à l'instant , un peu plus près cependant de la partie supérieure que de l'inférieure. On voit ainsi comment il se fait que le pus, ou autres matières accumulées dans le sinus, en sortent mieux par une ouverture artificielle pratiquée Xtravers les alyéoles ou dans la fosse canine, que par l’orifice naturel. rer
Après ce méat, vient le cornet maxillaire ou inférieur, le plus long et le plus large de tous, qui se termine en pointe alongée près de l'ouverture pharyngienne , et par un tepli légèrement incliné en bas vers l'ouverture faciale des narines. Le bord libre de ce cornet, tantôt éloigné de trois, quatre et même cinq lignes du plancher et de la paroï externe des fosses nasales, s'en trouve, au contraire, tel- Jément rapproché dans d'autres cas, que le méat inférieur est converti en un véritable canal. Viennent ensuite tous les degrés intermédiaires. De là les résultats différents obtcnus par divers chirurgiens, dans les tentatives qu'ils ont faites pour pénétrer dans le canal nasal, comme l'avaient conscillé Bianchi, Laforest. Cependant, cette opération ne paraissant pas mériter l'oubli dans lequel elle est tombée, il ne sera pas inutile d'insister ün peu sur la disposition anatomique du méat inférieur. Gouttière formant les trois quarts d'un canal, qui correspond en dehors, et de derrière en devant, à la portion verticale de Vos palatin, à la face interne de la portion nasale de l'os maxillaire supérieur, ou du sinus maxillaire, enfin, à la rainure inféricure de l'apophyse montante , il est principalement constitué par la face concaye du cornet inférieur, et, en bas, par la partie externe du plancher des fosses nasales. Le canal nasal s'ouvre à l'union de ses paroïs interne et externe, mais de manière à se prolongér une ligne et demie de plus sur cette dernière.
Tallé en biseau aux dépens du cornet, l'orifice de ce canal regarde en dedans ou un peu én arrière, ct fait que la canule doit regarder aussi dans ce sens, quand on opère la fistule lacrymale par le procédé de Foubert, de même que pour le cathétérisme, il faut que le bout de la seconde se relève de derrière en devant, et de dedans en dehors.
On le trouve à six lignes environ de l’ouverture du nez, distance qui n'est pas aussi variable que le prétend Morgagni, et qu'on l'a répété depuis. En effet, sur cent têtes,
M. Vésigné (1) n’a trouvé que de très-légères
(1) Thèse, n° 202. Paris, 26 août 1824.
RÉGION OLFACTIVE. 77
différences. Aprèsavoir recherché moi-même ces variations, j'ai reconnu qu'elles étaient peu prononcées etincapables d'empêcher d'entrer aisément dans le conduit. IL est limité en devant par un renflement qui tient au bord postéricur de l'apophyse montante. En haut , sous le cornet, cette saillie en est séparée par une espèce de petit cul-de-sac, dans lequel la sonde a beaucoup de tendance à s'engager. Mes propres essais me portent à penser que c'est là une des difficultés qu'on a le plus souvent rencontrées. Une autre cause d'embarras tient à ce que l'onne courbe pas assez l'instrument, dont il convient de relever l'extrémité plus qu'à angle droit sur le manche. Sans cela, archoutant contre la paroi postérieure du canal, on pénètre dans le sinus maxillaïre, au moindre effort. La raison s'en trouve dans la direction du canal lui-même, qui est oblique en haut, en avant, ct'très-légèrement en dehors, ct surtout dans le repli, l'espèce de valvule qui en rétrécit l'ouverture, et la rapproche un peu plus du.demi-cercle postérieur du conduit osseux que de sa moitié antérieure.
C'est encore par le méat inférieur que: Ja sonde doit étre conduite du nez dans Je pharynx, et dans la trompe d'Eustache, en se donnant de garde toutefois de la relever trop, parce qu'alors onfne manquerait pas de! fracturer le cornet. On évite cet inconvénient, du reste, dans la ligature des polypes, ou le timponnement des fosses nasales , en portant les instruments sur la paroi inférieure , entre la voüte et le cornet, au lieu de les glisser par le méat même.
Les os de la paroi externe des cavités nasales ne sont remarquables que par leur plus ou moins de fragilité. En arrière, son squelette est assez solide, parce qu'il est formé par l'apophyse ptérygoïde et la partie postérieure du maxillaire supérieur, sur lequel s'applique la portion verticale de l'os du palais. Dans sa partie moyenne, il est extrêmement facile à briser, vu qu'il ne comprend que les folioles papiracées de l'éthmoïde etla paroi interne du sinus nasal. Aussi les opérations pratiquées dans ce point entraiînent-elles presque toujours la destruction de ses lames osseuses. En ayant, sa solidité estconsidérable, parce que l'apophyse nasale du maxillaire remplace toutes ces folioles. Toutefois, si sa fragilité est nuisible dans une foule de cas , on à cssayé aussi de utiliser dans quelques autres. Par exemple, c’est sur le peu de résistance de l'os unguis qu'on s'est appuyé pour conseiller d'établir une route artificielle aux larmes, soit en suivant le procédé de Wolhouse, soit en adoptant celui de Hunter, de Scarpa, ete. On sait effectivement que le but de toutes ces opérations est de faire Communiquer le canal nasal avec le méat moyen, et que Hunter voulait qu'une plaque d'ébène fût appliquée entre les cornets, pour
servir de point d'appui à son emporte-pièce.
Quant à cette plaque, la disposition des parties permet de croire , quoi qu'on en aitdit, qu'il ne serait pasimpossible de s'en servir, sil'on voulait tenter la méthode du chirurgien anglais,
6° L'ouverture postérieure des fosses nasales est double comme l'antérieure, et formée par la terminaison de leurs quatre parois. Sa figure, alongée verticalement, est un peu plus large en bas qu'en haut, Son diamètre perpendiculaire est d'un pouce environ. Transversalement elle n'a que six lignes. Il faut se rappeler ses dimensions quand on est obligé de porter le doigt, des tampons, cte., du pharynx dans le nez, afin de mettre la plus grande largeur des corps étrangers enrapportavec le plus: grand diamètre des ouvertures que l'on veut traverser.
7 Les antères des narines viennent dé la maxillaire interne par le trou ptérygo-palatin; de l’ophthalmique, par lesrameaux ethmoïdaux; de la faciale, par la coronaire labiale. Leur calibre est trop peu considérable pour donner lieu à des remarques chirurgicales importantes. Seulement il convient de dire qu'en se, ramaifiant dans la membrane muqueuse elles deviennent très-superficielles, et la disposentainsi très-fortement aux hémorrhagies.
Une veine collatérale accompagne. chaque artère:; qu'elle surpasse en volume, mais il y en a,detplus, qui communiquent par le trou borgne avec la pointe du sinus longitudinal de la dure-mère, et d'autres qui vont dans le sinus coronaire , par les porosités du sphénoïde, ete. Vicq-d'Azyr pensait pouvoir expliquer par là les, hémorrhagies actives qui ont lieu par le nez dans les maladies cérébrales. Toujours est-il que ces yeinules lient la circulation des fosses nasales à celles de l'encéphale. Les Zymphatiques sont peu connus.
8 Les zerfs sont fournis par la première paire, qui se distribue en entier dans cette région, et par la cinquième, qui donne de nombreux rameaux, venantdu ganglion sphénopalatin, de la branche ophthalmique, ete.
D'après les expériences récentes de M.Magendie , les rameaux de la première sont affectés à la sensation spéciale de lolfaction et ceux de Ja cinquième président à la sensibilité générale.
Si, commel'œil et l'oreille, le sens de l’olfaelion peut se dénaturer comme organe de sensation spéciale, sans cesser de se nourrir et d'être impressionnable à l'action mécanique des agents extérieurs, c'est que les narines reçoivent, à l'instar de l’ouïe ct de la vuc, un nerf pulpeux pour leur fonction propre, des filets de la cinquième paire pour la sensibilité générale, et des rameaux du grand sympathique pourleur vie végétalive. La participation des fosses nasales aux congeslions, aux inflamma-
DE LA FACE
tions de l'encéphale s'explique, et par leurs raisseaux émissaires, et par l'origine communé de leurs artères, Siles sangsues à l'intérieur d& nez produisent de si heureux résultats dansé ces maladies et dans certaines fièvres graves, c'est encore aux mêmes communications, ets de plus, à la continuité de la membrane pituis taire avec la tunique muqueuse des voies gastro pulmonaires qu'il faut s'en prendre. J'en dirais autant des épistaxis, portés assez loin dans quelques.cas pour devenir dangereux, si la raréfaction des vaisseaux à la surface des os et d'une lamelle extrémement solide ne suflisait pour en rendre compte. Les polypes saignants, vivaces, ou sarcomateux naissent plus partieu- Lèrement du corps sphénoïdal ; parce que les vaisseaux de son tissu spongieux, joints à ceux de la membrane fibro-muqueuse du nez, forment un réseau plus riche, et non moins fixe là que partout ailleurs. Les tumeurs purement fibreuses, qui ne se remarquent guère non plus que dans cette région, ne sont si difliciles à cnleyer que parce qu'ayant leur point de départ dans le feuillet profond de la membrane de Schneïder , comme les précédentes, elles se continuent en même temps avec la trame organique du tüssu osseux. Ailleurs, qu’elles soient muqueuses ou fibreuses, l'arrachement ou la destruction en estrarement très-difcile, parce que les os, presque entièrement formés de substance compacte, contenant peu de vaisseaux, ont moins de tendance à se confondre ayee la membrane qui le revêt et dont les canaux circulatoires serpentent dans son épaisseur comme dans le cuir chevelu, au lieu d'y entrer d'espace en espace par sa face interne. Obligés de suivre la voie qui leur offre le moins de résistance en se développant, les divers polypes trouvent aussi la raison de leur progression dans l'arrangement anatomique des parties osseuses. L'étroitesse de la voüte les empèche de se porter en haut. La résistance de lapophyse ptérygoïde en arrière; et de l’apophyse nasale du maxillaire, en avant, étant à peu près la même, ils ne trouveraient guère plus de facilité à sortir d'un côté que de l’autre, si le nez n'était en outre rétréci par des cartilages élastiques, qui manquent à l'ouverture pharyngienne. Trouvant moins d'obstacle dans les masses de l’ethimoïde, la cloison, la paroi nasale de l’antre d'Higmore, et même dans la lame criblée, on conçoit que leur partie moyenne finisse par prendre plus d'ampleur que les autres, par représenter un corps capable d'envoyer des prolongements dans les sinus maxillaire, frontal, spénoïdal , en même temps que par les ouvertures naturelles, en avant et en arrière ; qu'elle puisse déformer l'orbite et chasser l'œil vers la face ; déprimer la voûte palatine et rétrécir la bouche, convertir en une seule cavité les narines, les sinusenvironnants, et les méats ayant de faire prôéminer
la joue; élargir le pharynx en abaissant le voile du palais, gêner la déglutition , le passage des crachats, ct le vomissement; presser, déformer le pavillon de la trompe d'Eustache, étproduire la surdité ; refouler la base du crâne etpénétrer, soit dans les cellules ethmoïdales , soit dans les fosses crâniennes ellesmêmes; s'échapper enfin par tous les orifices que présente le squelette des cavitésolfactives, eb venir former tumeur au dehors dans le voi- Sinage. On voit aussi par la même raison que He plus difficile alors n'est pas d'en détacher la racine, mais bien de les extraire sans élre forcé de les morceler. La continuité du méat inférieur ayecle sac lacrymal montre comment les affections des fosses nasales peuvent réagir sur la conjonctive oculo-palpébrale, rétrécir, fermer le canal nasal, et que les maladies de œil ne peuvent pas être toujours étrangères au maintien de l'exercice normal de l'olfaction. La cloison, étant plus forte que la plaque criblée de lethmoïde, explique pourquoi ses fractures par contre-coup sont moins fréquentes que celles de cette dernière. Les apophyses montantes rendent compte des commotions , des ébranlements du cerveau, des fractures du crâne par suite de chute, de coups, de violences exercées de bas en haut sur le menton, ou sur la mâchoire supérieure. Enfin, Vaptitude de la membrane muqueuse à s'imbiber de toute sorte de liquides, et l'obligation où elle se trouve, à cause des os qu'elle tapisse, de ne sc boursoufler que sur sa face libre, font que son intumescence quelquefois sirapide que ses engorgements divers diminuent aussitôt la capacité des narines, au point de rendre la respiration difficile, de transformer en cavités sansissue les divers sinus qui s'y ouvrent ct de suspendre ainsi une foule de fonctions importantes. Le nombre des cornets HAEUEnL être porté à quatre, comme M. Manec m'a dit lavoir observé, à cinq même (1), expliquerait au besoin l'embarras de quelques
praticiens cherchant à sonder les fosses nasales , etc.
Anr. IT. — Région orbitaire.
, Comprenant tout l'appareil de la vision et Tappareil lacrymal, la région orbitaire, limilée par la circonférence de l'orbite , ayant en dedans la région nasale , en dehors la région temporale, en haut la région frontale, et en bas la région Zy80malo-maxillaire, présente à considérer les arcades orbitaires, les paupieres , les angles Palpébraux, l'œil et l'orbite,
$ Ier. — Arcade sourcilière.
1° La peau qui entre dans la composilion
(1) Blandin, Anat. 10p., p. 95.
Fu :
RÉGION ORPITAIRE.
de cette arcade, plus épaisse que celle dés paupières, et moins que celle du front, souple, extensible , donne insertion aux poils du soureil, qui généralement plus colorés que ceux du reste du crâne, sont destinés à diminuer l'intensité de la lumière, ainsi qu'à forcer la sueur de ruisseler vers la racine du nez.
Cette remarque sert à faire comprendre pourquoi leur chute ou leur destruction entraïne assez fréquemment des ophthalmies rebelles ou d'autres maladies de l'œil. Le volume du sourcil dépend de plusieurs causes : d’abord de ce que ses poils sont plus ou moins nombreux et gros; ensuite de l'épaisseur des parties molles sur lesquelles ils reposent; puis, surtout, de la saillie que forme l’arcade osseuse. Nous y reviendrons en examinant chaeune de ces parties. Un grand nombze de follicules se trouvent entre les racines des poils, surtout en se rapprochant du nez.
20 Le tissu cellulaire sous-cutané, formant une couche filamenteuse , dense, assez épaisse, dans laquelle on rencontre des cellules adipeuses, offre à peu près les mêmes caractères que celle qui double le cuir chevelu; en général, on doit y appliquer les mêmes considérations chirurgicales.
3° Muscles. Les anses supérieures de l’orbiculaire, suivent la même direction que l’arcade. La portion inférieure du frontal , descend perpendiculairement derrière le précédent. On voit en dedans, une partie du pyramidal, puis le sourcilier. Ce dernier, le plus important de tous, et le seul intrinsèque , remonte obliquement en dehors et en haut, entre le frontal et le naso-palpébral, pour se terminer àla peau. N'étant en rapport avec aucune aponévrose, le tissu cellulaire qui le sépare des lamelles ambiantes étant lâche et lamelleux , il peut s’y former des phlegmons, de même qu'à la suite des plaies, de quelque espèce qu’elles soient, le pus glisse et sinfiltre fréquemment entre tous ces muscles et les os, du côté des paupières. Aussi convient-il alors de ne pas réunir immédiatement, si la suppuration est imminente, el d'évacuer la matière dès qu'il®y en a de formée. Les tissus étant très-souples au-dessous, et assez denses au-dessus, il est tout naturel que les fluides épanchés où arrétés dans l'épaisseur du sourcil tendent toujours à fuser par en bas. Dans ses divisions horizontales, la lèvre inférieure, entraînée par le muscle palpébral, descend très-facilement audessous de l'arcade otbitaire, tandis que lautre s’en éloigne de plus en plus, retirée qu'elle est par le muscle frontal. C'est ce que favorisent encore tous les bandages qui ne portent que sur le front. Aussi le meilleur moyen de les tenir réunies et de prévenir de nombreux accidents, consiste-t-il à repousser la totalité du soureil de bas en haut âvec des compresses graduées ou des tampons de charpie, mainte-
80 DE LA FACE
nus par un monocle ou quelques tours de bandes, passés en diagonale sur le crâne, ou en bride sur l'arcade oculaire.
4 Les artères de l'arcade sourcilière ne lui étant pas propres, ne font, pour la plupart, que la traverser. Ce sont, en dehors, quelques filets de la branche temporale antérieure; au tiers interne, des rameaux de la sus-orbitaire, dont le tronc remonte entre le frontal et le sourcilier; en dedans, de petites branches de la nasale. En conséquence, une plaie située à un pouce au-dessus et en dehors du tendon de l'orbiculaire , pourrait donner lieu à une hémorrhagie assez abondante. Dans ce cas, si la division de l'artère avait lieu entre les muscles, la ligature en serait facilement pratiquée, à cause de la disposition lamelleuse et de la texture peu serrée du tissu cellulaire. Au-dessus du sourcilier, au contraire, il vaudrait mieux comprimer, attendu quil serait diflicile de pincer le vaisseau dans la couche sous-cutance.
5 Les veines superficielles n'offrent rien de particulier. Les autres suivent la direction des artères. La préparate , qui reçoit presque toutes les premières, descend de chaque côté du nez, où elle prend bientôt le nom d’angulaire.
6° Des Zymphatiques , les uns suivent les vaisseaux sanguins de la face, et tombent dans les ganglions sous-maxillaires, tandis que ceux de la portion externe se dirigent vers le devant de l’orcille. Aussi les maladies de la tête du sourcil déterminent-elles le gonflement des ganglions placés sous la mâchoire, tandis que ceux de la région parotidienne sont affectés dans les maladies de la moitié externe de l’arcade sourcilière.
7° Nerfs. Outre les filets du facial , qui viennents'anastomer avec le sus-orbitaire, et quelques rameaux du nasal interne qui s'anasto- "mosent avec le frontal, on y trouve les deux cordons du sus-orbitaire, sortant quelquefois ensemble de l'orbite par le trou qui leur a donné son nom; mais de manière, néanmoins, que la petite branche passe assez souvent aussi entre la poulie cartilagineuse du grand oblique et l'apophyse orbitaire interne. Paraissant être le siége de la névralgie frontale, on en a souvent pratiqué la seclion pour la faire cesser. La réapparition fréquenté des douleurs, en pareil cas, a fait penser que leur retour était dû aux anastomoses de la branche coupée avec celles qui l'avoisinent. Mais comme il est possible aussi que les deux bouts de l'organe divisé se soient réunis, il serait micux, si on se décidait à cette opération , de ne pas se contenter d'une simple section, et d'enlever une portion du nerf malade. Au reste, il convient de le chercher immédiatement à sa sortie de l'échancrure, parce que, dans cel endroit, on n'a que Ja peau, le muscle naso-palpébral, et
deux couches de tissu cellulaire peu épaisses @ diviser. Pour le trouver, ilsuflit de suivre aveg le bout du doigt l'arcade osseuse. En partant de l'une ou de l’autre apophyse orbitaire, 14 l première dépression qu’on rencontre est celle qui le renferme. Elle est, en général, située à un pouce en dehors et au-dessus du tendon direct de l'orbiculaire. On doit ayoir soin en core de tenir le sourcil fortement élevé; car, en se contractant , son muscle l’entrafnerait em bas, et pourrait gêner beaucoup le jeu de l'instrument.
8° Le squelette de l’arcade sourcilière appars tient tout entier au frontal. Sa moitié externe est, en général, mince et tranchante. L'ins terne, plus arrondie, supportant la tête du sourcil, est d’ailleurs plus ou moins saillante à cause du sinus frontal qui y correspond.
Les causes fracturantes qui portent sur cette arcade la brisent moins souvent elle-même que la voûte de l'orbite, qui est beaucoup plus mince. Le sourcil étant assez fréquemment le siége de loupes pilifères, certains auteurs onb pensé que la présence des poils dans de pas reilles tumeurs n'était due qu'à une simple déviation de leur direction naturelle. D’autres ont cru qu'ils étaient dus à l’alongement contre nature de la racine de ceux dusourcil. Enfin, on a dit que c'étaient des productions acc dentelles; mais rien de tout cela n’est encore@« démontré.
SIT. — Paupieres.
Continue en haut'ayecle sourcil, la paupière supérieure est plus longue , plus large, pluss courbe que l'inférieure. La peau qui entre dans# sa composition est très-fine et très-extensiblen Son tissu lamelleux, très-lâche, ne contient jamais de graisse. Renfermantune lame fibreusen quelquefois très-forte dans sa moitié externes le ligament palpébral, qui l’attache en dehors au pourtour de l'orbite, elle se convertit el dedans en tissu cullulaire plus ou moins dense L'expansion aponévrotique du muscle élévateurs le cartilage tarse, les glandes de Meïbomiusés la conjonctive, entrent encore comme élé= ments dans le voile supérieur de l'œil, sur les bord libre duquel se présentent à noter, danss ses quatre cinquièmes externes:1eles cils es avant; 2 en arrière, l’orifice des folliculess palpébraux ; 3 à l'union de cette portion aveu le cinquième interne, le point lacrymal, puiss son conduit; 4° enfin, entre la conjonctive el la face interne du cartilage tarse, près dus bord convexe de ce dernier, l'ouverture dess conduits de la glande lacrymale. La paupières inférieure , moins étendue tranversalement el de haut en bas que la précédente, se continues avec l'arcade orbitaire inférieure. Ses partiéss constiluantes sont, comme pour la supérieures la peau, qui est également fine; une couche”
lamelleuse, dans laquelle il se développe quelquefois, en petite quantité, des vésicules graisseuses ; la moitié inférieure du ligament palpébral; rarement un muscle abaïsseur ; le cartilage tarse; du üssu cellulaire fin; la conjonctive. Son bord libre, moins concave que {celui de la paupière supérieure, n’en diffère pas autrement.
Chaque élément de ces voiles membrancux est remarquable par quelque particularité qu’il convient d'indiquer.
1° La peau, extrêmement mince, molle et vasculeuse , devient promptement bleuâtre ou livide dans certaines indispositions. Jamais elle ne se couvre de poils. Ridée en arcs de cercle, chez le vieillard, elle est, chez tous les sujets, très-lâchement unie au tissu lamineux sous-jacent. C'est en vertu de sa texture peu serrée que le tissu cutané des paupières s'alonge quelquefois assez pour permettre aux cils de se renverser en dedans et de produire des ophthalmies qu'on ne peut guérir qu'en enlevant une portion plus ou moins considérable de la peau ainsi relâchée.
20 Leur tissw lamineux, ne renfermant jamais de graisse, fait que les paupières paraissent enfoncées chez les sujets qui ont beaucoup d'embonpoint. Sa grande laxité fait, d’un autre côté, que les infiltrations y sont fréquentes et faciles, et qu'il s'y forme de larges ecchymoses après l'application des sangsues, qu'il serait mieux, par cela même, dans beaucoup de cas, de placer sur la conjonctive, comme il sera dit plus bas. Le tissu cellulaire qui unit le muscle naso-palpébral au ligament des paupières cb au cartilage tarse , quoique lamelleux, est cependant plus dense , et ne permet pas les infiltrations. C'est entre ses lames que se développent les tumeurs enkystées ; d’où il suit qu'étant plus rapprochées de la conjonctive, il vaut mieux les découvrir par la face interne du voile qui les renferme que par sa face externe.
3 Muscles. On ne trouve À la paupière inférieure que les arcades correspondantes de lorbiculaire, tandis que la paupière supérieure renferme un muscle propre; d'où la grande mobilité de celle-ci, quand, au conlraire, la première n’est presque susceptible d'aucun mouvement. Les fibres du muscle commun sont d'autant plus pâles, moins courbes, etforment une couche d'autant moins épaisse qu'on approche davantage de son bord libre. Leur insertion sera examinée en parlant du grand angle.
4 Le ligament palpébral s'attache à la moitié externe des deux arcades orbitaires. Placé entre le muscle orbiculaire et la conjonclive, il semble se continuer ayec l'extrémité externe des cartilages tarses. Sa présence en dehors de l'orbite y rend les inflammations plus douloureuses , à cause de Ja résistance qu'il oppose
au gonflement des parties, et empêche ausst plus long-temps les tumeurs qui se forment entre lui et la conjonctive ou dans la cavilé orbitaire de faire saillie à l'extérieur.
5° Les cartilages tarses sont beaucoup plus minces à leur bord convexe que vers l’ouverture palpébrale. Dans le premier sens, ils tiennent aux ligaments, et, de plus, à l’élévateur propre dans la paupière supérieure:
Dans le secondi, ils ne sont enveloppés que par la peau et la membrane muqueuse, auxquelles ils sont unis d'une-manière très-serrée ; ee qui fait que les petits phlegmons qui naissent dans ec lieu sont toujours fort douloureux, et produisent Porgcolet. Recouverts par le muscle orbiculaire , ils appuient sur la conjonctive , dont ils sont séparés seulement par les glandes de Meïbomius.. Celui de la paupière supérieure , en rapport avec les conduits de la glande lacrymale, a cinq lignes de haut en bas, et cinq à six transversalement. L’autre a bien également six lignes en travers; mais de haut en bas il n'a qu'environ deux lignes. Leur face postérieure est concaye et moulée sur la convexité de l'œil. En somme, ces plaques forment, à proprement parler, le squelette des paupières.
6° La conjonctive , dense, unie d'une manière très-serrée sur le bord libre, et jusqu'à une ligne environ sur la faceinterne des paupières, devient ensuite molle et souple, à mesure
qu'elle se rapproche de'son point de réflexion
sur le globe. Supposée s'enfoncer dans les orifices des canaux de la glande lacrymale, qui simulent une arcade vers le point correspondant au bord convexe du cartilage tarse, elle adhère beaucoup moins en se rapprochant de l'œil, qu'auprès du bord libre des voiles palpébraux. Aussi quand on en veut faire l'excision pour remédier à l’ectropion, vaut-il mieux couper plus loin que trop près de ce bord. C'est pour la même raison que les sangsues appliquées trop près des cils causent beaucoup de douleur et saignent peu, tandis que plus loin elles ne produisent presqu'aucune sensation, s'attachent, se remplissent très-vite et déterminent un dégorgement considérable (1). La mollesse et la vascularité de la conjonctive allant en augmentant à mesure qu'elle se rapproche du globe oculaire, et le tissu cellulaire qui la double étant aussi d'autant plus abondant et plus souple qu'on se rapproche davantage de la rainure oculopalpébrale, expliquent pourquoi son boursoufllement aigu amène si promptement l’ec-
(1) Velpeau, Journal général de Méd., ete. Tuitlet 1820. Wenzell, t. 1er; Demours, £. 1er, p. 254; Crampton, Dublin Rep., v.5; Gama, Michel, Bullet, de ta Soc. d'Êm., 1825 ; Sanson, Pullet. de Thérapeut. , 1831.
52 DE LA FACE
tropion ou le renversement des paupières en dehors, tandis que ses inflammations chroniques pures et simples ne font #ien naître de semblable,
7° Les petites granulations connues sous le nom de follicules palpébraux ou de glandes de Moïbomius, réunies en lignes perpendiculaires sur des rainures que présente la face oculaire du cartilage tarse, s'ouvrent toutes sur la crête postérieure du bord libre des paupières. Peut-être la conjonotive s'insinue-t-elle dans leurs orifices. C'est dans les ophthalmies dépendantes de leur affection, que les pommades dessiccatives de Desault, de Régent, de nitrate d'argent, m'ont surtout donné de bons résultats. Alors l'onguent doit être appliqué en arrière, tout le long du bord de la paupière, et non pas simplement dans l'un des angles.
8° Les artères sont, en dedans, les deux palpébrales internes, fournies par l'ophthalmique; en dehors, les deux palpébrales externes que donne l'artère lacrymale: en haut, quelques ramuscules de la sus-orbitaire; en bas, la sous-orbitaire, qui en fournit aussi quelques-unes, ainsi que la faciale. Les quatre premières forment deux arcades qui ont la même direction que la courbure, et sont placées à quatre ou cinq lignes du bord libre des paupières, derrière le muscle naso-palpébral.
Comme elles représentent assez exactement les coronaires des ièvres , on doit avoir égard à leur position et à leur volume dans les opérations, se souvenir, par exemple, qu'on peut enlever une demi-lune assez profonde du bord ciliaire, dans les maladies cancéreuses ou autres, en suiyant le conseil donné par MM. Richerand et Dupuytren, sans les blesser. Au contraire, si l’on est obligé de suivre la méthode ancienne, c'est-à-dire de renfermer la tumeur morbide dans un triangle de tissu sain, pour en emporter un V renversé, elles seront nécessairement divisées.
9° Les veines vont presque toutes se rendre dans l’ophthalmique. Quelques-unes seulement se jettent dans l'angulaire. Plus grosses que les artères, et communiquant directement avec celles du cerveau, elles expliquent en partie les douleurs, la rougeur et l'état pathologique des yeux qu'on remarque assez souvent dans les maladies de l'encéphale.
10° Les /ymphatiques de la portion externe de la paupière supérieure vont seules à la région parolidienne. Tous les autres traversent la face et se dirigent au-dessous de la mächoire.
11e Nerfs. — En dedans , parallèlement à la direction des artères, on trouve les filets palpébraux da nerf nasal interne. En dehors, lesrameaux du lacrymal et quelques filaments du facial, en haut, les deux branches du fronlal en fournissent aussi, et la paupière infé-
rieure en reçoit du sous-orbitaire. C'est à cette grande quantité de nerfs que les paupières doivent leur sensibilité exquise , encore augmentée , vers le bord libre, par la texture serrée: des tissus, Cette dernière particularité me semble expliquer pourquoi l'application des sang= sues sur la conjonctive est très-douloureuse quand elle a lieu près du bord palpébral , tandis que les malades s'en aperçoivent à peine lorsqu'elle est faite un peu plus loin.
12° Les ci/s n'existent que jusqu'au point lacrymal, et forment une courbe, dont la concavité regarde les arcades orbitaires , en se portant dans l'atmosphère. Placés sur deux ou trois rangées, ils peuvent se dévier, en sortant, de manière à se porter vers l'œil, au lieu de prendre la direction contraire, Leurs tracines, entourées de follicules dont les maladies entraînent souvent la chute, présentent des bulbes qui reçoivent de nombreux filets nerveux fournis par les palpébraux , et, en général, faciles à suivre jusque dans les ampoules pilifères. D
Les paupières se prêtent à de nombreuses applications chirurgicales. La protection qu’elles fournissent à l'œil étant tellement essentielle que leur destruction est presque constamment suivie d’une ophthalmie incurable , il faut se garder de les sacrifier sans une nécessité ab. solue. Les cils eux-mêmes sont assez importants pour que leur perte ait aussi pour conséquence une inflammation chronique perpétuclle de la conjonctive ; de manière que, par cela seul, la raison repousse déjà toutes les méthodes qui, dans l’entropion consistent dans l'enlèvement du bord palpébral. C'est à la direction du muscle élévateur et à son insertion au fond de l'orbite que sont dus les plis en demi-lune de la paupière supérieure, plis qui exigent que les incisions soient toujours faites dans ce sens, à moins d'indication spéciale; de méme que c'est à sa paralysie qu'on doit rapporter la chute de la paupière qu'il est chargé de soulever. Étant plus rapproché de la peau que de la conjonctive, le muscle orbiculaire, contracté spasmodiquement, produit un entropion que M. Key (1) prétend guérir en excisant quelques-unes de ses fibres; mais, qu'à l'instar de M. Jacob (2), on combattrait plus efficacement par l'incision de l'angle palpébral externe. La grande mollesse des téguments fait que toutes les cicatrices du pourtour de l'orbite tendent à renverser le cartilage tarse en dehors, de mème que tout engorgement, toute infiltration, toul relâchement un peu prolongé de la peau ou du tissu cellulaire souscutané en produit le renversement en dedans : d'où la nécessité, dans le premier cas, soit d'exciser la conjonctive, soit d'alonger la
(1) The Lancet, 1850.
: (a) Dublin Reports, v. 5.
couche externe de la paupière par les procédés dela blépharoplastique, soit d'enlever un triangle de toute l'épaisseur de l'organe, dans le but de l'obliger à se redresser en se raccourcissant. La forme lamelleuse, et la souplesse de tous les tissus, font qu'en dehors des cils les inflammations palpébrales sont le plus souvent érysipélateuses , ou largement phlegmoneuses. La texture serrée du bord libre de chaque paupière produit un effettout contraire, et les follicules, les glandes, les bulbes de poils qui s'y trouvent en plus suffisent pour cxpliquer les nombreuses nuances de maladies qu'on y observe. Etant plus large , plus élevée par sa racine , la paupière supérieure ne laisse pas d'être difficile à renverser sur sa face externe. Aussi sa conjonctive , qui se couvre sou ventde granulations fort épaisses, surtout chez les personnes qui n'ont pas l'œil très-saillant, estelle fréquemment atteinte de phlegmasie chro-\ nique sans qu'on s'en doute pendant des mois, et quelquefois même des années.
L'arcade sous-orbitaire , quise continue avec la paupière inférieure , présente successivement de l'extérieur vers les parties profondes : 1e la peau, déjà plus forte el moins extensible ; 2° une couche cellulo-graisseuse plus ou moins épaisse ; 3° une portion du muscle orbiculaire ; une seconde couche celluleuse, contenant des vésicules adipeuses ; 5° le périoste ; 6° les os , sur lesquels on voit la suture zygomatomaxillaire. Ces os étant épais et compacts, les fractures en sont difficiles et rares , mais l’arcade qu'ils forment est d'un grand secours pour reconnaître la goutlière lacrymale dans certains cas. Nous reviendrons sur ce point en parlant du grand angle.
L'angle temporal permet de sentir , àlravers la peau, une dépression assez profonde , limitée, en haut, par l'apophyse orbitaire externe, ct en bas, par l'angle frontal de l'os zygomatique. La commissure palpébrale étant, en général, à deux ou trois lignes en dedans des os, selon qu'elle en est plus loin ou plus près, l'œil paraît plus gros ou plus petit, selon que les päupières sont plus ou moins largement fenducs. Le bord libre de ces dernières se touchant vers les extrémités, même quand
elles sont cntreouvertes , contracte aisément des adhérences contre” nature, si on n'a pas soin de les écarter souvent lorsqu'elles deviennent le siége d'excoriations ou d'inflammations. Dans cet angle se trouvent: 1 la peau-et le tissu cellulaire lâches, communs aux paupières ; 2° l'extrémité externe des fibres de l'orbi- ‘culaire , et le rapbé qui résulte de leur croisement ; 3 la partie la plus forte du ligament tpalpébral ; 4 Ja conjonctive; 5o lorigine des deux artères palpébrales externes ; Go la fin du Inerf lacrymal ; 7e quelques filets du facial ; iSsenfin, la suture Zygomato-frontale.
Chez certains sujets, les Yicillards surtout
la peau du petit angle présente beaucoup de plis convergents , à noter quand on y porte les instruments. À part ces rides, vulgairement appelées pieds-d'alouette, les incisions peuvent y être pratiquées dans toutes les directions sans danger, puisqu'en effet le muscle n'y prend pas depoint fixe , et qu'il n'ya ni nerfs ni vaisseaux importants à ménager. Cependant la conjonctive étant assez éloignée du ligament palpébral les plaies qui pénètrent dans cet espace peuvent devenir dangereuses, à cause de la facilité avec laquelle l'inflammation et le pus se portent dans l'intérieur de l'orbite.
S IL. — Grand angle ot voies lucrymales.
Lo grand angle, un des points les plus importants de la région orbitaire , en yaison de la fréquence des maladies qui s'y manifestent, et des opérations qu'on y pratique, réunissant les paupières au nez , est recouvert d'une pewr qui participe aux caractères de l’une et de l'autre de ces régions. Beaucoup moins extensible que sur les paupières, elle est plus mince que sur le nez. Sa finesse faitque les abcès qui se forment derrière la percent bientôt , etque les tumeurs qui la soulèvent deviennent rarement très-grosses avant de la désorganiser. Au-dessous de la peau se voit la couche celluleuse ordinaive. Le muscle naso-palpébral vient ensuite. Ici ce muscle mérite une grande attention. Inféricurement, ses fibres s’attachent sur la face externe de l’'apophyse montante, où elles recouvrent un peu l'élévateur commun de la lèvre supérieure et de l’aile du nez. En haut, il en est quelques-unes qui se fixent à l'apophyse orbitaire interne du frontal. Au milieu , elles partent d'un tendon qu'il est surtout important d'examiner.
Tendon direct. — Large d'une ligne et long de trois environ , aplati et fixé à la lèvre externe de la gouttière lacrymale, ce tendon, qui se bifarque en se terminant aux paupières pour se continuer avec les cartilages larses , est appuyé sur la portion fibreuse du sac lacrymal, à la formation duquel il semble concourir. On désigne sa porlion tendineuse proprement dite , sous le nom de tendon direct.
Au contraire , l'expansion qu'il fournit au sac, ou qu'il en reçoit , est appelée tendon réfléchi. Sa position transversale fait que le sac lacrymal est comme divisé en deux portions. L'inféricure se voit dans un espace triangulaire à base externe , dont le côté supérieur el droit est constitué par le tendon, tandis que son bordinférieur et concave est formé par la lèvre externe de la gouttière lacrymale, ct par le bord antérieur du maxillaire supérieur. C'est dans le sommet de cet espace qu'on doit porter la pointe du bistouri pour arriver aisément dans le sac lacrymal,
Comme le tendon direct reçoit les fibres
charnues des deux paupières, et leur sert de point fixe sur le nez, sa division complète expose à l’éraillement et à l'ectropion. L'opération de la fistule, par la méthode de Wolhouse, en a maintes fois donné la preuve. Toute plaie des bords palpébraux dans cette région aurait donc pour suite la section des conduits lacrymaux, puis un écartement énorme del'ouverture oculaire en dehors. Cependant comme les cicalrices y acquièrent promptement une grande élasticité, cet accident est moins redoutable qu'on ne paraît le penser. La distribution inégale, la densité du tissu cellulaire et ses adhérences avec les autres éléments, permettent rarementaux inflammations d'y revêtir la forme diffuse. Comme les abcès peuvent naître entre les fibres charnues et la peau , aussi bien qu'entre la conjonctive ou le sac lacrymal et les couches moins profondes, on conçoit qu'ils viennent s'ouvrir tantôt à l'extérieur, tantôt en dedans des paupières, et même qu'ils puissent pénétrer dans les voies lacrymales, au lieu d'y prendre leur point de départ, comme il arrive souvent.
Voies lacrymales. 1° Les points ou orifices externes des conduits lacrymaux se voient à l'extrémité interne de la portion concaye du bord libre des paupières. Formés par un petit anneau fibro-cartilagineux, ils s'enfoncent perpendiculairement, pour se courber ensuite à angle droit après une ligne environ de trajet, et se continuer avec les conduits. Quand les paupières sont ouvertes, ils regardent obliquement entre le globe de l'œil et la caroncule , tandis qu'ils se tournent directement en arrière quand elles sont fermées. Aussi absorbent-ils très-facilement les liquides médicamenteux qu'on dépose dans le grand angle, ainsi que les sécrétions morbifiques qui s'y forment; ce qui explique, d'une part, comment certains collyres parviennent quelquefois à guérir la tumeur lacrymale, et de l'autre, comment il se fait que cette maladie trouve parfoisson oxigine dans une ophthalmie puriforme. Il suit encore de leur disposition , que pour y faire pénétrer un instrument quelconque, on doit d’abord les renverser en dehors, afin de porter ensuite perpendiculairement la tête du stylet sur leur ouverture.
2° Les conduits qui marchent ensuite vers la commissure en suivant exactement la portion droite du bord palpébral, se réunissent quelquefois ayant d'entrer dans le sac lacrymal, où ils se terminent alors par une seule ouverture. Souvent aussi ils ne font que se rapprocher, et s'ouvrent isolément dans le lieu où ils vont se rendre. Placé dans la partie postérieure du bord de la paupière, le conduit lacrymal se trouve ainsi protégé contre l'action des corps extérieurs. N'élant séparé de l'œil et de la caroncule que par la conjonclive, et ne paraissant être lui-même qu’un prolongement
DE LA FACE
de la membrane muqueuse du nez, sa paroi oculaire estnaturellement très-mince et molle; ce qui la rend on ne peut plus susceptible d'être perforée par le stylet, quand on opère, suivant les méthodes d'Anel, de Méjan, etc. , si l'on ne suit pas une direction convenable, et doit ôter jusqu'à la pensée de le reproduire artificiellement, comme.on l'a proposé, quand une maladie quelconque en a causé l'oblitération.
Le ‘conduit supérieur étant plus facile à mettre dans une direction parallèle à celle du sac en relevant la paupière vers la tête du sourcil, on doit nécessairement le choisir pour sonder les voies lacrymales, y passer des fils, des sélons, ou autres corps étrangers. C'est par l'inférieur, au contraire, que les injections doivent être faites, en raison de sa position transversale, de sa fixité, d'une part; et, de l'autre, parce qu'il permet facilement de prendre un point d'appui sur la pommette.
3° Le sac lacrymal représente la moitié de terminaison d’un canal qui vient du nez. Croisé en devant par le tendon antérieur de l'orbiculaïre, au-dessus duquel il se termine en
cul-de-sac, formé par un canal cellulo-fibreux, «
long de quatre lignes, large d’une ligne et demie à deux et même à trois lignes, il appuie en dedans sur la gouttière osseuse, dite lacrymale, où il se confond avec le périoste , et à laquelle il adhère assez fortement. En dehors, il est séparé de la caroncule et de la conjonctiye par une expansion fibreuse, puis par un petit muscle , dit de horner. Fixée d’une part, au bord supérieur de la gouttière, de l'autre à la face postérieure du tendon direct qui l'a fournie, et dont elle constitue le Lendon réfléchi, cette lame ne se trouvant que wisà-vis le tendon et au-dessus, explique en partie pourquoi la tumeur lacrymale se montre plus particulièrement au-dessous. En avant, le sac lacrymal est recouvert par l'origine des fibres de l’orbiculaire, et quelques lamelles fibreuses, qui se continuent avec le périoste de la racine du nez. Sa face interne .est tapissée par une membrane muqueuse, habituellement un peu plus rouge que ne l’est celle des conduits lacrymaux. Adhérant par sa surface externe à des parties solides et non susceptibles de se mouyoir, il ne peut se dilater ni se rétrécir alternativement d'une manière active dans l’état normal. Cette cixconstance est propre à faire sentir la futilité de ce que dit Monro, quand il recommande de passer une sonde par le conduit lacrÿymal, afin de tendre la paroïé antérieure du sac, pendant qu'on l'incise dans l'opération de la fistule, par la méthode de J.L. Petit. Elle fait que si, après avoir dirigé le bistouri obliquement en bas, en dedans, et en arrière, au-dessous du.tendon direct, on en relève le manche vers la tète du sourcil à mes sure qu'il s'enfonce davantage, on peut être
sûr d'entrer dans le canal, et de l'inciser dans une grande étendue, tout en ne faisant qu'une petite ouverture à la peau. La pointe de l'in- Strument l'ayant attaqué très-haut, on continue en descendant ainsi de couper sa paroi externe, qui est plus longue que l'interne, en ne courant d'autres risques que de pénétrer inutilement jusqu'aux os, et de traverser toute l'épaisseur de la paroi nasale. Comme lanion serrée des parties empêche qu'elles ne se décollent, et que le bistouri rentre bientôt dans le sac par le mouvement de bascule qu'on lui fait exécuter, le pis-aller se réduit à une simple incision de ces membranes dans un point qu'on recommande de ménager ,1ncision qui ne pourrail avoir de suites plus graves que l'incision externe, puisque les parties sont de même nature dans l'un et dans l'autre sens.
4 Le canal nasal, pure continuation du précédent, tapissé par la même membrane muqueuse, adhérantau canalosseux dans toute son étendue, estun conduit presque inerte, relativement aux opérations que ses maladies réclament; d'où les succès obtenus par l'emploi de la canule métallique, vantée par Foubert, Pellier (1), MM. Maréchal (2), Dupuytren , Taddei (5), etc.
Long de cinq à sept lignes , un peu plus large que le sac lacrymal , un peu plus étendu aussi d’ayant. en arrière que transversalement, il présente une courbure légère , à convexité antérieure etexterne, tandis que le sac du grand angle est légèrement convexe en dedans eten arrière, disposition importante à connaître, toutes les fois qu'on veut trayerser ces organes , des points lacrymaux vers le nez , ou bien y placer des corps étrangers. 11 a été question deson orifice inférieur, en parlant desfosses nasales. Les os qui lui servent de squelette méritent aussi quelque attention. La gouttière lacrymale étant creusée en avant sur le bord postérieur de l'apophyse montante , et en arrière sur la face externe de l'os unguis, fait que, pour pratiquer un canal artificiel aux larmes , d'après la méthode de Wolhouse, ou celle de Scarpa, il yaudraitmieux agir dans ce derhier sens , que dans le premier. Le canal nasal, Proprement dit, formé par le prolongement de la gouttière lacrymale, en avant, ne correspond à aucun organe important. En arrière la partie inférieure de l'os unguis , Cb sa crête recourbée » quelques lamelles du maxillaire supérieur , et une petite portion du cornet inférieur, lui composant une paroi mince et très-fragile , rien ne serait plus facile que de pénétrer dans les fosses nasales ou dans le sinus maxillaire, si l'instrument était porté trop en arrière. Sa paroi interne, due au prolonge-
(1) Mém. ot Obs. sur V'OEil, p. 195—514.
(2) Thèse, Strasbourg , 1809.
(3) Arch., t. 8, p. 586.
ment de l'os unguis et à la portion recourbée du cornet maxillaire, n'est pas plus solide que la précédente. Correspondant à la narine, elle peut être déprimée par les polypes ou autres tumeurs qui se développent dans le nez, d’où épiphora, fistule lacrymale, etc. Enfin, sa paroi externe, constituée par la lame qui borde le sinus maxillaire , et quelquefois par un petit prolongement du cornet inférieur , est aussi mince qu'aucune des autres, et lrès-exposée aux fractures, aux perforations, quand on pratique le cathétérisme du canal nasal, selon la méthode de Laforest. On tombe alors dans le sinus maxillaire dont , par la même raison, les tumeurs acquièrent rarement un certain vVolume , sans gêner, empêcher même la descente des larmes dans le méat inférieur. Renfermé dans un conduit osseux qui lui résiste de toutes parts, tapissé par une membrane muqueuse assez souple, destiné à laisser tomber de l'œil dans le nez toutes les humeurs qu'exhalent les paupières, en même temps que les larmes, le tube lacrymal trouve dans sa disposition anatomique l'explication de son rétrécissement, de ses engorgements fréquents ; de son obstruction même, et des succès inyoqués en fayeur de la dilatation, temporaire ou permanente, de la cautérisation, des substances dessiccatives et autres appliquées au traitement de ses altérations les plus communes. La tumeur , les fistules se montrent de préférence à l'extrémité interne de la paupière inférieure, parce que, plus bas, il n'estpas dilatable, etque le tendon du naso-palpébral lui résiste par en haut. Sa couche muqueuse étant très-mince , on conçoit que l’inflammation , l'ulcération ou la suppuration puissent en envahir la trame fibro-cellulaïre, et causer la nécrose ou la carie des os; ce qui fait déjà pressentir que la même opération ne convient pas à toutes ses fistules, et que quelques-unes d’entre elles peuvent être tout-à-fait incurables.
Entre le sac lacrymal et le globe de l'œil, d’une part, la commissuse palpébrale et les points lacrymaux, de l'autre, se trouve la caroncule , petit corps, pâle dans les épanchements séreux des grandes cavités du corps, d’un blanc plus où moins rosé dans l’état novmal, formé par un repli de la conjonctive, dans lequel se trouve un assez grand nombre de follicules agglomérés, des poils et même un petit cartilage, On peut y joindre le muscle lacrymal, placé derrière le sac. et les conduits du même nom, auxquels il adhère et qu'il peut Comprimer, entraîner même vers l'os unguis, où est son point fixe, usages qui lui ont été attribués récemment par Horner et par Gery, qui paraissent réels , quoique Trasmondi ait prétendu le contraire , et qui permettent d'admetre la possibilité d'un resserrement spasmodique des organes lacrymaux dans un point, tandis que la chose ne semble pas pouvoir se
manifester dans le canal nasal proprement dit. La caroncule, renfermant ainsi tous les éléments d’une véritable paupière , offre le rudiment des membranes clignotante du chien ou nyctitante des oiseaux. C'est par l'extrémité interne de la rainure qui la sépare de la paupière inféricure, que Pouteau voulait qu'on pénétrât dans le sac lacrymal. On a proposé récemment, dans le même but, de commencer l’incision dans la gouttière qui l'isole de la paupière supérieure , afin d'inciser le sac dans une plus grande étendue; maïs alors le muscle de Horner serait divisé en travers; et s'il est “vrai que son action soit utile à l'excrétion des larmes, on conçoit que des accidents en pourraicent être la suite. .
$ IV . — Globe de l'OEit.
Le globe de l'œil, sphéroïde, légèrement aplati sur quatre faces, a de dix à douze lignes de diamètre d'avant en arrière, etune ligne de moins dans les autres sens. C'est d’après ces dimensions que Hey (1) conseille de ne donner que sept ou huit lignes de longueur à l'aiguille dont on se sert pour déprimer le cristallin.
M. Graefe, se fondant sur les mêmes raisons, a fait ajouter une espèce d'arête sur la tige de la sienne, pour la Kératonyxie.
Chambre antérieure. L'œil est divisé en deux chambres, l'une, antérieure , limitée par l'iris en arrière, ct par la cornée en avant, a quatre à cinq lignes transversalement, et quelques millimètres de moins de haut en bas. De la pupille au centre de la cornée il y a deux lignes environ. Diminuant ensuite à mesure qu'on se rapproche de la grande circonférence de l'iris, cet espace fait que, pour pratiquer Ia kératonyxie, la concavité de l'aiguille doit regarder en haut, pendant qu'on pénètre dans la chambre antérieure. En effet, si la pointe de l'instrument regardait en arrière, ou si on se servait d’aiguilles droites , comme celles de Bcer (2), Schmidt (3) , Himly (4), etc., il serait difficile d'arriver à la pupille sans blesser le diaphragme oculaire.
La cornée transparente, qui appartient tout entière à cette chambre, forme à peu près le cinquième antérieur de l'œil. Comme encadrée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique , taillée sur un cercle plus petit que le reste de l'organe, elle est un peu déprimée circulairement près du point oùelle correspond à l'iris, et permet aïnsi de ne pas incliner le manche du couteau, autant en avant que semblerait l'exigerla courbure de l'œil dans l'opération de la cataracte par extraction.
(:) Surgical and. Pract. Obs., p.51, 3e édit. (2) Malad. des Yeux, Vienne, 1792.
(3) Bibl. ophth., 1805.
(4) Intr. à la Méd. ocul., 1820.
