FACE

Composée de diverses couches peu extensibles » cassantes ctséparées par un liquide albumineux qui, ense concrélant lors des ophthalmies ou des autres maladies de l'œil , en produit l’opacité, c'est entre ses lames que glisse le cératotôme, quand le chirurgien n’a pas eu le soin de suivre exactement la perpendiculaire pour arriver dans la chambre antérieure, En avant, elle est tapissée par une lamelle qui semble appartenir à la conjonctive , mais qui ne revêt réellement le caractère des membranes muqueuses que dans certaines maladies , et qui lui adhère si intimement qu'il n'est guère possible de l'en séparer par la dissection. Aussi plusieurs anatomistes (1) ont-ils soutenu, et avec raïson, selon moi, que sa nature était différente de celle de la conjonctive. Quoi qu’il en soit, c’est entre elle et la membrane transparente que la sérosité s'accumule pour constituer les phlyctènes de la cornée. En arrière elle est tapissée par la membrane dite de l'humeur aqueuse, sorte de lame qui ne parait pas remonter au-devyant de l'ixis, quoi qu'en aient dit plusieurs observateurs très-exacts.

La chambre antérieure estremplie d'un liquide qui se reproduit ayec une grande facilité, chez les jeunes sujets surtout, et faitque, la cornée une fois traversée , l'instrument ne doït jamais être retiré en dehors, parce que, ne remplissant plus exactement l'ouverture qu'il a faite, l’eau s'en échappe sur-le-champ, d'où flaccidité de l'œil, et nécessité d'en compléter la section avec des ciseaux. Wenzell et la plupart des chirurgiens français recommandent de traverser la chambre antérieure, fon pas directement en travers, comme le faisait de la Faye, mais bien obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, dans la craïnte que le lambeau ne soit relevé par l’abaissement de l'œil, ou par les mouvements de la paupière inférieure. Ge précepte ne me paraît pas aussi

essentiel que beaucoup d'auteurs le prétendent.

La disposition anatomique des parties ne permet que difficilement au lambeau de la cornée d’être relevé par le bord libre de la paupière inférieure. Après l'opération, le malade ayant les yeux fermés, c’est la paupière d'en haut qui s'abaïsse et non pas l'inférieure qui monte. L'œil lui-même, quand même il descendrait, ne favoriserait pas davantage cet accident.

D'ailleurs, s’il devait avoir lieu, ce n’est pas l'incision oblique qui s'y opposerait, car l’extrémité interne du lambeau serait également exposée au même renversement. S'il peut être utile d'adopter l'idée de Wenzel, idée que M. Weller (2) sattribue, par inadvyertance sans doute, c’est plutôt parce que, dans l'incision tranversale , le lambeau n'étant comprimé

() Ribes, AMém. de la Soc. méd. d'Émul., t: 8,

Maladies des yeux, p. 314.

que par sa partie moyenne, on court risque de voir l'iris ou le corps vitré en soulever les extrémités, comme je l'ai vu quatre fois, et faire hernie aux angles oculaires, qui présentent le plus souvent une espèce de vide à ces parties.

La chambre postérieure est extrèmementcompliquée. Les trois membranes qui en forment la coque, emboîtées l’une dans l’autre, sont, de dehors en dedans, la setérotique , la choroïde et la rétine. La première, plus épaisse en arrière, mais fortifiée en avant par l'expansion fibreuse des muscles, est composée de fibres parallèles, qui s'étendent du nerf optique vers la cornée, et dont quelques-unes aussi sont circulaires et transversales. La deuxième est essentiellement formée par des vaisseaux. C’est à sa face externe, entre elle et la tunique précédente, que se voient les nerfs ciliaires. Se réfléchissant pour former l'uvée, elle donne naissance, en se plissant, aux procès ciliaires, séparés de la grande circonférence de lirispar la commissure de la choroïde, sur la facepostérieure de laquelle ils appuient. La troisième, blanche, pulpeuse, dans laquelle la moelle du nerf optique se rencontre , paraît être l'organe essentiel de la vision. Placée entre la choroïde et le corps vitré, elle se prolonge au moins jusqu'à la circonférence du cristallin. Je l'ai vue plusieurs fois chez l'homme très-distinctement arriver jusqu'a l'iris. Cela se remarque mieux encore chez le bœuf. Ces troismembranes sont traversées par l'aiguille dans l’opération de la cataracte. Les fibres de l’externe étant parallèles à l'axe del'œil , et la moyenne constituée par des vaisseaux et des nerfs qui suivent la méme direction, il convient de porter l'instrument de manière que l’un deses tr'anchants regarde en avant, et l'autre en arrière, sa concavité étant tournée en bas. En agissant ainsi, on ne fait pour ainsi dire qu'écarter les fibres et les vaisseaux. Au contraire, en fixant l'aiguille de telle sorte que sa cayité soit dirigée en arrière, on divise nécessairement les parties, et, partant, on peut donner lieu à des ccchymoses entre la conjonctive et la sclérotique, à des épanchements de sang dans la chambre postérieure, ou bien à des accidents neryeux, à cause de la lésion des artères ou des nerfs ciliaires.

Cristallin. La chambre postérieure est remplie par une masse globuleuse , composée du corps yilré et du cristallin. Ce dernier, espèce de lentille inerte et transparente, étant plus solide au centre qu'à la périphérie, son opacité est le plus souvent excentrique. Sa capsule en est séparée par un espace généralement en raison directe de l’âge, et naturellement rempli d'un liquide albumineux, susceptible de perdre sa transparence en passant à l'état laiteux ct purulent.Sa membrane, enyeloppée elle-même dans un dédoublement de l'hyaloïde, de na-

ture cornée, dense, élastique, résiste à l'instrument qui cherche à la rompre. Quelques personnes pensent quepar sa face interne elle sécrèle le cristallin lui-même, et que ce corps peut renaître après son abaissement ou son extraction, si la membrane n'a pas été détruite en même temps. M. Cocteau a lu, en 1824, à l'Académie de Médecine, le résultat d'expériences sur des animaux, qui viennent à l'appui de celte opinion. Béclard s'était chargé de résoudre la même question, et déjà il avait extrait le cristallin de l'œil de plusieurs chiens, que j'ai vus, lorsque la mort vint l’enlever à ses utiles travaux. Si l’'assertion de M. Cocteau se confirme, il en résultera la nécessité de faire sortir de sa capsule jusqu'aux plus petites parcelles du cristallin , dans l'opération de la cataracte, par une méthode quelconque, à moins qu'on n'ait le soin de détruire l'organe formateur, c'est-à-dire la membrane ellemême. Une autre opinion en ressortirait encore comme conséquence, c'est celle de M. Campaignac (1), qui veut que la cataracte reconnaisse constamment pour cause une affection de la capsule, idée dont j'ai souvent constaté l'exactitude, etqui n’a d’autretort que d’être trop absolue.

Le corps vitré, espèce d’éponge à mailles fines et transparentes, est formé par une substance semblable à l'humeur aqueuse, et par une membrane dont les lames, dédoublées et bien des fois entrecroisées , constituent des locules qui renferment la partie liquide. Repliée pour former le canal hyaloïdien (2), qui transporte une artère à la capsule lenticulaire, en traversant d’arrière en avant, toute l’épaisseur du corps vitré, la membrane hyaloïde, arrivée près de la circonférence du cristallin, se sépare, d'après Petit, en deux lames , dans Yécartement desquelles se trouve la lentille visuelle. Ainsi, en faisant abstraction du cristallin , le corps vitré représenterait assez exactement le gros bout d’un œuf, de même que le vide qui existe habituellement entre sa membrane entraînée par l’albumen et la coque calcaire proprement dite.

C'est au fond, en arrière de la chambre postérieure, que vont se peindre les objets.

On y trouve la rétine, ayec ses replis et son point jaune, qui sont à deux lignes environ du nerf optique, c'est-à-dire à peu près dans la direction de l'axe de l'œil; la choroïde, qui est percée pour l'entrée du nerf spécial de la rétine ; enfin la selérotique , également traversée par le même nerf, qui lui fournit une éxpension fibreuse venant de la dure-mère , et qui est située à près de deux lignes en dedans. de l'axe visuel chez l'homme.

(1) Thôse, n. 246. Paris, 1829.

(2) J. Cloquet , fèse. Paris , 1817.

88 | DE LA FACE

En avant, cette chambre est séparée de l’antérieure par l'iris, membrane placée de champ et dont l'ouverture centrale forme la pupille. D'une texture très-compliquée , cet organe renferme, suivant quelques anatomistes, un prolongement de la rétine, de la choroïde, de la membrane de l'humeur aqueuse , etune lame propre cellulo-vasculeuse. Essentiellement formé par les artères ciliaires longues, anastomosées quatre ou cinq fois en cercle, pour plusieurs, c'est un tissu érectile , d’après quelques-uns, et un double muscle, selon d'autres (1). Aucune de ces opinions ne paraît exacte. Le tissu cellulaire qui forme la base de l'iris en explique les inflammations, et ses nombreux vaisseaux rendent compte de l'hémorrhagie qui en suit la moindre blessure. Le poli de sa face antérieure indique une surface et non une membrane séreuse. L'enduit choroïdien de sa région cristalline étant essuyé, il n’est plus possible d'en séparer la moindre lamelle; ensorte que s'il renferme la plupart des éléments admis par les auteurs, c'est à l’état de mélange intime et non de feuillets distincts. Quant à ses fibres charnues, la chirurgie ne permet pas d'y songer. Au lieu de s'élargir par l’action du muscle circulaire qu’on lui accorde , les échancrures traumatiques de son bord libre manquent rarement de se resserrer. Si on en taille un lambeau triangulaire, plutôt que de se rétracter, son sommet vient souvent se recoller au point d'ou on l'avait détaché, etc. Sa face antérieure, légèrement bombée chez certains sujets, et surtout chezles enfants, peut être intéressée par le cératotôme, au moment où il traverse la chambre antérieure, comme on le voit quand l'humeur aqueuse s’est échappée. Sa face postérieure, ou l’uvée, légèrement concaye, noire , est séparée de la membrane cristalline par un intervalle d'une demi-ligne, que remplit l'humeur aqueuse. L'élroitesse de cet espace rend pour le moins très-difficile le passage de l'aiguille au-devant du cristallin , sans traverser le corps vitré ; d'autant mieux que,

comme Ja cornée, la membrane hyaloïde,

d'abord éloignée de deux à trois lignes de la pupille, se rapproche tellement de l'iris, vers sa grande circonférence, qu'elle paraît toucher immédiatement les procès ciliaires. N'est-il pas certain, d'après cette disposition , qui est constante, qu'en portant l'instrument, de la sclérotique à la pupille, soit par le procédé ordimaire, soil à la manière de M. Bowen (2), on diviserait le corps vitré dans une plus ou moins grande étendue ?

Sa grande circonférence étant attachée à l'union de la cornée avec la sclérotique ,au-de-

(Gi) Blondel, Thèse, ne. 41. Paris, 1829.

(2) Pract. Obs. on the remov. of cataract by hyalonyxis, etc.

vant du cercle ciliaire, etrecevant là les principaux vaisseaux qui entrent dans sa composition, en faisant une pupille artificielle à la manière de Scarpa, on s'expose à déchirer l'anneau nerveux, et de plus, à produire une hémorrhagie assez abondante, En prenant la précaution de faire pénétrer l'aiguille assez loin de la triple union de l'iris, du corps ciliaire et de la cornée , il y aurait aussi quelque avantage relativement à cette dernière membrane, qui, plus éloignée du voile rétractile de l'œil , courrait moins de risque d’être accrochée par la pointe de l'instrument.

La petite circonférence de l'iris est, comme on sait, susceptible de se dilater et de se resserrer alternativement ; ce que chacun explique a sa manière, ou mieux ce qu'on n'explique point du tout. C'est en passant au-devant que Wenzell introduisait la pointe de son couteau dans la chambre postérieure, et divisait la capsule du cristallin, en même temps qu'il traversait la chambre antérieure pour former un lambeau de la cornée. C'est aussi par là que les divers kystitômes remplissent la même indication, et qu'on arrive au cristallin dans la kératonyxie, ctc., raison pour laquelle il est bon de la dilater alors par l'instillation d'eau chargée d'extrait de belladone, ou de toute autre substance de propriété analogue, instillation encore nécessaire pour empêcher l'iris d'être touché par les instruments, lors de l’abaissement surtout.

Les vaisseaux du globe oculaire sont excessivement nombreux cet fins. Les rameaux des artères palpébrales etciliaires antérieures se distribuent dans la conjonctive. La centrale de la rétine lui arrive par le nerf optique, donne beaucoup de rameaux à la membrane nerveuse de l'œil, et se continue, disent les auteurs qui l'admettent sous le nom d’artère centrale du cristallin, à travers le canal hyaloïdien, jusqu'à la lame postérieure de la membrane cristalline. Je ne Vai jamais vue pénétrer jusqu’à la lentille même. Elle doit être ménagée dans la dépression, car il est probable que sa déchirure ne serait pas sans influence sur Ja vision. Les artères ciliaires percent toutes obliquement la sclérotique, principalement dans son tiers postérieur. Leurs nombreux filets se placent ensuite dans la choroïde, et marchent parallèlement jusque dans les procès ciliaires et l'uvée, à l'exception des deux ciliaires longues , qui, appliquées à la face interne de la sclérotique, se portent ainsi jusqu'à la grande circonférence de l'iris, avant de se diviser. C'est à cause de la position de ces deux branches sur les deux extrémités du diamètre transversal de l'œil qu'il convient d'enfoncer l'aiguille au-dessous pour pratiquer l’abaissement, et d'en porter les tranchants, l'un en avant, l'autre en arrière, comme nous l'avons dit plus haut. Les yeines se voient, pour la

plupart , dans la choroïde. On trouve , en outre, entre cette toile et le corps vitré, les tourbillons de Haller, ou les vasa vorticosa, Yaisseaux qui sortent à travers la membrane fibreuse et vont se jeter dans les veines lacrymales. Ils ont d'ailleurs été peu étudiés.

Les nerfs du ganglion ophthalmique sont divisés comme les artères, dont ils suivent la direction, et se perdent dans le cercle ciliaire, anneau qui a tous les caractères d'un ganglion nerveux circulaire et la forme d'un prisme.

Appuyé, par son côté externe, sur la partie la plus antérieure de la face interne de la sclérotique , il sépare l'iris de la choroïde auxquels il adhère en arrière. Ce point de l'œil est important à remarquer. C'est, en effet, pour ne point atteindre l'iis, que, dans l'extraction de la cataracte, on conseille de pénétrer dans la chambre antérieure à une demi-ligne en ayant de la sclérotique. Dans l’abaissement , si on pénétrait à moins d'une ligne et demie en arrière, on blesserait inévitablement, ou le grand cercle artériel de l'iris, ou le ganglion, ou bien enfin les procès ciliaires. Or, s'il était certain que, dans cet endroit, on n'évitât pas plus sûrement la rétine ou le corpsyitré, qu'en traversant l'œil plus loin, 1l me semble qu'il n'y aurait que des avantages à s'en rapprocher le moins possible.

Au total, les nerfs de l'œil peuvent être rapportés à trois ordres :

Les premiers , destinés aux mouvements de iris, venant du nasal de l'ophthalmique et du lacrymal seulement, les blessures portées aux angles de l'œil peuvent suspendre les contractions de l'iris , sans empêcher la vision. M. Larrey, qui paraît en avoir émis le premier l'idée, a rencontré plusieurs cas de ce genre et en a fait voir un que j'ai pu examiner ayec lui, à la société Philomatique.

La blessure avait atteint le grand angle, ct, chose remarquable, l'iris n'était paralysé que dans sa moitié interne. Le second ordre renferme le nerf de sensation spéciale, lequel ne jouit point, d'après M. Magendie, de la sensibilité générale , et n’est destiné qu'à recevoir limpression des images. Sa disposition explique pourquoi la paralysie de la rétine ne change en rien l’état des autres parties de l'œil, et n’entraîne pas nécessairement l'immobilité de l'iris. Enfin, les nerfs du troisième ordre, appartenant à la vie intérieure, rentrent dans le système ganglionaire : ce sont les nombreux filaments ct le cercle ciliaires.

D'avant en arrière l'ordre deprésentation des parties est le suivant: Ie Ja conjonctive ou Ja couche, quelle qu'elle soit, qui recouvre la cornée ; 20 la cornée lransparente ; 3° la membranc de l'humeur aqueuse ; 4° ]a chambre antérieure, qui a deux lignes de dimension dans la direction .de l'axe oculaire; 5e l'humeur aqueuse, qui se renouvelle avec une grande

facilité ; 6 l'iris, la pupille, ou la membrane pupillaire ; 7° l’espace qui sépare l'iris du erisr tallin , espace qui existe à peine chez lesenfants, qui n'a pas plus d'une demi-ligne chez les adultes, etque plusieurs personnes regardent comme la chambre postérieure proprement dite; 8e le feuillet antérieur de la membrane cristalloïde recouvert par une lame de l'hyaloïde; 9% un petit espace qui sépare la face antérieure du cristallin de sa capsule, et qui est rempli par l'humeur de Morgagni; 10 le cristallin , plus mou chez les enfants que chez les vieillards, plus arrondi, plus bombé aussi chez les premiers que chez les seconds; d’où la myopie, chez les uns, et la presbytie chez les autres; 11° entre la face postérieure de ce corps et sa membrane, un autre espace rempli d’un liquide semblable à celui qui est au-devant; 12° la lame postérieure de la cristalloïde, plus épaisse et plus dense que l’antérieure, doublée en arrière par la membrane hyaloïde; 13° le corps vitré, le canal hyaloïdien et l'artère centrale du cristallin; 14° la rétine , formée par trois lames, si on yadmet la toile séreuse, indiquée par M. Jacobson; 15° la choroïde, bifoliée suivant Ruysch, etc.; 16° la sclérotique.

Transversalement on trouve : le la sclérotique ; 2 la choroïde; 3° la rétine; 4° la membrane hyaloïde ; 5° le corps vitré; 6° le canal hyaloïdien, l'artère centrale du cristallin, ou bien le cristallin lui-même et sa membrane, si c’est en ayant. Pour la chambre antérieure : 1e la conjonctive ; 2 la cornée ; 3 la membrane de l'humeur aqueuse, puis les mêmes parties de l'autre côté de l'axe.

La texture cornée dela tunique transparente de l'œil fait que les incisions en sont à peine douloureuses et que ses plaies simples se recollent avec une facilité infinie. Les vaisseaux 3 qui en couvrent parfois la surface , n'y démontrent nullement l'existence d'un prolongement de la conjonctive. Naïssant souvent du centre à la circonférence , ils sont , ainsi que le triangle des ptérygions , par exemple, des produits de nouvelle formation, et non pas seulement une exagération de l’état normal. Il suit même de là qu'en éteignant la tache , l’ulcère, ou le point morbide primitif de la cornée avec le nitrate d'argent, je suppose, on arrête quelquefois mieux la maladie que par le secours des opérations.

En dehors de la cornée il existe deux ordres de vaisseaux, Ceux qui rampent dans l’épaissenr de la conjonctive, étant faciles à pincer, à soulever, peuvent être excisés sans peine dès qu'on les croit de nature à prolonger quelquesunes des maladies du devant de l'œil. Les autres, ayant leur siége entre les couches mêmes de la sclérotique , ne peuvent êlre saisis, mi excisés d'aucune façon, et, comme c'est à leur développement que sont dues les arborisations du pourtour de la cornée, si fréquentes dans

les anciennes ophthalmies un peu profondes, ils expliquent pourquoi l'opération précédente est alors plutôt nuisible qu'utile. Si l'œil est si souvent atteint d'hydropisie, il le doit d’une part à la surface séreuse de sa chambre antérieure, et de l'autre à la tunique du même genre, placée entre la rétine et la choroïde, où MM. Mirault, Camus (1), etc, ont vu la sérosité s'accumuler, de même que les bosselures ou staphylomes de sa coque, soit transparente, soit opaque, dépendent de sa faiblesse ou de sa nutrition plus grande, sur quelques points que sur d’autres. La grande mollesse de l'iris fait qu'il se relâche , et vient se présenter sous le couteau dans l'opération de la cataracte , qu'il se plisse à la manière d'un linge mouillé , et ne se laisse que si difficilement couper dans l'opération de la pupille artificielle. Sa position au-devant du corps vitré fait, en outre, que si, dans l’excision de l’œil, on ne va pas au-delà du cercle ciliaire , l'organe , ne se vidant qu'incomplètement, reste trop gros pour permettre l'emploi d'un œil artificiel. L'élasticité de la sclérotique est cause, à son tour, qu'il suffit d'ouvrir largement la cornée pour que le corps vitré s'échappe à l'instant. Sa résistance explique pourquoi l'augmentation des hameurs oculaires produit de si vives douleurs, et comment il se fait que la cataracte par extraction entraîne moins d'inflammations internes que l’abaissement. C'est à sa nature fibreuse que l'œil doit l'aptitude de sa coque aux transformations osseuses , dont les autres tuniques ne sont pas non plus exemptes, de même que la structure vasculaire dela choroïde explique ses dégénérescences mélaniques, et la trame cellulo-nerveuse de la rétine, l’aspect de fongus hématodes que prennent habituellement ses cancers.

$ V. — Parties molles de l'orbite.

En dehors du globe oculaire et dans l'orbite encore on trouve un grand nombre d'objets :

1° Les muscles droits, dont l'épanouissement fibreux se perd sur la sclérotique, dans la portion de cette membrane recouverte par la conjonctive et qui constitue ce qu'on appelle le blanc de l'œil, convergeant pour former un cône, dont le sommet s'attache au fond de l'orbite; et dans le centre duquel se voit le nerf optique, peuvent, en se contractant ensemble, aplatir l'œil en quatre sens opposés, et de plus le retirer modérément en arrière.

Aussi mé semblent-ils assez souvent cause de l'expulsion du corps viré dans l'opération de la cataracte par extraction. Le muscle d/évatour de la paupière supérieure, placé entre le droit supérieur et le‘périoste, retire la paupière en arrière €t Ja fait paraitre enfoncée, Le

(1) Rev. méd., 1880, t. 2, p. 415.

DE LA FACE

grand oblique , placé entre le droit interne, le droit supérieur, l'élévateur et le périoste Jusqu'à sa poulie de réflexion, à trois lignes en dedans de l'échancruresus-orbitaire, et qui d Porte ensuite dérrière la conjonctive, entré l'élévateur, le droit supérieur et le droit ex terne, sur la sclérolique , à troïs lignes audevant du nerf optique, arrive en troisième lieu. Il faut remarquer que sa position super= ficielle, au point de sa réflexion, l'expose à des blessures de différents genres, à être divisé, par exemple , quand on cherche à faire la. section du nerf sus-orbitaire, si l'on voulait en même temps couper la branche frontale in= terne; ce qui amènerait la perte du mouvement de rotation de l'œil en dedans. .

Le petit oblique , attaché tout près de la circonférence sur la paroi inférieure de l'orbite, à deux lignes en dehors de l’orifice supérieur du canal nasal, est le dernier. IL se porté aussi, en partant de ce point, derrière la conjonctive, obliquement en haut, en arrière et en dehors, entre le périoste , le droit inférieur et le droit externe, sur la sclérotique. Le peu de volume de son tendon et sa position l’expo= sent à être fréquemment divisé dans l’opéra= tion de la fistule lacrymale, si le couteau glisse en dehors du sac : d'où résulterait la perte du mouvement de rotation en dehors:

Ces deux derniers muscles sont disposés de manière que leur action peut contrebalancer celle des muscles droits, en tirant l'œil en avant.

. 2 Nerfs. Le nerf visuel, enveloppé par l’o-= rigine des muscles en arrière, et par de Ja graisse en avant, ne peut que difficilement être comprimé. Après lui se présentent les nerfs ciliaires supérieurs et inférieurs, venant du ganglion ophthalmique, appliqués sur la face externe du nerf optique , un peu au-devant de l’attache des muscles. Le moteur commun entre dans l'orbite par la fente sphénoïdale, à travers l'extrémité postérieure du muscle droit externe. Sa branche supéricure se perd dans le droit supérieur et l’élévateur. L'inférieure donne un gros rameau qui tombe dans le droit inférieur, un autre qui va dans le petit oblique, un troisième qui passe sous le nerf optique en allant au muscle droit interne; et, de plus, un filet qui forme la racine inférieure du ganglion lenticulaire. On trouve ensuite la sixième paire, qui pénètre dans l'orbite de la même manière que le précédent, et qui se jette immédiatement dans le muss cle droit externe. Toutes ces branches, placées d'abord en dehors et autour du nerf optiques s'éparpillent ensuite dans les cinq muscles essentiellement moteurs de l'œil. Les recher= ches de Ch. Bell (1) le portent à penser que

(:) Philosophical Transact., 1825. Exposition of the natural System of the Nerves, ete., London, 1824

ce sont là les nerfs qui président aux mou-

vements volontaires dans l'intérieur de l'or- | bite. Le pathétique, d'après le même auteur, | serait affecté aux mouvements instinctifs du , grand oblique, et, parlant, congénère des | rameaux du facial, qui sont les moteurs du | muscle naso-palpébral. En effet, au moment | du sommeil, comme aux approches de la mort, en même temps que la paupière supérieure s’abaisse , l'œil se relève par l'action du grand oblique, parce que la volonté ne réagit | plus sur les muscles droits, qui obéissent seuls ) à ses ordres. D'un autre côté, si l'on détruit | le nerf facial , les paupières restent'ouvertes et |immobiles, tandis que l'œil continue de se | mouvoir sous l'influence de la volonté. Le | malade auquel la parotide fat extirpée par : Béclard , présenta un exemple remarquable de | ce genre. Il faut noter cependant que chez un | autre, observé par Billard (1),le tronc du inerf facial a été détruit, etle côté de la face paralysé, quoique les paupières n’eussent | point cessé d'être mobiles. Les rameaux de Vophthalmique du trijumeau paraissant être, “daprèsles recherches modernes, exclusivement affectés à la fonction sensitive, leur ironc étant divisé, le sujet ne doit plus sentir le Vcontact des corps qu'on applique sur les pau-

pières ou l'œil. Avant de se perdre dans la glande du même nom et dans l'angle externe,

le rameau lacrymal donne les deux petits filets qui traversent la pommette pour aller se perdre sur la joue ou dans la fosse temporale, et former, avec un rameau du maxillaire inférieur, letemporal superficiel.

Le sus-orbitaire, placé sur la face supérieure du muscle élévateur, avant de sortir de l’orbite, s'anastomose par sa branche frontale interne avec le nasal. Ce dernier donne d'abord, en passant sur le nerf optique, la racine supérieure du ganglion ophthalmique, et se place ensuite tout près de la paroi interne de l'orbite, entre le grand oblique et le droit interne, pour fournir le filet ethmoïdal, et venir sortir dans le grand angle. Le nerf maxillaire inférieur donne aussi dans Vorbite, le sous-orbitaire, à moitié découvert dans sa gouttière, et renfermé ensuite dans son canal, avant d'entrer dans la fosse canine. Le filet orbitaire qui s'anastomose avec le lacrymal et les rameaux temporaux profônds, et qui suit la direction de la fente sphénomaxillaire, en vient également.

3° Les artères, toutes données par l'ophthalmique, se distribuent à peu près comme les nerfs. Aucune d'elles n’est assez volumineuse pour donner lieu à des remarques chirurgicales importantes. La sus-orbitaire seule peut être blessée dans les fractures de la voûte de Vorbite. Quelquefois aussi la meningée moyenne

(1) Archives, novembre 1824,

envoie par la fente sphénoïdale une branche assez grosse, qui remplace la lacrymale, Dans l'extirpation de l'œil , il n’est jamais nécessaire de les lier. Leur position el leurs rapports avec les os permettent d'en faire aisément Ja compression, Comme elles viennent des carotides, on a proposé, etplusieurs chirurgiens ont pratiqué la ligature de ces dernières pour des tumeursanévrismales développées dans l'orbite.

4 Les veines accompagnent en général les artères, et sont plus grosses. L'une d'elles, plus volumineuse que les autres, se portant de la face à la selle turcique , fait communiquer directement l'angulaire avec l'ophthalmique. Cette communication, qui explique en partie pourquoi les affections des organes contenus dans la cavité orbitaire se transmettent si facilement à l'encéphale, et réciproquement, prouve aussi que, dans’ les maladies de l'œil, l'ouverture de la veine faciale est de nature à produire un dégorgement très-prompt, et que probablement on néglige trop aujourd'hui.

En entrant dans le crâne par la fente sphénoïdale, ces veines forment, avant de se dégorger dans le sinus coronaire, un plexus plus ou moins compliqué, qu'on pourrait appeler pleæus ophthalmique.

5° Les /ymphatiques, peu connus, vont à la base de la mâchoire, en se continuant avec ceux de la face, ou bien à la région parotidienne , en passant par la fente sphéno-maxillaire.

6° La glande lacrymale , étant cachée derrière l'apophyse orbilaire externe , fait que, dans l'extirpation de l'œil, on est presque toujours obligé de retourner la chercher après coup.

Tous ces organes sont séparés par des cellules adipeuses très-grosses qui ne manquent jamais en totalité, quelque maigre que soit le sujet. Molles, presque demi-fluides, elles forment un coussinet élastique qui favorise les mouvements de l'œil, et empêche que les muscles droits ne l’entraînent en arrière. Leur laxité fait aussi que les inflammations de l'intérieur de l'orbite se terminent promptement par suppuration , et que cette suppuration décolle et désorganise rapidement une foule de parties importantes.

$ VI. — Orbite proprement dit.

1° Le périoste, lame fibreuse assez compliquée, se divise en deux feuillets, et semble venir de la dure-mère. L'un, servant d'enveloppe au nerf optique, se perd dans la sclérotique. L'autre, tapissant les os, se renverse sur eux à la base de l'orbite. Paraissant produire le ligament palpébral, d'une part, il se confond avec le périoste du front, de l’autre.

20 La paroï supérieure, ou la voite, de cette cayité est formée par la portion orbitaire du

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frontal, excepté dans son dixième postérieur, où se rencontre la pelite aile du sphénoïde, percée obliquement en avant et en dehors par le trou optique que traverse le nerf de ce nom, ainsi que l'artère ophthalmique. C'est au-dessus, dans le dédoublement du périoste que s’attachent l'un au-dessus de l’autre les muscles droit supérieur et élévateur, puis, un peu plus en dedans, le grand oblique. Cette voûte est tellement mince et fragile, qu'elle pourrait être brisée, dans l'extirpation de l'œil, par la pointe du bistouri , si on agissait sans précaution. Son peu d'épaisseur s'oppose à ce que le cautère actuel puisse être appliqué sur les parties malades qui y seraient attachées : la duremère ct le lobe antérieur du cerveau seraient alors vivement irrités par le dégagement des particules ignées. Elle fait aussi que les instruments qui pénètrent dans le haut de l'orbite donnent si souvent lieu à des accidents graves, à la mort même; que les balles arrivent si vite dans la cavité de l'encéphale ; que Garengeot, J. L. Petit, etc., ont pu voir une baguette de fusil, une épée , pénétrer dans le crâne etfaire périr les sujets. C’est enfin par cette voie que j'ai vu, chez un étudiant en droit, mort à l'hôpital de la Faculté, une balle s'introduire dansle crâne , et traverser ensuite toute l'étendue du ventricule latéral, pour tomber dans l’une des fosses occipitales supérieures. 1

3° La paroi inférieure, triangulaire aussi, plus plane , formée en ayant et en dehors par los de la pommette, puis, dansle reste de son étendue, par le plafond du sinus maxillaire, et, tout-à-fait en arrière, par l'apophyse orbitaire de los palatin, a deuxsutures qui adhèrent assez fortement au périoste et reçoivent des veines émissaires peu distincles. Creusée dans ses deux tiers postérieurs par la gouttière sous-orbitaire, oùuse trouvent les nerfs, l'artère et la veine du même nom, ses blessures peuvent donner lieu à des accidents névralgiques fort graves. Etant très-mince, et correspondant au sinus maxillaire , les tumeurs de cette dernière cavité compriment promptement l'œil, el tendent, dès qu’elles ont acquis un certain volume, à le repousser au dehors. Il en résulte aussi que les instruments piquants arrivent facilement dans ce sinus; que, dans l'opération de la fistule lacrymale, on a vu plusieurs fois la pointe du bistouri, portée trop en arrière ou en dehors, y pénétrer également, et que des chirurgiens, croyant alors être dans le canal nasal, y ont placé leur canule.

4° La paroi interne, placée dans la direction de l'axe antéro-postérieur de la tête, est formée en ayant par la moitié postérieure de l'os unguis, sur lequel s'attache le muscle de Hor-

(1) Briot, Mém. de la Soc. d'Ém, t. 8, p. 397.

ner, par la face plane de l'ethmoïde, et, en arrière tout-à-fait, par une petite portion du sphénoïde, Ses sutures n’offrent rien de parti= culier , si ce n’est la fronto-cthmoïdale, dans le trajet de laquelle se rencontrent les trous orbitaires internes, par où le nerf et l'artère ophthalmiques envoient des rameaux dans leg cellules de l'ethmoïde, dans la dure-mère, et dans le nez. T'05 nouveau que M. E. Rousseau croit avoir trouvé dans l'orbite résulte d’une division anormale de l'os unguis. Très-mince ;, elle peut être facilement brisée dans l'extirpa= tion de l'œil. Aussi est-il mieux de porter les ciseaux courbessur le plat, par le côté interne de l'organe, pour en couper le pédicule, que de suivre la paroiexterne de l'orbite.

5° Cette dernière paroi, formée par l'os malaire en avant, par la grande aile du sphénoïde en arrière, solide, résistante, correspond à la fosse temporale. Elle est séparée de la voûte par la fente sphénoïdale , qui renferme en dedans, où elle est plus large, le pédicule des muscles droïts supérieur et inférieur; les nerfs moteur commun , pathétique , ophthalmi= que et moteur supérieur ; la veine lacrymale: Un instrument tranchant pourrait aisément pénétrer par là dans le crâne, et blesser le lobe moyen du cerveau.

6° La fente spiéno-mazxilluire sépare les régions externe et inférieure de l'orbite. Moins compliquée que la précédente, remplie par de la graiïsse , du tissu cellulaire dense et comme fibreux, on y voit aussi lenerf et les vaisseaux sous-orbitaires. Elle permettrait facilement aux corps étrangers de pénétrer dans les fosses zygomatiques ou ptérygo- maxillaires. Si, dans l'extirpation de l'œil , le bistouri s'y engageait, il pourrait blesser l'artère maxillaire interne, le nerf maxillaire supérieur, le ganglion de Meckel, etc.

7° La base de ces quatre surfaces forme le cercle orbitaire, qui, mousse et arrondi dans sa moitié interne, forme un bord plus ou moins tranchant dans sa portion externe:

Aussi doit-on, pour extirper l'œil, en longer la paroiinterne avec le bistouri, en pénétrantpar le grand angle, arriver à l'angle temporal, en suivant sa demi-circonférence inférieure, puis reporter l'instrument dans le premier point; pour en faire autant par le demicercle supérieur, plutôt que de commencer en dehors. Outre la facilité, on court ainsi moins de risques de voir la pointe de l'instrument s'introduire dans les fentes sphénoïdale et sphéno-maxillaire. La première incision ne fait, d’après ce procédé, que séparer Ja conjonclive palpébrale de l'oculaire, le muscle petit oblique et le tissu cellulaire qui unit les muscles à l'orbite. Dans la seconde on coupe le tendon du grand oblique, une couche de tissu cellulaire, un peu plus dense qu'en bas ; puis la glande lacrymale est séparée

de sa fossette, si on a pris soin de rapprocher assez le bistouri des os. L'œil alors ne tient plus dans le sommet de cette cavité que par un pédicule, composé des quatre muscles droits, du grand oblique, de l'élévateur, des Yaisseaüux ophlhalmiques, du nerf optique, et de tous les autres nerfs, On voit par la forme conique de l'orbite que les diverses tumeurs qui peuvent s’y dévleopper doivent tendre à pousser l'œil vers la face; mais le gonflement du tissu cellulo-graisseux qui le remplit, ne ) pouvant manquer de produire le même effet, on conçoit aussi comment certaines exophthalmies sont beaucoup moins graves qu'on ne se l'imaginerait d'abord, Les rapports de ce tissu cellulaire avec les nerfs et les vaisseaux nombreux, qui viennent d'être indiqués, expli- | quent la réaction violente de ses inflammations vet leur terminaison par suppuration. Sa contiinuité avec la fosse temporale ou zygomatique par la fente sphéno-maxillaire, avec la cayité ‘erânienne par la fente sphénoïdale, montre Leomment le pus qu'il produit, ou les dégéné- | xescences qui peuvent y naître, sortent de Norbite, pour se prolonger ou fuser au dehors, etcommentdesaffections semblables, nées dans \les environs, parviennent à s'y engager, etc.

ART. IV. — Du menton.

Bornée en haut, par la rainure labiale inférieure , et, en bas, par la région sous-hyoïdienne, la région mentonnière, partie inférieure de la face, fait une saillie qui varie Suivant le sexe, l'embonpoint, l’âge surtout. Offrant assez souvent, au milieu, une petite dépression ou fossette pendant l'élévation de Ja lèvre inférieure, beaucoup de sujets l'ont, en outre, comme bifurquée dans le point qai "correspond à la symphyse.

1° Plus épaisse que dans les régions précéidentes, {x peau y revêt la plupart des caractères de celle du crâne, c'est-à-dire qu'elle est dense, serrée, très-adhérente. Perpendiculairement trayersée par les poils nombreux qui l'ombragent chez l'homme adulte, et qui constituent la barbe, elle renferme des follicules sébacés en assez grande quantité, mais peu développés. En s'enflammant, ses cryptes donnent naïs- ‘sance à la dartre pustuleuse du menton qu'enretient la nécessité de se raser, aussi bien ique la présence des poils. La matière sébacée ; s'y accumulant, cause d'autres petits boutons, rouges et douloureux, qu'on guériten les pressant entre deux doigts pour en faire sortir une ‘concrétion blanche, après en ayoir ouvert le sommet. Si cette accumulation s'y fait d'une imanière plus lente, les cryptes, Idavantage, deviennent des tännes.

2° Peu abondant, le tissu cellulaire ne forme point ici de couches Sous-cutanées. Confondu ayec les muscles, il ne tientà la pe

grossissant

au que par des

filaments très-courts ettrès-serrés, En arrière, entre les muscles et l'os seulement, il en exisle une certaine quantité de distinct. Ses vésicules adipeuses sont assez nombreuses , mais d'uné finesse extrème, Leur volume n'augmentant jamais d'une manière bien prononcée, l'embonpoint du menton proprement dit ne peut guère varier. C'est dans le tissu cellulaire le plus rapproché de la peau, entre les fibres charnués, que se voient les bulbes pileux. Sa texture serrée, son union intime avec la peau, et la densité très-marquée de cette dernière, sont trois particularités qui en rendent les abcès difficiles, et font que, le plus souvent, les inflammations de la région mentonnière se présentent sous la forme érysipélateuse.

3° Muscles. On rencontre sur les côtés une petite portion du triangulaire, dont les fibres remontent en arrière. Plus en ayant, se trouve le carré, dont les fibres internes se confondent avec celles du même muscle du côté opposé. En entrant dans la région labiale, quelques fibres du peaucier s’interposent parmi celles du précédent, et recouvrent la face exlerne du triangulaire. Au milieu, dans le triangle que laissent entre eux les deux carrés, on voit la houppe du menton, petit muscle qui s'attache par deux pédicules fibreax sur les côtés de la symphyse. En rapport avec Ja muqueuse en haut et en arrière, se fixant à la peau, il est recouvert un peu par le carré.

Comme ses fibres sont perpendiculaires à l'axe du corps, il doit, en se contractant, rapprocher la peau de la mâchoire, repousser la lèvre inférieure en haut, et devenir par là élévateur labial.

4° Artères, On trouve entre l'os, la muqueuse Jabiale et le muscle carré , en dehors et sous la peau, la terminaison de la dentaire inférieure. En bas, des rameaux de la sous-mentale s’'anastomosent avec d'autres petites branches fournies par la coronaire inférieure.

Ensuite quelques ramuscules se détachent de la faciale, au-dessous de l’origine de l'artère principale de la lèvre inférieure. Toutes sont d'un trop petit calibre pour que les blessures de la région mentonnière puissent donner lieu à des hémorrhagies inquiétantes. Dans les opérations, si leur ligature devenait nécessaire , il faudrait s'attendre à quelques difficultés, attendu que, se retirant dans les muscles, et qu’enveloppées dans un tissu cellulaire serré, elles échappent aisément aux pinces.

5° Les veines sont disposées comme les artères. Quelques-unes, sous-cutanées et assez volumineuses, descendent dans la région sushyoïdienne pour se jeter dans la veine linguale. Principalement ramifiées dans la peau, elles peuvent devenir Yariqueuses, et déter- Mminer cette teinte rouge, plus ou moins foncée, que présente habituellement le menton de certains sujets.

94 DE LA FACE

60 Les lymphatiques n'ont rien de particulier, et se jettent presque immédiatement dans les ganglions sous-maxillaires, qui, par cette raison, se gonflent avec la plus grande facilité dans la plupart des maladies du menton.

7° Les nerfs viennent du cou, de l'os maxillaire inférieur et de la région génienne. Les premiers sont quelques filets du mylo-hyoïdien et de la branche sous-mentale du plexus cervical. Les derniers sont des rameaux de la branche inférieure du facial. Tous sontsuperficiels. Le dentaire, qui sort de l'os par le trou mentonnier, resie profond. Se distribuant dans les muscles, il est placé de manière que, s'il était le siége d’une névralgie , on en ferait aisément et sans danger la section. Pour cela, il sufhrait d'inciser le dedans de la lèvre , au niveau de la dent canine ou de la première molaire. On le trouverait à quelques lignes plus bas, appliqué sur l'os, entouré de tissu cellulaire lamelleux, et recouvert par le muscle carré.

8° Constitué par le corps seuldela mâchoire, le squelette présente ici, sur la ligne médiane, la symphyse, assez peu solide chez l'enfant pour permettre sa disjonction, sous l'influence d’une force extérieure, d'un coup, par exemple. Au-dessous de cette ligne, on remarque une petite surface triangulaire ,-qui n’est recouverte que par la peau. Le trou mentonnier se voit en dehors, tout près des limites de la région, vis-à-vis de la première dent molaire. Aussi, peut-on amputer une grande partiedu menton, sans aller jusqu'à l'ouverture, ni à la branche principale du nerf dentaire; d'où moins de douleurs et d'accidents à redouter. Chez l'adulte l'os maxillaire est si épais dans celte région, que ses fractures directes ont, quoiqu'à tort, été regardées comme impossibles par quelques auteurs. La saillie qu'il forme, plus grande chez l'enfant à cause de l'absence des dents et de l'ouverture de l'angle de la mâchoire, augmente de nouveau chez le vieillard par suite de ce qui tient à la chute des dents , et de ce que l'angle , devenu très-prononcé chez l'adulte, s'émousse alors, et devient plus obtus, Son périoste n'a rien de particulier.

Les muscles en étant séparés par un tissu cellulaire plus distinct que celui qui est sous la peau , l'inflammation y revêt plus souvent le caractère phlegmoneux. La muqueuse buccale étant seule en arrière et en haut, ces petits abcès s'ouyrent presque toujours dans la bouche. Tous les tissus, d'ailleurs, offrant moins de densité dans ce sens qu'en approchant dela peau, les foyers liquides , de quelque nature qu'ils soient, ont plus de tendance à s'y porter que vers l'extérieur. C'est aussi par là qu'on doit les ouvrir , afin de produire moins de douleurs, et d'éviter les cicatrices à l'exté-

rieur.

Anr. V.— Région labiale.

k Comprenant les deux lèvres, cette région, limitée en haut par le nez et le sillon nasolabial, en bas, par la goutlière mento-labiale , qui constitue le trait mental, dans la doctrine physiognomonique du docteur Jadelot , etse rattache aux affections de poitrine, sur les côtés par la fossette de l'angle des lèvres > esb par conséquent de figure elliptique.

À. La face externe de la Zêvre supérieure pré sente, au milieu, une sorte de gouttièré circonscrile par les deux crêtes qui descendent de la cloison du nez vers la bouche. Suivant Blumenbach et quelquesanatomistes modernes; ces deux crêtes seraient la trace de l'ancienne cicatrisation des trois portions qu’ils admettent dans la lèvre, pendant les premiers temps de la vie intra-utérine. Le bec de lièvre alors tiendrait à ce que l'une d'elles ne s'est pas complètement opérée, n'aurail jamais lieu sur la ligne médiane, et serait double, si l’uniom des deux portions latérales avec la moyenne venait à manquer en même temps. Le bord libre de cette lèvre forme une courbure légères à concayité inférieure, divisée en deux, sug la ligne médiane , par une petite saillie en dos

‘âne, terminaison de la portion sur laquelle est creusée la gouttière qui vient d'être indi quée sur sa face antérieure. Comme elle en* tre dans la conformation normale, on doit s’eflorcer de la rétablir quand on pratique l'opération du bec de lièvre. C’est dans cette intention qu'on recommande de faire parcourir à la première aïguille qui traverse les parties un arc de cercle dont la convexité regarde em arrière et en haut.

1° Peau. C'est elle qui supporte les moustaches chez l'homme adulte. Un peu moins épaisse qu'au menton, elle est d'autant plus intimement confondue avec les tissus sous jacents, qu'elle est plus voisine du bord libre de la lèvre. En approchant de ce bord, elles s'amincit aussi , puis elle change tout-à-coup de caractère, pour former la pellicule fine et! rosée qui le recouvre, etse continuer, eRM arrière, sous le nom de muqueuse labiale. Less poils qu'on y remarque la traversent de I@ même manière qu'au menton. Elle renferme des follicules sébacés qui peuvent être le siégel des mêmes altérations que dans la région prés cédente, mais moins fréquemment.

2 Tissucellulaire. Sa finesse est très-grandes« et sa quantité si peu considérable, qu'on peubl à peine le distinguer des autres éléments" qui sont confondus, dans la lèvre, de manières

à ne former qu'une masse homogène, Ses

yésicules graisseuses sont plus petites encore# ue dans la région mentonnière.

3e Muscles. Nous ayons surtout à considére®

la moitié supérieure du labial. On voit souyenth

sur le milieu de sa face antérieure deux petits.

faisceaux qui montent perpendiculairement vers les côtés de la cloison nasale, et qui correspondentaux saillies que nous ayons d'abord remarquées à travers la peau. On les a nommés äncisifs supérieurs. Derrière le labial et la membrane muqueuse, sur les côlés de l'épine nasale antérieure, on trouve le myrtiforme, appliqué sur l'os même. Le bord convexe du premier reçoit de la ligne médiane vers les côtés, la terminaison de l'élévateur commun, de l'élévateur propre, du petit zÿgomatique , et d'une partie du buccinateur. £i le pelit 2ygomatique et les élévateurs se fixent parfois à la face interne de la peau, sans descendre jusqu'au muscle orbiculaire, comme le veut M. Blandin (1), il m'a semblé que ce n'était que par exception, ebnon pas loujours ; comme Pavancel'anteur. L'union du muscle orbiculaire avec la muqueuse, moins intime qu'avec la Peau, estopérée au moyen d’une couche mince de tissu cellulaire lamelleux, dans lequel se Yoient un assez grand nombre de glandes labiales. La membrane elle-même, d'autant plus facile à séparer du muscle, qu'elle s'approche dayantage de son point de réflexion sur l'os maxillaire , explique pourquoi les abcès de la lèvre viennent presque toujours se faire jour dans ce point.

4 Artères. La coronaire supérieure, que donne la faciale lorsqu'elle passe à travers les fibres du canin, vers l'extrémité externe du sillon naso-labial, est placée à trois lignes au-dessus du bord libre dela lèvre, dans le plan postérieur des fibres charnues, dont elle suit d'ailleurs la direction. Ayant de s'unir en arcade avec celle du côté opposé , elle fournit une branche assez grosse qui monte vers la cloison. Une incision, en travers, sur la ligne médiane, pourrait diviser ces artères ascendantes et causer une hémorrhagie, tandis que Ja même blessure, portée un peu plus en dehors, n’en produirait pas, à moins qu'elle ne se prolongeät jusqu'au sillon naso-labial , près duquel serpente la faciale elle-même.

L’arc des deux coronaires supérieures réunics donne une immense quantité de rameaux qui descendent ou montent parallèlement les uns aux autres, cet se terminent, pour la plupart, dans les glandes labiales et dans la membrane muqueuse, où ils constituent le réseau riche et compliqué qu'on y voil, en se regardant dans une glace la lèvre renversée en dehors. Le tronc de cette artère touchant presque immédiatement Ja muqueuse, fait HN appliquant le doïgt derrière la lèvre, on Ja sent aisément battre , êt qu'elle est plus facilement blessée, dans ce sens , que si l'instrument pénétrait de la peau vers les os. Quelquefois , l'artère de l'aile du nez donne aussi

(1) Anat, top., p.107.

un rameau d'un certain volume à la lèvre supérieure. Il n’est pas très-rare même que l’ar- {ère faciale ne s'enfonce plus ou moins dans le muscle orbiculaire, avant de passer dans l'intervalle des régions nasale et zygomatomaxillaire.

5° Les veines , plus nombreuses et plus grosses encore que les artères, se ramifient dans le tissu propre de la lèvre, oùelles deviennent assez Souvent yariqueuses. Cette grande quantité de vaisseaux explique aussi la fréquence des tumeurs érectiles, et lespèce de gonflement actif dont elle est susceptible dans l'état normal. Jointe au mélange intime des autres éléments, elle explique encore la rapidité avec laquelle elle s'hypertophie, et le volume considérable qu'elle peut acquérir dans les inflammations aiguës.

6° Ses Zymphatiques n'ont rien de remarquable.

7° Nerfs. Sans en avoir de propres, la lèvre supérieure en reçoit cependant un grand nombre. Ce sont des filets de terminaison du nerf sous-orbitaire , du buccal , et de la branche temporo-faciale de la septième paire. Ils suffisent pour en expliquer l’exquise sensibilité, ainsi que les vives douleurs qui accompagnent ses maladies aiguës.

8e Son squelette, formé par la face antérieure des os maxillaires supérieurs et l’arcade dentaire correspondante jusqu'aux dents canines, présente, au milieu, la symphyse de Ja mâchoire supérieure, surmontée par l’épine nasale antérieure; un peu plus en dehors, la fossette myrtiforme ; puis, la ligne ondulée des alvéoles et la face externe des dents. C’est dans cette région que l'os maxillaire offre le plus de résistance ; ee qui explique la rareté de ses fractures. Il n'est pas rare de le voir fendu d'avant en arrière, un peu en dehors de la ligne médiane. On rencontre même quelquefois une fente semblable de chaque côté, disposition qui accompagne souvent le bec de lièvre simple ou double. L'os moyen alors est le rudiment de l'os tncisif ou intermaæillaire des mammifères , qui, par anomalie de développement, ne s'est pas réuni à ceux entre lesquels il est encadré dans l'état normal. Le plus ordinairement, il supporte les deux premières dents incisives, fait une saillie plus ou moins marquée en avant, ct dépasse lc nivéau des os maxillaïres chez les adultes dont les rois portions de la lèvre n'ont jamais été réunies ; ce qui semble tenir au manque de pression que cette lèvre devait naturéllement exercer sur lüi. La membrane muqueuse forme un repli qu'on appelle frein de la lèvre, ct qu'on ne doit pas manquer d'inciser avant de rafraîchir les bords de la division, dans l'opération du bec de lièvre.

Sans cette précaution, il génerait le passage des ciscaux ct pourrait empécher leur bran-

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che postérieure d'arriver assez haut. Il en serait de même pour la plaque qu'on introduit entre la lèvre et l'os maxillaire quand on se sert du bistouri. C'est par la rainure qui sépare des os la face postérieure du bord supérieur de la lèvre, que Desault a proposé de pénétrer dans le sinus maxillaire. Rien n’est plus simple en effet. Il suflit de détacher la muqueuse entre la racine de la dent canine, et la crête mousse qui descend de l'éminence malaire, pour y arriver en glissant quelques lignes plus haut. On parviendrait de [a même manière au nerf sous-orbitaire, si on voulait aller le couper par la bouche. [l faut noter cependant qu'il serait difficile alors de ne pas diviser le muscle canin; mais cet inconvénient ne peut balancer les avantages qu'on trouve à ne pas laisser de cicatrices sur la peau, chez les femmies surtout, La face postérieure de la lèvre supérieure étant concave, pour éviter une rainure en arrière de sa cicatrice, lors de l'opération du bec de lièvre , on doit passer les aiguilles de manière qu'elles traversent les chairs à la réunion des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de leur épaisseur.

B. La Zôvre inférieure est généralement un peu plus épaisse que la précédente, ct plus renversée en ayant. Au lieu d'être saillant sur la ligne médiane, son bord libre offre , au contraire, une dépression en rapport avec la crête labiale supérieure. À parür du milieu, ce bord est légèrement convexe, s'inclinant en bas, de chaque côté; ses boutons cancéreux, etc., peuvent être enlevés dans un lambeau en demi-lune à convexité inférieure.

Quand même ce lambeau comprendrait tous les tissus jusqu'à la rainure mento-labiale, l'échancrure qui en résulte ne serait pas aussi marquée qu'on pourrait le croire, après la cicatrisation. En cffet, le bord libre de cette lèvre n'a pas besoin d'être convexe pour recevoir celle-d’en haut. Son renversement naturel en deyant n'est pas indispensable à ses fonctions. Quoique plus courte, elle remonte cependant assez après l'opération pour toucher celle qui est au-dessus. En troisième lieu, la peau du cou étant très-mobile, la cicatrice, en se faisant, l’entraîne au-devant du menton, et finit par alonger ainsi la lèvre. Un grand nombre d'opérations pratiquées par MM. Dupuytren, Richerand, etc., confirment ces assertions , déja émises par J. Fabrice et Camper (1).

La face antérieure de la lèvre inférieure ne présente ni crête, ni rainure verticales ; ce qui tient à ce qu'elle ne paraît être formée que de deux portions latérales. En conséquence, sile bec de lièvre congénital s’y rencontrail, il devrait occuper la ligne médiane. Ense réunissant avec celui de l'autre lèvre, son bordlibre forme les

(1) Pria de l’Acad. de Ch., 1. 4, p. 585:

commissureslabiales , qui, assez souvent le siége d'excoriations, d'ulcères , de plaies, etc., méritent une attention particulière à cause des rétrécissements de la bouche qui pourraient s'ensuivre, Leurs plaies doivent nécessairement être traitées par la suture entortillée, si l'on veut éviter une difformité plus ou moins marquée. Autrement en effet , le mouvement des lèvres en génerait la cicatrisation. Ce précepte s'applique également aux plaies des paupières: Ses parties constituantes sont absolument les mêmes que celles de la lèvre supérieure. Leur arrangement seul présente quelques différences. La peau n'y est pas recouverte d'un aussi grand nombre de poils. Elle n'en supporte guère qu'un petit groupe pénicillé , placé dans la fossette sous-labiale. Le tissu cellulaire graisseux, disposé comme dans l’autre lèvre, y est peut-être un peu plus abondant. Son muscle est tout-à-fait le même, si ce n’est qu'il reçoit par son bord convexe l'extrémité de la houpe, du carré et du triangulaire , au lieu de ceux qui entrent dans la composition de la pré= cédente. Son artère coronaire se sépare de la faciale à une distance plus considérable de la commissure. L'arcade qu'elle forme avec sa semblable ne donnant point de branche verti= cale inférieure, une plaie en travers sur Ja ligne médiane ne produirait pas ici d'hémorrhagie. N'étant pas tout-à-fait aussi rapprochée du bord libre de la coronaire supérieure , si ce n’est au milieu, on tombe d'autant plus promptement sur elle de haut en bas, qu'on opère plus loin de son origine. Au reste, il est, facile d'en reconnaître assez exactement le tra= jet en imaginant une courbe passant à trois li gnes du bord libre de la lèvre, et tombant par ses extrémilés au-deyant de la partie infé= rieure du masseter. La lèvre inférieure reçoit encore quelques ramuscules de la mentale. La coronaire supérieure elle-même lui donne, en outre, une branche d'un certain calibre, qui s'en sépare peu après sa sortie de la faciale. Les veines et les {ymphatiques y présentent les mês mes caractères qu'au menton et à la lèvre su périeure. Les filets de terminaison du nerfdens taire inférieur et quelques-uns de ceux du buccal se distribuent dans ses parties profons des. Ses rameaux superficiels appartiennent à la branche cervico-faciale du respirateur de la face, et viennent aussi des branches ascens dantes du plexus cervical. En somme, les nerfs sont ici moins nombreux qu'à la lèvre supé= ricure. Aussi la sensibilité y est-elle moins vive* Sa membrane muqueuse offre également un repli qui s'attache à la symphyse maxillaire, mais il est un peu moins long. Les glandes labiales qui séparent cette membrane des muscles sont plus nombreuses, plus grosses, et leur cas nalexcréteur est plus distinct qu'à la lèvre supérieure. Le squelette comprend le devant de l'arcade alvéolaire inférieure, et 1

face externe des dents incisives et canines.

Remarques. L'appui que trouvent les lèvres en arrière, et leur mollesse un peu plus grande dans ce sens que du côté de la peau, rendent compte de leur renversement en dehors, dans les engorgements dont elles sont quelquefois le siége. Leur texture presque homogène fait que les érysipèles y causent facilement une tuméfaction considérable , que la suppuration n'y produit point de décollement et que l'agglutination des plaies y est onne peut plus prompte. Comme leurs tissus se raréfient à mesure qu'on se rapproche de la bouche, c'est de côté que leurs abcès tendent à s'ouvrir. L'épaisseur et le peu d'adhérence de leur membrane mu-

queuse expliquent comment on peut la con-:

server pour la renverser en forme d'ourlet, après l'excision des autres tissus, surles bords de la plaie qu'on a faite à leur angle dans le but de les agrandir, en suivant le procédé de M. Dieffenbach. N'étant primitivement formées ni de deux, ni de trois, ni de quatre pièces, comme on le répète encore chaque jour, mais bien d'une seule, on conçoit que le bec de lièvre, résultat d'une maladie de l'embryon, et non d'un arrêt de développement, puisse se montrer sur la ligne médiane comme sur les côtés. Leur vitalité, et la grande souplesse des parties voisines, font que les pertes de substance peuvent en être réparéespar tous les procédés de la rhinoplastique. Enfin c'est au nombre des glandules, et à l'état semi-lamelleux du tissu cellulaire sous-muqueux qu'est dû le bourrelet bilobé qu'on observe au bordlibre de leux faceinterne chez un grand nombre de sujets, ctdont l’excision est le seul remède.

Arr. VI. — Région ou cavité buccale.

Circonscrite en ayant et sur les côtés par la face interne des deux arcades alvéolaires, en arrière par le pharynx , en haut par les fosses nasales, et par le plan du bord de la mâchoire inférieure en bas, la bouche forme une cavité naturellement remplie par la langue, lorsque les mâchoires sont appliquées l’une contre l’autre. En faisant abstraction de l'organe de la parole, elle a dix-huit à vingt lignes de hauteur dans son milieu, et quelques lignes de moins en ayant et en arrière. Nous allonsl'examiner successivement en haut, en bas, sur les côtés et en arrière.

À. Voüte palatine. La paroi supérieure de la bouche, inclinée sur les côtés ct en avant pour se confondre avec les arcades dentaires, est forlement concave, et se continue en arrière par le voile du palais. Sa membrane muqueuse , dense, peu colorée, non villeuse, présentant beaucoup de rides transyersales très-dures, surtout en ayant, plus molle et plus rouge en arrière, est couverte d'un épithélium facile

à démontrer, ct qui se soulève dans un assez

grand nombre de maladies. Sa texture serrée:

explique la rareté de ses affections. Son tissts sous-muqueux , lame fibro-celluleuse très-forte à peine extensible, fait l'office de périoste relativement aux os, et de membrane lamelleuse relativement à la muqueuse ; c'est-à-dire, que sa face superficielle est filamenteuse et moins serrée. Ses cryptes sont placés sur la première de ces surfaces. Elle donne quelquefois naissance à des corps fibreux extrêmemement durs, qui acquièrent rarement un grand volume. Les vaisseaux lui arrivent par les trous palatins postérieurs. Leur branche principale suit le contour de la voûte, entre les os et le tissu fibreux d'abord, puis entre les couches fibreuse et muqueuse. Si l'une des artères devenait anéyrismatique, comme M. Delabarre en a rencontré un exemple , il serait fort difficile de traiter le mal autrement que par le cautère actuel, l'inégalité des os. et la durcté des parties empêchant d'y appliquer la compression ou la ligature. Ses veines sont disposées comme les artères. Ses lymphatiques , peu connus, n'offrent rien de remarquable.

Ses nerfs viennent tous du ganglion sphénopalatin, mais par deux chemins diflérents. Le palatin supérieur descend avec l'artère et suit le même trajet dans la voûte. Le ganglion naso-palatin, placé dans le trou palatin antérieur, découvert par MM. Jacobson et H. Cloquet (1), donne un pinceau de filaments qui se jettent dans la membrane palatine derrière les dents incisives.

Squelette. On y trouve l'apophyse palatine du maxillaire supérieur, et la portion horizontale de l'os du palais. Il résulte de l'adossement de ces quatre pièces osseuses , une suture cruciale, dont le point de jonction se rencontre sur la ligne médiane, à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la voüte. C'est là qu'une pointe d'épingle, portée par la bouche, peut toucher cinq os à la fois, et quela siphilis produit si souvent des caries, des nécroses, d’où naissent entre le nez etla bouche ces communications, qu'on fait assez heureusement disparaître , il est vrai, à Daide d'obturateurs convenablement disposés, mais qui influent toujours, d'une manière plus ou moins marquée, sur le timbre de la voix. Lorsque la suture médiane de la voûte palatine ne s’est point effectuée, l'écartement se prolongeant en arrière, sans se porter en avant, il en résulte une division anormale du voile du palais. D'autres fois, l'écartement se prolonge en ayant, au contraire, et deux circonstances peuvent se présenter. Dans l'une, la fente se bifurque, et ses branches renferment entre elles l'os inter-maxillaire , coïncidant ordinairement avec un bec de lièvre double. Dans l'autre, il n'y a pas de bifurcation, mais la

(1) Analom. doscript., 1. 2. — 1832.

28 DE LA FACE

fente se porte obliquement en dehors et s'accompagne d'un bec de lièvre simple, Enfin, il est possible que cette fente s'étende d’un bout de la voûte à l'autre, sans quitter la ligne médiane. Tous ces cas, ordinairement le fruit de dispositions congéniales, de maladies du fœtus, sont en général accompagnés d'un développement des os moindre que dans l’état de bonne conformation.

Il peut exister encore une anomalie plus singulière. Sur un cadavre apporté dans les pavillons de l'École pratique, je ne trouvai ni porlion horizontale de l'os palatin, ni apophyse palatine du maxillaire. La membrane palatine avait le double de son épaisseur naturelle, et la dureté du fibro-cartilage. Celle du plancher des narines élait dans le même état. Elles étaient séparées l'une de l’autre par un espace d’une ligne et demie, rempli d'une espèce de mucus, et qui formait une cavité sans ouverture entre la bouche et les fosses nasales.

B. Paroi inférieure. Confondue avec la région sus-hyoïdienne, la paroi linguale de la bouche présente dans son milieu l'organe de la parole, qui la remplit presque complètement.

Langue. Libre dans toute son étendue, la face supérieure de la langue se prolonge par Fisthme du gosier, jusqu’à l'épiglotte. Convexe d'avant en arrière et même transyersalement, elle offre une légère dépression sur la ligne médiane. Adhérente dans ses deux tiers postérieurs, sa face inférieure reçoit par là ses muscles, ses vaisseaux et ses nerfs. Son tiers anlériear est libre où fixé par un simple repli membraneux derrière la symphyse du menton, repli ou frein qui, lorsqu'il est trop court, empêche les enfants à la mamelle de tirer la langue, et d'exercer convenablement la succion; d'où la nécessité de le diviser. Trop long, au contraire , quelques personnes, J.-L. Petit (1) entre autres, ont paru craindre qu'il ne permit à la langue de se renverser en arrière et de produire la suffocation ; mais si de pareïlles craintes ne sont pas chimériques, elles sont au moins fort exagérées.

C. Circonférence. Le contour de la bouche ne présente à considérer que la partie interné des gencives, dans lesquelles on trouve les mêmes éléments que dans la voûte. Plus épaisses, plus vasculeuses, leur texture beaucoup moins serrée explique pourquoi les maladies s'y développent plus souvent. Se continuant avec la membrane muqueuse de la paroï supéricure de la bouche, les gencives fermant, en arrière et en avant, l'ouverture inférieure des canaux palalins , ces trous n'existent, à proprement parler, que sur le squelette.

La face interne des dents forme , en avant,

(1) Malad, chir., t 8, p. 257.

quand les mâchoïires sont fermées, une raïuse plus où moins profonde , suivant que ces petits os sont plus ou moins déjetés vers les lèvres. En arrière, entre le pilier antérieur du voile du palais et les dernières molaires , il existe un espace capable d'admettre l'extrémité du petit doigt, qui correspond, chez la plupart des sujets , à la face interne, ou plutôt au-devant du bord antérieur de lapophyse coronoïde, et fait communiquer avec Ja cavité buccale les grandes rainures qui séparent les lèvres et les joues de la face extérieure des arcades dentaires. En se boursoufllant ou en s'enflanimant, la membrane muqueuse de la paroi génienne, de la langue, celc., s'engage quelquefois dans cette ouverture, et se trouve ainsi douloureusementcomprimée, quelquefois même offensée pendant la mastication, parce qu’elle peut s’avancer jusque sous les dents. Il pourait encore arriver qu'un instrument ou un corps étranger quelconque pénétrât, par-là,dans l'intérieur de la bouche, du pharynx, et blessät les organes qu'on y remarque, quoique les deux mächoires fussent fortement serrées l’une contre l'autre. Chez beaucoup de personnes on voit aussi entre les dents d’autres petits espaces qui produisent celte disposition ondulée qu'on remarque à la circonférence de la langue, quand elle est le siége d'une inflammation. Au reste, il faut remarquer que la paroi des alvéoles, se confondant presque aussitôt en dedans avec l'apophyse palatine , se trouve plus courte et plus forte dans ce sens qu'en dehors ; particularité qui semble indiquer qu’en appliquant le talon de la clef de Garengeot sur le côté palatin du bord maxillaire, on s'exposerait moins, dans l'extraction des dents, à briser les alvéoles, qu'en la plaçant sur sa face externe. Le point d'appui serait plus s0lide en effet, et les racines dentaires, naturellement un peu courbées, sorliraient avec moins d'effort.

Remarques. La première petite molaire, correspondant au trou sous-orbilaire et au trou mentonnier (1), servirait avantageusement de guide dansla section des nerfs qui s’échappent de ces ouvertures pour s'éparpiller au milieu de la face, surtout si l'on tenait à les découvrir par l'intérieur des lèvres. La pression des parties molles de la face, des joues, et des lèvres en particulier, bien que peu manifeste en apparence, est cependant la principale cause de la direction que conservent les dents pendant la croissance. Aussi manquent-elles rarement de proëminer en ayant, de se rapprocher du plan horizontal, chez les personnes affectées de bec de lièvre ou de perte de substance au pourtour de la bouche. De 1à même les succès obtenus par la compression des côtés ou du contour de la voûte palatine fendue,

(2) Gerdÿ , Loc. cùt., p. 131.

etquele raccoûtrement de la face déformée procure également à la longue (1). Peut-être même les dents ne sont-elles plus ou moins saillantes ouayancées vers l'extérieur , chez les divers individus, que par suite de la tendance plus.ou moins grande des lèvres à se retirer en dedans? Le volume de la langue ayant pour but, outreses fonctions spéciales, de lutter contre une pareille tendance, en remplissant la bouche, en réagissant contre toute la face interne de la double arcade dentaire, devient à son tour cause des particularités que je signalais tout-à-l'heure; en sorte que sa destruction aurait encore pour suite le renversement des dents vers le palais, si d'autres puissances ne forçaient pas bientôt les mächoires à s'aplatir , et la cavité buccale à disparaïtre en grande partie. Les tubercules et la forme presque carrée des grosses molaires, permettant à celles d’en bas de s'engrener avec celles d'en haut, deviennent ainsi de quelque secours pour prévenir les déplacements dans les fractures de la mâchoire inférieure. Arrêtée dans son développement par le bord de l’apophyse coronoïde, la dent de sagesse, déviée en arrière, doit réagir contre son nerf, et de là les phénomènes ficheux qui en précèdent quelquefois l’éruption (2); de là aussi le soulagement que procure alors l’exlraction de la dent voisine, en faisant de la place à l'autre. L'élévation insensible du bord alvéolaire pour se continuer avec l'apophyse coronoïde, fait que la gencive, entourant, non plus seulement le collet, mais bien aussi la couronne de la dernière dent , ne peut se gonfler sans être forcée de se prolonger en avant, et de tendre à glisser entre les deux mâchoires ; d'où ses ulcérations et les violentes douleurs qu'en produisent les inflammations. Le lisexet dentaire des genci- Yes, quoique assez ferme pour augmenter à un très-haut degré la solidité des dents, n'étant néanmoins que plaqué au pourtour de leur collet, ne s'enflamme presque jamais sans se décoller (3); aussi est-il indispensable, si on y applique le caustique, ou des topiques , de les porter avec le plus grand soin sur sa face interne, et de ne pas se borner à sa crête tranchante ou à sa face libre. Dans le jeune âge, la dureté des gencives faisant, à l'égard de toutes les dents, ce que l’apophyse coronoïde produit au sujet de la dent de sagesse, c'en est assez pour expliquer les souffrances de la première dentition. La résistance que trouve le nouvel organe du côté de la bouche, l'obligeant à comprimer et le périodonte et l'appareil vasculo-nerveux du cen-

(2) Gensoul , Journaz do Lyon, 1830.

(2) Toïrac , Déviations de la Dent de Sagesse, Paris, 1829, et Revue méd., 1828, t. 167, p. 399.

(3) Bretonneau, De la Diphtérite, etc., Paris, 1826, p. 41.

tre de la dent, rend compte du bien que produit l'incision de la gencive en pareil cas.

C'est au peu d'épaisseur des plaques osseuses de leur réceptacle, qu'on doit de pouvoir ramener graduellement à une meilleure position les dents déviées , et c’est à leurs rapports avec la mâchoire, aussi bien qu’à leur situation, qu'il faudrait encore s'adresser pour ce qui concernela chirurgie de la plupart de leurs altérations; mais ceci rentre en entier dans le domaine du dentiste (1). La présence de ces petits organes ayant encore pour but de retenir les aliments dans la bouche tant que la masticalion n'est pas complète, on voit comment leur arrachement expose au passage continuel des matières qu'elles titurent, de la cavité buccale dans la rainure qui sépare leur face externe des parties molles du visage. La proximité de leur racine de la face externe de los maxillaire, et l'extrême densité des gencives près de leur collet, montrent comment il se fait que leur carie amène si fréquemment le gonflement de toute la figure, et des abcès dans le fond de la rainure alvéolo-faciale , où . les tissus sont doués d'une grande laxité, plutôt que du côté de leur collet. Receyant leurs nerfs de la cinquième paire, qui en fournit aussi à l'œil, il est tout simple que leurs maladies produisent quelquefois l'amaurose, etc.; ouvertes dans la bouche par la carie, elles peuvent donner accès à divers corps étrangers, et devenir ainsi l’origine de symptômes dont il serait difficile de soupconner la cause. On s'aperçoit, au bout de deux ans de traitement, qu'un amaurotique avait une dent cariée. On en fait l'extraction. Une tige d'herbe s'y trouvait renfermée. Le malade s'est promptement rétabli (2). Le système nerveux qui leur donne, se distribuant aussi à toute la tête, explique enfin comment une simple dent altérée peut être la cause longtemps ignorée de migraine, de névralgies de tous les points de la face, de fluxions, d'érysipèles, d'otalgie, et d'une foule d'autres accidents. 11 faut dire aussi que la résistance de l'os temporal, en arrière, et des lèvres, en ayant, expliquerait, à la rigueur, pourquoi l'arc de la mâchoire ne s'agrandit plus après la première dentilion, si Miel (3) n'avait pas été victoricusement réfuté sur ce point par M. Delabarre (4).

Fixée sur l'os hyoïde, qui participe à la plupart de ses mouvements, la langue , liant la fonction de la parole à celles de la dégluütionet de la respiration, m'oblige à revenir un instant sur la région buccale inférieure.

1° Sur sa face dorsale, l'enveloppe de la lan-

()Toirac, Loc. cit., et Thèse, n°. 115, Paris, 1894. (2) Galenzosky, de Wilna, Arch. gén. de Méd.

(3) Sociét. méd. d'Émul., t. 9, p.556.

(4) Seconde Dentit. Paris, 1826.

gue est très-épaisse et couverte d'un grand nombre de petits reliefs appelés papilles. En arrière, ces papilles, larges, aplaties, présentent un pertuis dans leur centre , et constituent des organes de sécrétion , de véritables cryptes, qui se réunissent autour de l'excavation nommée trou borgne. Au milieu, ainsi qu'à la pointe et sur les bords, où la membrane est beaucoup plus fine, elles deviennent, au contraire, coniques où fongiformes, sont petites, érectiles, et forment desorganes de sensation. Leur examen mérite la plus grande attention dans les maladies aiguës, et n'est pas sans importance dans les affections chroniques. Quoique leur couleur et leur proéminence varient presqu'à l'infini dans les divers dérangements de la santé, on peut dire en général que, si elles sont pâles et peu développées, si la langue est lisse ou plus ou moins chargée, les organes de la digestion, et l'estomac en particulier, supporteront sans danger les médicaments éyacuants ou excitants ; tandis que, si elles sont rouges, relevées sur la muqueuse, si elles paraissent tendres , il faut y aller avec beaucoup de précaution. La texture serrée de cette membrane, et son peu d’extensibilité , font qu'il s'y manifeste souvent des gerçures, siphilitiques surtout, et queles tumeurs qu'on y remarque sont presque toujours dures et d'un petit volume.

Tout-à-fait en arrière, elle s'amincit, et forme trois replis, deux sur les côtés, qui vont envelopper les piliers glossiens du voile palatin, l’autre, sur la ligne médiane, qui unit la langue à l'épiglotte. À la face inférieure, elle est souple , mince, peu adhérente, et d'une couleur brunâtre, teinte que lui donnent par transparence les veines ranines, qu'elle recouvre immédiatement. En se réfléchissant sur la paroi inférieure de la bouche, la membrane muqueuse forme une espèce de crête frangée, dans laquelle se trouvent quelques vésicules adipeuses. C’est à l'endroitoù cette crête vient s'unir avec celle du côté opposé que se trouve, près du frein, l'orifice du canal de Warthon. Les petits conduits de la glande sous-linguale s'ouyrent un peu plus en arrière.

2° Son tissu propre ou charnu, composé de fibres extrêmement déliées et diversement entrecroïsées, mais dont la majeure partie se dirige d'ayant en arrière, fait que ses incisions doivent être dirigées dans ce sens, et que les tumeurs cancéreuses de sa pointe doivent être emportées dans un lambeau triangulaire dont labase soit en avant, afin de pouvoir réunir ensuite les deux côtés de la division parallèlement à la direction des faisceaux musculaires. Ces fibres sont fournies par le lingual, le génio-glosse, l'hyo-glosse , le stylo-glosse et différents autres plans, dont MM. Bauer, (1)

(1) Journal compl., décembre 1822.

DE LA FACE

Blandin (1) et Gerdy (2) se sont occupés avec avantage, dans ces derniers temps.

30 La langue renferme un grand nombré artères , toutes données par la carotide externe, Les seules qui méritent un peu d’attention sont la dorsale, la palatine inférieure ,qui se distribuent aux environs ou dans le tissu des tonsilles, et surtout la ranine. Placée à la face inférieure ; d’abord entre les muscles hyo-glosse, génio-glosse et lingual, qui la rendent assez profonde en arrière , celle-ci devient ensuite trèssuperficielle en approchant de Ja pointe de l'organe, où la membrane muqueusela recouvre presque seule. Exposée ainsi à l'action des ci-

‘seaux dans l'opération du filet chez les enfants ,

on doit porter l’extrémité des instruments en bas plutôt que vers la plaque de la sonde cannelée , avec laquelle on relève la langue en distendant son frein. Assez yolumineuse pour donner lieu à une hémorrhagie inquiétante, sa marche tortueuse, la mollesse et la mobilité des tissus qui l’enveloppent , font qu'après sa section , elle se rétracte beaucoup , et devient par là très-diflicile à lier. D'un autre côté, l'humidité naturelle des parties s’opposant à l’action astrictive de l'air sur les tissus divisés , rendant l'hémorrhagie plus grave, la cautérisation avec le fer chaud, ou la compression avec des pinces , un valet à patin , etc., sont les seuls moyens que l’art puisse alors meltre en usage.

4 Plus nombreuses, plus grosses que les artères, ses veines, communiquant directement avec celles des amygdales et du pharynx, expliquent les résultats ayantageux qu'obtenaient les anciens par leur saignée, dans les angines et autres maladies du gosier. Formant un réseau, qui se remarque principalement à la face inférieure de la langue , c’est dans la portion libre de cette face qu’en se rassemblant, elles constituent la ranine, qui, placée plus superficiellemént et plus en dehors que l’'artère, est d'un calibre assez considérable pour que son ouverture puisse produire un dégorgement prompt et ulile dans les maladies de la bouche, en général , et de la langue en particulier. En la divisant , il vaut mieux enfoncer la pointe dela lancette obliquementen arrière et en haut, et l'incliner en même temps plutôt en dehors qu'en dedans. Sa disposition indique aussi qu'il est plus rationnel, dans le gonflement aigu et dans les autres maladies de la langue, de pratiquer les scarifications sur les côtés de sa face inférieure que sur sa face dorsale. Il est bien de noter néanmoins que la quantité de sang qui coule à la suite de ces incisions , ne suffit pas toujours pour expliquer le soulagement subit et quelquefois étonnant

(1) Arch., 1823,t.1,p. 457.

(a Thèse n° 145. Paris , 1825.

qu’elles produisent. M. Margistel (1); qui dit avoir fait un certain nombre d'essais sur des chiens , après avoir coupé aux uns le nerf hypo-glosse , à d'autres le glosso-pharyngien, et aux derniers le lingual , croit pouvoir conelure que celui-ci est le nerf gustatif, tandis que les deux premiers sont destinés aux mouvements. Toujours est-il que les divers points de la surface buccale ne sont pas également aptes à percevoir les saveurs (2). MN. Guyot et Admyrault ayant démontré que la pointe et les bords de la langue y sont presque exelusivement propres (3), on voit aussitôt que les maladies oulesopérations ne doivent avoir aucune action sur la sensation du goût, tant qu'elles ne portent que sur la base, Ja partie moyenne des faces inférieure et supérieure de cet organe : tandis que le contraire aurait inévitablement lieu si elles en affectaient le contour ou la marge. N'étant distribué ni par couches , ni par pelotons, mais bien entremélé, à la manière d'une éponge, avec les autres éléments , le tissu cellulaire de la langue en explique le gonflement rapide et rend compte aussi des succès de la compression, employée pour réduire l'organe depuis long-temps sorti de sa cavité naturelle. L'énorme développement qu'il permet, explique encore comment on a pu croire que la langue était repoussée , après en avoir enlevé une grande partie. D'abord arrêtée par le contour dentaire , quand elle s'engorge , refoulée ainsi sur sa base , elle doit, en outre , se retrouver plus longue qu'on ne l'aurait pensé avant son ablation. Trouvant du reste un obstacle dans les parois de la bouche, iln'est pointétonnant que le prolapsus s'en opère si vite et puisse être porté si loin. L'adhérence de ses muscles étant égale sur tous les points de son enveloppe, et leur mélange assez complet pour en faire une masse homogène, on conçoit que ses plaies n'aient que peu de tendance à s’entr'ouvrir, et, comme M. Tarbès (4), de Toulouse, et M. Larrey (5) le soutiennent, que les bandages leur soient à peu près inutiles; d'autant mieux que, l'organe lui-même, continuellement humecté de salive, en rapproche les bords en se gon- :flant, et que toute sa texture en favorise ‘singulièrement l'agglutination. Ses Æymphatiques vont se rendre dans les ganglions sous-maxillaires et cervicaux.

5° Les norfs de la lungue viennent de lois branches. Le glosso-pharyngien appartient principalement à la base, et ses filets peuvent être suivis jusque dans les papilles lenticulaires. La branche linguale de la cinquième paire,

(1) Thèse, n° 264. Paris, 1898.

(2) Vernière, Journal des Progrès, t. 5.

(3) Mém. sur Le Goût. Paris, 1830.

(4) Soc. Méd., décem. 1824.

(5) Cliniq. chirurg.; t. a, p. 39.

ramifiée une foule de fois dans les fibres musculaires, finit par se terminer dans les papilles coniques et fongiformes; tandis que l'hypoglosse se perd dans les muscles, On a dès long: temps signalé ce dernier comme affecté au mouvement, et les deux autres comme présidant à la gustation et à la sensibilité. Quelques expériences, tentées pour résoudre la question, n'avaient fourni que des résultats contradictoires ; mais les recherches récentes de M. Magendie (1) sur le nerf trifacial semblent en avoir donné une solution complète, surtout si on y joint les expériences de M. Magistel. La différence d'action des nerfs rendrait raison de la persistance du goût qui se remarque quelquefois chez des personnes affectées de paralysie , et, dans d'autres cas, de l'abolition de la fonction gustative, quoique les mouvements de la langue soient restés libres. Les rameaux assez nombreux du grand sympathique qui s’y rendent, en suivant ses principaux vaisseaux , la font participer aux fonctions de la vie intérieure.

6° Chez l'homme, la langue ne présente pas de squelette, maïs elle renferme dans son centre, sur la ligne médiane, un fibro-cartilage, placé de champ (2), qui se prolonge en arrière vers l'épiglotte, et donne attache aux fibres charnues. Formant la partie solide de l'organe, il le divise en deux moitiés, et montre comment un de ses côtés peut se gonfler ou se paralyser sans l’autre.

Sous la membrane muqueuse, entre la langue est l'os maxillaire inférieur, se trouvent la glande sous-linguale en ayant, et un prolongement de la sous-maxillaire en arrière, qui forment ici une saillie alongée, susceptible de varier considérablement. Il faut remarquer aussi que, souvent, les ganglions lymphatiques s'élèvent assez en se gonflant, pour en imposer sur ce point, et faire croire à une maladie des glandes salivaires (3). Si la première était affectée de cancer ou de toute autre maladie qui en exigeât l'extirpation, on devrait commencer par la détacher du côté de l'os, en la soulevant avec une érigne (4). IL serait alors très-facile de l'enlever sans courir aucun risque. pourvu qu'on ne fit pas d'échappée, avec l'instrument, vers les artères ranine et sublinguale. Quand le canal de la seconde se dilate de manière à produire la grenouillette, étant soutenue en dehors par la mâchoire, elle repousse la langue en haut, et peut tellement rétrécir l'isthme du gosier, que la suffocation devienne à craindre.

(x) Journal de Physiol.

(2)Blandin, Archives: t. 1, p. 459, 1825.

(5) Voyez-en un exempl. Clinique des Hôpit., 1.5, D: 87, publié par M, Gravis.

(4) Burns, Surgioal Anatomy of the Neck , ete.,

Comme ces tumeurs, en grossissant, déjettent assez loin les vaisseaux et les nerfs, on peut, sans danger, faire l'excision d'une porüon très-élendue de leur paroi.

Suivant Marochetti (1), les Zysses ou pustules, qui, au dire des paysans et même des médecins grecs, entre autres du docteur Xanthos, se développent sous la langue, du troisième au neuvième jour après la morsure d’un animal enragé, auraient leur siége dans le tubercule où viennent s'ouvrir les canaux excréteurs des glandes sous-maxillaires et sublinguales, et ne seraient qu'une dilatation opérée dans l'extrémité de ces conduits, par l'accumulation du virus rabique. Si une telle opinion se confirmait, et qu’on füt assez heureux pour empêcher l'hydrophobie de se manifester par l’ablation de pareilles pustules, Lopération ne serait ni difficile ni dangereuse. La disposition anatomique des parties permettrait en effet de pénétrer assez profondément dans ce point, sans courir le risque de blesser aucun artère. Cependant il nous semble qu'il vaudrait mieux saisir la yésicule ayec une érigne ou des pinces, et l'enlever avec des ciseaux courbes sur le plat, que d'employer le rasoir ou le bistouri.

Isthme du gosier.

L'ouverture pharyngienne de la bouche est formée, en bas, par la face dorsale de la langue, en haut, par le voile du palais, etsur les côtés, par les piliers du voile.

Prolongement de tous les tissus mous des parois supérieure de la bouche et inférieure des fosses nasales, le voile du palais renferme en outre un certain nombre de muscles qui déterminent ses mouvements. Sa couche muqueuse, épaisse, peu extensible, facile à déchirer, en général, plus colorée que celle de l’intérieur du nez et de la bouche, est doublée d'une lame de tissu cellulaire filamenteux, etdense, dans laquelle se remarquent un grand nombre de follicules très-gros, puis d'une autre couche lamelleuse , qui réunit cette dernière aux muscles. C'est dans la première quese font les infiltrations purulentes, œdémateuses, etc., et ce sont ses follicules qui paraissent jouer le principal rôle dans les maladies excessivement variées du voile du palais. Les vaisseaux et les nerfs n'ont ici rien d'important sous le rapport chirurgical. Ses capillaires veineux, étant très-abondants, permettraient peut-être cependant d'expliquer les résultats prompts et avantageux que j'ai obtenus, et que MM. Toirac, Guillon, ainsi que beaucoup d'autres, m'ont dit obtenir en le touchant ayec le

(1) Arch, t, gp. 80.

DE LA FACE

nitrate d'argent dans certaines iuflammations.

Les muscles du palais sont les péristaphylins internes, qui entraînent le voile vers les fosses nasales; les péristaphylins externes, qui l'élargissent en le tirant horizontalement, à cause du crochet de l'apophyse ptérigoïde, les pharyngo et glosso-staphylins, qui l'abaïissent vers la base de la langue; enfin, le palatoslaphylin, qui appartient spécialement à la luette. Comme tous ces muscles, à l'exception de l'asygos uvulæ , sont placés sur les côtés, il est facile d'expliquer comment se fait l'écartement qui a lieu entre les deux moitiés du voile du palais, dans les cas où cet organe est divisé ; mais il ne l'est plus autant de se rendre comple du rapprochement spontané de ses plaies dans quelques mouvements convulsifs du pharynx, comme cela se voit souvent , par exemple, quand on pratique la staphyloraphie, et queje l'ai remarqué bien mieux encore au mois de juillet 1831, à la Pitié, chezun jeune garçon auquel j'avais fendu verticalement toute l'étendue de cette partie, pour le débarrasser d'un polype énorme, et chez lequel les lèvres de la plaie, au lieu de s'écarter, finirent par se rapprocher en commençant par la luette.

Les lois connues de la contraction musculaire ne me semblent pas expliquer ce fait d'une manière salisfaisante.

Que le voile, comme la voûte dupalais, soit ou non formé par le rapprochement de deux parties latérales, dès que ce rapprochement ne s'effectue pas, il en résulte une division congénitale, qui peut exister seule, ou bien être accompagnée d'un écartement plus ou moins grand de la suture palatine, se prolonger plus ou moins en avant, et coïncider avec un bec de lièvre véritable, simple ou double.

C'est pour cette infirmité, déjà notée dans les siècles passés, déja traitée par Ja suture avec succès, en 1764, par le dentiste Lemonier(1), qu'on n’en regardait pas moins de nos jours comme incurable, que MM. Græfe (2) et Roux (3) ont

‘inventé la staphyloraphie, opération simple

et facile en elle-même, mais délicate et longue, à cause de la profondeur des organes sur lesquels on doit agir.

Le bord libre du voile palatin se prolonge dans son milieu par une éminence conique, dont la longueur varie considérablement. Ce petit corps, attaché d'autre part à Vépine postérieure des fosses nasales, porte le nom de luette, et n'existe pas chez les animaux, si ce n'est chezles singes, qui en offrent un rudiment. Renfermant les mêmes éléments que le voile dupalais, sa figure est calquée sur celle du muscle asygos uvulæ, qui en détermine la

(2) Robert, Mém. sur différents objets de méd., ete. (3) Journal de Hufeland , 1817.

(4) En 1819. Revue Méd., 1825.

rétraction et en partie l'élévation. La membrane muqueuse en forme la plus grande partie, le constitue même en totalité, avec des follicules, dans la moitié inférieure desa porz tion libre. Ses cryptes sont tellement gros et nombreux, qu'il en résulte une couche épaisse qui donne à la luette une apparence glanduleuse très-prononcée. M. Lisfranc (1) dit qu'il en existe trois surtout très-volumineux à l'extrémité de l'organe. C'est à leur gonflement, à l'inflammation du tissu cellulaire qui les renferme , ou à l’infiltration des lames de la muqueuse, qu'est dû ce que l’on appelle vulgairement chute dela luette. De quelque nature que soit cet alongement, sans être très-considérable,il peut gèner beaucoup, et produire une toux incommode, par l'irrilation' qu'il entretient dans le gosier en üitillant la langue, au point de faire croire à l'existence de la phihisie pulmonaire, et que plusieurs praticiens (2) ont cité des guérisons de cette dernière maladie obtenues par l'excision de la luette. Du reste, on peut en enlever la plus grande partie sans inconvénient. Plusieurs fois on a cru l'avoir réséquée jusqu'à sa racine ; mais comme onn'emporte réellement que ce qui est au-dessous du muscle palato-staphylin, le dégorgement permet ensuiteaux tissusde reprendre leur position respective. Paraissant alors presque aussi longue que dans l’état naturel, quelques chirurgiens ont pu penser qu’elle s'était régénéréc. Toutefois, ayant pour usage, ainsi que je l'ai vu avec l'habile dentiste M. Delabarre, de fournir un point d'appui contre la paroi pharyngienne , au voile du palais, et jouant dans le chant un rôle que M. Bennati a mieux faitressortir dans ces derniers temps (3), on ne l'enlèverait point sans exposer le malade à voirles matières qui reviennent de l'estomac s'engager dans les fosses nasales, et sa voix s'altérer plus ou moins. gta:

Sur chaque côté de la luette, le bord du voile du palais formeune arcade quise bifurque en descendant, pour donner naïssance aux piliers, et constituer ainsi les parties latérales de listhme pharyngien. La branche ou le pilier antérieur renferme le muscle glossopharyngien, et vient se perdre sur les côtés de la langue, La postérieure , qui contient le muscle pharyngo-staphylin, se porte dans la paroi latérale du pharynx, et semble aller se fixer sur le corps de l'os hyoïde. On voit entre eux un espace triangulaire dont la base est en bas, et dans lequel sont placées les tonsilles , qui, composées d'un grand nombre de cryptes serrés les uns contre les autres, et entre lesquels cependant la muqueuse s'interpose, en leur adhérant d'une manière assez intime, s’enflam-

(i) Mém. sur la Luette, Rev, Méd., 1825.

(2) Physich Dorsey , Zlem. 0fSurg., vol. 1, p. 421, (6) Recherches sur la Voix, ete, Paris, 1852.

ment ‘de deux manières différentes: L'état phlegmasique , se manifestant à la surface ou dans l'intervalle de leurs bosselures, produit, pour l'ordinaire, des fausses membranes de différentes espèces, qui en ont maintes fois imposé pour des ulcères, et même pour la gangrènc. Lorsque c'est dans le tissu ‘cellulaire inter-folliculaire et sous-muqueux que les phénomènes inflammatoires ont principalement leur siége, ils tendent à former un abcès, et eonstituent un véritable phlegmon. En se reproduisant un grand nombre de fois, ils déterminent souvent aussi l'induration de l'organe, et, dans les deux circonstances , l'instrument tranchant devient quelquefois utile. En conséquence , il convient de préciser davantage les rapports de la glande en question , dans sa partie externe surtout. C’est dans ce lieu en effet qu'elle ayoisine la carotide interne, dont elle n’est séparée que par le constricteur du pharynx, du tissu cellulaire, des filets nerveux et un plexus veineux assez compliqué. L’artère, étant, en général , à huit ou dix lignes en arrière et en dehors de la glande, fait que le bistouri, plongé entre les piliers du voile du palais, l’exposerait d'autant plus qu'en se gonflant, la tonsille peut s'en être beaucoup rapprochée. Pour éviter un accident aussi grave, qui doit être à peu près constamment mortel, il faudrait avoir soin de diriger la pointe de l'instrument vers le pharynx plutôt que du côté dela branche de la mâchoire.

Quoique Burns (1) en rapporte un exemple, Portal un second (2), Béclard (3) un troisième, et Barclay (4) un quatrième, ce malheur doit être très-rare, et ne peut arriver qu'à ceux qui, par distraction ou autrement, auraient totalement oublié l'anatomie de l’'arrière-bouche. Dans l’extirpation de la glande indurée, il y aurait moins de risques encore, attendu que l'organe étant saisi avec une érigne ou des pinces , il ne paraît guère possible, enle coupant avec des ciseaux , le bistouri ou quelque autre instrument, d'aller jusqu'à l'artère. Le tonsillitôme, espèce d’anneau, dont un tranchant peut glisser sur l'autre, inventé récemment en Amérique, par M. Fahnestoch, mettrait d’ailleurs à l'abri de tout danger , sous ce rapport, puisqu'ilne peut embrasser ou retrancher que la portion saïllante du corps malade. L'hémorrhagie qui doit suivre une telle opéraration, assez considérable dans cértuins cas pour effrayer les chirurgiens qui ne s'expliqueraient pas comment elle peutavoir lieu, tient à ce que les artères palatines supérieures et inférieures forment dans l’'amygdale un réseau très-développé, età ce que, chez certains su-

(1) Opor. cit., p. 283.

(2) Anat. méd., t. 4, p, 509.

(3) J. Cloquet , Drct.de Méd., t.2, p: 184.

(4) Doscript. of the Arteries, p. 34, Lond., 1819

jets, le cercle tonsillaire qui en résulte est quelquefois assez volumineux pour laisser couler une grande quantité de sang, qui provient plus souvent encore des veines nombreuses et d’un assez gros calibre , de l'espèce de plexus appliqués en dehors et contre la paroi postérieure du pharynx. On voit en conséquence que, développée outre mesure , et franchement cancéreuse, comme je l'ai vue deux fois, cette glande ne pourrait pas élre extirpée sans un extrême danger.

C'est dans l'enfoncement qui loge les tonsilles eb sur elles-mêmes, que se développent le plus souvent les ulcères syphilitiques du gosier, et que les concrétions croupales commencent à se former dans la grande majorité descas. Aussi doivent-elles être examinées avec la plus minutieuse attention, quand on a quelques soupçons de maladies semblables. Membrane muqueuserepliée un-grand nombre de fois sur elle-même , les amygdales sontsujettes à toutes les inflammations de cet ordre de tissus; d'autant plus , que leurs nombreuses anfractuosités y retiennentavec force les diverses causes d'irritation, soit générales, soit spécifiques. Aussi est-ce là que le nitrate d'agent, l'alun, l'acide hydrochlorique, appliqués en topiques, produisentles meilleurs effets (1). Le tissu qui forme le centre de chacun de leurs replis, étant assez souple et très-vasculeux, en explique les véritables abcès, et la manière dont ils s'ouvrent ou dont il convient de les ouvrir. Celui au milieu duquel elles plongent par leur moitié externe, etqui est beaucoupplus lâche, se continuant avec le tissu cellulaire du cou, montrecomment leursphlegmons intenses etles plus profondspeuvents'étendre dans la région sus-hyoïdienne , oumêmejusqu'au-dessus de la clavicule ; et y produire d'assez vastes abcès, comme j'en ai observé trois exemples. Ne pouvant se porter autant en dehors, à cause de la mâchoire et des aponévroses, dès que le gonflement s'en empare, elles proéminent l'une vers l'autre de manière à rétrécir en même proportion l'isthme du gosier, les narines, la trompe d'Eustache et même l'entrée du larynx ; d'où surdité, dificulté de respirer et d'avaler. Leur mobilité, permettant de les dégager aisément de l’excavation où elles sont naturellement enfoncées, et les deux piliers du voile pouvant servir d'appui à l'instrument, il vaut mieux, en définitive , user d'une simple érigne et d'un bistouri boutonné, porté en sciant de bas en haut, pour les exciser, que de recourir aux ciseaux et à la pince de Museux.

(1) Bretonneau, de la Diphiérite, Arch., t. 15, p. 5.—Mackenzie, Zd. Med. and. Surg. Journ. Ap., 1825.— Gendron, Jour. comp., 1826-1828. — Guimier , Jour. génér.; août 1828. — Bourgeois, id., 1829.— Velpcau, Gazotte méd., janvier 1850, Trousseau, Arch., t., 25, p: 385 , 1850.

DE LA FACE

Ayant vue sur la plotte par le côté, on conçoit qu'en tombant elles puissent Ja fermer en se glissant derrière 'épiglotte; mais c'est un accident que lehasard seul est capable d'amener, el quine me semble pas mériter l'importance

que quelques personnes lui accordent encore de nos jours.

Arr. VIL.— Région pharyngienne.

Plus large au milicu.qu'à ses extrémités, le pharynx semble formé de deux cônes adossés par leur base, dont l'un, supérieur, se recourbe en avant pour se continuer avec les fosses nasales, tandis que l’autre, inférieur, descend presque perpendiculairement. 11 convient de l’examiner en avant, en arrière, de chaque côté, en haut et en has.

1° Sa partie antérieure .en est la plus compliquée. L'ouverture postérieure des narines, dont les parois supérieure etinférieure s'inclinent en bas, en formant une courbe, et non pas un angle'droit, explique la facilité avec laquelle les matières qui reviennent de l'estomac s'engagent dans le nez, quand le voile du palais est abaïssé , et réciproquement pourquoi les sondes ou autres corps étrangers descendent aisément dans l'arrière-bouche, après avoir lrayersé les fosses nasales. La face postérieure du voile du palais et de la luette, prolongeant d'un pouce et demi en arrière la voûte palatine, fait que les matières, venant des fosses nasales dans le gosier, tombent en arrière du larynx, et sont éloignées, par ce moyen, des voies respiratoires , de même que lessondes ou autres tubes qu'on voudrait porter dans la glotte, n'y arrivent que difficilement par le‘nez, tandis que, pour pénétrer dans l'estomac, on y parvient plus sûrement par cette route que par la bouche.

L'ouverture buceale conduisant très-obliquement en bas dans le pharynx, qu'elle semble continuer en haut et en avant, fait à son tour que les aliments, réunis en bol sur la base de la langue, sont entraînés par leur propre poids dans l’arrière-bouche , dès que listhme du gosicrne s'y oppose plus, et que les matières du vomissement ont plus de tendance à s'y engorger que dans le nez. La face postérieure du larynx et son ouverture épigloltique, arrivant ensuite, présentent, dans le milieu, la saillie qui correspond aux cartilages cricoïde etaryténoïde, saillie plus marquée , mais aussi plus étroite en haut qu’en bas. Surles côtés on distingue deux gouttières profondes , surtout en sereportantvers la bouche, où elles vont se perdre après avoir passé en dehors de l’épiglotte ; goutlières qui, avec l'éminence, divisentnaturellement les liquides en deux colonnes à leur entrée dans le pharynx, et les empêcheraient de s'engager dans le larynx, quand même

: RÉGION PHARYNGIENNE.

l'épiglotte n'existerait pas (1) Le tout est circonscrit latéralement par la face interne du cartilage thyroïde, revêtu de sa membrane villeuse. L'ouverture laryngienne, fente d’environ dix lignes d'avant en arrière, et d’une ligne et demie à trois lignes seulement en travers, plus large vers les cartilages aryténoïdes qu'en ayant, et dont l'extrémité postérieure est moins élevée que l'antérieure, regardant en haut et légèrement en arrière, est surmontée par l'épiglotte, qui forme là une espèce de soupape fixée au larynx par un pédicule dans l'angle rentrant du cartilage thyroi de, et sur les côtés, par les ligaments aryténoépiglottiques. La position de cette plaque cartilagineuse est telle qu’elle ne ferme réellement la fente du canal aérifère que pendant la déglutition et quand il est nécessaire de retenir une grande quantité d'air dans les poumons, ar exemple, dans l’action de porter de lourds fardeaux, etc. (2). Autrement, elle est relevée presque perpendiculairement , et sa face antérieure regarde l'arcade dentaire supérieure, tandis que l’inférieure est tournée versla paroi postérieure du pharynx. Il suit de là que, lors de l'expiration, l'air poussé en haut et en arrière , au-dessus du voile du palais, doit naturellement sortir par les fosses nasales , et qu'au moment de la déglutition, pour que Pépiglotte s'abaisse, il faut que la base de la langue s'élève. Aussi pour placer un tube dans la gloitte chez les nouyeau-nés, où elle est verticale et très-petite, et chez les asphyxiés, en général on doit commencer par déprimer Lextrémité postérieure de la langue si l’on veut ne pas pénétrer dansle pharynx, et ne pas conduire la sonde sur la ligne médiane, mais la faire glisser par les côtés de l'isthme buccal. En effet ; on tombe ainsi dans les goutüères laryngées, et le bout de l'algalie étant xecourbé en dedans, ne peut manquer de rencontrer l'ouverture épiglottique en remontant du pharynx vers la langue (3). Ilesthien de noter, en outre, que cette opération doit se faire en passant de préférence par la bouche, attendu que, par le nez, on irait archouter contre la paroï postérieure du pharynx, et qu'il serait difhcile d'entrer dans le conduit aérifère , à moins d'y engager l'extrémité de linstrument avec le doigt porté profondément dans la gorge.

2° La paroi postérieure du pharynx n'offre mien de bienremarquable, Seulement la membrane muqueuse y est très-épaisse, surtout en haut, ct renferme des follicules nombreux, très-gros, qui expliquent la fréquence des ulcères ou des inflammations dont elle peut être :

G)M. Magendie, Trait, de Pétotogie. É (2) Isid. Bourdon, Recherches sur le mécanisme à de la respiration, ete. Paris, 1820. (5) Maingault, Arch. , compte rendu de L'Acad.

le siége, et la couvrent d'inégalités, de va= cuoles ou de saillies qui en ont maïntes fois imposé pour des altérations dont il n'existait pas vestige. Sa couche charnue comprend les trois muscles constructeurs. Séparée de l’atlas et de l'axis par la tête des muscles droits , et par une certaine quantité de tissu cellulaire lâche où se développent assez souvent des abcès, naturellement exposée à se laïsser déprimer, perforer même par les foyers et par les tumeurs diverses qui peuvent résulter des affections du rachis dans la région cervicale, elle n'est isolée du devant des vertèbres sur la ligne médiane, que par le ligament pervertébral, et par le muscle grand droit antérieur ou le long du cou sur les côtés au-devant des apophyses transverses. Il n'y a par conséquent derrière elle aucun organe essentiel , qu'il soit dangereux de blesser. Aussi certains bateleurs introduisent-ils impunément dans leur gosier des lames de fer d'un poids considérable.

L'extrémité de la tige métallique appuyant alors sur le devant des vertèbres , les mäâchoires maintiennent l'équilibre. L’adhérence de la paroi postérieure du pharynx avec les organes sus-mentionnés a lieu au moyen d'un tissu cellulaire lamelleux , lâche et très-extensible, dans lequel se ramifie l'une des branches de l'artère pharyngée inférieure. Des veines bien plus grosses et bien plus nombreuses, qui se réunissent et se séparent plusieurs fois pour former un plexus, dont les troncs vont, en dernier résultat, se jeter dans la jugulaire interne s'y voient également, ainsi que des filets du glosso-pharyngien, du. pneumo-gastrique et du grand sympathique.

3° C’est dans la partie supérieure des parois latérales du pharynx que se rencontre la trompe d'Eustache. Constitué par une espèce de pavillon ou d'entonnoir très-important à étudier, renfermant un fibro-cartilage, qui forme les deux tiers ou les trois quarts d'un canal complété par la membrane muqueuse qui enveloppe d’ailleurs toute sa portion libre , et plonge même dans son intérieur pour se porter à l'oreille, ce canal étant placé à quelques lignes en arrière du méat moyen des fosses nasales, c’est dans ce sens, c’est-à-dire en devant et en haut, que regarde sa portion échancrée. Entre la racine del'apophyse ptérygoide et l'apophyse basilaire, existe une excayation, dans laquelle il serait facile de porter la sonde, en pénétrant parle méatmoyen, surtout si, arrivant dans le pharynx, le bout de l'instrument est lant soit peu plus relevé qu'il ne convient. Parleméatinférieur, l'algalie une fois arrivée derrière l'extrémité du cornet maxillaire, on n'a besoin, au contraire, que d’en relever un peu l'extrémité en dehors, pour qu'elle glisse presque d'elle-même dans le point convenable. Le muscle péristaphylin interne, descendant au voile du palais, représente une colonne

oblique de hauten bas, de derrière en devant, circonscrit, avec l'apophyse ptérygoïde et le péristaphylin externe, un triangle à base inférieure, où se Lrouve renfermée la trompe, et dans lequel le cathéter, arrivant à la partie postérieure du méat ou du plancher des fosses nasales , s'engage sans dificulté. Suivant alors la gouttière qu'il représente, jusqu'en baut, on entre directement dans la trompe, pourvu qu'on ait l'attention de ne pas aller au-delà du pilier charnu. Le repli membraneux qui enveloppe le cornet inférieur, allant en général se perdre dans la paroi supérieure du conduit gultural de l'oreille, rend extrêmement facile l'opération, en suivant les indications précédentes. Au reste, ce conduit étant dirigé en dehors, en arrière et légèrement en haut, fait que, pour y pénétrer, soit dans le but d'en détruire les obstructions, soit pour yinjecter des médicaments, les instruments ne doivent présenter qu'une très-légère courbure. Il est même à remarquer qu'étant droit, au lieu de représenter un quart de cercle, à l'instar de lurètre sous la symphyse, le bec de tous les cathéters courbes est incapable de s'y engager au-delà de quelques lignes sans archouter, avec plus ou moins de force, contre l'une de ses parois; que les sondes flexibles, conduites avec un mandrin métallique retiré aussitôt, sont réellement les seules qu'on puisse y porter avec ayantage et sans danger (1).

Le pilier postérieur du voile du palais forme une seconde colonne qui descend en arrière et en dehors, dans la paroi latérale du pharynx. Plus bas, cette paroi se rétrécit graduellement, et ne présente plusrien d'intéressant à noter. Sa membrane muqueuse offre les mêmes caractères que dans la paroi précédente. Les follicules ainsi que les villosités y sont abondants, et sa couleur est en général assez foncée. Ses muscles sont aussi les trois constructeurs, et le stylo-pharyngien. Le stylo-hyoïdien, le pharyngo staphylin et le péristaphylin interne en font également partie. Correspondant à la région parotidienne, elle est côtoyée par l’artère carotide primitive en bas; un peu plus haut, par les deux branches quiterminent ce tronc; plus haut encore, par la carotide interne ; ct dans toute sa longueur, par la veine jugulaire qui, collée à la face externe des artères, se place tout-à-fait en arrière, en restant un peu en dchors, avant de plonger dans le trou déchiré postérieur; par le nerf glossopharyngien, qui vient en partie s'y perdre; par le ganglion cervical supérieur, ses nombreux filets et la huitième paire, qui sont derrière et entre les vaisseaux, ainsi que par le spinal, dans sa partie supérieure seulement ; enfin, par le grand hypoglosse, et d'une ma-

(1)Delean, Mémoires surles Maladies de l'Oreille, présentés à l’Institut, de 1826 à 1851.

DE LA FACE

nière plus éloignée, par l'apophyse styloïde,

son bouquet musculaire , la glande parotide,

et l'artère carotide externe. Il suffit d'indiquer

de tels rapports pour faire sentir le danger, , la gravité des blessures de ce côté , surtout de

celles que peuvent produire les balles et les

instruments piquants ou tranchants, pour:

obliger le chirurgien à la plus grande circon

spection, lorsqu'il veut y pratiquer quelques : opéralions,.

4 L'extrémité supérieure du pharynæ n'est, formée que par sa paroi postérieure, qui se recourbe fortement en ayant, pour se continuer avec celle des narines. La membrane muqueuse y est plus molle, plus épaisse et plus rouge encore que dans le reste de l'organe. Le muscle constricteur supérieur s'attachant très-

“près du spénoïde, sur l’'apophyse basilaire éloi-

gné de plus d'un pouce du trou occipital par la masse charnue des muscles droits antérieurs de la tête, fait que le voile du palais, en se relevant, ne tarde pas à se trouver en contact avec la voûte du pharynx, qui l'aide ainsi à fermer l'ouverture des fosses nasales , lors de la déglutition, du vomissement, ete. Le squelette qu'on trouve au-dessus des parties molles appartient à la base du crâne, et se compose de l’apophyse basilaire, puis d'une partie des sutures occipito-pétrées. L'os principal étant spongieux est très-épais, l'encéphale se trouve ici suflisamment protégé. Mais comme, entre l’occipital et l'arc antérieur de l'atlas, ilse trouve un espace assez considérable qui n’est rempli que par des ligaments, un instrument vulnérant, porté obliquement en haut et en arrière par la bouche, pourrait, sans grande difficulté , pénétrer dans le canal rachidien, ou dans le crâne, et diviserla moelle alongée:

5° Son extrémité inférieure se rétrécit con sidérablement, pour se terminer, en se continuant avec l'œsophage, au niveau du vartilage cricoïde. C'est à cause de son étroitesse que les corps étrangers d'un certain volume s'y arrétent le plus souvent. Il faut remarquer que les tissus constituants du pharynx chan= gent ici de caractère. La membrane interne; rouge et remphe de follicules dans la cavité que nous venons d'examiner y devient touts à-coup pâle et presque lisse. On pourrait trous ver peut-être dans cette différence de structure la raison pour laquelle , dans la diphthérite, l& membrane accidentelle cesse brusquement à l'entrée de l'œsophage, chez la plupart des su= jets. Les fibres de la couche charnue, qui étaient transversales, y prennent subitement une direction perpendiculaire, et le canal pharyngien se sépare alors tout-à-fait du larynx. ”