PARTIE ANTÉRIEURE

La portion antérieure du cou comprend l'ensemble des organes placés au-devant de la portion ceryicale du rachis. On y voit la fossette sus-sternale, la saillie laryngée , et, en dehors, une autre saillie qui se porte du sternum derrière l'oreille, surtout marquée quand on tourne la tête de côlé, en l'inclinant vers l'épaule,enun motla suilliesterno-mastoïdienne. Entre ce dernier relief et la saillie laryngée, la fossette sus-sternale se prolonge dans la région parolidienne, et forme ainsi, de chaque côté, une goultière, large ét assez profonde en haut, superficielle et à peine distincte au milieu: ce sont les gowttières sterno-mastoïdiennes. Plus haut, entre le larynx et la mâchoire, se remarque la goutltière thyro-maxillaire , placée én travers, dont le fond appuie sur l'os hyoïde, ét que M. Gerdy nomme hyoïdaire. Ces divers objets subdivisent le devant du cou en deux

(x) Anatomie des Formes, p. 54.

(2) Riclierand, Leçons orales, 1824.

DU COU

régions secondaires, une première , supérieure, sous-Mmaxillaire ou sus-hyoïdienne, qu'on pourrail appeler aussi région sous-linguale , et une

seconde ; inféricure , moyenne , ou sous-hyoïdicnne.

Ar. Ler,— Région sus-hyoidienne.

Limitée en haut par la base de la mâchoire.

et la paroi inféricure de la bouche; un peu plus en arrière, par la région parotidienne ; en bas, par l'os hyoïde et ses branches arbitrairement prolongées, jusqu'au muscle sternomastoïdien ; sur: les côtés par le bord antérieur de ce muscle; plus large dans le milieu, la région sus-hyoïdienne se rétrécit graduellement ensuile, pour se términer en pointe sur les côtés. Le plan oblique qu'elle forme de haut en bas, et qui s'élève ou s'abaisse, suivant lès mouvements qu'exécute la langue , ou suivant les divers sujets, se transforme , chezquelques personnes, en un relief très-prononcé ou une saillie en demi-lune , séparée de la mAchoire par une rainure plus où moins profonde, et qui constitue ce qu'on appelle double menton. En arrière, il devient plus concaye à son entrée dans la gouttière parotidienne, et par suite de l’écartement des angles maxillaïres. Les saillies environnantes expliquent suffisamment , du reste, pourquoi les instruments, la corde des suicides, de mème que la plupart des bandages du cou, tendent toujours a se fixer la, à s’y rendre de tous les autres points.

1° Fine, mince et très-extensible chez les enfants et les femmes , plus épaisse chez l'homme adulte, à cause de la barbe qu'elle supporte, la peau de la région sus-hyoïdienne présente assez souvent des rides transversales qui ne s'effacent point, quelle que soit la position de la tête, et qui dépendent des contractions du muscle peaucier, autant peut-être que des mouvements de la mâchoire, quoi qu'en dise M. Gerdy (1). Les follicules y sont plus nombreux et plus gros que dans les autres régions du cou, mais moins qu'à la face. Aussi les affections pustuleuses, les lannes , les loupes, ete., y sont-elles assez communes. Etant très-vasculeuse, les nœvi materni, des tumeurs érectiles $ y développent souvent.

9 Sa couche sous-cutanée se compose de trois lames. Formée par le tissu cellulaire filamenteux, serré, dans lequel se trouvent des cellules adipeuses ordinairement très-fines, mais qui peuvent devenir fort grosses et qui constituent dans ce cas la saillie sous-mentale dont il a été question plus haut, la première réunit intimement à la peau le muscle thoracofacial, et fait que, dans ses contraclions, ce dernier organe entraine ayec lui l'enveloppe

(x) Anatomie des Formes , p.67-

RÉGION SUS-HYOIDIENNE.

cutanée, que, si l'on vient à pincer une por= tion de la peau, le muscle peaucier s'y lrouve compris, et que les tumeurs qui s'y développent, loujours globuleuses , saillantes, acquièrent rarement un grand volume avant de percer les téguments. La seconde lame est constituée par le peaucier lui-même. Tantôt très-épaisses, tantôt à peine distinctes, ses fibres montent obliquement en avant et en dedans, pour entrer dans les régions de la face, ouse fixer au bord de la mâchoire, et Jaissent enire elles, sur la ligne médiane, un pelit espace triangulaire, dont la pointe est au menton. Ce sont elles qui déterminent les rides, dontila été parlé plus haut. La troisième, formée par du tissu cellulaire lamelleux, dans lequel on ne rencontre pas de vésicules adipeuses et qui réunit le peaucier aux lames sous-jacentes, unie d'une manière assez lâche à l'aponévrose sur laquelle elle glisse aisément, adhère plus fortement au pannicule charnu, dontelle suitles mouvements. C’estaudessous d'elle que se trouvent les veines jugulaires antérieures, et une portion de l’externe en arrière. Sa texture lâche fait que les inflammations y revétent souvent le caractère phlegmoneux, etque le pus qui s'y rassemble facilement en foyer, peut par la même raison, fuser aisément en bas, et produire promptement un décollement considérable. Aussi doit-on, dès que la fluctuation est évidente, ouvrir ces abcès. Le peaucier devant être traversé, il convient alors de faire l’incision parallèlement à ses fibres. Sa grande souplesse fait encore que toutes les autres tumeurs qui l'ont pour siége , peuvent acquérir un très-gros volume, sans désorganiser la peau, et qu'elles conservent, en général, beaucoup de mobilité; particularité qu'il importe de ne pas oublier quand il s'agit d'établir le diagnostic ou le prognosiic de certaines maladies de larégion sus-hyoïdienne.

3° Simple lame celluleuse chez quelques sujets, l’apondvrose est, chez d'autres, d'une texture fibreuse très-prononcée. Se continuant avec celle de la parotideet du masséter en arrière, elle s'attache en avant à Ja base de l'os maxillaire. Mince dans leprincipe , elle reçoit, avant de se confondre avec le fascia cervicalis sur l'os hyoïde , une lame assez forte du ventre antérieur du digastrique. Sur Les côtés et en arrière ,elle se dédouble. Son feuilletantérieur descend seul dans la région sus-hyoïdienne.

Le postérieur forme d'abord une gaîne à la glande sous-maxillaire, à son canal, au prolongement qu’elle envoie entre le mylo-byoïdien et l'hyo-glosse, à la glande sous-linguale même, et finit par se rendre dans la paroi inférieure de la bouche , en donnant des lames moins serrées, qui s'engagent entre les muscles de la langue.

L'étude de l'aponévrose sus-hyoïdienne est

importante, surlout à cause des différences qu'elle entraîne dans le développement des maladies qui ont leur siége entre sa surface externe el la peau, et celles qui se forment derrière ou au-dessus. Les abcès ou les collections de fluides, en effet, qui se manifestent dans ce dernier sens, ont une grande tendance à se porter vers la bouche ou le pharynx, à cause de la résistance qu'elle leux oppose en avant, ebsont, en outre, difficiles à reconnaitre à cause de la fluctuation qui peut rester long-temps obscure quoique le foyer soit assez considérable , ainsi que je l'ai observé, entre autres, sur trois femmes qui en furent affectées aux mois de novembre et décembre 1831, à la Pitié. On peut-en dire autant des tumeurs de toute autre nalure, qui, ayant de faire saillie à l'extérieur, acquièrent, en général, un grand volume vers les parties profondes. Le chirurgion doit se rappeler toutes ces parlicularités quand il veut pratiquer l'ouverture des uns et l'extirpalion des autres. La forme lamellée de ce fascia , dans laquelle la direction des fibres n’est pas Lrès-distincte, fait qu'il se résout facilement en üissu cellulaire, et donne la raison des variétés d'épaisseur qu'il présente.

4 Les muscles sus-hyoidiens, destinés aux mouvements du larynx et de la mâchoire inférieure, appartiennent encore plus spécialement à la langue. Le digastrique, dont le ventre antérieur remonte obliquement de l'os hyoïde aux fossetles sous-mentales, en contact en dedans avec son semblable, recouvert en avant par l'aponévrose, et cachant en arrière une parlie du mylo-byoïdien, forme une arcaderenversée , etse trouve séparé de l'os maxillaire par un espace qui varie à chaque instant pendant l'élévation et l'abaissement du larynx ou de la mâchoire, espace toujours rempli par la glande sous-maxillaire. Son ventre postérieur, remontant dans la région parotidienne , est placé entre l'artère maxillaire externe, qui est en dehors, le nerf hypo-glosse, l'artère linguale et quelquefois la veine faciale, qui sont en dedans. Le stylo-hyoidien , qui offre les mêmes rapports vasculaires el nerveux, en arrivant à la grande corne sus-laryngienne, ne présente rien de relatif à la chirurgie. Se bifurquant pour laisser passer le tendon du précédent , il fournit une expansion à l'aponéyrose cervicale , et se fixe sur l'os hyoïde. Le myl0hyoïdien, recouvert par le digastrique, une portion de la glande sous-maxillaire, quelques ganglions lymphaliqués , l'artère sous-mentale et du tissu cellulaire, est séparé en haut de la membrane buccale par la glande sublinguale, le nerf mylo-hyoïdien , du tissu lamineux et quelques vésicules graisseuses. En dedans, un prolongement de la glande sous-maxillaire, son conduit, le nerf hypo-glosse, le nerf lingual de la cinquième paire , et l'artère linguale, l'empêchent d'être en contact immédiat avec !

le génio-glosse, et l'hypo-glosse; mais toat-àfait en avant, il touche le génio-hyoïdien ; dont il n'est séparé que par du tissu cellulaire rare etlamelleux, et qui, formant une petile colonne étendue des apophyses géni au corps de l'hyoïde, semble n'être que le faisceau le plus inférieur du génio-glosse. L'hyo-glosse est percé par l'artère linguale de dehors en dedans , de bas en haut et de derrière en devant, à quelques lignes au-dessus de son attache à l'os hyoïde ; de manière à en recouyrirune petite portion en arrière, tandis qu'elle en est ensuite recouverte. IL est d’ailleurs séparé de l'aponévrose et de la mâchoire par la fin du muscle stylo-hyoïdien, le tendon du digastrique , le nerf hypo-glosse, une grande parte de la glande sous-maxillaire, l'artère et les veines faciales, des ganglions lymphatiques et la branche linguale du maxillaire inférieur, puis, en devant ct en haut, par une petite portion de la glande sublinguale et du mylo-hyoidien. Toutes ces parties sont logées dans un espace lriangulaire, dont le côté interne est formé par le muscle , le supérieur par la mâchoire, l'inférieur par l'aponévrose, et qui, se perdant en arrière dans la région parotidienne , se prolonge en ayant vers la langue, entre le mylo-hyoïdien et le génio-glosse, Comme le muscle hyo-glosse ne s'attache point à l'os maxillaire , ses rapports ne sont pas changés dans l’excision de la mâchoire.

Le stylo-glosse , petit faisceau qui s'épanouit derrière le précédent, et se trouve entre la veine jugulaire, l'artère carotide interne et les nerfs qui sortent par le trou déchiré postérieur placés en dedans , la carotide externe, les artères et veines faciales , linguales, le nerf hypo-glosse et la cinquième paire qu'on voit en dehors, est aussi recouvert, dans ce dernier sens , par la glande sous-maxillaire , ou un prolongement de la parotide. Le génioglosse, le plus volumineux et le plus important de tous, est attaché par sa pointe aux apophyses géni. Ses fibres vont, en divergeant ou en formant une sorte d'éventail, se terminer à toute l'étendue de la face inférieure de la langue. N'élant séparé de son semblable que par une couche celluleuse peu épaisse , il est appuyé en avant sur le génio-hyoïdien, et recouvert en dehors par la glande sous-lina guale, qui le sépare du mylo-hyoïdien, par l'artère et les deux principaux nerfs glossiens, par le muscle basio-glosse , et, tout-à-fait en haut, par le lingual , qui le sépare en arrière du précédent. Le génio-glosse ayant pour fonction principale de porter la base de la langue en avant lors de la déglutition , en même temps qu'il élève le larynx et le tire dans le même sens, fait qu'après l'ampulation de la mâchoire, ces mouvements peuvent être empéchés; d'où un des principaux obstacles à la réussite complète de l'opération. En efet,

DU COU

après l'enlèvement du menton ,ce muscle ayant perdu son point fixe, le pharynx n'est plus, aussi facilement distendu dans le sens antéropostérieur , par la raison que Ja langue et le larynx ne font que s'élever et s’abaisser alors, sans se porter en avant. La déglutition devient donc par là très-difficile, sinon impossible , amoins qu'on ne la facilite par des moyens ar üficiels. 11 a été question du lingual en parlant de la langue proprement dite,

5° Artères. À, On trouve en arrière une pe- Ute portion des deux carotides. L'externe, étant en dehors de l'interne, est croisée de ce côté par les muscles digastrique et stylo-hyoïdien, le nerf hypo-glosse, la glande parotide et l'aponévrose. En arrière, on voit la veine jugulaire interne, et les branches anastomotiques dunerf grand sympathique avec les premières paires cervicales. En dedans, elle est séparée de la carotide cérébrale par l'artère pharyngée inférieure, les muscles stylo-glosse et sty= lo-pharyngien. L'interne se trouve ici dans les rapports qui ont été indiqués à l'occasion des régions pharyngienne et parotidienne.

B. La faciale ou maxilluire externe suit la direction d'une ligne qui, de l'extrémité postérieure de la grande corne de l'os hyoïde, irait au-deyant du masséter. Dans ce trajet, elle est tortueuse et recouverte par le digastrique, le stylo-hyoïdien, la veine faciale, la glande sous-maxillaire surtout, à la partie postérieure et interne de laquelle elle est quelquefois collée ; plus en dehors, par l’aponévrose, le peaucier et la peau; enfin, par plusieurs ganglions lymphatiques. En dedans, elle appuie sur les muscles stylo-pharyngien, constricteur moyen et hyo-glosse, avant de se recourber sur le bord de la mâchoire, et de fournir la sous-mentale, qui longe l’attache du mylo-hyoïdien , pour s'anastomoser avec l'artère semblable du côté opposé, en passant entre ce muscle et le ventre antérieur du digastrique. Cette dernière branche, la seule qu'on doive nécessairement diviser dans l’amputation de la mâchoire, est rarement assez volumineuse pour donner lieu à une hémorrhagie de quelque importance. La ligature serait d'ailleurs facile. Avant de lui donner naissance , l'artère faciale fournit un nombre variable de rameaux qui plongent aussitôt dans la glande sous-maxillaire et en rendent l'extirpation diflcile , quelques branches dorsales de la langue, et d'autres rameaux pour les parties environnantes, qui ne méritent que peu d'attention.

Assez superficielle, l'artère faciale peut être ouverte dans un grand nombre de blessures et d'opérations. Elle le serait presque inévitablement surtout, si on tentait l'enlèvement de la glande qui la renferme en partie. Aussi sa ligature , d’ailleurs facile, devrait-elle précéder toute opération ayant pour but d'exlirper les

RÉGION SOUS-HYOIDIENNE.

tumeurs , quoique peu volumineuses ; situées profondément sous la mâchoire. On la découyre sans peine entre la corne de l'os hyoïde et la glande sous-maxillaire. Il suflit, pour y parvenir, de faire une incision qui s'étende de ce dernier organe jusqu'au-devant du musele sterno-mastoïdien, en suivant la ligne indiquée plus haut. On aurait à diviser la peau, le peaucier enveloppé entre ses deux lames celluleuses, l'aponévrose, dont l'artère n'est séparée que par du tissu cellulaire, et quelquefois la veine faciale, entre la glande sous-maxillaire et le digastrique.