REGION ZYGOMATIQUE

orbitaire, nasale, labiale et mentonnière, comprend les saillies massétérine el zygomalique, les excavations génienne et canine, qui doivent être examinées séparément,

Anr. VIII. — Région sygomatique.

Cette région comprend toutes les parties qui composent la pommetle, saillie plus ou moins aiguë ou arrondie, plus ou moins marquée , suivant les peuples, l'âge, le sexe et les individus, et qui influe beaucoup sur l'expression des traits de la face. En dedans et au-dessous on obserye, chez beaucoup de sujets, une rainure oblique, qui s'étend du grand angle de l'œil à la région génienne, et qui sépare la fosse canine de la pommette. C'est le siZon naso-jugal, que M. Jadelot nomme trait oculo- Sygomatique, et qu'il regarde comme le signe indicateur des maladies du système cérébrospinal chez les enfants. Un autre sillon , oblique dans le même sens, s'étend de l’aïle du nez à l'angle des lèvres. C'est la rainure nasolabiale quisépare la région labiale de celle que nous examinons , et qui est plus constante que la précédente. M. Jadelot (1) rapporte ce trait, qu'il appelle nasal, aux affections des organes abdominaux.

1° La peau de la pommette est lisse, fine, ebplus colorée que sur le reste de la face.

C'est là que la rougeur fébrile se montre dans les phlegmasies pulmonaires, que la teinte jaune ou terreuse se prononce dans les maladies du foie, et les suppurations internes. En bas et en dehors, mais chez l'homme seulement, elle est recouverte de quelques poils.

On y trouve un assez grand nombre de follicules, où se forment quelquefois des tannes, et dont l'inflammation chronique donne souent naissance à ces boutons qu'on appelle couperose.

2° Son tissu cellulo-graisseux forme une cou-

che plus ou moins épaisse, suivant l'embonpoint des sujets, suivant aussi qu'il correspond aux muscles ou à leursinterstices. Sur la pommette, ilest dense, filamenteux ; et renferme peu de xésicules adipeuses. Comme il est seul entre Jesos et la peau, cette membrane est ici telle- : ment adhérente, que dans les opérations , il importe de la ménager autant que possible.

! Ne cédant que peu à l’action des moyens unissants, ilne permettrait pas aux plaies de se réunir par première intention. En dedans ct

en bas, la couche celluleuse est très-mince.

Ses vésicules graisseuses sont fines et peu | abondantes. Unissant intimement à la peau

les muscles élévateurs de la lèvre supérieure

et de l'aile du nez, elleen rend Jes inflamma-

üons très-douloureuses, et leur donne plutôt

“(1)Underwood, Maad. des

Enfants, traduit par EsDesalle. Paris, 1824. D à

le caractère érysipélateux que phlegmoneux.

Dans la fosse canine ces lamelles sont plus lâches, et les vésicules adipeuses plus abondantes. S'enfonçant entre les muscles, elles remplissent Jl'excavation osseuse, communiquent avec celles de la région génienne, et enveloppent ainsi tous les vaisseaux et les nerfs. N'adhérant pas aussi fortement à Ja peau, il est plus facile de guérir ici les plaies par première intention, à l'aide des bandelettes, des bandages ou des sutures, que sur léminence malaire. La même raison fait que les inflammations y sont plus fréquentes et s’y terminent plus souvent par des abcès.

3 On trouve dans cette région, en allant du nez vers la pommette, les muscles élévateurs de la lèvre supérieure , et les deux zygomatiques, qui convergent en descendant, et qui adhèrent à la peau ou n'en sont séparés que par la couche 'celluleuse. I faut avoir égard à leur direction dans lés opérations, attendu que leur section transversale dérangerait les mouvements de la bouche. Derrière les premiers, plus profondément par conséquent, existent le transversal du nez, caché par l’élévateur commun, et le canin, qui, recouvrant en partie l'élévateur propre, et quelquefois un peu le zygomatique, n'est séparé de la membrane interne des lèvres que par un tissu lamineux dense et assez mince.

Entre les anses inférieures du naso-palpébral, l'élévateur propre et les zygomatiques , existe ordinairement un espace assez grand, par lequel on pénètre dans la fosse canine, et qui n'est rempli que par la couche cellulo-graisseuse , des vaisseaux et des nerfs.

4° Les artères de la pommette s'y perdent ou la traversent simplement. La sous-orbitaire se trouve dans le premier cas. Elle entre dans la fosse canine, à trois lignes de l'arcade orbitaire inférieure, vis-à-vis le milieu d'une ligne qui partirait du bord inférieur de l'os nasal, pour venir sur la partie inférieure de la pommette, derrière le muscle élévateur propre, au niveau de son bord externe, audevant et au-dessus du canin. Les nerfs et le tissu cellulaire la séparent de l'os maxillaire. La veine faciale et la graisse l'éloignent du muscle orbiculaire. La faciale transverse , qui vient se perdre au-dessous de la saillie jugale , est quelquefois assez volumineuse pour donner lieu à une hémorrhagie: mais le tissu lamelleux lâche , dans lequel elle rampe, permettrait facilement d'en faire la ligature. L'artère faciale suit en général les limites interne ct inférieure de la région, en traversant les muscles canin, élévateur , derrière le sillon nasolabial. De là elle arrive au grand angle de l'œil, s'anastomose avec lophthalmique , après avoir pris le nom d'angulaire , et y revêt quelquefois un volume considérable.

5 Parmi les veines, une seule mérite quel-

que attention, c'est la veine faciale. Ne suivant pas la direction des artères, qui, pour la plupart, n'ont pas de veines collatérales proprement dites, ce vaisseau vient presque en ligne directe du grand angle de l'œil, et semble être la continuation de la préparate, Près de son origine, il communique avec les veines de l'orbite. Au-devant du masséter, en passant sous le sillon naso-jugal, la veine faciale, sous-cutanée ou recouverte par les anses inférieures de lorbiculaire en haut, enveloppée, en bas, dans le tissu celluloadipeux qui sépare les zygomatiques du canin et du buccinateur, est croisée en ayant par les ramifications du nerf facial, et, en arrière, par le buccal et le sous-orbitaire.

6° Peu nombreux et allant se rendre dans la région sous-maxillaire, les {ymphatiques n'ont pas de ganglions connus dans cette région.

7° On y trouve la terminaison du nerf mawillaire supérieur ou du sous-orbitaire, qui est placé d'abord en dehors de l'artère, et dont les branches vont, en divergeant , se perdre à la peau des lèvres, du nez, de la pommette et de l’arcade oxbitaire inférieure, où elles s'anastomosent avec les rameaux du facial. Si, dans le tic douloureux de la face, on youlait en faire la section, il serait facile d'y arriver en incisant sur le sillon naso-jugal. Tombant entre le muscle naso-palpébral et l'origine de l'élévateur propre de la lèvre, on aurait à renverser en dehors la veine faciale, et en dedans l'élévateur. La peau et le tissu cellulaire étant ainsi divisés, le nerfse voit tout près de l’origine du canin. Ce procédé meparaït plus simple que celui de M. Langenbeck (1).

La région zygomato-maxillaire reçoit ensuite denombreux rameaux dela branche temporo-faciale, qui croisent en général la face antérieure des vaisseaux, et sont enveloppés dans la couche sous-cutanée , ayant de se perdre dans les muscles. Les recherches et les expériences de Shaw, de Ch. Bell, etc., rendent probable, sinon certain , que les mouvements musculaires sont ici sous l'influence du facial, tandis que le nerf sous-orbitaire préside à la sensibilité, IL y a bien encore de petits filets anastomoliques venant du lacrymal sur l'os de la pommette; maïs ils ne peuvent servir qu'à l'explication de quelques douleurs sympathiques.

8 Squelette. L'os malaire, qui, quoique assez solide, est cependant exposé aux fractures, à cause de sa position superficielle, en dehors surtout où il n’est plus soutenu par le maxillaire. C’est sur lui que s'attachent les deux muscles zygomatiques. Plus haut et plusen arrière , il n'est séparé de la peau que par le tissu cellulaire dense indiqué plus haut, par les branches malaires du nerf facial, les rameaux malaires de l'artère et du nerf lacry-

(x) Bibliothèque chirurgic., n° de 1821.

DE LA FACE

maux, ainsi que de la faciale transverse. L'os de la mâchoire présente là toute la paroi antérieure du sinus maxillaire, dans lequel il setait plus facile de pénétrer en suivant le procédé recommandé pour la section du nerf sousorbitaire , qu’en agissant, comme le voulait Lamorier, sur la crête mousse qui sépare la fosse canine de la tubérosité malaire, La paroi du sinus est si mince et si fragile, qu'elle peut être enfoncée même par l'extrémité ar= rondie d’un instrument qui agirait avec peu de force, la pointe d’un parapluie , par exemple: Alors les nerfs deuiaires antérieurs, fournis par le sous-orbitaire avant son entrée dans la fosse canine, doivent être tiraïllés ou déchirés. À plus forte raison, cette paroï sera-t-elle aïsément traversée par un instrument piquant quelconque. Les corps vulnérants, portés vio= lemment en haut et en arrière, pourraient même pénétrer dans l'orbite en perçant son plancher, blesser ainsi les différentes parties qu'il renferme, et, si la force n’était pas épuisée, arriver sans diflicuité dans le crâne en brisant la voûte orbitaire , et amener des accidents mortels. La position de ce sinus permet aussi aux polypes qui s’y développent quel= quefois de faire saillie à la face, après avoir détruit sa parut antérieure. Son périoste, n'étant pas très-serré, est facilement séparé de l'os par l'inflammation ; ce qui explique la né= crose ct la carie qu'on remarque si souvent à la suite des maux de dents, etc.

Arr. IX. — Région génienne,

Comme encadrée entre les régions mentonnière, labiale, zygomato-maxillaire, massétérine et sous-maxillaire, la région génienne a des limites qui ne peuvent être qu'arbitraires. Son importance, en chirurgie, est sur-… tout relative aux fistules salivaires et au pas-: sage de l'artère faciale. Quelquefois elle forme une saillie considérable, et d'autres fois un! creux prononcé. Chez beaucoup de sujets; elle présente une ou deux fossettes particuliè-res dues à la contraction des muscles.

lo Fine et lisse chez les femmes et les en=, fants, la peau, chez l'homme, est ici couverte pars les poils de la barbe, et quoique n’adhérant pass intimement aux parties sous-jacentes, elles ne glisse pas non plus sur elles cependant, comme dans la région massétérine.

90 Le tissu cellulo-adipeux forme une masses considérable au-devant du masséter, entre les buccinateur et les téguments. Se continuant!

par là en arrière avec celui dela fosse tempo=rale, il explique comment les abcès peuvent communiquer d'une de ces régions dans l'au-tre. Son absence chez les personnes maigress donne lieu à l’excavation des joues. Ses cellu-les, de plus en plus petites, en baset en avant,, finissant par s'unir intimement aux muscless

et x la peau, rendent la formation des phlegmons plus facile en arrière. Dense ou lâche, en raison de l'épaisseur du peloton graisseux, le tissu cellulaire ne varie guère ici que par ses lamelles, qui sont plus ou moins écartées, suivant le volume des vésicules adipeuses.

C'est de lui que semble naiître l’aponéyrose massétérine.

3° Muscles. La portion faciale du peaucier se réunit souvent en un faisceau triangulaire, dont la base est au masséter, et la pointe à l'angle des lèvres. Ce muscle (risorius Santorini), quelquefois très-fort, fait naître par ses contractions les fossettes indiquées plus haut, fossetles qui donnent à la physionomie un agrément très-recherché par les femmes (1).

Il est placé dans les lamelles du tissu cellulaire sous-cutané. En bas se trouve le triangulaire, séparé de la peau par le peaucier, et dont les fibres viennent en conyergeant à l'angle labiale. Le buccinateur est ici le muscle principal. Séparé de la peau par la masse graisseuse en arrière, et par le risorius, il la touche presque immédiatement en ayant. Sa face externe est recouverte par une expansion fibreuse que lui donne le conduit parotidien avant de le traverser, et qui, se confondant ayec l’'aponéyrose bucco-pharyngienne, s’attacheà la base de la crête coronoïdienne, et sur l'aile externe de l'apophyse ptérygoïde.

C'est en passant enire cette aponéyrose, qui est en dedans, le masséter et l’'apophyse coronoïde qui sont en dehors, qu'un corps étranger quelconque, une épée, par exemple, pourrait pénétrer dans la fosse zygomatique de même qu'au fond de la région parotidienne 3 et blesser ainsi l'artère maxillaire, le nerf maxillaire inférieur, la carotide et la jugulaire internes , les nerfs pneumo-gastrique, grand sympathique , etc. En dedans, le buccinateur est séparé de la membrane interne par une lame-celluleuse, dense et mince , dans laquelle se trouvent les glandes molaires, qui sont bien - de véritables glandes ayant chacune leur conduit excréteur, et non pas de simples follicules. Quand on est obligé de pratiquer des incisions en dedans de la joue, il faut se rappeler que ses fibres sont à peu près horizontales, 4 Le canal de Sténon, longé par une branche assez volumineuse du nerf facial, sé termine, en se couxbant, sur le bord antérieur dumasséter, àquatre ou cinq lignes au-deyant duquel ïl perce le buccinateur. La distance qui le sépare alors de la pommette étant aussi d'environ quatre lignes, le procédé de M.Deguise pour les fistules salivaires n'est pas si simple qu'on pourraitle croire. En effet, l’extrémité postérieure de la tente de ce praticien serait obligée de trayerser une assez grande épaisseur de parties avant d'arriver dans la

(1) Pinel, Traité du Rire, 1814.

RÉGION GÉNIENNE.

bouche. Ne pouvant être admis que dans les cas où la maladie se trouve à quelques lignes au-deyant du masséter, ilne doit être que trèsrarement applicable, car le peu de trajet que parcourt le canal dans ce lieu, et sa profondeur, l'empéchent de pouvoir être souvent blessé. On en peut dire autant du conseil que j'ai donné, en 1823 (1), de faire au conduit, en pénétrant par la bouche, une ouverture plus reculée que celle qui constitue la fistule à la peau. Il en est de même des procédés de Deroy, J. L. Petit, Duphénix, etc., dans lesquels on a pour règle de percer la joue d’une manière quelconque.

Les parois du conduit excréteur de la salive s'épaississant d'une manière marquée dans la région génienne en augmentent considérablement le volume. Laïssant sur la face externe du buccinateur l'enveloppe fibreuse que lui ayait donnée l’aponéyrose parotidienne, il est réellement plus gréle entre les fibres charnues qu'avant d'y pénélrer. Son ouverture interne se fait à quatre ou cinq lignes au-dessous du point où la membrane muqueuse s'unit aux gencives , en général , vis-à-vis l'avantdernière dent molaire. Depuis le masséter jusqu'à son orifice, le canal de Sténon représente un arc de cercle dont la convexité regarde les téguments. De la même l'utilité de renverser le devant de la joue en dehors, avec le pouce introduit dans la bouche, pendant qu'avec un ou deux doïgts on enfonce en dedans la portion qui ayoisine le muscle, comme le rxecommande Louis, quand on veut y passer un stylet, une sonde, un séton, etc. C'est celte courbure, en effet, et la mollesse de l'organe qui s'opposent à l'entrée des instruments et non pas sa valyule, qui manque le plus ordinairement. Un cheveu, un crin, un brin d'herbe, une aïguille pourraient cependant, à la rigueur , s'y introduire , et causer des accidents difficiles à diagnostiquer. M. Belmas dit l'avoir trouvé double d'un seul côté (2).

5° Artères. La faciale, qui entre dans la région au bas de sa limite postérieure, c’'est-àdire au-devant du masséter , appliquée sur l'os maxillaire, derrière le muscle triangulaire , séparée de la peau par du tissu cellulaire et les fibres du peaucier, peut y être comprimée sùrement, quand on pratique quelque opération à la face. Il serait aussi très-facile d'en faire la ligature , si quelques maladies des organes où vont se distribuer ses branches semblaient l'exiger. Pour l’atteindre, d'ailleurs, sile masséter ne se dessinait pas assez à travers la peau, il suflirait de remarquer qu'en venant de l'angle maxillaire, on rencontre bientôt une échancrure superficielle où elle est toujours placée, excepté dans quelques cas rares

(1) Thèse. Paris , mai 1823.

(2) Robert, Journ. des Progrès, t. 7, p 190.

où, comme l'a vu Haller (1), elle se trouve beaucoup plus rapprochée du menton. En s'éloignant de ce point, l'artère faciale suit , en serpentant, la direction des fibres postérieures du triangulaire qu'elle traverse, pour arriver dans la région zygomato- maxillaire. Encore dans la région génienne, quand elle donne la coronaire labiale inférieure, elle fournit un assez grand nombre de petils rameaux qui s’anastomosent en arrière avec la faciale transverse, en ayant, avec la mentale, et en haut, avec la sous-orbitaire, qui, toutes, se terminent en partie dans la région que nous examinons. On y trouve aussi la buccale, venant de la maxillaire interne sur Ja face externe du muscle buccinateur. Communiquant en dedans avec les alvéolaires et la dentaire inférieure, elles ne peuvent être l'objet d'aucune considération chirurgicale.

6c Veines. Dans la région zygomato-maxillaire, la grosse veine faciale s'était éloignée de l'artère. En traversant la région génmienne, elle s'en rapproche, au contraire , et la recouvre enfin, au moment où celle-ci passe dans la région sus-hyoïdienne. Ce défaut de parallélisme entre les deux principaux vaisseaux de la face tient à ce que la veine n'offre pas de courbure, tandis que l'artère est très-flexueuse. Il faut noter que, malgré le volume considérable de la première au bas de la face, il serait dangereux d'y appliquer la phlébotomie, à cause du voisinage de la seconde.

7° Les Zymphatiques, les mêmes que nous avons indiqués dans le haut de la face, tombent danslesganglionssous-maxillaires. On en trouve aussi de profonds qui se portent dans les ganglions carotidiens ou cervicauxsous-mastoïdiens.

8° Le nerf propre à cette région s'épanouit dans le muscle buccinateur, et porte pour cela le nom de buccal. Les autres sont, en avant et en haut, des rameaux de terminaison du mentonnier ou dusous-orbitaire, qui paraissent être les nerfs sensitifs, ct, en arrière, des filets du facial, qui semblerait plutôt destiné au mouyement. Nous avons déjà dit qu'une branche assez considérable accompagnait le bord supérieur du canal parotidien.

90 La membrane muqueuse lisse, fine, trèsadhérente à la joue, s'introduit dans le canal de Sténon, qu'elle tapisse jusque dans ses radicules. C’est par son moyen que les parotides s’enflamment quelquefois à la suite des maladies de la bouche. En se repliant sur les arcades dentaires, elle devient dure, épaisse, et forme la partie externe des gencives. Là, on n'y distingue ni follicules, ni villosités ; mais dans tout le reste de la région elle est recouverte d'un épithélium très-disünct.

* 10» Le squelette renferme la portion de l'os

(1) Æascicul, Anat. — Journ. des Prog. t. 7, p: 188.

DE LA FACE

maxillaire inférieur comprise entre l'apophyse coronoïde et Je trou mentonnier, ainsi que la face externe des arcades dentaires inférieure et supérieure, jusqu'à la dent canine. Il faut xemarquer que, quand Ie maxillaire inférieur estfracturé dans cette région , les muscles élévateurs, étant fixés sur le fragment postérieur, le üennent appliqué contre la mâchoire supéricure. Le fragment antérieur, au contraire, tend à être entraîné en bas par les abaisseurs fixés sur l'os hyoïde,

. Prise en totalité, la joue est une région Imégale , dont les parties saillantes protégent en quelque sorte lesexcavations, Se présentant pour ainsidire au-devant des agents extérieurs, dans les coups, les chutes, les lésions traumatiques de tout genre, la pommette , l'angle maxillaire et le masséter, sont, par cela même, plus souvent blessés que sa portion intermaxillaire. La multiplicité de ses artères fait qu'on n'y pratique point d'opération sans voir le sang jaillir de toutes parts; mais les points d'appui qu'elle offre à la compression, et le peu de volumede ses vaisseaux, empêchent les hémorrhagies d'y être dangereuses. Trop adhérente sur la pommette, près des lèvres et du menton, pour se laisser décoller , sa peau explique, avec l'abondance ou la souplesse plus grande du tissu cellulaire qu'on y remarque, pourquoi les dépôts affectent de préférence son milieu et sa partie massétérine où le danger des blessures est arrêté par les muscles et la hauteur delos maxillaire; tandis que, dans la région génienne, des instruments piquants pourraient entrer dans la bouche, et pénétrer jusqu'au pharynx. Là, c'est au conduit de Sténon, à l'artère faciale, ici, à la direction des muscles qu'il faut songer dans les opérations.

Ant. X. — Région massétérine.

Limitée par les bords et les attaches du muscle masséter , la région massétérine forme sur la face, chez la plupart des sujets, une saillie variable en raison du volume de la parotide et du masséter, en raison surtout de l'écartemeñt de l'angle maxillaire. Ayant la portion verticale de la mâchoire pour centre, elle se divise naturellement en deux parties, une externe, l’autre interne.

À. Portion externe oumassétérine proprement dite.

Jo Plus épaisse que dans les régions parotidienne et génienne, la peau y est d'une texture moins serrée, et partant plus extensible. Recouverte, chez l'homme , d'un grand nombre de poils ou par les favoris, elle renferme aussi des follicules sébacés, mais n'offre rien de remarquable sous le rapport chirurgical , si ce m'est qu'elle permet aux tumeurs sous-jacentes un développement assez considérable, et que ses plaies, avec déperdition de substance, se prêtent presque aussi bien aux tentatiyos

RÉGION MASSÉTÉRINE.

de réunion immédiate que sur les membres.

9o La couche sous-cutanée, rarement trèsépaisse, composée d'un tissu lamelleux qui se confond avec le fascia desrégions parotidienne et sus-hyoïdienne , se perd en ayant dans le tissu cellulaire de la région génienne, donne une gaîne au canal de Sténon, cnyeloppe les vaisseaux et les nerfs superficiels. Séparée de la peau par quelques fibres du peaucier, on peut la diviser ici en deux lames, l'une, immédiatement sous-cutanée, où se développent quelquefois des cellules graisseuses en assez grande quantité, l'autre, plus dense, appliquée sur le masséter et formant une sorte d'aponévrose. C'est là ce qui fait que , dans ses plaies, on peut employer les moyens unissants ayec beaucoup plus d'ayantage que sur les autres points de la face. Les tumeurs ct les abcès qui se forment sous la seconde lame restent longtemps aplatis , et s'étendent beaucoup en largeur avant de soulever la peau; tandis que la disposition filamenteuse de la première . permet aux productions qui s’y développent de se circonscrire plus facilement , et de faire promptement saillie au dehors. On doit faire attention à ces particularités dans le diagnostioe et le pronoslic de certaines maladies.

3 Muscles. 1] n'y en a qu'un, c'est le masséter. Quand la bouche est fortement ouverte, il ne peut jouer aucun rôle dans la luxation. Ce n'est qu'au moment où le condyle passe dans la fosse zygomatique que ses fibres postérieures peuvent tirer l'angle maxillaire en haut, et concourir à l’'abaissement du menton. Renfermant beaucoup de tissu fibreux, on explique par là les douleurs rhumatismales dont il est assez souvent le siége. Parallèle à l'axe du corps ; n'étant recouvert par aucun vaisseau important , les incisions qu’on y pratique doiyent être, autant que possible, perpendiculaires. On doit avoir égard pourtant au conduit de la parotide ; qui le croise supérieurement. Le relief qu'il fait en dehors , et qui augmente pendant ses contraclions , réagissant sur la peau par suite de la résistance que lui oppose la mâchoire en dedans, explique la grandetendance des foyers de sa surface à fuser dans l'excavation génienne etmême vers ladépression parotidienne ou dans la région sus-hyoïdienne.

4 Les artères carotide externe et faciale donnent ici des rameaux superficiels, et la maxillaire interne en fournit ün profond. La faciale transverse , qui vient de la première , croise le muscle , enveloppé dans les lames de l'aponévrose, à quatre ou cinq lignes au-dessous de l’arcade Zygomalique , une ou deux lignes au-dessus du canal-parotidien. Quelquefois assez grosse pour donner lieu à une hémorrbagie , elle se jette dans les régions Zygomato-maxillaire et génienne. En bas et en avant, elle s'anastomose avec les rameaux qui se délachent de la faciale à son passage devant

le masséter. Chez certains sujets, on trouve une ou plusieurs autres faciales transverses audessous du conduit de Sténon, mais qui sont rarement d'un assez gros calibre pour mériter une attention particulière dans les opérations chirurgicales. La massétérine ; arrivant au muscle par l'échancrure sygmoïde , devant le condyle maxillaire, derrière Je tendon du temporal, au-dessus du ptérigoïdien externe, peut être comprimée ou déchirée dans les luxations ou les fractures de ce condyle.

5o Lesveines sont peu importantes: Les unes accompagnent les artères. D'autres sont 150lées. Faisant communiquer la veine faciale avec la jugulaïfe externe , elles vont plus spécialement se jeter dans cette dernière.

6e Plus abondants que dans le reste de la face les lymphatiques serendentaux ganglions sousmaxillaires et parotidiens, d'où l'engorgement rapide de ces derniers dans quelques maladies de la région massétérine.

7 Nerfs. L'un d'eux , fourni par le maxillaire inférieur, suit l'artère massétérine , et se perd dans le muscle. Les autres sont les branches temporo-faciale et cervico-faciale du nerf respirateur de la face. La première forme un yérilable réseau dans l'aponéyrose au-dessus et au-dessous du canal de Sténon , et de l’artère faciale transverse. Les filets de la seconde étant moins nombreux, font que les blessures sont moins dangereuses en bas qu’en haut de la région.

8 Sorti de la parotide, Ze canal de Sténon croise le masséter, sur lequelil est immédiatement appliqué. Nous ayons vu plus haut que Vaponéyrose lui fournissait une gaine. Recouvert par les nerfs, dont les plus volumineux passent au-dessus, c'est aussi son bord supérieur que longe l'artère faciale transverse. Il est placé à huit ou neuf lignes au-dessous de l’arcade zygomatique, en arrière, et à trois ou quatre seulement en avant. Entre lui et cette arcade , existe quelquefois un lobule glanduleux particulier; c'est l'accessoire de la parotide. Le canal salivaire doit rendre très-circonspect quand il s'agit de porter son diagnostic ou son pronostic sur les plaies et les ulcères de cette région, ainsi que lorsqu'on y pratique des opérations. En effet, plus ou moins superficiellement placé, suivant ll'embonpoint des sujets, il peut être facilement ouvert, et donner ainsi lieu à des plaies fistuleuses, très-diffciles à guérir; d'autant plus difficiles même qu'elles ne permettent pas l'emploi de la méthode de M. Deguise, et que la cautérisation seule ou les sétons peuvent présenter quelques chances de succès.

9° Le squelette comprend l'arcade zygomatique et toute la branche de la mâchoire. La position superficielle de l'arcade et le peu d'épaisseur des os qui la composent, la rendent très-susceptible de fractures par cause directe, ainsi que j'en ai vu plusieurs exemples. Ces

fractures ne sont pas dangereuses par le trouble des fonctions qu'entraîne le déplacement des fragments, mais bien parce qu'elles peuvent être suivies d'inflammations, d'abcès dans les fosses lemporale ou zygomatique, parce que, n'ayant aucune prise sur la partie rompue , le chirurgien doit s'attendre à une difformité. Un instrument qui glisserait sous cette arcade arriverait aisément dans Ja fosse zygomatique, dans le crâne même , si sa pointe regardait un peu en haut.

La branche de l'os maxillaire inférieur offre ici trois points à remarquer : 1e son angle, recourbé en dehors chez quelques sujets, et sur lequel portent surtout les puissances dans les fractures indirectes du corps'de l'os ; 2° Je condyle, qui peut être fracturé dans son col. Dans ce cas, le plérygoïdien, entraînant en avant son extrémilé inférieure , en rend la réduction très-diffcile; 3 l'apophyse coronoïde, qui ne permet en aucune manière la Juxation du condyle, tant que les mächoires ne sont pas trèsécartées, parce qu'elle serait arrêtée par la face postérieure de la pommeite. Détachée du reste del'os, cette apophyse, étant enveloppée par le tendon du muscle temporo-maxillaire, serait entraînée vers la fosse temporale. La porüon ascendante de la mâchoire étant enüèrement couverte par les attaches du masséter, une fracture, dans ce point, ne peut que difficilement ètre suivie de déplacement.

B. Portion interne ouzygomatique et ptérygomaxillaire.

En dedans, cet os fait partie de Ja fosse zygomatique, qu'il convient d'examiner maintenant, parce qu'elle peut être considérée comme une dépendance de la région massétéxine. On ytrouve les deux muscles ptérygoïdiens disposés de manière que l’externe est plutôt un abaïsseur qu'un élévateur de la mâchoire. C'est entre eux que descendent obliquement l'artère etlenerfdentairesinférieur,le ligament interne de l'arüculation, le nerf lingual , etc. Tout-à-fait en dedans, on voit les deux péristaphylins et le constricteur supérieur du pharynx. L'intervalle qui sépare ceux-ci du premier est rempli par du-tissu lamelleux, et souvent par un prolongement de la parotide. C'est en haut de cet espace que se trouvent les diverses branches du nerf sous-maxillaire, enveloppées dans les fibres d'origine du ptérygoïdien externe. On y rencontre, par conséquent, sa branche auriculaire, qui se sépare du tronc par deux racines, entre lesquelles passent l'artère sphéno-épineuse. La linguale et la dentaire communiquent ici l’une avec l'autre, au moyen d'un cordon plus ou moins gros. La linguale y reçoit en outre la corde du tympan. Placées derrière le piérygoïdien externe, au-dessus ou au-devant duquel se voient les rameaux massélérin, temporaux, buccal, et plérygoïdien, elles seraient facilement atlein-

DE LA FACE

tes par un instrument qui traverserait l'échan crure sigmoïde ou maxillaire. Si on voulait en faire la section, on ne pourrait y parvenir qu'en délachant Ja parotide et les artères du bord postérieur de Ja mâchoire, entre les deux branches du facial ;'encore ne serait-il possible d'arriver qu'au dentaire et au lingual, à moins de trépaner l'os au-dessous du muscle temporal, comme ditl'avoir fait M. Waren (1). L'artère maxillaire interne et ses treize rameaux se distribuent aussi dans cette fosse.

Toutes ses branches, excepté la meningée moyenne, sont accompagnées par des veines qui viennentse jeter dans les jugulaires ,'et qui établissententre le nez, l'orbite etla région parotidienne, des rapports de circulation que le pathologiste ne doit pas ignorer. Au fond de la fosse zygomatique et en ayant, se rencontre la fente ptérygo-maxillaire, dans laquelle on trouve de haut en bas le nerf maxillaire supérieur , qui passe du crâne dans l'orbite, lc ganglion spéno-palatin et l'origine de ses branches vidienne , palatine, sphéno-palatine, elc.; la fin de l'artère maxillaire, qui donne là les quatre branches sphéno-palatine, ptérygo-palatine, vidienne et palatine supérieure. C’est dans cette fossette qu'il est facile “d'arriver par la fente sphéno-maxillaire de l'orbite. On voit combien les blessures y scraient dangereuses , et comment le nerf, transformé en cinq énormes tumeurs, comme Fa vu M. del Greco, pourrait proéminer à la fois dans le crâne, l'orbite, le nez, la fosse temporale et la joue. Les os qui composent la fosse ptérygo-maxillaire sont assez nombreux. Sa paroi antérieure est formée, en dehors, par la partie postérieure du maxillaire supérieur, qui est percée d'un assez grand nombre de petits trous pour l'entrée des filets dentaires supérieurs et postérieurs, et qui peut être plus ou moins renflée, suivant que la dernièredent molaire y est encore renfermée ou qu’elle en est sorlie. Correspondant à l'antre d'Higmore, on voit comment les fungus et autres tumeurs de cette cavité peuvent proéminer dans les fosses zygomatique et ptérygo-maxillaire. En haut et en dehors, on voitle commencement de la gouttière sous-orbitaire. La face antérieure de l'apophyse ptérygoïde, percée à sa base par le trou vidien , la termine en dedans. Sa paroi interne, conslituée par Ja face externe de los palatin, est creusée d’une goutiière , convertie inférieurement en un canal, à la formation duquel concourt la paroi précédente : c’est le canal palatin postérieur, qui conduit dans Ja bouche l'artère et le nerf du même nom. Le trou piérygo-palalin, qui laisse pénétrer les vaisseaux et nerfs dans les fosses nasales , se voit en haut de cette paroi. Les polypes du nez peuvent le traverser, et se porter ainsi

(1) Journal des Progrès.

REGION AURICULO-PAROTIDIENNE.

dans la fosse zygomatique. J'ai vu un cas remarquable de ce genre à lhospice de la Faculté, en 1823, et M. Blandin (1) en rapporte un tout-à-fait semblable. Ea paroi supérieure de la fosse zygomatique n'existant pas, à proprement parler, tombe dans la fente sphénoïdale, et dans le crâne.

Le squelette de la fosse zygomatique comprend, en avant, la partie concave de los malaire, puis la face externe de la portion malaire du maxillaire supérieur; en baut, la portion zygomatique de la grande aile du sphénoïde, où s'attache le muscle ptérygoïdien externe ; en dedans, la face externe de l'apophyse plérygoïde ; endehors, enfin , la branche de la mâchoire, offrant l’orifice du canal dentaire vers le milieu de sa hauteur :disposition qui explique pourquoi les fractures du col du condyle, etc., produisent moins souvent des accidents graves que celles qui correspondent à ce trou:

Arr. XI. — Région auriculo-parotidienne.

Cette région n'appartenant, à proprement parler, ni au crâne , ni au cou, j'ai pensé pouvoir Ja rattacher à la face. Sa forme est celle d'une pyramide dont la base correspondrait à la peau, et la pointe au pharynx. Limitée en haut par la région temporale et l'apophyse masioide, en arrière par le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, et en ayant par a région massétérine, elle présente une gouttière plus profonde chez les vieillards, les hommes , les adultes et les sujets maigres, que chez les enfants, les femmes et les personnes qui ont de l'embonpoint, gouitière qui se prolonge dans la région sus-hyoïdienne d'une part, et jusqu'au-dessous de l'oreille de l'autre, de manière à se continuer supéricurement ayec le sillon mastoïdo-auriculaire. On sent dans la région parotidienne, tout près de la face antérieure du tragus, une petite saillie qui se porte en ayant quand on abaisse la mâchoire , et qui représente lecondyle maxillaire. La bouche étant fermée, l'excavation qui existe entre ceite saillie et le masséter, chez les individus maigres , ou dont la parotide n'est Pas lrès-grosse, correspondant à la partie poslérieure de l’échancrure sygmoïde de la mächoire, c'est par là qu'un instrument piquant pourrait aisément pénétrer dans la fosse zygo- Mmatique. Il résulte de la position superficielle du condyle, que ses fractures seraient facilement Teconnucs en appuyant un doigt sur lui, pendant qu'on abaisse l'os mandibulaire, La peau, fine » Souple, dépourvue de poils, renferme, ici, beaucoup defollicules sébacés , et peut être facilement souleyée par les tumeurs quise forment au-dessous, sans pouvoir

(1) Anat. top., p. 95.

se prêter cependant à une distension trèsconsidérable. La couche sous-cutance se compose de quelques fibres du peaucier et d’une lame celluleuse assez dense, dont nous avons déjà étudié les caractères en parlant de la région massétérine. Dans la partie supérieure de cette région on treuve d'abord l'oreille, qui doit être examinée à part.

$ Ler. — Portion auriculaire.

Le sens de l'ouïe, organe délicat et compli- . , qué, sous le rapport de ses fonctions, n'étant susceptible de considérations chirurgicales que dans ses porlighs externe et moyenne, nous parlerons à peine de l'oreille interne.

A. Oreille externe. Le pavillon, sorte de cornet acoustique, de forme ovalaire, dont la grosse extrémité est en haut, se trouye placé de manière que sa moilié supérieure appuie sur la région temporale, que sa portion postérieure cache l'apophyse mastoïde, et que sa partie antérieure et inférieure seulement se rencontrent dans la région parotidienne.

1° Sa peau, mince, très-fine, glissante, glabre partout, si ce n’est en dedans du tragus et de l'anti-tragus, où quelques poils se remarquent ordinairement, renferme des follicules nombreux, dans lesquels la matière sébacée peut se concréter et s'accumuler de manière à former de petites tannes. En fixant l'oreille sur Ja tempe par le moyen de l'hélix, et sur la face par le moyen du lobule, elle donne naissance à deux replis assez distincts.

2 La couche cellulo-fibreuse, qui vient après, très-dense quoique lamelleuse, est séparée de l'enveloppe eutanée par un tissu cellulaire plus souple, et dans lequel il ne se rencontre jamais de vésicules adipeuses. Les foyers purulents n'y produisent rien de particulier sous le rapport des douleurs, maisils décollent quelquefois la peau avec une grande rapidité, ce qui est une cause assez commune d'ulcères sinueux difficiles à guérir. Au contraire , quand ces abcès se développent plus profondément, ils donnent ordinairement lieu à des douleurs très-aiguës, quelquefois même à des symptômes fort graves.

3 Les cinq petits muscles du pavillon, savoir l'hélicien, l'anthélicien, le tragien , l'anü-tragien et le transversal, ne méritent aucunc mention particulière.

4° Les artères, qui sont l'auriculaire postérieure, venant de la carotide externe, et les auriculaires antérieures, naissant de la temporale superficielle , ont desveines qui les suivent partout et qui n'offrent rien de remarquable.

50 Les vaisseaux lymphatiques y ont plutôt été supposés que démontrés. La texture serrée du tissu cellulaire qui les renferme rend leur injection tellement difficile, que jusqu'ici ils n'ont élé vus que par un petit nombre d'ana-

tomistes. Mascagni et Cruikshank prétendent qu'ils vont se rendre dans les ganglions parotidiens , eb le gonflement de ces ganglions, à l'occasion de certaines maladies de l'oreille externe, semble venir à l'appui de leur opinion,

6° Les nerfs sont, en avant, le temporal superficiel, venant du maxillaire inférieur, et la branche auriculaire du plexus cervical; en arrière , le rameau mastoïdien du facial, que nous avons vu déjà dans la région occipitale, et la branche sous-mastoïdienne du plexus ceryical. Leur épanouissement dans un tissu dense et serré exlique la vive sensibilité de l'orcille externe, et los accidents quproduisent ordinairement les inflammations,

7° Le cartilage, enveloppé d'une espèce de périchondre solide, raison pour laquelle Bichat l'avait rangé parmi les fibro-cartilages , constitue le squelette du pavillon de l'oreille et en détermine la forme, les saillies, les enfoncements, etc. Sa flexibilité en rend les fractures très-difficiles, à moins qu'il ne soit ossifié par les progrès de l'âge, ce qui est extrèmement rare. Ses anfractuosités favorisent les inflammations, les excoriations, les gerçures, les croûtes qu'on y observe si souvent dans le très-jeune âge, par suite des corpuscules et de la crasse dont elles sollicitent en quelque sorte le dépôt. Ses lymphatiques expliquent pourquoi de telles maladies déterminent si fréquemment le gonflement des ganglions du cou.

Peu mobile, saillant, élastique, ce pavillon est souvent lésé dans les coups et les chutes. Son irrégularité empêche d'en réunir facilement les plaies sans l'intervention de la suture, et le cartilage qui en forme la base est assez peu irritable pour devoir être compris dans les fils lorsqu'on fait quelque tentative de ce genre. Sa solidité fait en outre que lotoplastique obtiendra rarement un succès complet.

8e Dans le Zobule, les mêmes éléments offrent quelques différences qu'il est bon d'indiquer. Ainsi la peau y est plus fournie en capillaires veineux. De là cette couleur livide qu'on y remarque pendant le froid, ou quand Ja respiration, la circulation sont gènées. Le tissu cellulaire contient ici des vésicules graisseuses extrêmement petiles, et ces premières parties sont tellement confondues avec les vaisseaux, les nerfs et la peau, que le lobule forme véritablement une masse homogène, plutôt qu'un organe complexe. Comme il renferme peu de tissu sensible, sa perforation n'est presque pas douloureuse ; ce qui n'empéche pas les inflammalions et les abcès , qu'on y observe souvent chez les femmes, de faire beaucoup souffrir.

9e Le conduit auditif, dont la longueur est d'un pouce environ , en bas ct en avant, présente une forme elliptique quand il est coupé

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en travers ; c’est-à-dire que son diamètre perpendiculaire est plus grand que l'antéro-postérieur. Etant placé de manière à toucher le condyle maxillaire, il se dilate quand la m4choire s’abaisse, C'est pour cette raison, dit M. Richerand (1), qu'on ouvre instinctivement Ja bouche Pour mieux entendre. C'est par cette raison aussi qu'on est obligé de retirer le pavillon acouslique en haut et vers loccipital, lorsqu'il s'agit d'explorer le fond de l’orcille. Collé sur l'apophyse mastoïde enarrière , il est circonscrit en haut par la branche supérieure de la racine horizontale de l'apophyse zygomatique; en sorte que, dans ces deux derniers sens, il est fortement protégé par les os, tandis qu'en bas, il est presque à découvert. Étant plus étroit au milieu qu'aux deux extrémités, on conçoit que ses polypes , et autres tumeurs pédiculées, doivent tendre à se porter du côté du tympan, ou vers le pavillon, suivant qu'elles prennent origine en dehors ou endedans de sa portion étranglée. Sa disposition est telle, qu'en avant et en bas, ses parois sonf concaves et plus longues de deux lignes qu’en haut ct en arrière, où elles sont convexes; différence qui tient à ce que la membrane tympanique est obliquement inclinée en dedans ct en avant, et fait qu'on a posé en principe de glisser les instruments sur sa paroi inféricure, quand il est nécessaire de tenter l'extraction de quelques corps étrangers introduits dans l'oreille.

Ce canal, d'abord creusé dans le temporal, recoit un prolongement du pavillon dont les éléments présentent quelques particularités.

La peau y perdant peu à peu ses caractères, il n’en reste plus que l'épiderme près du tympan, où elle se termine en eul-de-sac. Ses follicules, abondants , produisent le cérumen; matière qui, en s'accumulant, en se durcissant dans le canal, comme il arrive fréquemment chez les vieillards, entraîne souvent la sure dité. Bien plus, le canal étant plus large près. de la caisse que dans sa partie moyenne , ses concrétions sont naturellement repoussées vers la membrane tympanique, qu'elles perforent et détruisent quelquefois en entier. On cite même un fait où le cérumen avait dilaté les rocher en s’amassant au fond de l'oreille exs» terne (2). Des poils assez nombreux s'y implan-. tent aussi, et semblent destinés à retenir les! corpuscules que l'air pourrait y porter. San densité et la résistance de l'extérieur expliquent la violence des douleurs causées par les aboèss qui se développentassez fréquemment dans sons épaisseur.

Le cartilage y est comme coupé d'espace en" d'espace par les incisures de Santorini. On en rencontre une en arrière et en haut, tout presh

(1) Physiologie, ete.

(2) Jobert , Aevue méd., 1830, t. 2, p. 414.

RÉGION AURICULO-PAROTIDIENNE.

de Lanti-tragus. Une autre plus marquée se voit en haut et en avant, entre lhélix et le tragus. Le tissu fibreux, qui les remplit seul, peut être détruit par le pus d'abcès extérieurs. De là l'ouverture de ces abcès dans le conduit autitif, ainsi que je l'ai vu plusieurs fois. Le 22 mars 1825, M. Guérin, actuellement médecin à Manthelan en Touraine, était au vingt-cinquième jour d'une phlegmasie pustuleuse des intestins. Une parotide survint, et, six jours après, elle s'ouvrit dans l'oreille par Ja dernière incisure que je viens de noter. Un fait pareil s'est présenté en novembre 1832 à la Pitié, chez un homme alteint de parotide critique. Ses inégalités, la forme irrégulière de sa face externe et du cerele osseux qui le reçoit, font que le tissu cellulaire interposé s'y présentant sous toutes les nuances, à l'état de pelotons, de filaments, de lamelles, etc., rend parfaitement compte des caractères qu y prennent les inflammations ou les dépôts, et deleur fréquence.

Outre les artères déjà notées à l'occasion de l'auricule, le conduit auditif reçoit encore les rameaux de la stylo-mastoïdienne et de la temporale profonde postérieurc. Les veines ny offrent rien d'important sous le rapport chirurgical. 11 en est de même des nerfs. On y trouve cependant, quelquefois , un filet du grand sympathique, qui vient s'anastomoser avec le facial.

B. Oreille moyenne. La caisse du tympan peut étre considérée comme un renflement du canal précédent, dont elle n’est séparée que par une membrane mince et fragile. Au-dessus se trouve la cavité glénoïde. Correspondant au canal carotidien, en avant et un peu plus en dedans, elle peut expliquer, jusqu'à un certin point, le bourdonnement qu'entendent quelques. malades affectés d'anévrismes de la carotide interne. Ses rapports avec la fissure

. de Glaser font aussi que le sang, le pus, ou autres liquides, peuvent pénétrer de la cavité du tympan dans l'articulation temporo-maxillire, et réciproquement.

lo L’apophyse mastoïde reste en arrière et en dehors. Ses cellules n'en étant séparées que par la membrane muqueuse, on conçoit que les abcès de l'oreille puissent s'y engager.

Aussi a-t-on pris ce prétexte pour donner le conseil de la trépaner; mais il est douteux qu'une pareille opération soit jamais d'un grand secours. La forme aréolaire de l'os fait que le pus s’y trouve à l'état d'infiltration plutôt que rassemblé en foyer, qu'il y a carie et nécrose en même temps que suppuration, et qu’une perforation de sa croûte compacte est alors un bien triste remède. J'ai vu sur la tête d'un enfant, que M. Bernard, alors interne des hôpitaux de Paris, m'a montré , en 1823, l'a- Pophyse mastoïde traversée par un conduit auditif anormal; mais jene puis admettre avec

M. Blandin (1), qui cite le même fait, aussi publié par l’auteur (2), que ce soit une raïson d'adopter la perforation du corps mammoiïde dans le but de donner accès à l'air dans l'oveille (3). Une telle perforation ne se maintiendrait point, quand même on y fixerait un corps élranger, et elle ne peut être substituée à l'ouverture de la membrane du tympan, comme il paraît le penser. Ù

2% La paroi supérieure de l'oreille moyenne est mince, et correspond à la face antérieure du rocher. On y remarque des porosités vasculaires, qui font communiquer la dure-mère avec la tunique muqueuse du tympan, et,chez l'enfant, quelquefois même chez l'adulte, une trace de suture que traversent des prolongements celluleux ou des veines émissaires, disposition qui explique les meningites à la suite d'otites aiguës, les tintements d'oreille dans les maladies de l'encéphale , l'écoulement du sang par l'oreille, après les coups, les chutes sur la tête, etc.

3° Sa paroi externe est formée par la membrane du tympan, espèce de lame de nature cornée sur laquelle s'appliquent les téguments externe etinterne. L'ouverture que Rivinus (4), Scarpa (5), Wittemann, Vest, Meckel(6), etc., admettent comme naturelle, n'est probablement qu'une anomalie ou bien un accident. Quoi qu'il en soit, quand cet état existe, il permet de concevoir comment on peut faire sortir de la bouche, par l'oreille, différents corps gazeux ou liquides, tels que de la famée de tabac, de l'air, du sang. Le plus souvent il n'influe pas sur l'audition , à moins qu'il n'y ait en même temps maladie de l’organe del’ouie. Le petit renflement qui termine le manche du marteau , étant fixé entre les lames de la membrane dont il s’agit, un peu au-dessous de son centre, et en avant, l'opération annoncée, conseillée ou exécutée par Portal (7), Busson, A. Cooper, Trury, Himly,

GCelliez (8), et, avanteux, par Riolan (©), doit

être pratiquée en bas etsur la moitié antérieure de la membrane. Il en serait de même de la paracenthèse employée pour remplir une indication quelconque dans les maladies de l’oreille. On doit se garder aussi, lors de ces opérations, d'introduire l'instrument trop loin, dans la crainte de blesser la corde du tympan, qui vient de la paroi postérieure de la cavité pour sortir par la fissure glénoïdale.

(1) Anat. top., p. 66.

(2) Journ. de Magendie , t, 4, p. 167.

(3) Anat, top., p. 68.

(4) De Audit. Vitiis ,17a7,

(5) De Tymp.ete., 1772.

(6) Man. anat., t. 3, p. 270. trad. franc.

(7) Anat. méd., t. 4, p. 154.

(8) M. Kauerz, Thèse, Strasb., 1807.

(o) Man. anat., p. 453, éd. 168».

4° En dedans, et en ayant , ‘on voit l'ouverture de la trompe, qui marche obliquement, entre le rocher et la portion écailleuse du temporal, vers le haut du pharynx, où elle se termine derrière le méat des fosses nasales , etva en s'élargissant du tympan vers l'arrière-bouche; ce quila rend assez facile à sonder par cette dernière cavité, ainsi qu'il a été dit plus haut,

5° La membrane interne del'oreillemoyenne, prolongement de celle du pharynx, fixe, trèsdistincte chez certains sujets, surtout yers les cellules mastoïdiennes , enveloppe toute la chaine osseuse de l’ouïe, et ne pénètre pas dans le labyrinthe , à cause deslames cornées qui ferment les fenêtres ronde et ovale. Sa nalure la rend suscepüble d'être affectée de la même manière que la membrane muqueuse du gosier. Le tissu cellulaire qui l'unit aux os étant très-serrée, on peut le regarder comme une sorte de périosté interne, et sa densité aide à comprendre pourquoiles inflammations de l'oreille sont si douloureuses. L'intérieur du tympan recoit ses artères de la branche stylo-mastoïdienne. La carotide interne lui fournit aussi quelques rameaux, par une petile ouverture particulière. Enfin, il lui en vient de la sphéno-épineuse par le canal du muscle interne du marteau, etdela maxillaire interne par la fissure de Glaser. Sesveines suivent exactement le trajet des artères et n'offrent aucun intérêt. Les émissaires qui se trouvent en haut n'ont pas plus de valvules que toutes celles du même genre, et se dégorgent dans les sinus de la dure-mère,

6° Ses vaisseaux lymphatiques n'ont jamais été injectés. Ses nerfs appartiennent aufacial, au plexus carotidien, au ganglion spéno-palatin. Leurs anastomoses compliquées expliquent comment les maladies de l'intérieur de l'oreille peuvent exciter un si grand nombre de sympathies. Nous ayons indiqué plus haut la corde du tympan, qui vient du nerf vidien (1). Si l'on considère que, en trayersant la caisse, ce cordon passe au-dessus du marteau, on trouvera une raison de plus pour perforer la membrane du tympan à sa partie postérieure.

7° Avec une organisation aussi complexe, les nombreuses maladies de l'oreille n'ont plus rien d'étonnant. De simples mucosités épaissies en produisent l'engouement. Le plus petit enz gorgement de la trompe l'empêche de communiquer avec le pharynx, et amène Ja surdité.

Les fluides inflammatoires, accumulés dans la caisse, ne trouyant aucune issue, réagissent sur tous les issus qui, retenus par les os, causent de violentes douleurs. Avant que la suppuration n'ait perforé la membrane du tympan, elle désorganise le Plus souvent la chaîne des osselets du tympan. Engagée dans

(1) MH. Cloquet, Anat. descript., t, 2.

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les cellules mastoïdiennes, dont le tissu est poreux et disposé en lamelles, elle en détermune promplement la carie. En envahissant le périoste, elle le force à se décoller. La même chose ayant bientôt lieu dans le crâne sur la face antérieure et postérieure du rocher, la portion pierreuse du temporal ne tarde pas à se nécroser. Les nerfs auditif, facial, grand sympathique, devant participer à l'affection, l’encéphale se laisse prendre à son tour, et de là le délire, les abcès dans sa substance, tous les symptômes d'arachnite, d’encéphalite, trop souvent la mort à la suite des violentes otites. On voit enfin, par les rapports du tympan ayec le gosier, comment il arrive que les angines et le gonflement des amygdales sont si souvent suivies de la dureté de l'ouie.

$ II. — Portion parotidienne.

Après l'oreille , nous trouvons, comme organe propre à la région parotidienne, la glande dont elle tire son nom.

lo La parotide recouvre en avant le bord postérieur de la mâchoire, et se prolonge plus ou moins sur sa face externe. Entre cet os et la glande, se trouvent de haut en bas:

1° l'artère et la veine temporales superficielles; 2° le nerf facial, qui croiïse les vaisseaux vis-àvis le col du condyle, et qui est enveloppé dans les granulations profondes de Ja glande; 8° l'artère faciale, ou les faciales transyerses ; 4° plusieurs veines assez volumineuses, qui se ramifient dans le tissu sécréleur; 5° enfin, la branche cervico-faciale du nerf de la septième paire, la fin du ligamentstylo-maxillaire , et le muscle masséter. En arrière, la parotide, fixée d'une manière assez solide de baut en bas, d'abord au conduit auditif, puis sur le bord de l'apophyse mastoïde et du muscle sterno-masloïdien, recouvre l'artère auriculaire postérieure, et, plus bas, une autre artère, quelquefois plus grosse que la précédente. En dedans ou profondément, elle repose sur le tronc du nerf facial, et les trois petits rameaux qui s’en détachent au moment où il sort du trou stylo-mastoïdien. Ensuite elle appuie sur l'apophyse styloïde et le faisceau musculo-fibreux qui en part; sur le muscle digastrique, puis, un peu plus en avant, sur l'artère styloïdienne, sur beaucoup derameaux anonymes qui traversent les lobules glanduleux, et s'y perdent, sur le trône même de la carotide externe, en arrière duquel la glande envoie un prolongement qui s'étend quelquefois très-loin, et qui, appliqué sur le glosso= pharyngien, sur la jugulaire, la carotide interne, présenta tant de difficultés à Béclard, lorsqu'il fit, en 1823, l'extirpation totale de la parotide. Dans cet endroit, la glande et les artères sont, en effet, tellement collées , qu'il

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est presque impossible d'enlever l'une sans blesser les autres. L'artère occipitale et la pharyngienne inférieure en sont aussi recouvertes. Enfin elle se prolonge entre les muscles ptérygoïdiens et l'apophyse styloïde, jusqu'au pharynx, en passant entre la carotide externe et le ligament stylo-maxillaire, pour se conlinuer avec la glande sous-maxillaire.

Ces rapports, nombreux etimportants, rendent si dangereuse l’extirpation entière de l'organe principal de la sécrétion salivaire, qu'il est pérmis d'affirmer qu’elle n'avait que rarement été pratiquée ayant Klein, en 1820 (1), et Béclard (2), et que, parmi les cas nombreux qui en ont été rapportés depuis (3), il en est plusieurs qui ne sont rien moins que concluants. Il est évident qu'on ne pourrait la terminer sans êlre obligé de lier la carotide externe. Le nerf facial serait nécessairement emporté. On courrait aussi les plus grands risques de blesser l'artère carotide interne, en allant chercher le prolongement profond de la glande. Il en serait de même de la veine jugulaire interne, de l'artère occipitale, de la temporale superficielle et de la maxillaire interne, À la rigueur, cependant, ces derniers organes pourraient être évités, si les parties étaient dans leurs rapports naturels, Mais quelle est la maladie assez grave pour exiger l’extirpation de la parotide qui n’en dérangera point la disposition relative ?

Tous ses lobules sont enveloppés chacun dans un petit sac celluleux assez dense, etréunis entre eux par un tissu filamenteux plus dense encore. C’est dans ce lissu que paraissent avoir leur siége les inflammations critiques, tandis que les ourles ou orcillons affectent plus particulièrement l'élément glanduleux. J1 faut Loutefois s'entendre sur ce point. Que la parotide se prenne par la couche muqueuse qui en tapisse les canaux, comme la chose a Jieu toutes les fois que le mal lui est transmis d'une membrane muqueuse enflammée, et par l'action des préparations mercurielles, ou bien qu'il affecte de prime abord le tissu cellulaire qui sert de trame à ses diverses parties , la suppuration ne s'en dépose pas moinsdans le même élément. Chaque grain de la glande est trop serré pour que l'inflammation reste long-temps à leur intérieur sans se propager à leur couche externe et sans forcer l'exhalation du pus à se faire dans le tissu cellulaire qui les sépare ou les réunit. J'ai constaté plusieurs fois, au surplus, que, dans les fièvres graves, ces glandules et les divers canaux excréteurs renferment

(1) Journal dé Grafe et Watter.

(2) Archives générales de Médecine, janvier 1824. Observation de Béclard , par M. Bérard.

» (3) Pillet, Thèse n° 113. Paris, 1828, Hourmann, Thèse n° 28. Paris ,1824. Dugied, Thèse n° 95. Paris, 1829. Id., Éphém. de Montpellier, t, 7, etc.

souvent eux-mêmes de la suppuration. La parotide est ensuite renfermée dans une espèce d'enveloppe fibreuse, dont la lame externe, plus serrée, vient de l’'aponévrose qui recouvre le muscle sterno-mastoïdien, le temporal, ete., pour se porter sur la face externe du masséter. Son feuillet interne ou profond vient aussi des mêmes parties. Inégalement disposé , il fournit une gaîne à tous les vaisseaux, enveloppe toutes les saïllies que fait la glande entre les muscles, puis se réunit au-dcyant d'elle avec le précédent. Au-dessus et en dehors du digastrique, ces deux lames se continuent avec le fascia cervicalis et le ligament stylo-maxillaire. Enfin, derrière l'angle de la mâchoire, et-en dedans du ptérygoïdien interne, elles se portent de la parotide à la glande sous-maxillaire, à laquelle elles fournissent également une gaine.

La disposition serrée des éléments qui unissent et enveloppent les granulations parotidiennes, explique d'abord pourquoi les inflammations aiguës y sont très-douloureuses, et la tendance qu'elles ont à se terminer par induration ; ensuite pourquoi, lorsque la suppuralion s'y est opérée, le pusse rassemble si difhcilement en foyers; pourquoi ces foyers sont si difficiles à reconnaître, quand ils siégent sous l'aponévrose; et pourquoi, dans certains cas, ils se portent plutôt vers les parties profondes, telles que le pharynx , la langue, etc., ou versle conduit auditif, dans lequel ils s’ouyrent souvent. C’est sur ces considérations qu'est fondé le précepte très-sage d'ouvrir de bonneheure les tumeurs de la région parotidienne dans lesquelles on soupconne la présence du pus (1), qu'il siége sous les téguments ou ne soit qu'infiltré entre les granulations sécrétoires.

La parotide est séparée de la peau par une couche de tissu cellulaire, en général assez dense aussi, dans laquelle sont renfermées quelques fibres du peaucier, des filets nerveux du facial, une branche ascendante du plexus cervical, et quelquefois des rameaux veineux d’un assez grand volume, qui vont se rendre dans la jugulaire externe. Il est rare que cette lame renferme de la graisse. Adhérant forte:

ment à la glande et aux téguments , les tumeurs n'y acquièrent que difhcilement un grand volume, et y restent en général assez peu mo;j biles.

j 2° Les muscles ne sont pas ici d'une grande importance pour la chirurgie pratique. Outre ceux qui forment les limites de la région , on trouve en arrière , entre le sterno-mastoïdien et l'altache du digastrique , le petit complexus; sur le rachis , le petit droit latéral du cou , les petits et grands droits antérieurs de la tête ; en dedans , le stylo-hyoïdien, le styloglosse et le stylo-pharyngien , entre lesquels

(1) Colles, Surgical Anatomy , page 132.

la glande envoie des prolongements, ct qui, pouvant être divisés pendant son extirpation , influeraient alors d'une manière fâcheuse sur les fonctions du larynx, de la langue et du pharynx. Plus profondément, le consiricteur du pharynx, et, en avant, les muscles ptérygoïdiens, sont les seuls qu'on y remarque.

Le ligament stylo-maxillaire se voyant un peu plus bas , en dedanseten arrière, mérile qu'on le ménage dans les opérations , à cause de ses rapports avec le muscle stylo-glosse et de son attache à l'hyoïde.

3° Les artères nombreuses et d'un gros calibre qu'on y trouve, sont le tronc des deux carotides et dela plupartdes branches fournies par l'externe, telles que l'occipitale, la pharyngienne, la stylo-mastoïdienne, le commencement de la maxillaire interne et de la temporale superficielle, les faciales transverses , etc. Aussi les plaies, les blessures, les opérations sont-elles on ne peut plus dangereuses dans cette région.

a. La carotide externe , d'abord placée trèsprofondément en dedans, au niveau etun peu au-dessus des muscles digastrique et siylobyoïdien, se relève ensuile pour arriver derrière le condyle de la mâchoire, en formant une arcade à convexité externe. Dans ce dernier sens, ainsi qu'en arrière, elle esl enveloppée dansla glande qui lui adhère fortement. En avant, elle est séparée du bordpostériceur de l'os maxillaire par une veine assez volumineuse. La branche cervico-faciale de la septième paire la croise obliquement en dehors, pour arriver à la face et au cou. Tous ces rapports sont, comme on fe devine, de la dernière importance, danSÿfl'extirpation de la parolide , la désarliculation , l'amputation et les fractures de la branche de la mâchoire.

6. La mazxillaire interne, qui se sépare de la carolide au niveau du col du condyle, à moins de deux pouces au-dessus de l'angle de la màchoire, n’est que contiguë à la glande parotide en arrière et en dedans. Se contournant aussitôt en avant en dedans du col maxillaire, elle s'enfonce entre les muscles ptérygoïdiens, et fait que les fractures de ce col peuvent la déchirer et donner lieu à une hémorrhagie inquiétante.

c. La temporale superficielle, continuant le trajet de la carotide , se porte de plus en plus en dehors jusqu'au -devant du conduit auditif. En ayant, elle n'est séparée du condyle que par sa veine collatérale et par du tissu cellulaire dense. Recouverte en arrière et en dehors par la parotide, puis par le devant du conduit auditif, elle se trouve assez près de la peau pour permettre d'en faire la ligature, si les circonstances l’exigeaient.

4 L'occipitale, profondément située dans le bas de la région ; d'abord placée en arrière ct en dedans du muscle stylo-hyoïdien, passe

DE LA FACE

ensuite ‘entre Ja veine jugulaire interne, qu'elle eroïse à angle presque droit, et le muscle mastoïdo-génien, pour arriver à la face interne du sterno-mastoïdien. N'adhérant que faiblement à la glande, ce n’est pas elle qui empécheraït de l'enlever.

5° La styloïdienne , montant presque perpendiculairement vers le trou du même nom, est séparée de la précédente, qui est en dedans, par le muscle stylo-hyoïdien, et de Ja carotide externe, qui est en devant, par un prolongement de la glande parotide, La branche auriculaire postérieure, qui s’en détache un pouce environ au-dessous du trou styloïdien , est obligée de traverser le tissu glanduleux pour arriver dans le sillon mastoïdoauriculaire. C'est elle qui est le plus exposée à l’action de l'instrument quand on cherche à faire la section du nerf facial, à sa sortie du crâne.

6° Les füciales transverses sont tellement adhérentes à la parotide, derrière le masséter, qu'il n’y aurait guère possibilité de les isoler sur le vivant, en pratiquant là des opérations.

7° Un assez grand nombre d'artéres anonymes, nées de celles qui viennent d’être indiquées, sont encore éparpillées dans la glande. Elles en constituent les vaisseaux propres; mais aucune d'elles n'est assez constante ni assez volumineuse pour qu’on en doive faire une mention spéciale.

4° En général, les veines accompagnent les artères, et contractent les mêmes rapports; mais il y a de plus un nombre assez considérable de branches à la surface et dans le tissu même de la glande parotide, qui se rassemblent en dehors pour former la jugulaire externe. On trouve en outre dans la partie inférieure de cette région, un peu au-dessous de l'apophyse mastoïde, la branche anastomotique des deux grosses veines du cou. La veine jugulaire interne, profondément placée audevant des apophyses transverses des trois premières vertèbres cervicales, en arrière et en dedans de l'apophyse styloïde et des muscles qui en partent, de la glande parotide et de toutes les artères, à l'exception de la carotide interne qui en suit le côté pharyngien, est croisée dars ce point par les nerfs hypoglosse et spinal. Ses rapports avec l'artère cérébrale antérieure, les nerfs grand sympathique et pneumo-gastrique, sont semblables à ceux que nous lrouyerons au cou.

5° Merfs. Dans la couche sous-cutanée on trouve le nerf auriculaire antérieur du plexus cervical, qui est dur, à filets aplatis, et dont la branche principale longe la veine jugulaire externe. Le spinal, d'abord obliquement di= rigé entre la jugulaire interne et le muscle digastrique, trayerse ensuile les lobules postérieurs et inférieurs de la glande pour venir percer le muscle sterno-mastoïdien, Plus pro*

RÉGION AURICULO-PAROTIDIENNE.

fondément on rencontre le glosso-pharyngien et l'hypo-glosse, placés l’un en dedans, l'autre en dehors, maïs tous deux en avant de la jugulaire et dela carotide internes. Le pneumogastrique descend derrière les vaisseaux, et fournit son cordon pharyngien dans celle région. Plus près des os, se voient le ganglion cervical supérieur du grand sympathique, et les filets qui vont former le plexus carolidien. En sortant du trou stylo-mastoïdien , après avoir donné ses trois petits rameaux , le fucial descend obliquement en dehors et en avant, à travers les lobules profonds de la parotide. C'est dans ce point qu'il en faudrait opérer lu section, si on voulait suspendre son action, ou en faire cesser les douleurs. On y parviendra sans difficulté en pratiquant une incision

depuis le derrière de l'oreille jusqu'au-dessous.

de l'apophyse mastoïde, dont on séparerait la glande en Grant fortement en avant la lèyre antérieure de la plaie. Pénétrant ensuite ayec précaution, on trouverait le nerf à six lignes environ de profondeur, au milieu de l'espace qui sépare le conduit fibreux de l'oreïlle, de la pointe du processus mammoïde.

Comme les artères auriculaire postérieure et sous-mastoïdienne sont immédiatement appli- Œquées sur cette éminence, on les éviterait aisément en portant J'incision un peu plus en devant. En traversant la parotide pour arriver à la partie externe de la carotide superficielle, le facial se divise en deux branches. La temporo-fociale, qui remonte alors comme pour gagner le milieu de l'arcade zygomatique, est disposée de telle sorte qu'on la découvrirait facilement en faisant une incision de lrois ou quatre lignes au-deyant de l'union du lobule de l'oreille ayec la peau de la face, c'est-àdire à huit lignes au-dessous de la racine horizontale de lapophyse zygomatique, et sur le col du condyle de la mâchoire. Seulementil faudrait avoir soin d'inciser obliquement de haut en bas, et d'avant en arrière, afin d'éviter l'artère temporale. On aurait à craindre encore de blesser les artères faciales transverses, aisées, du reste, à comprimer sur le masséter, L'action du nerf, après une tellesection, ne devantpasétre nécessairement anéantie, puisqu on maintient la branche cervico-faciale, il vaut mieux opérer au-devant de l'apophyse mastoïde, quand on tient à ne pas voir les douleurs persister ou reparaitre, comme il est arrivé chez deux malades ainsi traités par M. Roux. La branche cervico-faciale descendant obliquement vers l'angle de la mâchoire, va se rendre dans la région sushyoïdienne, où nous la retrouverons. La manière dont la septième paire se distribue dans la région parotidienne prouve qu'il est presque impossible de pratiquer à une opération profonde sans l’'atteindre , et qu'aux dangers déjà si nombreux qu'entrainent les blessures de ce

lieu , il faut encore ajouter la paralysie de la face. C'est, en effet, un des inconvénients les plus ordinaires qui aient été notés après l’extirpation des tumeurs de tout genre et de la parotide elle-même , à la suite de la gangrène des phlegmons avec destruction des tissus et de quelques plaies accidentelles (1). J'ai vu deux malades dans cet état pour avoir subi l'ablation de masses assez peu volumineuses qui avaient leur siége dans la dépression paroüidienne.

Ge Les Zymphatiques tès-nombreux de la région parotidienne ont des ganglions qui mévitent une attention particulière , attendu qu'ils reçoivent presque tous ceux de l'extérieur du crâne , ct quelques-uns de ceux de la face, de la bouche et du pharynx. S'il en.est de placés à la surface externe de la parotide, d'autres se voient plus profondément entre elle et les divers tissus de la région. On en rencontre ordinaïrement deux ou trois au-deyant ou audessous de l'apophyse mastoïde. Leur gonflement, fréquent lors de maladies de la peau du crâne ou des côtés de la face, en a souvent nécessité l'ablation, et tout porte à croire qu'une partie des cas d'extirpation de parotides relatés par les auteurs n'étaient pas autre chose. Il en est enfin qui, situés entre le muscle sterno-mastoïdien et la veine jugulaire interne, forment lecommencement de la chaîne sous-mastoidienne. Ceux-ci reçoivent leurs vaisseaux des parties profondes, et peuvent, par leur augmentation de volume, en imposer pour un anévrisme, comprimer les canaux sanguins, et produire des accidents graves.

7e Squelette. Les os de celte région ne se rencontrent qu'en haut, en arrière et en ayant. Dans le premier sens, on remarque: 1° la face inférieure du rocher, 2° la cavité glénoïde, 3 le trou carotidien, 4° la suture occipito-pétrée, offrant en arrière le trou déchiré postéricur pour la sortie de la jugulaire interne, du nerf spinal et de la huitième paire, 5° l’'apophyse basilaire, où s'attachent les muscles droits antérieurs de la tête. En arrière, on voit le trou condylien antérieur pour l'hypoglosse, et le trou styloïdien pour le facial, etc. Dans le second, il n'y a que le devant des trois premières apophyses transyerses cervicales, sur lesquelles reposent les branches antérieures des nerfs de ce nom. Dans le troisième, on ne trouve que le bord postérieur de la mâchoire; mais je ne puis abandonner ce point sans revenir un moment sur l'articulation temporo-maxillaire.

La cavité ylénoïde, bornée en arrière par l'apophyse styloïde, la crête vaginale et la colonne vertébrale, ne permet pas la luxation

(Gi) Montault, 7hèse no 500, Paris, 1831 , et Journal hebd., décem. 1831, janvier 1859. — Championnière, Zhôso n° 105, Paris, juin 1852.

du condyle dans ce sens. L'épine du sphénoïde empêche tout déplacement en dedans, et s'oppose, par la même raison, aux luxations en dehors, puisque l'un des condyles ne peut s'y porter sans que l'autre soit poussé en dedans. C'est donc en ayant, que l'os maxillaire peut se luxer seulement; encore cet accident n'est-il possible qu'après l'enfance, car, dans le premier âge, l'angle aigu, sous lequel les os temporal et maxillaire inférieur s'articulent, s'y oppose invinciblement. En dehors, l'articulation n'étant séparée de la peau que par un simple ligament, les blessures peuvent très- facilement l'ouvrir. Le tissu cellulaire rougeâtre, qui remplit la fosse glénoïdale en arrière, forme là une masse élastique plus ou

moins épaisse, espèce de coussinet qui sépare .

le condyle du conduit auditif Lout en lui permettant de s'en rapprocher beaucoup dans les rétractions forcées de la mâchoire, qui ferme en parlie la scissure de Glaser, et l'empêche de faire communiquer directement l’articulation avec le tympan. En dedans de la scissure , hors de l'article , se trouve la corde tympanique , et le nerf auriculaire venant du maxillaire infémeur pour se porter à la tempe , d'où résulte son altéralion possible dans les maladies de larticulation.

Etant horizontalement séparée en deux par une plaque de fibro-cartilage, cette articulation peut être le siége de deux hydarthroses distinctes, et nécessiterait, à cause de cela, quelque attention de plus sion voulait en séparer le condyle. On voit par tout ce qui l'entoure comment ses inflammations peuvent réagir sur les fonctions de l'oreille, du pharynx, de la langue, des poumons, du larynx, de toute la tête enfin, au moyen des nerfs et des artères dénommés plus haut.

8° Avec une telle abondance de nerfs, il est tout simple que les tumeurs, les phlegmons de la région parotidienne soient accompagnés d'une si vive réaction générale, que les opéralions et les blessures y soient si douloureuses. Le volume et le nombre des veines expliquent la fréquence et l'étendue des ecchymoses qu'y déterminent les contusions et les fraclures dela branche maxillaire. Les canaux salivaires à leur tour font que les solutions de continuité un peu profondes y restent facilement à l'état de fistules, et d'autant plus qu'elles ont lieu plus près de la mâchoire. N'étant nullement soutenue en dedans, la parotide se laisse facilement déprimer de ce côté, ce qui a dû en imposer plus d’une fois pour sa disparition, et fait que le tamponnement n'a que très-peu d'efficacité dans les hémorrhagies de toute la région. Enfin, si l'excavation parotidienne permet d'y établir aisément la compression, elle fait aussi que le traitement des plaies y est fort délicat, et que le gonflement de toutes les parties qu'on y trouve, réagit

DE LA FACE

promptement sur la mâchoire, le pharynx et la bouche, de manière à souffrir beaucoup de la résistance des os environnants.

Ant. XIL. — Remarques générales sur la Face.

Les muscles, letissu cellulaire et lestéguments de Ja face étant mélés dé manière à former une couche presque homogène et assez souple, expliquent commentil estsi facile d'en agglutiner les plaies, comment ses inflammations érysipélateuses s'accompagnent d'une tuméfaction si considérable et produisent si souvent des abcès sur différents points. La richesse du réseau vasculaire qui la sillonne en explique la grande vitalité, fait que ses blessures guérissent en général très-rapidement, que nulle région du corps n'esb aussi propre aux entes animales, auxtransplantations de tissu. Les deux mâchoires jouent elles-mêmes un grand rôle dans les applications chirurgicales. Celle d'en haut, placée entre le front et la mandibule, se fraclurerait par contre-coup si la tête se trouvait prise entre deux puissances agissant sur le vertex et sur le menton, comme dans le cas cité par M. J. Ciloquet (1). Articulée avec le crâne par lPintermède des apophyses montantes et des pommettes, ses os transmettent leur secousse au cerveau ayec une grande facilité. Armés de larges cavités, ils s'écrasent et se fracturent sous des efforts assez faibles. Etant encadrés au milieu de tous les sens, on devine l'influence que pourrait avoir leur lésion sur les fonctions de la bouche, du nez, de la tête en général. La manière dont ils sont articulés avec les os carrés, l'os unguis, l’ethmoïde, le palatin ou les apophyses ptérygoïdes et l'os jugal montrent qu'il est à peu près impossible de les enlever en entier sur l'hommewvivant sans détruire une partie des autres , tandis que l'ablaz tion de leur corps, de leur portion sous-orbitaire? déjà effectuée par MM. Dupuytren (2), Beauchêne (3), Gensoul(4), Lizars (5), Rogers (6), H :A. Stevens (7), Lisfranc (8), Syme (9), Lafont(10),Fergusson(11), moi-même(12), et, sij'en crois le Dictionnaire de Rust, dès l’année 1793, par Fischer, puis par Mursinna, en 1799, n’est réellement ni très-difficile, ni très-dangereuse:

(1) Journal gén. de Méd. ch. et pharm., juillet 1820.

(2) Roche et Sanson , Pathol. méd. ch., t. 3, p. 307: (3) Piedagnel., Jour. hebd., t.2, p. 45,183.

(4) Pillet, Zanoctte franc., t. 2, p. 220.

(5) The Lancet. , 1850.

(6). Y. Med. and. Phys. Journ., vol. 5.

(1) Id.

(8) Lancette, t 2,p. 204.

(9) The Lancet, 1829.

(10) Journ. hebd., 185.

(aa) Dict. de Ch. de Rust,t. 6, art. excrsron. (12) Lanoette fr.;t.1, p. a, ete. Thèse de Paris, 1829+

DU COU

La mâchoire inférieure doit à son coude postérieur de pouvoir se luxer en avant, non ‘pas, comme on le dit, par suite du point d'appui que trouvent ses angles sur la portion cervicale du rachis, mais bien à cause de l'inclinaison de ses condyles dans le sens de la fosse zygomatique. Aussi sa rectitude, aux deux extrèmes de la vie, rend-elle alors cette espèce de luxation à peu près impossible. Le nerf volumineux qui la parcourt donne la raïson des douleurs que causent ses fractures entre les dents canines et l'apophyse coronoïde, et des. souffrances moindres éprouvées par les malades quand on n'en excise que la portion comprise entre le trou mentonnier. Sa courbure en parabole ou en fer à cheval , et l'angle formé par ses branches, font que les. coups portés sur le menton la brisent rarement, surtout en ayant. Ce serait aller trop loin cependant que de dire, ayec MM. Boyer (1), Richerand (2), ete., que sa fracture ne se fait jamais sur la symphyse. Un exemple s'en est présenté à moi en septembre 1832, à la Pitié. Dorsey (3), Béclard, MM. Dupuytren, Lisfranc, Bérard, Houzelot lont également observée (4). La présence d'une plaque osseuse, d'une sorte d'os sésamoïde (3), observée quelquefois au-devant du menton, pouvant en imposer sur ce point, ne doit pas être oubliée. Du reste, étant de plus en plus faible à mesure qu'on se reporte en arrière , il est tout simple que les forces qui agissent sur ses angles en produisent plutôt la rupture aux enyirons de son coude qu'à sa partie moyenne. Tirée en dedans par les muscles ptérygoïdiens, en haut par le temporal et le masséter , ses fractures ne sont sujettes à déplacement niau menton, nienarrière ,niméme dans le reste de son corps, si elles sont obliques d'avant en arrière et de basen haut.On peut consulter sur ce point l'excellente dissertation de M. Houzelot. 11 faudrait aussi, quand on parle de la face, ne jamais perdre de vue les nombreuses anomalies auxquelles elle est sujette dans toutes ses régions. Le muscle droit externe surnuméraire obseryé dans l'orbite, par exemple (6), est une cause de strabisme à noter, Le Canal nasal, divisé par une bride (7), gênexait évidemment le cathétérisme du syphon lacrymal, etc. La mâchoire inférieure, que les Arabes (8) savaient déjà amputer, ne permet par non plus le moindre oubli, en ce qui la concerne, depuis que M. Dupuytren a tracé, Parmi nous, les règles de son ablation.

() Tom. 3 ,p. 123,

(2) Maladies des Os.

(3) Elem. 0f Surg., t.1 ,p, 139.

(4) Houzelot , Thèse, n° 127. Paris, 1827.

(5) Journ. des Pro., 1. 7 P187.

(6) Zagorsky, Mém. de St-Pétersb., t.7,p. 596. (7) Robert , Journ. des Prog. t. 7, p.190.

(8) Albucasis, Rhazès, lib. 28, p. 329, éd 1509.