C. La Zinguale est située un peu plus bas

que la précédente, et sur son côlé interne.

Avant son passage dans le muscle hyo-glosse, elle est croisée par le nerf de la neuvième paire. Jusque-là ses rapports avec les muscles sont les mêmes que ceux de la faciale. En s’ayançant entre l'hyo-glosse et le génio glosse, elle est longée en bas et en dehors par le nerf hypo-glosse. Après avoir donné la sous-linguale, elle se termine en prenant le nom de ranine. Daxis son irajet, depuis l'os hyoïde jusqu'à la partie supérieure du muscle hyoglosse, elle ne fournit que de petites branches peu importantes, parmi lesquelles on distingue seulement la palatine inférieure , qui va se perdre dans la glande amygdale, ete., et quelquefois la sub-mentale, quand elle n'est pas donnée par la faciale. IL suit.de là que, pour y appliquer une ligature, comme Béclard (1) le conseillait dans diverses maladies de la langue, et notamment à l’occasion du fungus Læmatodes, l'incision devrait se rapprocher un peu plus de la ligne horizontale que de la partie antérieure du masséter, afins “que son extrémité antérieure tendit à gagner le menton. La ligature deyrait être aussi placée à quelques lignes au-dessous de la glande sous-maxillaire. Alors on pourrait saisir l’artère derrière l'hyo-glosse, en écartant le nerf qui la croise, ou bien sous ce muscle lui-même, en divisant ses fibres, qui forment une couche très-mince sur le yaisseau. Au reste , il suflit, pour ne jamais la confondre avec la maxillaire externe, de remarquer que cette dernière passe au-dessus et en dedans de la glande, tandis que la linguale se trouve plus bas.

6° Grosses ct plus nombreuses que les artè- ‘

res, dont elles ne suivent pas exactement la direction, les veines sont, en général, moins Sinueuses. La faciale surtout doit être remar- Lquée sous ces différents rapports. D'abord pla- Lcée en dehors, puis en arrière de l'artère du même nom, elle s'en écarte en descendant, Let va se rendre dans la jugulaixe interne, en | passant sur la face externe des muscles digastique et stylo-byoïdien. Cette veine, qui plonge ordinairement sous l'aponéyrose, en venant de

1) Leçons orales , à la Pitié.

Ja région génienne dans la région sous-maxillaire, se porte quelquefois, au contraire, entrele fascia du cou et le peaucier. Elle forme alors ce que l'on a nommé juqulaire antérieure, et, dans ce cas, setermine plus ou moins bas à la jugulaire externe. Néanmoins, il faut noter que cette jugulaireantérieure peut exister, quoique la faciale suive son trajel habituel. Les autres veines de la région, entourant, en général, le sartères, se jettent toutes dans la jugulaire interne.

7e Les ganglions lymphatiques sont trèsnombreux. Plusieurs se rencontrent en arrière, en dehors et en ayant des carotides. D’autres entourent la glande sous-maxillaire. J1 y en a deux ou trois au-dessus de cette glande, qui sont appliqués sur les vaisseaux fasciaux, On en voit enfin quelques-uns entre le muscle mylo-hyoïdien, la mâchoire, le digastrique et l'aponévrose. Ces divers ganglions recevant les lymphatiques du pharynx, de tout l'intérieur de la bouche, ainsi que ceux de la face , inflammation diphthéritique des genciyes, des joues, des tonsilles, etc., en détermine promptement le gonflement. Un grand nombre de maladies aiguës ou chroniques, surtout de celles qui donnent lieu à quelques . produits morbifiques, sont dans le même cas.

Ils méritent par conséquent la plus grande attention. Leur développement peut faire découvrir des maladies qu'on n’eût pas soupçonnées dans les organes qui leur envoient des vaisseaux blancs. Pouvant en imposer pou des affections d'une autre nature, les plus re-

culés ont fait croire plus d'une fois à l'exis-

tence d’un anévrisme. On a souvent pris ceux qui avoisinent la glande maxillaire pour cette glande elle-même , lorsqu'on la croyait fortement gonflée. Les plus antérieurs, étant assez étroitement serrés contre l'os par l'aponévyrose s ont élé regardés comme des cancersadhérents, auxquels on n'osait pas toucher. À cette occasion, je puis dire avec (Colles (1), Burns (2),ctc.,

. que la plupart des extirpations de glande sous-

maxillaire cilées jusqu'ici doivent être rapportées à des ablalions de ganglions lymphatiques. Dégénérés en fongus hématodes, et se prolongeant jusqu'au pharynx, au-dessus du larynx, ils formaient, chez un homme mort en 1830 à la Pitié, une tumeur livide, douée de tels battements, non de soulèvement simple mais bien d'expansion , qu'il eût été diffcile dene pas la prendre pour un anévrisme.

CE Ne È SA E Au mois d'octobre 1823, on admit à l'hôpital de l'Ecole de Médecine une jeune personne, pour y êlre Lraitée d'une tumeur grosse comme un œuf de poule, très-dure, située sous l'os maxillaire , dans le lieu correspondant à la glande de ce nom. M. Bougon en pratiqua

(1) Surg. Anat. Dublin, 1811 , p. 137.

(2) Surg. Anat. of the Head and Neck, p.65 etsuiy.

l'extirpation,, et l'on put'exoire que la glande Salivaire avait été enlevée; mais un examen plus attentif permit de voir qu’elle avait simplement été repoussée en dedans, ct que la tumeurquon venait d'emporter était formée par plusieurs ganglions désorganisés. Chez un jeune Jliomme, où ils formaient une masse du diamètre’ debtrois pouces, leur extirpation, opérée “en décembre 1832, à la Pitié, laissa une téllé cavité entre la mâchoire et le pharynx qu'il était facile de voir les battements de la carotide au fond, de la faciale en dehors ctde la Jinguale en dedans de la plaie. Une disseétion soignée n’en permet pas moins de les enlever sans blesser les vaisseaux. Dans le cas que je viens de citer, par exemple, je wappliquai aucune ligature, et le tamponnement a sufh pour arrêter l’hémorrhagie.

8° La glande sous-maxillaire n'est pas dans le même cas. Renfermée dans un sac fibreux, prolongement de la gaine parotidienne et du feuillet postérieur de l’aponévrose, elle se continue souvent ayec la glande parotide en arrière. En ayant, elle se bifurque pour embrasser le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien. En se continuant sur la portion interne, son aponéyrose se termine par une gaîne autour du canal de Warthon, et s’épanouit ensuite'sur là glande sublinguale. Remplissant la presque totalité de l'espace prismoïde indiqué en parlant du muscle hyo-glosse, elle touche l'aponévrose sus-hyoïdienne en dehors ou en bas, et peut être sentie sous la peau. La veine faciale est aussi quelquefois appliquée sur elle dans ce sens. En déhors et en haut, elle appuie sur la face interne de la mâchoire. C’est par là qu’elle reçoit l'épanouissement du nerf mylohyoïdien. En dedans, elle n’est séparée du muscle mylo-hyoïdien que par une lame celluleuse, le nerf lingual et l'hypo-glosse. Enfin, c'est à sa partie postérieure, interne et supérieure , que se trouve l’artère faciale, qui en est tellement rapprochée, dans certains sujets, qu'elle est pour ainsi dire enveloppée dans ses granulations. La linguale ne lui est jamais collée, et se trouve toujours vis-à-vis de la face interne de son bord inférieur, dont elle est bientôt éloignée par l'épaisseur du muscle byo-glosse. Limitée en bas par l’anse du digastrique, elle suit tous les mouvements que ce muscle imprime au larynx. Il faut donc, quand on veut la rendre aussi saillante que possible, renverser fortement la tête en arrière. IL en serait de même pour son extirpation. Ce que j'ai dit des lymphatiques doit . faire douter que . ceite opération ait réellement été pratiquée. Néanmoins comme elle est pour ainsi dire enkystée, il serait possible} après avoir fait la ligature de l'artère faciale , et même sans cela, de l'extraire sans blésser les organes qu'il est important de ménager.

Le canal de Waïthon se louve toujours dans

DU COU

le prolongement qui s'engage entre le muscle mylo-hyoïdien et le génio-glosse , pour gagner la glande sous-linguale et les côtés du frein. Les deux nerfs Principaux de la langue le suivent au-dessus et au-dessous dans une certaine étendue. De ses trois tuniques, la plus résistante est celle qu'il recoit de l’'aponévrose. C’est sa dilatation qui constitue la grenouillette, ct ses rapports montrent que, s'il est vrai qu'on puisse, sans danger, emporter par la bouche une large portion de cette tumeur jeël n'en serait pas de même par la région sousmaxillaire.

9° Verfs. On en trouve ici de profonds et de superficiels. L'hygo-glosse, qui, d'abord placé en dehors de la carotide externe , en dedans et au-dessus des muscles stylo-hyoïdien et digastrique, passe ensuite sous la glande maxillaire , croise l'artère linguale , et remonte sur la face externe de l'hyo-glosse , au-devant duquel il fournit de nombreux filets, pour se perdre enfin dans la langue. Ce tronc, qui fait communiquer la cinquième paire avec la huiüeme, par ses rameaux sus-hyoïdiens et glossiens, qui établit en second lieu quelques rapports entre ses branches et le plexus cervical par le moyen du rameau déscendant de la neuvième paire, serait facilement mis à découvert dans presque toute son étendue, et notamment dans la direction d'une ligne demicirculaire , qui descendrait du bord antérieur du sterno-mastoïdien, à partir du niveau de l'angle de la mâchoire, pour aller sur le corps de l'os hyoïde. L’incision devrait suivre alors la courbe qui sépare du muscle mastoïdo-génien la demi-circonférence inférieure de la

#glande sous-maxillaire.

La üranche linguale du trifacial descend audessous de la membrane muqueuse de la bouche, au-dessus de la glande sous-maxillaire , entre la partie supérieure du muscle hyoglosse , dont elle est très-rapprochée , et la face interne de la mâchoire, dont elle est éloignée par l'organe salivaire. Arrivé devant le muscle basio-glosse , il s'enfonce dans le génio-glosse, pour aller aux papilles; mais auparavant il s’est anastomosé, d'une part, au-dessus de l'organe sécréteur, avec les rameaux mylohyoïdiens du nerf dentaire inférieur, et, de l'autre, avec l'hypo-glosse, avant de plonger dans les fibres charnues, en dedans du con duit de Warthon. Si sa division devenait né cessaire, on serait obligé d'aller le chercher derrière la mâchoire , attendu qu'il serait à peù près impossible de le faire par la région que nous examinons.

On voit encore à la partie postérieure quel* ques filets du glosso-pharyngien, et surtout! le pneumo-gasirique et le nerf ganglionnaire! qui descendent entre les carotides et la jugu* laire interne.

Les nerfs superficiels sont donnés par le!

LA

RÉGION SOUS-HYOID IENNE. 127

plezus cervicalet la branche inférieure du facial. Les uns restent appliqués sur la face ex-

terne de l'aponévrose. Les autres rampent plus particulièrement dans la couche celluleuse interne du peaucier, où ils s’anastomosent entre eux. Nombreux et renfermés dans un tissu dense, ils expliquent la vive sensibilité de la peau dans cette région, et les douleurs violentes, ainsi que les accidents nerveux qui en accompagnent quelquefois les inflammations. ; -

10° Entre les muscles, le #issu cellulaire est très-fin. Sous l'aponévrose, il est lamelleux, et renferme des yésicules adipeuses. La glande sous-maxillaire en renferme une assez grande quantité, qui enveloppe chacune de ses granulations, entre lesquelles on remarque les.

prolongements filamenteux de son aponévrose.

C'est lui qui fournit la suppuration lorsqu'elle se manifeste dans l'organe salivaire. Il en est de même de la parotide et de toutesles glandes du même genre. Cette particularité tient à ce que Je tissu glandulaire ne paraît pas susceptible de s'enflammer primitivement (1). Mais la suppuration peut être consécutive au gonflement suite des inflammations de la membrane muqueuse qui se prolonge dans les radicules de son canal. C'est même, je crois, ce qui arrive le plus souvent. Se continuant avec celui des côtés du pharynx ou de la langue, plus abondant latéralement et en arrière qu'au milieu, il explique comment la suppuration profonde des tonsilles peut se faire jour audessous de l’angle maxillaire, de même que l'aponévrose en oblige souvent les dépôts à se porter dans la rainure stérno-parotidienne, s'ils ne peuvent gagner du côté du menton. Sä souplesse fait aussi que les amygdales gonflées sont, en général, faciles à séntir en dedans du ligament stylo-maxillaire.

H° Le squelette de la région sus-hyoïdienne n existe Pas à proprement parler. On ne peut faire entrer dans Sa composition que l'os hyoïde et la moitié inférieure de ‘la face interne de l'os maxillaire. Le premier, presque rudimentaire chez l'homme, tandis que dans les autres vertébrés il forme un os très-compliqué, se prolonge quelquefois jusqu'à l'apophyse styloïde, par le moyen du ligament

“stylo-hyoïdien, alors ossifié, le plus ordinaire- "ment. Sa petite corne, renfermant.en général “plusieurs grains osseux, favorisg'une disposi-

tion semblable, qui, si elle était reconnue, pourrait êlre fort utile pour découvrir les artèxes maxillaire et linguale, qu'elle protége, Jusqu'à un certain point, ainsi. que les autres | vaisseaux profonds, comtr@l'action des agents traumatiques.

L'hyoïde donnant altache à presque tous les imuscles abaisseurs de la langue ou de la mâ-

(1) Gariot, Maladies de la Bouche, ete.

choire, et élévateurs du larynx, une blessure transversale au-dessus, deviendrait extrêmement dangereuse à part même l'hémorrhagie, en paralysant les divers mouvements qui leur sont confiés. Il convient de remarquer qu'une plaie de ce genre, tombant au-dessus de l'épiglotte, n’entraînerait aucun danger sous le rapport de la respiralion. ,

La seconde partie du squelette de cette région présente les apophyses géni, pour l'attache des muscles génio-glosse etgénio-hyoïdien; la fossette sous-génienne, pour celle du digastrique ; l'excavation sub-linguale , pour Ja glande de ce nom; la fosse sous-maxillaire, qui se prolonge jusqu'à l'angle ;.et, plus haut, la crête mylo-hyoïdienne. Formant là une paroi solide ,tous les organes qui s'y trouvent, soutenus d’ailleurs par l'aponévrose cervicale, font plutôt saillie dans la bouche que sous le menton en se gonflant.

De ce qui précède, on peut conclure que, dans la région sous-maxillaire, les blessures sont, en général, d'autant plus dangereuses qu'ellesse rapprochent dayantage de ses extrémités. En effet, un instrument piquant ou tranchant n'y pénètre point à plus de quelques lignes, sans courir le risque d'atteindre les artères faciale ou linguale , l’une des carotides ou la jugulaire interne, les nerfs hypo-glosse, pneumo-eastrique ôu grand sympathique. Plus profondément, on arriverait dans le pharynx:

Sur la ligne médiane, le danger est beaucoup moindre, parce qu'il n'y a point d'artères volumineuses.

L'ordre de superposition estle suivant: 1e Ja peau; 2 du tissu cellulaire dense; 3 le peaucier ; 4 du tissu cellulaire lamelleux, dans lequel serpentent les nerfs superficiels; 5° l'a ponéyrose; 6° les muscles. digastrique , stylohyoïdien , mylo-hyoïdien , la glande sousmaxillaire , artère faciale et sa veine collatérale, les ganglions lymphatiques, une petite portion de l'artère linguale, la sous-mentale ét le nerf hypo-glosse; 7 le génio-elosse, le canal de Warthon, l'hyo-glosse , l'artère! hnguale, le nerf dece nom fourni par le maxillaire inférieur, les carotides, la jugulaire interne, et les nerfs situés derrière 6es derniers vaisseaux; 8° le génio-glosse et la langue ; 9 enfin, la bouche en haut, etle-pharynxen arrière cb en dedans.

Anr. IL.'— Région sous-hyoidienne.

Limitée , sur les côtés, par les saillies sternomastoïdiennes , en bas, par l'échancrure sussternale et par la région précédente en haut, la portion sous-hyoïdienne du cou représente un triangle assez régulier, dont la base est à Vos hyoïde. Sur la ligne médiane , l'œil ou le toucher découvre: 1e de haut en bas, une échancrure horizontale demi-cireulaire qui

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